7/24/2019 Personalidad, Emociones y Dolor
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CARRILLO, JESUS M; COLLADO, SUSANA; ROJO, NIEVES; STAATS, ARTHUR W.
Personalidad, emociones y dolor
Clnica y Salud, vol. 14, nm. 1, 2003, pp. 7-25
Colegio Oficial de Psiclogos
Madrid, Espaa
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Clnica y Salud
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Clnic a y Salud , 2003, vo l. 14 n. 1 - Pgs. 7- 25
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ARTCULOS
Personalidad, emociones y dolor
Personality, emotions and pain
JESUS M CARRILLO 1SUSANA COLLADO 2
NIEVES ROJO 1
ARTHUR W. STAATS 3
RESUMEN
El dolor constituye un mb ito de estudio y d e intervencin multidiscip linarde p rimera magnitud para las ciencias de la salud no slo po r lo que suponede sufrimiento humano, sino por sus repercusiones econmicas.
Sin embargo, el dolor no puede reducirse a una consideracin biomdica yson cada vez ms necesarios acercamientos multidimensionales, acercamien -tos entre los que la p erspect iva psicosoc ial tiene una relevanc ia c re c ie n t e .Dentro de esta perspectiva psicosocial uno de los enfoques actuales ms pro -ductivos en el estud io de los componentes psico lgicos del do lor es la teoradel Conduc tismo Psicolgico Pyschological Behaviorism (Carrillo et al.,1996, 2001 , 2002; Staats, WA. W., 1997; Staats, P. S. et al., 1996). Analizamosdesd e esta teo ra una d e las p rimeras apl icac iones c lnicas llevadas a c abopara controlar el dolor a partir de sus componentes psicolgicos: el plantea -m iento de fordyce aplicado en contextos hospitalarios, planteamiento guiadopo r las directr ices operantes de Skinner. en este trabajo se intentan analizar laslimitaciones del enfoque de Fordyce que derivan, en parte,de una interpreta -
cin incomp leta del planteam iento skinneriano, pero, sobre tdo , por las propiaslimitaciones tericas de este planteamiento . Un enfoque ms adecuado p ara el
1 Universidad Complutense de Madrid.2 Universida d Alfonso X El Sa bio.3 University of Haw aii at Manoa .
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Personalidad, emociones y dolor
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control de los componentes psicolgicos del dolor necesita un acercamientoconduc tual integrado r que implique un nivel de anlisis de la personalidad y laconsideracin de la experiencia dolorosa como una respuesta emocional quepueda vincularse a los niveles biolgico, ap rendizaje pasado, med io actual,conducta y respuesta del med io a la conduc ta.
ABSTRACT
Pain is a field of major importance fo r research and multi-disciplinary inter-vention in health sciences not only because of the underlying human sufferingbut also because of its economc implications.
Nevertheless, pain cannot be limited to a biomedical issue. Multi-dimensio -nal approaches are needed, among w hich the psychosoc ial view is incre a -singly relevant. Within this psychosocial app roach, the psychological beha -viourism is one of the most p roduc tive current views in the study of pain psy -cholog ical components (Carrillo et al., 1996, 2001, 2002 ; Staats, 1997; Staats,et al., 1996). From this approach, we have analysed one of the p ioneer clinicalapplications to control pain from its psychological components Fordycesapproach implemented in a hospital. This method fellows Skinners op eratingguidelines.
This paper checks Fordyces approach limitations, com ing partially from a
biased interpretation of Sk inners theory, but mainly from its own theoreticallimitations. A more app ropriate focus on the control of pain psychologicalcomponents would need a comprehensive behavioural approach. This approachinvolves an analysis of personality and addresses painful experience as anemotional response with links t o biological, past learning, current enviro n -ment, behaviour and the environmental response to b ehaviour levels.
PALABRAS CLAVE
D ol o r, Personalidad y do lor, Emociones y do lor, Teora del Cond uct ismoPsico lgico y Dolor.
KEY WORDS
Pains, Personality and Pain, Emotions and pain, Psychologic al Behaviou -rism Theory of Pain.
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La experiencia del dolor t iene
una gran importancia social y eco-
nmica . Segn Bonica (1990) se
estima que entre el 25% y el 30%
de las personas en pases indus-
trial izados padecen dolor crnico
deb ido a problemas c omo a rt r i t i s ,
migraas, dolores de espalda, de
ca beza , cncer, etc. Esto sin contar
con o t r as fuen tes de do lo r t a le s
como las que derivan del estrs de
la vida co tidiana, de hechos crtico s
co mo el divorcio o la muerte de una
persona significativa para el indivi-
duo. P ero estos datos s on escasos
en relacin con los que otros estu-
d i o s a p u n t a n ; a s , E l l i o t e t a l .
(1999), en un trabajo realizado en el
Reino Unido con una muestra de
1.817 sujetos, calcularon una pre-
va lenc ia de do lo r c rn ico de un
50%, porcentaje que se incrementahas ta e l 79% en e l e s tud io que
B a s s ols e t a l . (1999) re a l i z a r a n
s o b re una mues tra re p re s e n t a t i v a
de la pob lac in ca talana . De la rele-
va ncia de l do lor s on expre s i v o s
o t ros estudios tales como los q ue
en Aust ralia re a l i z a ron B lyth et a l.
(2001) que seala como los picos
ms elevados de la prevalencia del
dolor en hombres entre 65-69 aos
(27%) y en mujeres entre 80-84
a os (31%).
Por otro lado, el dolor es uno de
los mo tivos m s frecuentes d e con -
sulta. Garca, Herrera-Silva, y Agui-
lar (2000), en una encuesta realiza-
da en atencin primaria en Sevilla y
provincia s e ob tuvieron co mo res ul-
t a d o s q u e m s d e l 1 9 % d e l o s
pacientes consultaban por dolor y
un 6% por dolor crnico . Segn
Mntyselk et al. (2001), en Finlan-
dia el 40% de 5646 consultas en
atencin primaria fue por dolor.
