Epidermis
Características: Protección contra injurias
del medio ambiente Habilidad para
regeneración cada 2-3 semanas
Funciones: Previene desecación Protección bacteriana Barrera contra toxinas Balance de pérdida de
fluidos Función neuro-sensorial Interacción social
Dermis
Características:Durabilidad y flexibilidadRequerimientos para
reparoAndamio para migración
y nutrientes
Funciones:Proteje contra el traumaRegula flujo sanguíneo:
Suplencia Cutánea Termorregulación
Factores de crecimiento
La dermis reticular“Fábrica de proteínas” para la replicación
epidérmicaPosee el mayor flujo sanguíneo.
Principal célula de la dermis:Fibroblasto, célula productora de colágeno,
elastina, matriz y fibronectina (une epidermis a membrana basal)
La matriz está compuesta de polisacaridos:1. Glucosaminoglicanos2. Acido Hialurónico
Esta matriz provee un medio semilíquido y permite: La orientación de las células y tejido conectivo Difusión de los nutrientes y O2 para las células. Permite la migración celular.
Función barrera (contra microorganismos y radiación ultravioleta).
Órgano de protección. Mantenimiento del equilibrio
hidroelectrolítico. Producción de melanina. Metabolismo de secreciones internas
y externas. Regulación de la temperatura. Regulación del pH cutáneo (pH 5,5). Función de lubricación. Reparación de las heridas. Reacciones inflamatorias. Identificación personal. Comunicación con el medio
ambiente. Función inmunológica.
LÍNEAS DE LANGER
La piel, gracias a la organización de las fibras colágenas, presenta zonas donde la elasticidad normal de la piel se ejerce con menos fuerza.
Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región.
Las incisiones electivas deben seguir las Líneas de Langer para que la cicatriz sea más favorable.
Definición: Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.
H. PENETRANTE (por arma blanca)
CLACIFICACIÓN
PROFUNDIDAD:
Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen músculos y
aponeurosis. Espacio Visceral: Organos internos
EXTENSIÓN:
Pequeñas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 –15 cm de longitud. Grandes: más de 15 cm de longitud.
Por su mecanismo de producción
Por el grado de contaminación
De acuerdo a la perdida de tejido
Clasificaciones Misceláneas
Herida cortante (incisión):
De bordes regulares, limpios, netos, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados.
Cuchillos, pedazos de vidrio, láminas
Herida Punzante (punción):
Causa: Clavos, espinas, ramas
Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas
Puede producir infección profunda
Herida erosiva (abrasión):
Causa: Roce contra superficie aspera (suelo, arena, asfalto)
Por una incidencia tangencial al agente traumático, siendo las capas superficiales las afectadas
Herida contusa:
Causado por un objeto romo (plato, fierro, piedra, etc.) estas pueden ser de 2 tipos:
Abierta (laceración): tiene bordes irregulares y mortificados.
Cerrada (contusión): la zona está edematosa, dolorosa, equimótica (con moretones)
H. CONTUSA EN ANTEBRAZO
Herida contusa-cortante
OTRAS:
Avulsión, presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos. Las heridas cutáneas están expuestas a este tipo de lesión.
Amputación traumática, pérdida de manos, dedos, piernas, etc.
Lesión por aplastamiento (crush síndrome)
H. A COLGAJO
I. Herida limpia
II. Herida limpia contaminada
III. Herida contaminada
IV. Herida sucia y/o infectada
Heridas limpias:
Aquellas que son realizadas en un medio controlado (quirófano) con material estéril, generalmente es realizada por un cirujano
Heridas limpias contaminadas:
Realizadas en un medio controlado y con material estéril (quirófano) sin embargo en el transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la vía biliar
Heridas contaminadas:
Herida que no se realiza dentro de un medio controlado ni con material estéril generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente
Heridas sucias y/o infectadas:
Herida con inflamación aguda con o sin exudado purulento
Heridas traumáticas de mas de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extraños
Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a líquido proveniente de ruptura de víscera hueca
Riesgo de Infección:
Herida limpia < 2% Herida limpia contaminada < 10% Herida contaminada 20% Herida sucia / Infectada 40%
I. Herida sin perdida de sustancia
II. Herida con perdida de sustancia
FIGURA 1. Herida facial contusa con pérdida de sustancia.
