PATRONES RADIOLOGICOSLas enfermedades pulmonares se
pueden localizar en el árbol bronquioalveolar, el intersticio y en los vasos sanguíneos o linfáticos.
Al conjunto de características relacionadas con diversos procesos se denominan PATRÓN RADIOLÓGICO PULMONAR.
PATRONES RADIOLOGICOSPodemos tener una disminución de la
densidad (hiperclaridad) bien sea de forma localizada o difusa. Es debido a la disminución de la vascularización pulmonar en casos de TEP masivo o hipertensión pulmonar o al aumento del espacio aéreo (atrapamiento aéreo) como en EPOC o a ambas causas como el enfisema pulmonar.
Atrapamiento aéreo
PATRONES RADIOLOGICOSPor el contrario también existe el
aumento de densidad pulmonar (opacidad) que corresponde a los siguientes patrones:
Patrón alveolar Patrón intersticial
Patrón alveolarSustitución del aire alveolar por
exudados o trasudados.Márgenes mal definidos, borrosos, que
se funden con tejido saco excepto cuando contactan con las cisuras.
Opacificación homogénea con broncograma aéreo (contraste del aire bronquial normal con respecto al exudado en alvéolos).
Patrón alveolarTendencia a la confluenciaDistribución lobar o segmentariaAspecto algodonosoNódulos ascinares, visibles en la
periferia de lesiones alveolares.Aparición y desaparición rápidaSigno de la silueta cardíaca para
localizar lesiones.
Patrón alveolarLocalizadas: neumonía, contusión
pulmonar, infarto pulmonar, linfoma o Ca. Bronquioalveolar.
Difusas: edema agudo del pulmón, neumonías raras.
Patrón intersticialEngrosamiento del tejido intersticialDentro del mismo lo podemos
subdividir en: Patrón lineal o alveolointersticial Patrón reticular o reticulonodular Patrón micronodular
Patrón intersticialPatrón lineal o alveolointersticial:
Aumento difuso de densidad con las líneas B de Kerley, líneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo en los ángulos costofénicos. Las líneas “A” son más largas, cruzando las sombras vasculares. La entidad más característica es el edema pulmonar intersticial.
Líneas B de Kerley
Patrón intersticialPatrón reticular o reticulonodular
(pulmón en panal): imagen en forma de malla o retícula. Cuando evoluciona adopta el aspecto de panal, con espacios quísticos rodeados de gruesas paredes y a veces con pérdida de volumen. Sus ejemplos típicos son la fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis o sarcoidosis.
Patrón intersticialPatrón micronodular: consiste en
imágenes redondeadas de pequeño tamaño, con bordes netos en número variable, dispersas por ambos pulmones.
Los procesos más característicos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis.
Masas y nódulos pulmonaresSe denomina masa, a las imágenes
de condensación homogénea y bien delimitadas de tamaño superior a 6 cm. Pueden ser única o múltiples. La etiología es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quístes hidatídicos.
Masas y nódulos pulmonaresSin el margen de condensación es de
tamaño inferior a 6 cm, se denomina nódulo. También pueden ser único o múltiples. Pueden corresponder a un diagnóstico diferencial muy amplio desde metástasis o granulomas, por lo que su estudio es imprescindible.
Masas y nódulos pulmonaresLos signos radiológicos que
distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son:
Benignidad: tamaño menor a 4 cm, calcificaciones
en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua.
Masas y nódulos pulmonaresMalignidad: tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal
definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatías hiliares o medistínicas no calcificadas.
Masas o nódulos pulmonaresCuando los nódulos son muy
periféricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mesdiastínicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de un ángulo obstuso en la unión de la lesión con la pared torácica o mediastínica.
AtelectasiaTambién podemos encontrarnos con
la pérdida de volumen de un pulmón, lóbulo o segmento. Este patrón se denomina atelectásico:
Signos Directos Signos Indirectos
AtelectasiaSignos Directos: 1. Desplazamiento cisural 2. Aumento local de densidad 3. Aproximación de las marcas broncovasculares.
AtelectasiaSignos Indirectos: 1. Desplazamiento hiliar 2. Desviación de estructuras 3. Hiperinsuflación compensadora
4. Aproximación de costillas.
ATELECTASIAPerdida de volumen en el pulmón y puede ser:
SUBSEGMENTARIA SEGMENTARIA LOBAR TOTAL
ATELECTASIA COMPENSADORALa contracción compensadora secundaria de los alvéolos consecuencia de una compresión o una tracción ejercida por las estructuras y la relajación del diafragma y de la musculatura torácica que obstaculiza la expansión normal del pulmón
AtelectasiaAnte toda atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnóstica que nos debemos plantear es la neoplasia bronquial (Ca. Broncogénico), los cuerpos extraños o tapón de moco.
ATELECTASIA COMPENSADORALa compresión pulmonar puede ser por un neumotórax y derrame pleura a tensión, enfisema obstructivo del pulmón opuesto o de otras regiones del mismo, cardiomegalia, tumores mediastínicos, hernias diafragmaticas de gran tamaño.
CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES
1. DISMINUCIÓN de volumen pulmonar o una parte de él.
2. TIPOS.: Obstructiva, Pasiva (por compresión del parénquima), Cicatrizal y Adhesiva (por disminución o disfunción del Surfactante).