De las repercusiones del dolor en
el rea laboral pueden ser un buen
ejemplo los datos que proporciona
el INSHT. Ins tituto Na c iona l d e
S eg urida d e Higiene en e l Traba jo-
(2003): d el tota l de mo tivos de co n-
sulta mdica realizadas por los tra-
bajadores relacionados con proble-
mas de salud derivados del trabajo
(N = 932), el mot ivo m s fre c u e n t e
f ue e l d o lo r d e e s p a ld a c o n u n
24,4%, al que le segua el dolor de
cuello con un 10,2%. Otros tipo de
dolor tambin significativos fueron:dolor de miembro superior (7,1%),
dolor en miembro inferior (6,4%),
cefalea (3,7%) y dolor en mano-
mueca (3%). Entre otros aspectos
significativos relevantes para nues-
t ro e s t u d io d e s t a c a t a m b i n e l
motivo de estrs c on 4,6% de con-
sultas.
N o c a b e d u d a d e q u e n o s
encontramos con un problema que
tiene consecuencias econmicas:el dolor lumbar es una de las cau-
sas ms frecuentes de absentismo
laboral y uno de los problemas con
el que se enfrenta el mdico con
mayor f recuencia . El 50% de la
poblacin en edad productiva pre-
J. M.Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthur W . Staats
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s e n t d o l o r l u m b a r e n a l g n
momento a lo largo de su vida pro-
fesional, con una prevalencia entre
el 15%-20% de la poblacin gene-
ral segn un estudio de Sternbach,
Vigos, y Martn (1986). Un 1% de la
poblacin laboral en Estados Uni-
dos est incapacitada para el tra-
b a jo p o r e s t a c a u s a (R a in v ille ,
S o b e l , B a n c o , L e v i n e , C h i l d s ,
(1996). En el Reino Unido s e es ti-
ma, por ejemplo, que, en 1998, los
servicios sanitarios invirtieron 1.632
millones de libras (a proxima da men-
te 350.880 millones de pesetas) en
e l d i agns t i co y t r a t amien to de l
dolor de espa lda , siendo es ta pato-
loga la que mayor inversin recibe,
tanto por la asistencia mdica pri-
vada como pblica (Maniadakis y
Gray, 2000). A esto hay que aadir
el cos te del tra tamiento de los tras -tornos derivados del mismo, como
s o n l o s t r a s t o r n o s d e l s u e o ,
d e p resin, a buso de susta ncias y
e s t r s p o s t ra u m t ic o (No r t o n ,
Asmundson, Norton y Craig, 1999;
Rthelyi, Berghamer y Kopp, 2001).
Rt helyi et a l. (2001) enc o ntraro n
en una muestra hngara de 12.640
sujetos, una prevalencia de disca-
pac idad asoc i ada a l do lo r de un
32.7%. Bassols et al.(1999) estiman
que, en Catalua, un 25.4% de los
sujetos aquejados de algn dolor
ven a fec tado su func ionamien to
personal y social, y un 12% haba
tramitado su baja laboral . En los
pa s es indus t r ia l iza do s (Vida l y
Montero, 1988) es to co nstituye una
gran inversin econmica que se
estima entre un 2.2% y 2.5% de su
P rod ucto Interior B ruto.
Entre otras razones por las cua-
les el inters por la comprensin y
trata miento de l d olor es c re c i e n t e
cabe mencionar la relacin obser-
vada entre dolor crnico y depre-
sin con una prevalencia del 30%
al 54% (Banks y Kerns ,1996) o
cmo el dolor es ca pa z de pro vo-
car con frecuencia intentos autolti-
cos (Fishbain et al., 1997; Fisher et
a l., 2001).
Si el dolor se revela tan impor-
tante por su prevalencia y sus cos-
tes, cmo no debera serlo desde el
punto de vis ta prevent ivo , como
objetivo de primer orden, para las
d i sc ip linas de la s c ienc ias de lasa lud. Ca be recorda r a este respec-
to la indicacin de Bays (2001)
segn la cual el acto mdico con-
siste tambin en proporcionar cali-
dad de vida a los pacientes y en
alejar, en la medida de lo posible, el
sufrimiento de sus vidas.
Parece que los especialistas que
se han dedicado al dolor y, sobre
todo, a las relaciones entre ste y
factores psicolgicos , han detecta-do la neces ida d de un plantea mien-
to integrador y multidimensional.
Esta necesidad ha sido manifesta-
da, por ejemplo, por autores como
Staats et al. (1996), Dworkin et al.
(1992), Melza c k y Ca s ey (1965),
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Melza ck y Wall (1982) y Turk (1994)
e n t re muchos o t ros . Una de la s
orientaciones ms significativas de
este enfoque integrador y multidi-
m e n s i o n a l e s l a d e S t a a t s e t a l .
(1996).
En una primera aproximacin al
e s t u d io d e l d o lo r s e i nt e n t a ro n
esclarecer sus mecanismos fisiol-
gicos . A es te enfoque inic ia l de l
estudio cientfico del dolor pode-
mos d enomina rle perspect iva bio -m d i c a . E s t u d io s re c ie n t e s h a nintenta do lleva r ms lejos el estudio
d e lo s m e c a n is m o s f is i o l g i c o s
i n t e re s n d o s e , a d e m s , p o r la s
relaciones que dichos mecanismos
pudieran mantener con componen-
tes psicolgicos; surge as la pers - pect iva biosoc ial (Karjalainen et al.,
2001).
Norton et al. (1999) sealan que
el nmero de publicaciones de la
perspectiva biomdica descendi
s igni f ica t ivamente en e l per odo
1986-1995, al contrario de lo que
o c u rri co n el nmero de publica -
ciones realizadas desde una pers-
pectiva biosocial que, en cambio,
han aumentado de manera impor-
tante.
