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Identificacin y diagnsticoIdentificacin y diagnstico
temprano del nio con TELtemprano del nio con TEL
Elvira MendozaElvira Mendoza
Universidad de GranadaUniversidad de Granada
EspaaEspaa
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Esquema generalEsquema general
Por qu la identificacin temprana?
Dificultades de la identificacin temprana. Las seales de alerta en los dos primeros aos.
Los hablantes tardos
Existe lenguaje antes del ao? Evidencia cientfica: Los predictores tempranos.
Es posible un diagnstico precoz y diferencialdel TEL?
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Por qu la identificacinPor qu la identificacin
temprana?temprana?
Por el propio concepto y definicin de laLogopedia como disciplina sanitaria segn laIALP:
disciplina cientfica que estudia laprevencin, evaluacin, tratamiento y
estudio cientfico de los trastornos de la
comunicacin humana (Londres, 1990).
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Por qu la identificacinPor qu la identificacin
temprana?temprana?
Por el reconocimiento explcito de la OMS de laimportancia de la prevencin en el marcogeneral de promocin de la salud (53
sam ea e a , . a n ervenc ntemprana puede ser un tipo de prevencinprimariaprimaria o secundariasecundaria.
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Por qu la identificacinPor qu la identificacin
temprana?temprana?
Por los hallazgos de investigaciones sobre elfuncionamiento cerebral temprano.
Por la importancia del desarrollo del lenguaje en.
Por los efectos acumulativos de la pobrezaambiental.
Porque el nivel de desarrollo comunicativo es elmejor indicador de los retrasos del desarrollo
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Dificultades de laDificultades de la
identificacin tempranaidentificacin temprana
Baja sensibilidad y especificidad de la mayora
de los instrumentos de screening:Criterio diagnstico
TEL Control (no TEL)
No pasa SensibleSensible falso positivo
Pasa Falso negativo EspecficoEspecfico
No es posible predecir en el momento de la identificacin(2-3 aos) los nios con problemas de lenguaje que
tendrn problemas persistentes (Law y col., 2000)
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Los instrumentos de screening actualespueden detectar retrasos en el desarrollo dellenguaje, aunque no diferencian con claridad
Por tanto:Por tanto:
-Trastornos generalizados (Trastornos delEspectro Autista).-Trastornos especficos (TEL)
-Otros trastornos del desarrollo: TDAHTCM
-Difcil diferenciacin durante el primer ao
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Las seales de alerta en losLas seales de alerta en los
dos primeros aos:dos primeros aos:
No seguimiento de losNo seguimiento de los
os evo u vosos evo u vos
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9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses9 meses
--Sonre cuando se le miraSonre cuando se le mira--Se gira hacia la fuente sonoraSe gira hacia la fuente sonora--Trata de alcanzar los objetos queTrata de alcanzar los objetos quedeseadesea
--Usa la voz para obtener ayuda yUsa la voz para obtener ayuda yllamar la atencinllamar la atencin
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12 meses12 meses12 meses12 meses12 meses12 meses12 meses12 meses
--Responde a su nombre.Responde a su nombre.
--Comprende instrucciones sencillasComprende instrucciones sencillassi se acompaan de gestos.si se acompaan de gestos.--Usa gestos como dar, ensear yUsa gestos como dar, ensear y
--Usa sonidos y excepcionalmenteUsa sonidos y excepcionalmentealgunas palabrasalgunas palabras--Sabe jugar a los cinco lobitos ySabe jugar a los cinco lobitos y
juegos similares.juegos similares.--Se hace saber lo que quiere y loSe hace saber lo que quiere y loque no quiere.que no quiere.--Ensea los objetos que le interesanEnsea los objetos que le interesan
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15 meses15 meses15 meses15 meses15 meses15 meses15 meses15 meses
--Usa bastantes gestos y sonidosUsa bastantes gestos y sonidos
--Usa algunas palabras paraUsa algunas palabras paracomunicarse (pap, adis, ).comunicarse (pap, adis, ).--Comprende palabras y frasesComprende palabras y frases
familiares, como dnde estfamiliares, como dnde estpap?, Coge tu bibern.pap?, Coge tu bibern.--Juega con distintos juguetes,Juega con distintos juguetes,como bloques, carritos, libros,como bloques, carritos, libros,peluches, muecaspeluches, muecas
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18 meses18 meses18 meses18 meses18 meses18 meses18 meses18 meses
--Usa, por lo menos, 10 palabras.Usa, por lo menos, 10 palabras.
