Pancreatitis aguda
Nuevos criteriosAtlanta 2012
Antecedentes
• Ya hemos visto lo importante que es hacer un informe radiológico: Es nuestro método de comunicación con los médicos.
• Ha habido muchas clasificaciones para la pancreatitis, la última en Atlanta 1992.
• Hace poco en 2012, se revisaron las definiciones y la clasificación para simplificarla y unificarla.
Pancreatitis aguda
Definición clínicaPancreatitis aguda es clínicamente definida por la presencia de 2 de estos 3 criterios:
1 Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis (dolor epigástrico irradiado a espalda).
2 Niveles de amilasa o lipasa 3x o más veces por encima de lo normal
ESTOS 2 DAN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y NO HARÍA FALTA REALIZAR PRUEBA DE IMAGEN. PERO SI HAY DUDAS CLÍNICAS…
3 Prueba de imagen sugestiva de pancreatitis aguda
diagnóstico
Si dudas diagnósticas
Prueba de elección: TAC
Protocolo: Basal, Fase arterial tardía y Fase venosa o portal
detección de necrosis
Para que sea fiable hay que demorar el TAC menos 72 horas
1 Pancreatitis aguda intersticial o edematosa: Difusa
Engrosamiento difuso o localizado del pancreas (edema inflamatorio) que conserva realce glandularGrasa peripancreática con leves cambios inflamatorios: Aumento de la densidad o trabeculación de la grasaVariable cantidad de líquido peripancreático.
1 Pancreatitis aguda intersticial o edematosa: Focal
Entre un 5-10% de los pacientes
Desarrollan pancreatitis necrotizanteDefinida por la presencia de necrosis
pancreática o peripancreática.
2 Pancreatitis necrotizante: necrosis pancreática
1. DETERMINAR SI HAY NECROSISREALCE NORMAL PANCREÁTICO > 40UREALCE POR DEBAJO DE LO NORMAL < 30UH2. CUANTIFICARLANecrosis < ó > del 30%Cabeza 30% + Cuerpo 30% + Cola 30%
2 Pancreatitis aguda necrotizante:necrosis peripancreática
Pancreatitis aguda edematosa difusa vs necrosis peripancreática
Necrosis peripancreática
Dudas
• La necrosis necesita tiempo para evolucionar, casi nunca está presente las primeras 72 horas.
Si hay dudas …El realce glandular es heterogéneo o
parcheadoNo sé si es necrosis peripancreática
….se etiqueta de “Pancreatitis indeterminada” y se recomienda repetir el TC en 5-7 días.
Pancreatitis aguda necrotizante: necrosis pancreática
Sólo un 5% de las pancreatitis necrotizantes tiene sólo necrosis pancreática
Necrosis peripancreática
Sólo un 20% presentan sólo necrosis
peripancreática
Necrosis pancreática y peripancreática
Entre el 75-80% asocian necrosis pancreática y peripancreática
complicaciones locales
La pancreatitis aguda puede acompañarse de colecciones:
Se definen 4 tipos de colecciones
Pancreatitis aguda
Intersticial
– Colección Líquida Aguda
– Pseudoquiste
Necrótica
– Colección necrótica aguda
– Colección necrótica encapsulada
Colecciones: Signos• ¿El contenido es homogéneo ó heterogéneo?:
Traduce la presencia o no de necrosis
Pancreatitis aguda
Intersticial
– Colección Líquida Aguda
– Pseudoquiste
Necrótica
– Colección necrótica aguda
– Colección necrótica encapsulada
Colecciones: Signos
• ¿Tiene pared?: Necesita al menos 4 semanas para formarse. Respuesta inflamatoria que
condiciona formación de tejido de granulación ó fibrosis
Pancreatitis aguda
Intersticial
– Colección Líquida Aguda
– Pseudoquiste
Necrótica
– Colección necrótica aguda
– Colección necrótica encapsulada
Colección líquida aguda peripancreática
• Densidad líquido homogéneo: Asociada a pancreatitis edematosa o intersticial: Localización peripancreática confinada por planos fasciales: No pared < 4 semanas
Seudoquiste
• Evolución natural de una COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA que persiste más de 4 semanas: Sí pared
• Colección líquida homogénea SIN material sólido en su interior: Asociada a pancreatitis aguda o intersticial.
• Localización peripancreática
Colección necrótica aguda
Contenido heterogéneo: sólido-quístico: Asociada a pancreatitis necrotizante (necrosis pancreática y/ó peripancreática): Localización pancreática y/ó peripancreática: No pared<
4 semanas
Colección necrótica encapsulada
“Evolución natural de una colección necrótica pancreática ó peripancreática que persiste durante más de 4 semanas y forma una pared gruesa”: Sí pared. Contenido heterogéneo : Asociada a pancreatitis necrotizante pancreática y/o peripancreática.
detección sobreinfección
¿Contienen burbujas de gas?
• Estériles: No requieren tratamiento, porque el pronóstico es bueno. No signos radiológicos de sobreinfección: No gas.
• Infectadas: Requieren tratamiento AB i.v. y/ó desbridamiento quirúrgico porque tienen una mortalidad del 30%. Signos en TAC: Burbujas de gas.
Colección líquida aguda
Otros hallazgos
Otros hallazgos
• Vía biliar: Dilatación?Colelitiasis?Colecistitis?• Órganos vecinos: duodeno, bazo, estómago,
colon, i.delgado.. Cambios inflamatorios ó derivados de las complicaciones vasculares
• Vasos: Arterias (permeables, comprimidas, seudoaneurismas) Venas (permeables, comprimidas, trombosadas) Repercusión de las alteraciones vasculares en órganos vecinos
• Serosas: Líquido libre, derrame pleural
Vía biliar y duodeno
Colon
Estómago
¿Realce en la colección?
conclusión
Informe radiológico
CUANDO HAY DUDAS EN EL DIAGNÓSTICO
DETECCIÓN y CUANTIFICACIÓN DE NECROSIS
DETECCIÓN DE COMPLICACIONES LOCALES (COLECCIONES)
DETECCIÓN DE SIGNOS DE SOBREINFECCIÓN
OTROS HALLAZGOS
FÍN
Colecciones líquidas < 4 SEMANAS SIN PARED
>4 SEMANAS CON PARED
Pancreatitis edematosa ó intersticialNO NECROSISCONTENIDO LÍQUIDO HOMOGÉNEOPERIPANCREÁTICAS
COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA
PSEUDOQUISTE
Pancreatitis necrotizante (pancreática ó peripancreática)NECROSISCONTENIDO SÓLIDO-QUÍSTICO HETEROGÉNEO
COLECCIÓNNECRÓTICAAGUDA
COLECCIÓNNECRÓTICAENCAPSULADA
Curso de la enfermedad
• Empezando a contar el día que comenzaron los síntomas se describen dos fases
• Primera fase: 1ª semana: Determina la severidad por criterios clínicos
• Segunda fase: > 1 semanas: Determina la severidad por criterios clínicos y radiológicos