E s t e a u g e d e l a in ve s t ig a c i n
cientf ica sobre el dolor desde la
perspect iva bios ocia l tambin se
c o n f i rma en la a ctua lida d ; pa re c e
q ue se define una ate ncin pre f e-
rente a la investiga cin de los c om-
ponentes ps ico lgicos del dolor. Se
han perfilado, por tanto, dos fases
co n e leme ntos di fere n c i a d o re s :
una, a la q ue nos hemos re f e r i d o
c omo teora s biomd ica s (C a rr i l l o ,
Hernndez y Collado, 2002) y otra,
que se ha distinguido por su perf il
integrador multidimensional y que
h e m o s d e n o m in a d o p e r s p e c t iv a
biosocial (Carrillo, Hernndez, Sta-
ats y S taa ts, 2002). Aborda remos , a
continuacin, alguna de las teoras
biomdicas de inters para dete-
nernos luego en algunas de las teo-
ras biosociales relevantes, como la
travesa operante de Fordyce, vista
y anal izada desde e l pr isma P s y - chological Behaviorism(C onduc tis-mo Psicolgico) que da un papel
central a la inclusin de la persona-
lidad para poder entender y mane-
j a r d e m a n e r a m s a c e r t a d a l o sc o m p o n e n t e s p s i c o l g i c o s d e l
dolor.
TEORAS BIOMDICAS
E n tre la s teora s m s re l e v a n t e s
que se pueden encontrar dentro de
la orientacin que hemos denomi-
nado biomdica es tn las teor as
de la Especificidad, y la de l Patrn.
Teora de la Especif icid ad.- Apa-rece en e l s ig lo XIX con Mller
(1801-1858. cfr- Mir, 1997). Esta
t e o r a p o s t u l a l a e x i s t e n c i a d e
re c e p t o re s e s p e c f ic o s p a r a e l
d o l o r, te rmina c ione s ne rv i o s a s
J. M .Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthur W . Staats
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libres en la piel que envan informa-
c in a t r avs de v a s nerv i o s a s
e s p e c f i c a s h a s t a u n c e n t r o d e l
do lor en el ce re b ro (S chne ider y
K a ro l y, 1983; C erver, 1988; Mel-
za ck y Wa l l, 1996 ; Mir , 1997 ;
Novy, Nelso n, Fra nc is y Turk, 1995).
Estudios pos teriores co nfirm a -
ron la existenc ia de una re l a c i n
unvoc a entre el tipo de re c e p t o r,
t amao de l a f ibr a nerv iosa y e l
tipo de experiencia sensorial . Se
e n c o n t r t a m b i n q u e e l t r a c t o
espinota lmico que asciende por
la mdula anterola tera l es la va
especfica del dolor. En esta teora
no existe, sin embargo, un acuer-
d o r e s p e c t o a la u b ic a c i n d e l
c en t ro de l do lor e n el ce re bro. En
la dcada de los aos 20 se pen-
s a b a q u e d ic h o c e n t ro e s t a b aloca lizad o en el t lamo y la c ort e z a
e j e rce r a un c o ntro l inhibi to r io
s o b re l. (Melza c k y Wa ll, 1996).
Desde un punto de vista clnico
hay evidencias segn las cuales la
experiencia dolorosa est modera-
da y modulada por factores psico-
lgicos que pueden impedir que la
i n fo rma c in q ue lleg ue a l re c e p t o r
sea transmitida f idedignamente al
c e re b ro . Es te e fec to mod ulad orp u e d e s e r t a m b i n e f e c t i v o e n
ausencia de estmulos que lo pro-
v o q u e n. E s t e h ec h o h a q u e d a d o
tambin patente ante el poco xito
q ue han tenido muchas intervencio-
nes quirrgicas en las que se han
s e c c i o n a d o v a s n e r v i o s a s p a r a
paliar el dolor.
La investiga cin, por otra pa rt e ,
(Melza ck y Wa ll, 1996) ha pues to de
manif iesto la inexistencia de una
relacin unvoca entre el t ipo de
fibra nerviosa y la sensacin experi-
m e n t a d a . A s p u e s , h o y n o s e
a c e p t a e l m o d e l o d e u n a v a d e
transmisin especfica tan simplista
(S chneider y Karoly, 1983). Ta mb in
se ha criticado en este contexto el
papel tan pasivo que, en esta teo-
ra, desempea el cerebro, limitado
a rec ibir impres iones de nerv i o s
especficos (Melzack y Wall, 1996).
Teo ra d el Pat rn . Para mejorarlas deficiencias y los planteamien-
tos s implifica do res de la Teo ra de
la Especificidad han surgido diver-sa s teoras que proponen que e l
dolor es producto de la intensidad
de la estimulacin sensorial y de la
suma de es t mulos (Mir , 1997;
Novy et al., 1995).
Las teoras del Patrn peri fric o,de l a Sum a de estmulos a nive lcentral, y la de Interacc in sensorialson ejemplos relevantes que pue-
den considerarse como teoras del
Patrn. La Teora del Pat rn perif-r i c oc o n s i d e r a a l a e x p e r i e n c i ad o l o rosa como una conse cuencia
d e l a e s t i m u l a c i n i n t e n s a d e
re c e p t o res no es pecficos q ue da
lugar a un patrn de impulsos ner-
vioso s q ue el c ere b ro interpre t a r
Personalidad, emociones y dolor
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co mo d olor (Sc hneider y Karo l y,
1983; Melzack y Wall, 1996). Este
p lan teamien to , s in embargo , no
concreta cmo surgen estos patro-
nes nerviosos ni de que forma el
c e re b ro los interpreta co mo do lor
(Schneider y Karoly, 1983).