--Usa ms de cinco consonantesUsa ms de cinco consonantesdiferentes, como /m/, /n/, /p/, /t/, /b/.diferentes, como /m/, /n/, /p/, /t/, /b/.--Imita las palabras que se le dicen.Imita las palabras que se le dicen.
--Puede identificar partes delPuede identificar partes delcuerpo que se le nombran.cuerpo que se le nombran.--Juega fingiendo dar de comer a suJuega fingiendo dar de comer a sumueco o a su peluche.mueco o a su peluche.
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21 meses21 meses21 meses21 meses21 meses21 meses21 meses21 meses
--Usa por lo menos 25 palabras.Usa por lo menos 25 palabras.
--Aprende palabras nuevas cadaAprende palabras nuevas cadasemana.semana.--Combina palabras. PorCombina palabras. Pore em lo uiero bibe uieroe em lo uiero bibe uiero
leche.leche.--Puede identificar varios objetosPuede identificar varios objetosque se le nombranque se le nombran--Cuando est jugando puedeCuando est jugando puedecombinar varias acciones, comocombinar varias acciones, comocoger una cuchara y dar decoger una cuchara y dar decomer a su mueco.comer a su mueco.
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24 meses24 meses24 meses24 meses24 meses24 meses24 meses24 meses
--Usa por lo menos 50 palabras.Usa por lo menos 50 palabras.
--Usa frases cortas (qu es eso?,Usa frases cortas (qu es eso?,mam no est)mam no est)--Cuando juega puede combinarCuando juega puede combinar
varias acciones, como usar unavarias acciones, como usar unacuchara para revolver la comida,cuchara para revolver la comida,para servir o para darle de comer apara servir o para darle de comer asu mueco.su mueco.
--Reconoce imgenes en libros yReconoce imgenes en libros yescucha cuentos sencillosescucha cuentos sencillos
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Algunos nios van con retrasoAlgunos nios van con retraso
LOS HABLANTESLOS HABLANTES
TARD OSTARD OS
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Los hablantes tardos (HT)Los hablantes tardos (HT)
Un nio es HT si a los 2 aos: produce menos de 50 palabras y/o genera muy pocas combinaciones de palabras.
Por definicin, todos los nios con TEL son HT. Evolucin de los HT:
hacia la normalidad
hacia el retraso del lenguaje (RL) hacia el TEL
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HT, RL y TEL (Serra, 2002)HT, RL y TEL (Serra, 2002)
HTHT RLRL TELTEL
Aprendizaje tardoAprendizaje tardo-Primeras palabrasentre 18-20 meses.
-
Aprendizaje muy tardoAprendizaje muy tardo-Primeras palabrasentre los 2-2,6 aos-
-
Consolidacin del RLConsolidacin del RL-Con 4 aos noproduce la estructuraSVO.
24-26 meses.-Lxico inicial tardo ylento, aunque conperfil homogneo
(equilibrio entrepalabras contenido yfuncin)
superan las 100 pal.-Las combinacionestardan ms de 6meses desde las
primeras palabras.-Progreso muy tardoen la flexinmorfolgica productiva
-Errores y omisionesen las produccionesde 3 ncleos (si lashay).
- Produccionesinteligibles, aunqueincomprensibles porcausas pragmticas olingsticas
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HT, RL y TEL (Serra, 2002)HT, RL y TEL (Serra, 2002)
HTHT RLRL TELTEL
- Ni la comunicacin nila comprensinparecen afectadas.
- La normal
- La simplificacinexpresiva se estabiliza
- Incorporacin muylenta de nuevas
-Problemas decomprensin cuandoslo se basa enelementos lingsticos
interaccin normalizael progreso a pesar dela inmadurez dealgunos componentes,especialmente elcomunicativo o elhabla
estructuras.- Aunque el habla estafectada, no es elprincipal problema
- La progresinprogresa en contextosconocidos
-Crecimiento lxicomuy lento, sobre todoen palabrasrelacionales.