Accidentales y quirúrgicas Superficiales y profundas Abrasivas Con bordes nítidos o irregulares Con la presencia de colgajo Sencillas y complejas Mutilantes y No mutilantes Penetrantes y No penetrantes Por arma de fuego, por arma blanca
Cierre Primario (primera intención)
Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente después de haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son nítidos y no hay contaminación o es mínima
Cierre secundario (segunda intención):
Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminación, con un alto riesgo de infección, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulación y cierre por si misma
Cierre Diferido:
En este tipo de cierre es una combinación del cierre primario y secundario, se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la utilización de suturas.
DEFINICION:
Es un proceso de reparación ó regeneración de un tejido alterado, dando como resultado final la formación de un tejido cicatrizal ó un tejido igual al existente previo a la injuria.
Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creación. Los bordes de la herida son aproximados directamente
Con un edema mínimo y sin infección local o serios derrames
Hay un cierre precoz de la herida coaptándose sus bordes de una manera estable y definitiva.
El metabolismo del colágeno aporta fuerza tensional de la herida.
CIERRE PRIMARIO
Cuando la cicatrización por primera intención falla, tiene lugar un cierre tardío o diferido de la misma, permaneciendo ésta abierta hasta que se alcanza el final del proceso reparador
Por lo que es más lenta y menos estética que la anterior
CIERRE SECUNDARIO
El cierre se produce por contracción producida por los
miofibroblastos y epitelización.
Es aquella en la que se aproximan dos superficies de tejido de granulación.
Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas
Consiste en la eliminación inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que ésta alcanza la resistencia suficiente a la infección como para poder cerrarla, lo que sucede a los cuatro o seis días después de haberse producido.
CIERRE TERCIARIO
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
FASE INFLAMATORIAFASE INFLAMATORIA FASE DE PROLIFERACIONFASE DE PROLIFERACION FASE DE MADURACIONFASE DE MADURACION
Hemostasia: Hemostasia:
Rpta inicial de los tejidos.
Se desencadena la agregación de las plaquetas.
La cascada de la coagulación.
Vasoconstricción inicial. De esta manera se forma
una barrera para impedir la contaminación bacteriana y la pérdida de fluidos.
Se forma también una matriz intercelular provisional,
que facilita la infiltración celular en la herida.
FASE INFLAMATORIA
• F. InflamaciónF. Inflamación::
HERIDAliberación de enzimas
intracelulares
vasodilatación
aumento de la permeabilidad capilar
TEJIDO DAÑADO
PMN
fagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizadofagocitan bacterias, cuerpos extraños y tejido desvitalizado
Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como
sustancias quimiotácticas que atraen a otras células
Monocitos amplifican y controlan la Rpta inflamatoria.
Monocitos circulantes.
Los macrófagos continúan: Destruyendo bacterias Desbridando la herida Secretando citoquinas y factores de crecimiento Modulan la acción de los queratinocitos para la
epitelización, de los fibroblastos para la formación de matriz celular y de las células musculares lisas y células endoteliales para la angiogénesis. .
Otras células inflamatorias implicadas en la cicatrización son los linfocitos, células plasmáticas y mastocitos.
Este periodo se caracteriza clínicamente por calor, rubor, calor, rubor, tumor y dolor. tumor y dolor.
Macrófagos
Se produce la reparación mediante: Angiogénesis Fibroplasia Epitelización
Esta fase se caracteriza por la formación de un tejido de granulación: lechoCapilar, fibroblastos , macrófagos, colágeno, fibronectina y ac. Hialurónico.
1. Degradación de la membrana basal capilar.
2. Quimiotaxis y migración de células endoteliales.
3. Proliferación de células endoteliales.
4. Diferenciación de la células endoteliales: formación de lúmenes, maduración e inhibición de la proliferación.
5. Aumento de la permeabilidad capilar.
ANGIOGÉNESIS (ETAPAS)ANGIOGÉNESIS (ETAPAS)
Una vez establecido el flujo vascular unos capilares desaparecen tras la remodelación y otros se diferencian en arterias y venas.
Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granulación.