Pa ra la Teora de la Suma de est-mu los a nivel centrallos pa tro n e snerviosos son producto de la suma
de las entrad as sensoriales cutne-
as en las clulas del asta posterior
de la mdula espinal. Se producir
la experienc ia de do lor si el res ulta -
do de esta suma supera un deter-
mina do umbral (S chneider y Karoly,
1983). Con esta teora se asocian
fenmenos clnicos como el sndro-
me del miembro fantasma (Melzack
y Wa ll, 1996).
La Teora de la Interaccin senso -r i a lp ropo ne q ue la s fibra s nerv i o-sas de dimetro pequeo constitu-
yen un sistema multisinptico afe-
rente que enva los impulsos ner-
viosos hacia el asta posterior de la
mdula, donde, a l sumarse, oca sio-
narn patrones neurales que sern
i n t e r p reta d os co mo do lo r po r la
c o rteza ce rebra l . Las c lulas de
d i m e t ro grand e forma rn, por su
parte, un tracto neural que transmi-tir rpidamente los impulsos ner-
viosos e inhibir la transmisin de
los impulsos de las clulas de di-
metro peq ueo (S chneider y Karoly,
1983; Cerver, 1988). La experien-
c i a lg i c a e s t a r e n f un c i n , d e
acuerdo con esta teora, de la pre-
ponderanc ia de a lguno de es tos
dos tipos de clulas: si la prep o n-
derancia de las de dimetro cort o
es mayor, se experimentar dolor y
o c urrir lo contrario en el caso de
que la preponderancia sea de las
clulas de dimetro largo (Melzack
y Wall, 1996).
TEORAS BIOSOCIALES
Un a spec to muy s ignifica tivo q ue
caracteriza, en nuestra opinin, a la
perspectiva biosocial es la bsque-
da de componentes psico-sociales
del dolor y, en el caso de la pro-
puesta del Conductismo Psicolgi-
co (Carrillo et al. 1996, 2001; Staats
AW, 1997; S ta a ts P S e t al. 1996), a
este aspecto se aade la oferta deuna teora integradora que, hoy por
h o y, la perspec tiva biomdica no
ha sabido encontrar o no ha consi-
derad o d e utilida d.
L a a p l i c a c i n r e a l i z a d a p o r
F o rdyc e (1990), ba s a da en princi-
pios de condicionamiento operan-
te, es uno de los primeros intentos
de analizar los componentes psico-
lgicos del dolor y de llevar a cabo
i n t e rvenciones c lnic a s a pa rtir deta l a n lisis. Fordyc e se a la expre-
samente que los principios del con-
d u c t i s m o o p e r a n t e l o s o b t u v o
d i rec ta mente de Ayllon y Micha el
(1959). Aunque estos autores, a su
vez, reco gieron, en buena medida,
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las ideas de Staats (1957) cuando
plan teaba que l as respues tas no
d e s e a b le s p o d a n a p r e n d e r s e
med iante re f orza miento s ina d vert i-
dos. Fordyce, basndose en estos
antecedentes, se centra en la con-
s id e r a c i n d e la s re s p u e s t a s d e
do lor q ue e l su je to emi te , t a le s
como quejarse o evitar situaciones
y act ividades dolorosas . El dolor
puede aumentar cuando , conse-
cuentemente a estas respuestas, el
paciente consigue atencin y con-
sideracin de los dem s; a s, esta s
re s p u e s t a s d e a t e n c i n a c t a n
como reforzamientos inadvertidos.
El control del componente psico-
lgico del dolor se podra conse-
g u ir, prestando atencin a los ele-
mentos operantes, mediante la utili-
zacin de cinco paradigmas bsi-cos que, en parte, fueron definidos
por Skinner (1951, 1969) pero que
fueron contextualizados por Staats
(1971) en el mbito del aprendizaje
y la motivacin humana, ideando,
adems, alguno de ellos (como el
t ime out). Es tos pa radigmas b s i-cos a los que nos re fer imos son:
E x t i n c i n, R e f o rzamiento po sitivo,R e f o rzamiento negat ivo, C a s t i g op o s i t i v o, y , f ina lmente , C a s t i g o
negativo. Gracias al trabajo de ree-la borac in d e es tos principios ope-
rantes realizado por Staats y la vin-
culac in de los mismos a una teora
de la s emoc iones y de la perso nali-
dad, dichos principios pudieron, en
nuestra opinin, trasladarse ade-
cuadamente a contextos clnicos y
educativos. As, existen dos clases
de reforza dores, positivos y neg ati-
vos. Y hay, ta mbin, dos mod os de
p res enta rlos . Un es tmulo q ue no
ha sido presentado puede serlo; y
un estmulo q ue ha s ido presenta do
puede retirarse. Combinando estos
d o s m o d o s d e p r e s e n t a c i n d e
estmulos y los dos tipos de re for-
z a d o res surge n la s diferentes cla-
ses de c ondiciones de reforza mien-
to.
La Extincinconsiste en suspen-der, por ejemplo, la atencin y con-
sideracin de los dems contingen-
tes a las quejas del paciente . Al
principio de este tipo de tratamien-
t o la s q u e ja s a u m e nt a r n p e ro ,
poco a poco, la conducta de d olor,
que est mantenida por la atenciny a poyo d e los dem s, s e ir deb ili-
ta ndo y disminuir .
El R e f o rzam iento po s i t ivo, e neste contexto, sera prestar aten-
c in y apoyo a l pac ien te conse-
c u e n t e m e n t e a s u s c o n d u c t a s
do l o rosa s. En es te ca so, de ac uer-
do co n la ap lica cin q ue Ford y c e
hace de pr inc ip ios operan tes a l
tratamiento del dolor, la c o n d u c t a
d e q u e ja a u m e n t a r . D e s d e lapers pe ct iva s kinner ia na pro p i a -
mente dic ha el re f o rza miento ope-
rante aumentara slo la c on d u ct ade queja y es, desde la perspecti-
va d el conductismo ps icolgico , lo
que podra explicar que la e x p e -
Personalidad, emociones y dolor
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riencia de dolor tambin aumenta-se.