-Mnimo progresomorfolgico ysintctico (errores yomisiones)
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Desarrollo lingstico de HTDesarrollo lingstico de HT
Gran cantidad de investigacin retrospectiva y
longitudinal. Entre el 40 y el 58% del HT presentaban a los 36
meses caractersticas morfosintcticas propias del
TEL (Rescolda y col., 1990). La comprensin inicial del vocabulario es el principal
predictor del desarrollo posterior del vocabularioproductivo (Bates y col., 1996).
No se han logrado establecer ecuaciones deregresin para discriminar dificultades persistentes ytransitorias a lo 3 o 4 aos de los HT (Dale y col.,
2003).
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Desarrollo lingstico de HTDesarrollo lingstico de HT
En resumen:El criterio evolutivo supone por s mismo un importanteobstculo para la identificacin temprana de nios
.
El propio curso evolutivocurso evolutivo y la respuesta al tratamientorespuesta al tratamientosiguen siendo los principales predictores
En general, la comprensin del vocabulariocomprensin del vocabulario pudiera ser
el principal predictor de un posible TEL.
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Pero existe lenguaje antes Pero existe lenguaje antes
de un ao?de un ao?
Los predictoresLos predictores
lingsticoslingsticos
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Existe lenguaje antes delExiste lenguaje antes del
ao?ao?
De M. Pea-Garay. Laboratorio de Neurociencias.
Escuela de Psicologa. Pontificia Universidad Catlicade Chile.
Revista de Neurologa, 2005, 41:291-298
Habilidades lingsticas de los niosHabilidades lingsticas de los niosmenores de un aomenores de un ao
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Existe lenguaje antes delExiste lenguaje antes del
ao?ao?
En condiciones normales los nios comienzan agenerar oraciones bien formadas sobre los 2aos y medio.
o o s an e, ya an escu er o un n merosuficiente de sonidos y palabras sin enseanzasin enseanzaexplcitaexplcita.
Cmo lo han logrado? En base a sus habilidades lingsticas presentesdesde el nacimiento o incluso antes.
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Existe lenguaje antes delExiste lenguaje antes del
ao?: lneas de investigacinao?: lneas de investigacin
Mtodos comportamentales: Reflejo de succin
Mirada referencial
Velocidad de orientacin visual. Mtodos de neuroimagen
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Existe lenguaje antes delExiste lenguaje antes del
ao?: reas investigadasao?: reas investigadas
Adquisicin de la lengua materna Prosodia
Fonemas: vocales y consonantes
egu ar a es ono c cas
Palabras
Sintaxis
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ProsodiaProsodia
Desde el nacimiento los bebs conocen elritmo de las lenguas.
A partir de los 5 meses discriminan entre su
engua ma erna y o ras enguas con mo e osprosdicos similares (ej., espaol / italiano),aunque previamente discriminan lenguas conmodelos prosdicos diferentes (ej., espaol /
japons).
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Fonemas: vocales yFonemas: vocales y
consonantesconsonantes
Antes de los 6 meses discriminan entre un granrepertorio de fonemas aunque no existan en sulengua, habilidad que pierden progresivamente yentre los 10 12 meses slo discriminan
contrastes consonnticos de su lengua. Esta prdida de sensibilidad obedece a una
reorganizacin del espacio fontico del sistema
auditivo. El repertorio voclico se fija antes que elconsonntico
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Regularidades fonotcticas yRegularidades fonotcticas y
acentoacento
Entre los 6 y los 9 meses reconocen lassecuencias de fonemas legales en su lengua.
En este mismo perodo descubren la distribucin
e acen o e su engua. El conocimiento de las reglas fonotcticas lesllevar al descubrimiento de las palabras en el
flujo del habla continua.
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PalabrasPalabras
Hacia los 4 meses los bebs reaccionan al or su
nombre y a los 10 meses reconocen palabrasfamiliares.
palabras del habla continua, porque rara vezoirn palabras aisladamente.