Al cuarto día comienza a invadir el defecto de la herida.
la matriz celular provisional (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos)
Degradación
sustituida
FIBROPLASIA
Los macrófagos se encargan de liberar los mediadores de la angiogénesis y la fibroplasia.
fibroblastos y en menor grado las células musculares y epiteliales
sintetizan
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento transformante 1 (TGF1) estimulan la proliferación de fibroblastos.
Cicatrizacnormal
Producción de colágeno EQUILIBRIO
Degradación de colágeno
•Aunque antes se pensaba que el colágeno se sintetizaba días después de la agresión, ahora se ha demostrado que su síntesis comienza después de 10 horas, y que se alcanza la máxima función sintética entre el quinto y el séptimo día.
colagenasa
LEUCOCITOS
En esta fase se originan el fenómeno de contracción de la herida y la reorganización de la matriz extracelular.
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.CONTRACCIÓN DE LA HERIDA.
Durante la segunda semana de cicatrización los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmática de su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares.
Estos miofibroblastosmiofibroblastos interaccionan entre sí y con la matriz colagenaza para producir la contracción de la herida.
Este proceso facilita la cicatrización de la lesión, aproximando los bordes del defecto.
CITOQUINAS QUE AFECTAN A LA CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES
Familia de factores de crecimiento epidérmico
Regeneración epidérmica y mesenquimal
F. de crecimiento epidérmico Plaquetas Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas
F. de crecimiento transformante (TGF)
Macrófagos, células epidérmicas
Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas
F. de crecimiento epidérmico unido a heparina
Macrófagos Proliferación y movilidad de células pleiotrópicas
Familia de factores de crecimiento fibroblástico
Vascularización de la herida
F. de crecimiento fibroblástico basófilo
Macrófagos, células endoteliales
Proliferación fibroblástica y angiogénesis
F. de crecimiento fibroblástico acidófilo
Macrófagos, células endoteliales
Proliferación fibroblástica y angiogénesis
F. de crecimiento de queratinocitos
Fibroblastos Proliferación y motilidad de las células epidérmicas
CITOQUINAS CÉLULA PRODUCTORA CÉLULA DIANA Y EFECTOS PRINCIPALES
Familia de factores de crecimiento transformante
Fibrosis y fortalecimiento de la resistencia de la cicatriz
Factores 1 y 2 (TGF1 y GF2) Plaquetas, macrófagos Motilidad de las células epidérmicas Quimiotaxis de macrófagos y fibroblastos Síntesis de matriz extracelular Remodelación
Factor de crecimiento 3
(TGF3)
Macrófagos Efectos anticicatriciales
Otros
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Plaquetas, macrófagos, células epidérmicas
Proliferación fibroblástica y quimiotaxis Quimiotaxis y activación de macrófagos
Factores de crecimiento endotelial vascular
Células epidérmicas, macrófagos
Angiogénesis y ↑ de la permeabilidad vascular
Factor de necrosis (TNF) Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento
Interleukina 1 Neutrófilos Expresión pleiotrópica de factores de crecimiento
NUTRICIÓN
EDAD AVANZADA
ENFERMEDADES METABÓLICAS:
ESTADO CIRCULATORIO
GLUCOCORTICOIDES Y FÁRMACOS
LA INFECCIÓN
FACTORES MECÁNICOS
CUERPOS EXTRAÑOS
EL TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y CLASE DE LA HERIDA
Cicatrices Queloides e Hipertroficas
Son procesos de cicatrización anormal ocurre después de un trauma.
Hay un aumento en la síntesis y una disminución en la degradación de la colágena.
Hay un aumento de RNA mensajero para colágena tipo I , estas lesiones resultan de la alteración de colágena nivel de la trascripción.
CICATRICES
QUELOIDES
En las heridas en vías de cicatrización es bastante común. Este dolor cede espontáneamente en poco tiempo.
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de que ha ocurrido alguna complicación. Microabscesos en los tractos de los hilos de sutura, existencia de herniación.
Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la lesión nerviosa cuando son los pequeños nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.
Cualquier herida que no cicatrice en el área del traumatismo previo puede ser un carcinoma de células escamosas.
Causa multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no permite la vigilancia inmunológica y no destruye la transformación maligna dentro de la cicatriz.
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