El R e f o rzamiento negativ o c o n-sistira en la retirad a de un es tmulo
que est presente en el entorno del
paciente, percibido como desagra-
dable por ste, consecuentemente
a sus q uejas y reclamo de a tencin.
Por ejemplo, si la mujer del pacien-
te le est criticando y quejndose
p o rq ue no trab aja mientra s q ue el
paciente emite conductas de dolor,
tales como sollozos, quejas, lamen-
tos, etc. , y la mujer cesa en estas
crticas, esta terminacin de las cr-
t ic a s a l p a c ie n t e c o n s t it u y e u n
re forzador negativo. Esta forma de
proce der, que s e de nomina reforza -
m i e n t o n e g a t i v o , t a m b i n d a r
como resultado el aumento de la
conducta de dolor de acuerdo conel planteamiento de Fordyce. Sin
e m b a rgo, de sd e un pla nteamiento
estrictamente skinneriano, tampoco
se podr a expl icar aqu que es te
p roced imiento a fectara tam bin a
la experiencia de dolor, algo que la
teora de las emociones y el con-
ductismo psicolgico s permite.
El Castigo positivo consistira enla aplicacin de un estmulo desa-
grada b le co nsecuentemente a laconduc ta de q ue ja y pe t ic in de
a p o y o . P o r e j e m p l o , d e c i r l e a l
paciente siempre te estas quejan-
do y decrselo, claro est, en un
tono fro, poco amable. Este trata-
miento tendra el efecto de debilitar
l a r e s p u e s t a d e q u e j a . S k i n n e r
(1938), sin embargo, no crea que
esta modalidad de castigo debilita-
ra la respuesta , s ino que slo la
suprima temporalmente mientras
p ermaneciese el procedimiento de
ca stigo. No obsta nte, autores c omo
Honing (1966) han demos t r ado
experimentalmente la ef icacia de
este tipo de ca stigo y estipula do las
condiciones que aumentan dicha
ef icacia . Sin embargo , su apl ica-
cin clnica presenta problemas ti-
cos y efectos secundarios delica-
dos.
El Castigo negativo, en el entor-no del paciente, consistir a en la
retirada de un estmulo agradable
p resente consec uentemente a su
conducta de q ueja y d e peticin de
apoyo. Por ejemplo, retirarle el pri-vilegio de e sta r s olo en una hab ita-
c i n q u e p u e d e s e r c o l e c t i v a ,
suponiendo que ese privilegio sea
ag rada b le pa ra e l pac ien te . Es te
h e c h o d a r c o m o re s u lt a d o u n a
d i s m i n u c i n d e s u c o n d u c t a d e
queja y pet ic in de apoyo y , por
tanto, de su experiencia doloro s a .
S ta a ts (1971, 1997) pres enta el
anlisis de una modalidad de este
t i p o d e c a s t i g o i d e a d a p o r l
mismo y que denomin time outt iempo fuera - q u e c o n s i s t a e n retira r a l nio d e la presenc ia de
los miembros de la familia med ia n-
te l a proh ib ic in de sa l i r de su
habitacin actuar como un casti-
go (Staa ts , 1971, p . 236). Esta
J. M.Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthu r W. Staats
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m o d a lid a d d e c a s t ig o c o n s is t e ,
pues, en retirar una situacin pre-
sente q ue es pos itivam ente re f o r-
za dora des pus de la re s p u e s t a .
Es ta moda l idad de cas t igo es de
una gran efectividad y no plantea
los problemas de efectos secunda-
rios del castigo positivo. El castigopos itivo es el q ue, con fre c u e nc i a,
emplea n algunos pad res de form a
intuitiva y sin entrenamiento y que,
en fo rmas ex t remas o inadecua-
das, puede l legar a consti tuir un
maltrato infantil. Pero aun cuando
s e h a c e c o rre c t a m e n t e d e s d e e l
punto de vista tcnico, con el cas-
tigo pos itivo los nios a d q uiere n
una respuesta emocional negativa
hacia los padres, tutores o maes-
t ros va cond icionamiento cls ico ,
lo que no ocurre con tanta intensi-
da d con el time out. El condiciona-miento emocional negativo de los
p a d res es menor porque es te tipo
de c as tigo se des arrolla cua ndo los
p a d res u otros a gentes del ca stigo
no estn presentes, mientras que
en el ca stigo pos itivo s lo es tn.
Es tas observac iones sobre l a s
d i f e renc ia s de los efec tos clnic os
del castigo positivo en relacin conel time out son especialmente vli-
das en el contexto mdico y hospi-ta lar io y , en general , a todas las
condiciones y personas q ue rodea n
al paciente que sufre dolor debido
a su situacin especial de probable
se nsibiliza cin e indefens in a nte la
experiencia dolorosa.
Estas ser an las reglas bs icas
p a r a e l c o n t r o l d e l a c o n d u c t a
desde un prisma operante, en este
caso dolorosa . Hemos vis to tam-
bin que la aplicacin de Fordyce,
centrada en el anlisis y modifica-
cin de la conducta manifiesta, con
ser productiva y ef icaz, est muy
limitada por el hecho de descarta r
del anlisis el papel de las emocio-
nes y de la personalidad y de los
f a c t o res b iolgico s del individ uo,
p o rq u e e l m a rc o c o n c e p t u a l d e
Skinner no ha aceptado estos fac-
tores como causas de la conducta
ni como objetos del estudio con-
ductual. Y es que, como han sea-
lado psiclogos de la conducta de
la tercera generacin ta les como
St a a ts , AW (1997), la s e mo c iones ,
la personalidad y los factores biol-
gicos son tambin muy importa ntesy guardan una interrelacin necesa-
ria con las causas de los fenme-
nos de la conducta, incluyendo los
del dolor. Por ejemplo, en los para-
digmas instrumentales antes men-
cionados hablbamos de retirar o
a p l ic a r e s t m ulo s a g ra d a b l e s o
d e s a g ra d a b le s a la c o n d uc t a d e
que ja ; pues b ien , e l ca r c te r de
agradable o desagradable de esos
estmulos viene dado por cmo los
p e rc ibe y los s iente el pa c iente, y
eso nos lleva a l mundo d e sus emo-
ciones y de su personalidad.