Es un descubrimiento de las probabilidades de
los lmites entre palabras. Ej., miraelosito, damelamano
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Reglas gramaticales: sintaxisReglas gramaticales: sintaxis
Alrededor de los 11 meses los niosson sensibles al orden de las palabrasen la frase y prefieren escuchar frases
sintcticamente correctas: mi nio se va a dormirmi nio se va a dormir, frente a
mi dormir a nio va semi dormir a nio va se
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Los predictoresLos predictores
prelingsticosprelingsticos
McCathren, Warren y Yoder (1996)
Proyecto FIRST WORD (Wetherby y col.,proyecto en desarrollo).
En general, se han identificadoEn general, se han identificado
variables predictoras del ritmo generalvariables predictoras del ritmo generaldel desarrollo del lenguaje. No se tratadel desarrollo del lenguaje. No se tratade variables predictoras del TELde variables predictoras del TEL
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McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)
Balbuceo Desarrollo de las funciones pragmticas
Combinacin de destrezas de juegocombinatorio y juego simblico
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BalbuceoBalbuceo
Predictor de desarrollo posterior del lenguaje por
dos razones: Similitud de la forma del balbuceo y del habla Es la primera conducta que se percibe como
El balbuceo cannico predice mejor el desarrollodel lenguaje que otros tipos de vocalizaciones: Porque los adultos le atribuyen mayor valor
comunicativo Porque implica un mayor desarrollo de las destrezasorofaciales y del funcionamiento neuromotor
(McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)(McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)
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BalbuceoBalbuceo
Medidas del balbuceo con mayor valor predictor:
La cantidadcantidad de balbuceo, que correlaciona con laemisin de palabras al ao y con el desarrollo delhabla a los 3 aos.
La diversidaddiversidad de consonantes balbuceadas, comobuen predictor del desarrollo fonolgico.
McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)
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Desarrollo de las funcionesDesarrollo de las funciones
pragmticaspragmticas
Principales funciones pragmticas predictorasdurante el primer ao: Regulacin conductual.
ATENCINATENCIN
ap ac n e a a enc n e os em s
Interaccin social Llamar la atencin con propsitos sociales
Rutinas sociales (hola, adis)
McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)
EMERGENCIAEMERGENCIADE LA DEIXISDE LA DEIXIS
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Comprensin del vocabularioComprensin del vocabulario
Relacin bien documentada.
Considerada como el principal predictor.
Importantes dificultades para su evaluacin
clnica en nios menores de dos aos.
McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)
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Desarrollo de destrezas deDesarrollo de destrezas de
juegojuego
La complejidad del juego infantil es un predictor deldesarrollo posterior del lenguaje.
Desarrollo del juego (Piaget, 1962) Juego exploratorioJuego exploratorio: golpear, chupar, romper objetos
torres, encajar piezas) Juego simblicoJuego simblico: pretender que un objeto haga funciones de otro
(mover una caja como si fuera un coche, un palo que hacefunciones de un caballo
La combinacin de destrezas de juego combinatoriocombinatorio yjuego simblicosimblico es un importante predictor del desarrollotemprano del lenguaje
McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)McCatrhen, Warren y Yoder, 1996)
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PROYECTO FIRST WORDSPROYECTO FIRST WORDS
Wetherby y col.Wetherby y col.epar amen oepar amen o
CommunicationCommunicationDisorders. Florida StateDisorders. Florida StateUniversity.University.
firstwords.fsu.edu
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Proyecto first wordsProyecto first words
Estudio longitudinal sobre variables
prelingsticas predictoras de trastornos deldesarrollo (TEL y TEA, principalmente). Instrumentos utilizados:
ues onar o paren a : -- . ommun ca on anSymbolic Behavior Scales. Developmental Profile.
Evaluacin cara a cara. Muestras de la conducta delnio.
Objetivo: Identificar las destrezas tempranas en el segundo aode vida que predicen el desarrollo posterior dellenguaje
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CSBS. Muestra conductualCSBS. Muestra conductual
Toma de contacto
Intentos comunicativos (mostrar juguetes,burbujas de jabn).