3. SIGNOS desviación de las cisuras, mediastino e hilios hacia el área colapsada.
Dx con Rx y TAC pueden determinar la causa.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS TIPOS: a). Obstructiva: exógena (cuerpo extraño),
endógena (asma, neumonía, pólipos, granulomas). b). Pasiva: por compresión del parénquima
pulmonar: neumotórax, hemotórax, quilotórax, alteraciones del diafragma, atrofía muscular, espinal, etc.
b) Cicatrizal: tb antigua con perdida de volumen por cicatrices.
c) Adhesiva: por disminución o disfunción de surfactante, membranas hialinas, edema pulmonar, ahogamiento, etc.
HALLAZGOS RADIOLOGICOSCOLAPSO LOBAR: ausencia de aire en el lóbulo afectado, con
incremento local de la opacidad, los segmentos atelecatsicos proporcionales a la perdida de volumen, apiñamiento de los vasos y bronquios en el lóbulo afectado, con desplazamiento hacia el lado colapsado.
Patología parenquimatosa pulmonarNeumonía: se sustituye el aire alveolar por material de secreción provocando una imagen de condensación o consolidación pulmonar.
NeumoníaPara localizar la neumonía (signo de
la silueta) neumonía de lóbulo medio borra la
silueta cardiaca derecha. neumonía de la língula borra el
borde cardíaco izquierdo. neumonía de lóbulo inferior borra el
diafragma (ambos situados en el plano posterior).
1. CUERPO EXTRAÑO2. GANGLIOS3. OBSTRUCCION NRONQUIAL
TuberculosisLa primoinfección se puede
presentar como un aumento de densidad sobre todo en lóbulos superiores y regresión desde la perifería al centro. Debemos buscar el complejo de Ghon y las adenopatías son más frecuentes en el grupo traqueobronquial derecho.
TuberculosisPuede existir afectación pleural
unilateral, sobre todo en adultos jóvenes. Va a ser una de las causas más frecuentes de patrón intersticial micronodular (TBC MILIAR), múltiples cavidades de pared gruesa en lóbulos superiores (TBC antigua)
Edema agudo de pulmónAumento de la densidad perihiliar
borrándose los márgenes de los mismos y de las estructuras broncovasvculares (alas de mariposas).
engrosamiento de los septos interlobulillares: líneas “B” y “A” de Kerley
Las cisuras se hacen visibles.
Alas de mariposa
Edema agudo pulmonarEdema alveolar caracterizado por
tener un patron de nodulos confluentes, bilaterales, mal delimitados con broncograma aereo.
Si es de origen cardiogenico tambien observaremos, cardiomegalia, derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho) con redistribución vascular en pulmones superiores.
Enfisema PulmonarDensidad pulmonar disminuidaDiafragmas aplanados o descendidosEspacios intercostales aumentados,
asi como aire retroesternal, en Rx LATERAL (aumento del diámetro AP del tórax)
Corazón estrecho y verticalizado.
Tromboembolismo pulmonarLa radiografía con frecuencia es
normal y cuando existen hallazgos son inespecíficos (condensación alveolar en forma de cuña basal denominada “joroba de Hampton”, atelectasias basales o pérdida de volumen en área infartada)
Lesiones cavitadas y quísticasLas cavidades pulmonares son zonas
de parénquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos.
Se debe valorar su pared y su contenido.
Absceso pulmonarCon nivel hidroaéreo
Lesiones cavitadas y quísticasLesión tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular
Cavidad tuberculosa si existe una reacción inflamatoria perilesional
Bulla si es de pared muy delgada y contorno regular.
Contusión pulmonarComo consecuencia de múltiples
roturas del parénquima sangrado en el tejido intersticial y en los espacios aéreos. La imagen radiológica es de condensación pulmonar indistinguible de la imagen de una neumonía. Se detecta en las primeras 8 hrs tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo
Patología de la pared costalFracturas costales: se ve como
discontinuidad de la cortical ósea y hay que tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal, que la fractura de la 1°costilla implica un traumatismo importante, busca otras lesiones cervicotóracicas acompañantes y que la fractura de los 3 últimos arcos costales se pueden acompañar de lesiones de bazo e hígado. Se ven mejor en las proyecciones de la parrilla costal.
Patología de la caja torácica Fracturas del esternón y de columna
vertebral: pedir proyecciones laterales (no olvidar hacer un EKG ante la contusión esternal y enzimas cardiacas).
Enfisema subcutáneo: tenemos densidad de aire en las partes blandas de la pared torácica.
Patología pleuralDerrame pleural: acumulación de líquido
en el espacio pleural de forma patológica. En la Rx se ve como una opacidad homogénea sin broncograma aéreo y de contorno superior cóncavo.
Cuando la cantidad de líquido es mínima sólo se observa pinzamiento del seno costofénico y si es masivo, como opacificación casi completa del hemitórax correspondiente.
Derrame pleuralSi tenemos duda para identificar si
realmente es líquido o no, se realiza una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive. existe el llamado “tumor evanescente” correspondiente al derrame cisural encapsulado
NeumotóraxPresencia de aire en la cavidad
pleural, se observa en la placa una línea fina correspondiente a la pleura visceral, separada de la parietal por un espacio aéreo sin broncograma ni vasos pulmonares. Se realiza ante la sospecha, Rx en inspiración y espiración forzada para ponerlo de manifiesto.
NeumotóraxSi existe neumotórax a tensión se ve
una desviación mediastínica contralateral junto a un aplanamiento del diafragma
Patología MediastínicaNEUMOMEDISTINO: Se pueden ver como imágenes lineales aéreas localizadas a lo largo de la silueta cardíaca, aorta, vasos supraórticos, cava, arterias pulmonares y corazón o bien como aire retroesternal que rodea al timo.
Patológia DiafragmáticaHERNIA DEL HIATO: se origina la
imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica.
ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se sospecha cuando se identifica en la Rx de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino.
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