G ra c i a s a l t ra b a jo d e a u t o r e s
c o m o S t a a t s , t e n e m o s u n p e rf i l
ms completo de las posibilidades
Personalidad, emociones y dolor
16 CLNICA Y SALUD
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del condicionamiento al ampliar el
foco de anlisis y de intervencin a
otros componentes q ue la conduc-
ta tales como la personalidad. Esta
teor a se resume en la F igura 1 ,
segn versin de Burns ( 2000).
De acuerdo con la Figura 1, la
conceptuacin de la personalidad
d e S t a a t s y d e B u r n s i n c l u y e e l
planteamiento de Skinner y, ade-
ms, aporta un sistema de anlisis
que permite ligar la conducta mani-
fiesta con las emociones, la perso-
nalidad y los factores biolgicos.
Esto hace posible entender e inter-
venir de una manera ms eficaz en
los comp onentes ps icolgicos de la
experiencia dolorosa que, ahora, a
la luz de este esquema, podemos
ya l lamar experiencia y no slo
conducta . De acuerdo con es te
esquema se definen los siguientes
l u g a res de an lisis y de interv e n-
cin e interacciones respecto a la
experienc ia de do lor:
E1 : medio de aprendizaje pasa-do
O 1: condiciones orgnicas pre-sentes durante el aprendizaje origi-
na l de los repertorios .
R B C : R e p e r t o r i o s b s i c o s d epersonalidad.
O 2: co ndic iones o rg nica s q ueafectan el funcionamiento de los
repertorios.
J. M.Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthur W . Staats
CLNICA Y SALUD 17
Figura 1. La personalidad en el Conductismo Psicolgico, segn la versin de G. L. Burns.Seminario Internacional U.C.M. (2000), basado en el esquema original de A. W. Staats (1997)
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E2: s ituac in d el medio a ctua l.
E 3: respuesta del medio a lossntomas.
O 3: condic iones orgnicas quea f e c t a n l a c o n d u c t a s e n s o r i a l y
motora.
Esta re p resenta cin grfica fun-
cional de diferentes puntos de eva-luacin y anlisis se complementa
con las interacciones correspondien-
tes que han s ido sealadas en la
figura e n alguno de s us a spec tos.
De acuerdo con e l marco con-
ceptual propuesto por Staats , los
repertorios b sicos de personalida d
(R B C) son aprendidos median teco ndicio nam iento clsicoy c on -
d i c i o n am i e n t o o p e r a n t e , q u e
actan conjuntamente. Esta teora
difiere en gran medida de los plan-
teamientos de Skinner, quien man-
tiene que los principios de uno y
ot ro proc ed imiento de c ondiciona -
miento son independientes y, por
ello, la emocin no afecta a la con-
ducta. Otra diferencia fundamental
de Staa ts respecto a la teor a de
S k i n n e r, y q ue tiene implica ciones
esenciales para el estudio de los
c o m p o n e n t e s p s ic o l g ic o s d e ld o l o r, e s q u e S t a a t s p l a n t e la
n e c e s i d a d d e t e n e r e n c u e n t a y
desarrollar el estudio de los princi-
pios de aprendizaje humano ade-
ms de los principios de condicio-
namiento animal bsicos. El apren-
dizaje humano se caracteriza fun-
da menta lmente po r el a pre n d i z a j e
de repertorios complejos q ue co ns-
tituyen la base para el apren di za j e
d e n u e v o s re p e r t o rio s d e u n a
ma nera a cumulativa y jerrq u i c a .
Los repertorios que el individuo ha
ap rendido van a definir su persona -
lida d y co ntribuyen a det erm i n a r
cmo aprende, cmo se comporta
y qu experiencias caractersticas
tiene. Esta conceptuacin de Sta-
ats prop o rciona un ma rco de refe-
rencia integrador y heurstico para
e n t e n d e r la s m a n e ra s e n q u e e l
ambiente acta en la conducta del
individuo y en la formacin de su
personalidad.
Staats, PS, junto con Hekmat y
Staats, AW (1996) ofrecen el marco
terico del Conductismo Psicolgi-co para l legar a una perspect iva
unificada que permita integrar plan-
teamientos b iomd ico s y ps ico lgi-
c o s e n u n a g r a n t e o r a s o b r e e l
do lor dirig ida a mejora r el entend i-
miento e intervencin de la expe-
r ienc ia do lo rosa y que , adems ,
tenga valor heurstico para hacer
ms eficaz y productiva la investi-
ga cin en este campo .
El elemento bsico que ayuda adicha integra cin e s pre c i s a m e n t e
la consideracin de la experiencia
dolorosa como una respuesta emo -
cional nega tiva en el contexto del
esquema explicativo de la persona-
lidad que acabamos de abordar. El
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rec ono c imiento de l do lor en pa rt e
como experiencia emocional est
as imism o ava lad o por la Intern a -
tional Association for the Study of
P a in (IAS P, 1986), q ue d efine el
dolor como experiencia sensorial yemoc ional desagradable asociada auna les in del tejid o orgnico real opo tencial o d escrita en trminos desta. De ac uerdo, pues, con dichadefinicin y con la formulacin del
C o n d u c t is m o P s i c o l g i c o , p a ra
entend er la experienc ia do loro s a ,
es necesario entender e integrar los
s igu ien tes n ive les : b io lg ico , e l
a p rendizaje pa sa do , la persona li-
da d, el medio a ctual, la conducta y
la respuesta del medio a la c onduc -
ta.