O ear cuentos
Juego simblico (simulaciones) Comprensin del lenguaje (nombres de objetos,
de personas, partes del cuerpo)
Juegos de construccin (torres con bloques). Criterios de los padres (si el nio hace
habitualmente la accin requerida)Proyecto First WordsProyecto First Words
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CSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DP
Cuestionario de 24 preguntas que debe ser completado
por la madre o el padre del nio, con tres opciones derespuesta (algunos tems con cuatro o cinco opciones).
Proyecto First WordsProyecto First Words
destrezas en el segundo ao de vida que predigan eldesarrollo posterior del lenguaje.
Se puede utilizar como instrumento de screening enexploraciones rutinarias y para el seguimiento.
Las preguntas se clasifican en siete categoras:
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CSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DPCSBS DP
COMPUESTA SOCIAL .......................... 26COMPUESTA SOCIAL .......................... 26 Emocin y fijacin ocular
Comunicacin
CategoraCategora PuntuacinPuntuacin
Gestos COMPUESTA DE HABLA ..................... 14COMPUESTA DE HABLA ..................... 14
Sonidos
Palabras COMPUESTA SIMBLICA .................. 17COMPUESTA SIMBLICA .................. 17
Comprensin
Uso de objetosProyecto First WordsProyecto First Words
CSBS DPCSBS DP
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CSBS DPCSBS DP
Emocin y direccin de mirada:Emocin y direccin de mirada: Limitada habilidad para compartir atencin y estados
emocionales a travs de la mirada y la expresin facial. Uso limitado del cambio de mirada entre personas y objetos.
Retraso en el seguimiento de la mirada de otra persona.
Comunicacin:Comunicacin: Ritmo lento de comunicacin con gestos y/o vocalizaciones.
Rango limitado de funciones comunicativas, principalmentecarencia de atencin compartida.
Proyecto First WordsProyecto First Words
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CSBS DPCSBS DP
Uso de gestosUso de gestos Repertorio limitado de gestos convencionales (dar, mostrar)
Uso limitado de gestos simblicos (ondear, asentir con la cabeza) Dependencia de los gestos y uso limitado de vocalizaciones en la
comunicacin.
Retraso en la produccin de palabras y frases Comprensin de palabrasComprensin de palabras
Retraso en la comprensin de palabras y frases
Uso de objetosUso de objetos Retraso en el uso espontneo de esquemas de acciones en el
juego simblico Limitada habilidad para imitar acciones u objetos.
Proyecto First WordsProyecto First Words
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CSBS DPCSBS DP
Metodologa:
Aplicacin del cuestionario a padres de nios: Al inicio del 2 ao (14 meses)
A final del 2 ao (20 meses).
Objetivo: determinar las variables del CSBS en el 2ao de vida con mayor valor predictor sobre eldesarrollo del lenguaje a los 3 aos.
Proyecto First WordsProyecto First Words
CSBS DPCSBS DP
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CSBS DPCSBS DP
ResultadosResultados La comprensin durante el 2 ao de vida es un
importante predictor del desarrollo del lenguajeposterior, tanto expresivo como receptivo.
Los restantes redictores exce to
combinaciones de palabras) aaden informacinsignificativa sobre el lenguaje posterior.
La prediccin del desarrollo posterior del
lenguaje requiere incluir distintas medidas en lasbateras de tests.
Proyecto First WordsProyecto First Words
CSBS DPCSBS DP
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CSBS DPCSBS DP
Resultados: 14 mesesResultados: 14 mesesDestreza prelingusticaDestreza prelingustica LRLR LELE
Seguimiento de mirada *** **Regulacin conductual *** ***
Atencin compartida ** **
Proyecto First WordsProyecto First Words
Gestos *** **Sonidos * **
Palabras -- --
Combinaciones de palabras -- --Acciones con objetos * --
*** p < .001, ** p < .01, * p < .05
CSBS DPCSBS DP
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CSBS DPCSBS DP
Resultados: 21 mesesResultados: 21 mesesDestreza prelingusticaDestreza prelingustica LRLR LELE
Seguimiento de mirada *** **Regulacin conductual *** *
Atencin compartida *** ***
Proyecto First WordsProyecto First Words
Gestos ** **Sonidos *** ***
Palabras ** ***
Combinaciones de palabras -- --Acciones con objetos * *
*** p < .001, ** p < .01, * p < .05
CSBS DPCSBS DP
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CSBS DPCSBS DP
Implicaciones clnicasImplicaciones clnicas
En los nios pequeos no slo hay que evaluarel lenguaje para hacer una prediccin sobre sudesarrollo posterior, sino tambin una serie de
.
Esta informacin es valiosa para identificarretrasos y para proporcionar un accesotemprano a la intervencin.
Proyecto First WordsProyecto First Words
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CSBSCSBS
Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial
Trastornos EspecficosTrastornos Especficose engua ee engua e
versusversus
Trastornos del EspectroTrastornos del Espectrodel Autismo (TEA)del Autismo (TEA)
Proyecto First WordsProyecto First Words
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Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial
Existen diferencias en las destrezasExisten diferencias en las destrezasprelingsticas durante el segundo ao deprelingsticas durante el segundo ao de
Proyecto First WordsProyecto First Words
,,
en el desarrollo (RD) y nios con desarrolloen el desarrollo (RD) y nios con desarrollotpico (DT)?tpico (DT)?
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40
50
CSBS DP
Proyecto First WordsProyecto First Words
0
10
20
30
SOCIAL HABLA SIMBLICA
DT
RD
TEA
CSBS DPCSBS DP
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CSBS DPCSBS DP
Posibles perfilesPosibles perfiles
TEL/TEA Trastornos
del habla
Trastornos
auditivosEmocin y direccin de mirada
Comunicacin
Proyecto First WordsProyecto First Words
Gestos
Sonidos
Uso de palabras
Comprensin de palabras
Uso de objetos
Diagnstico diferencial:Diagnstico diferencial:
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Diagnstico diferencial:Diagnstico diferencial:
Otras aportaciones (Miniscalco y col., 2006)Otras aportaciones (Miniscalco y col., 2006) Screening lingstico a 105 nios/as (30 meses):
25 positivos (RL). 80 negativos (control).
A los 6 aos de los 21 casos ositivos 4
abandonos): 19 tenan problemas persistentes de lenguaje.
A los 7 aos, de los 19 casos:
13 presentaban trastorno neuropsiquitrico(generalmente TEA o TDAH).
Diagnstico diferencial:Diagnstico diferencial:
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Otras aportaciones (Miniscalco y col.,Otras aportaciones (Miniscalco y col.,2006)2006)
Por tanto:
Los nios con problemas de lenguaje a los 2o 3 aos tienen un alto riesgo trastornos ms
.
La diferenciacin del TEL frente a otrostrastornos del desarrollo no se puede realizar
a edades tempranas.
Proyecto First WordsProyecto First Words
Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial
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Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial
De la misma forma:
El diagnstico de los TEA tampoco es precisoantes de los 3 aos, principalmente cuando lan e genc a es conserva a.
R l iR l i
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Resumen y conclusionesResumen y conclusiones
La identificacin temprana de los nios con
dificultades en el desarrollo del lenguaje es unaimportante funcin del logopeda con fines
.
Existen importantes indicadores a edadestempranas que predicen el desarrollo posteriordel lenguaje
Resumen y conclusionesResumen y conclusiones
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Resumen y conclusionesResumen y conclusiones
No obstante, no est claro el diagnstico
diferencial del TEL frente a otros trastornos deldesarrollo antes de los 3 o ms aos, sobre
- .
A pesar de ello la intervencin temprana debeser primordial, independientemente del cursodel desarrollo del trastorno, puesto que:
Resumen y conclusionesResumen y conclusiones
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Resumen y conclusionesResumen y conclusiones
A edades tempranas no existen tratamientos
especficos para el TEL.
El TEL es un trastorno: PERSITENTEPERSITENTE
RESISTENTE AL TRATAMIENTORESISTENTE AL TRATAMIENTO
QUE AFECTA PRIORITARIAMENTE AL LENGUAJEQUE AFECTA PRIORITARIAMENTE AL LENGUAJE
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