El nivel biolgico se d escribe en
el esquema como O, y est indi-cando el papel de las condicioneso rg nica s , remit iend o ta mbin a
cuestiones de funcionalidad tales
como la t ransmis in del dolor a
nivel cerebral , consis tente en la
es timula c in d el re cept o r, tra nsmi-
sin a travs del Sistema Nervioso
Perifrico hasta la mdula espinal,
por donde ascienden hasta la cor-
teza cerebral . Este planteamiento
reco noce ta mbin q ue las co ndicio-
n e s b i o l g i c a s d e l d o l o r a c t a nc o m o e s t m u lo s q u e a f e c t a n la s
respuestas y el aprendizaje del indi-
viduo; hay respuestas de dolor que
no s on a prendida s po r re f u e rz o
inadvertido. Las condiciones biol-
gica s (O ) tamb in a fecta n el apren-
dizaje, que crea las caractersticas
tanto de la personalidad como de
la conducta del individuo.
E l n i v e l d e ap r e n d i z a j e
p a s a d o, o E 1, inc luye toda s la sexperienc ia s q ue ha n sido re l e v a n-
tes para l a s s i tuac iones en que ,
ms tarde, se da la experiencia de
d o l o r. P or e jem plo, un individ uo
podra haber tenido experiencias
de rec ib ir re f u e rzo so c ial (c om o
simpa ta ) por q uejarse mucho re s-
pecto a golpes d e peq uea impor-
tanc ia , mien t r as que o t ro , como
contraste, ha jugado al ftbol y ha
tenido la experienc ia de se r re f o r-
zado socialmente por ser duro y
s opo rta r g olpes fuertes sin q uejar-
se. Hay tambin experiencias que
no est n rela cionada s dire c ta m en-
te con el dolor pero que son tam-b i n im p o r t a n t e s . E x p e ri e n c ia s
que hacen, por ejemplo, miedo-
sa a una persona harn que sta
reaccione en exceso a los estmu-
los do lo rosos . P or e jemplo , un
nio algo frgil y endeble que ha
jugado al ftbol puede haber rec i-
bido muchos golpes y cadas que
le han ocasionado dolor. Este tipo
de experiencia puede haber condi-
cionado en este nio una re s p u e s-
ta de miedo en relacin con el ft-bol y, co mo veremos , es a re s p u es-
ta e mocional le ha r ms se nsible,
ms vulnerable a cualquier golpe
que experimente en el juego. Este
patrn podr tambin generalizar-
se a otros contextos.
J. M.Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthur W . Staats
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El nivel de person al idad. En el
Conductismo psicolgico la perso-
nalidad del individuo est constitui-
da por RBC (Repertorios bsicos
de conducta) que se van estable-
ciendo y consolidando con el tiem-
po ante el impacto continuo de E1,
la his to ria previa de a pre n d i z a j e .
E s t os R B C s o n d e t re s c l a s e s :
emocional-motivacional, lingst ico-cognitivoy sensorialmo to r. Para elpaciente que experimenta dolor, los
RBC emocionales-motivacionales
son, por ejemplo, el carcter desa-
gradable que pueden llegar a tener
algunos estmulos tales como los
propios mdicos, los hospitales, el
concepto mismo de dolor y trmi-
n o s c o m o c n c e r. Ta m b i n h a y
a s p e c t o s d e la p e rs o n a lid a d n o
conectados directamente al dolor
que son importantes ; as , s i unapersona ha aprendido a tener emo-
ciones positivas ligadas a muchos
sucesos de la vida, el dolor no le
afectar tanto como a una persona
q ue no ha tenido es e a pre n d i z a j e.
El principio es que las emociones
tienen un efecto aditivo. Una perso-
na que est experimentando emo-
ciones positivas o un estado emo-
cional positivo no sentir un est-
mulo doloroso tan intensamente
c o m o u na p e rs o n a q u e ya e s t
e x p e r i m e n t a n d o u n a e m o c i n
n e g a t iv a o un e s t a d o e m o c io n a l
nega tivo ms general.
Los RB C s ensor ia les -motore s
se re f i e ren po r ejem plo, en s te
rea , a las conducta s de evitac in
q u e h a n a p r e n d i d o l o s s u j e t o s
pa ra e vita r el d olor. Y, d es d e lueg o,
tambin hay interacciones entre
los tres t ipos de RBC considera-
dos. Por ejemplo, un estado emo-
cional negativo puede estimular al
individuo a decirse cosas negati-
v a s s o b r e s m i s m o o s o b r e l o
t errible d e los es tmulos do loro so s
y esto puede contribuir a exacer-
bar la experiencia dolorosa y pro-
d u c i r c o n d u c t a s n e g a t i v a s y d e
evitacin que apartan al individuo
d e s i s t e m a s d e p re v e n c i n . As
pues , las cosas que e l individuo
dice y piensa a fectarn la expe-
riencia de dolor. Y algunas perso-
nas, habitualmente, como parte de
su personalidad, se dicen y pien-
s a n m u c ha s c o s a s n e g a t iv a s ,
m i e n t r a s q u e o t r a s p e r s o n a s s edicen y piensan cosas que prov o-
can muchas ms emociones posi-
tivas.
El nivel del med io actual(E2). Elestmulo a ctua l a l q ue s ujeto re s-
ponde , en nuestro caso, al estmu-
lo d oloroso. P ero ha y otros tipos de
es t mulos t ambin que modulan
dicha experiencia; en este sentido
la experiencia de dolor depender,
asimismo, de otros estmulos con-currentes q ue provoq ue emoc iones
pos itivas o neg a tivas . Que la ma ter-
nidad sea una experiencia delicio-
sa, fuente de emociones positivas,
puede ser verda d en el ca so d e una
mujer con recursos econmicos ,
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con posibilidad de dedicarse a acti-
vidades que le interesen y que reci-
be un apoyo de su crculo familiar y
so cial. Esta mujer tend r una re s-
pues ta y vu lnerab i l idad a l do lo r
muy diferente de aquella que ha de
enfrentarse al cuidado de sus hijos
sola, sin ayuda y sin recursos, con
una mayor probabilidad de experi-
mentar gran cantidad de emocio-
nes negativas en su entorno coti-
diano.
El n ive l de conduc ta ( C ). Ennuestro caso, la respuesta emocio-
nal negativa de dolor o, tambin, la
respuesta conductual de evitacin.
L a c o n d u c t a d e d o l o r e n g r a n
m e d i d a e s t a r c a u s a d a p o r e l
medio o situacin estimular actual
(E 2) pero tambin, en interaccin
con la personalidad -en este siste-ma definida en trminos de RBC- .Tra slad ndonos a una p erspe ctiva
fisiolgica, los estmulos dolorosos
se transmiten va nociceptores a la
mdula espinal, al tracto espinota-
lmico del sistema lmbico, centro
de la s emoc iones, co n pro y e c c i o-
nes ascendentes a l co r tex . A lo
l a rgo d e es te trnsito, y esp ec ial-
mente en el cereb ro, los es tmulos
nociceptivos pueden modificarse.
P e ro es q ue exis ten di fere n c i a sindividuales en la trasmisin de la
informac in dolorosa (S taa ts et al.
1996) como consecuencia de los
sumandos recibidos desde las dife-
rencia s d e persona lida d y, ta mbin,
del medio ambiente.
L a u t i l i z a c i n d e u n e n f o q u e
s k in n e r ia n o e n u n t r a t a m ie n t o
co nduc tua l co mo e l de Ford y c e
con s u foco en la disminucin d e
los sntomas de dolor-, sin tener
en cuenta la relevanc ia de la re s-
puesta emocional del paciente y
de su e fecto acumulat ivo , puede
desembocar en estados emocio -n a l e s ms graves en el caso deque l a respues ta emoc iona l sea
negativa; y puede dar lugar a un
c o n t rol inad ec uad o y eq uivoca do
d e la cond ucta de d olor. P or ejem-
plo , cas t igar o ext inguir la con-
ducta de queja o retirar el apoyo
social del paciente ante un dolor
c r n ic o , p u e d e h a c e r a n m s
negat ivo su es tado emocional lo
q u e e x a c e r b a r a l a c o n d u c t a d e
q ueja y su experienc ia do loro s a .
La impo rtan cia de la re s p u e s t ae m o c i o n a l e n e l p r o b l e m a d e l
dolor se demuestra en el principio
de la suma algebraica de las emo -c i o n e s( C a rrillo, Rojo y S ta a ts, enp rensa ). El principio co ns is te en
que la experiencia de un estmulo
e m o c i o n a l e s a f e c t a d o p o r l a s
otras emociones que el individuo
estuviera exper imentando, como
ya se ha ejemplificado. As, si una
persona experimentara un estmu-
lo d o lo r o s o , d ic h o e s t m u lo s e
magnificara si la persona estuvie-
ra ad icionalmente experimentand o
o t ro es tmulo emo ciona l neg a tivo.
Si el otro estmulo fuera positivo,
en ca mbio, la experiencia d e do lor
se mitigara.
J. M.Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthur W . Staats
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E l n i ve l d e r e s p u e s t a d e l
m e d i o( E 3 ) a l a c o n d u c t a (C ).Hay que considerar tambin que
exis te una re t roa limenta cin de l
s is tema. El medio responde a la
experiencia de dolor; por ejemplo,
la atencin de una enfermera con
actitud firme y con cara de pocos
amigos versus el cuidado de una
e n f e rmera co mprensiva , q ue tiene
empata, con actitud de estar dis-
pues ta a pa lia r nues tro dolor. Aq u,
en la respuesta del medio a la con-
ducta dolorosa es donde reside la
p o t e n c i a d e l p l a n t e a m i e n t o d e
F o rdyc e (ve r 1976, 1979, 1968;
G a m s a , 1 9 9 4 ) . E l C o n d u c t i s m o
Psicolgico mejora y desarrolla la
p o t e n c ia d e e s t e p la n t e a m ie n t o
(Staats, 1957) al integrarlo con los
o tros as pectos ya comentado s que
definen el contexto del anlisis (E1,O, RCB, E2, E3) y los principios de
integrac in d e c ondic iona miento
cls ico e ins trumental y e l de la
suma algebraica de las emociones.
E l p l a n t e a m i e n t o o p e r a n t e d e l
do lor tiene, po r otra pa rte, la d ebili-
dad de restringirse a los efectos de
los refu e rzo s (el m ed io) en la co n-
ducta. En el modelo del Conductis-
m o P s i c o l g i c o e s t e e fe c t o d e
re t roa limenta c in q ue v iene de l
m e d i o p o r e j e m p l o , l a a c t i t u d
f i rme y, en a lgunos ca sos has ta
ho st il de un enfe rm e ro/a - lleg a a
nuestra personal idad (RBC) y la
rec onfigura. Dic ho de otra form a ,
lo s t ra t o s q u e re c ib e n n u e s t r a s
quejas pueden l legar a imprimir
carcter: el enfermero/a implac a -
ble se instala en nuestra memoria
y t e r m i n a p o r f o r m a r p a r t e d e
n u e s t r a p e r s o n a l i d a d , c o n e l
potencial de contribuir en nuestra
prxima experiencia dolorosa. Otro
a specto de la deb ilida d d el sistemaskinneriano: prescindir del efecto
q u e la p e r s o n a lid a d t ie n e e n la
experiencia doloros a .
Personalidad, emociones y dolor
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