DEFINICIÓN DE EPOC
• SEPAR define la EPOC como:
“ … una enfermedad que se caracteriza por la
presencia de obstrucción crónica y poco
reversible al flujo aéreo asociada a una
reacción inflamatoria anómala principalmente
frente al humo del tabaco …”
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-
ALAT, 2007. www.separ.es
CLASIFICACIÓN SEGÚN
GRAVEDAD
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
Systematisation of treatment strategies
FEV1
MRC
Exacerbations
1 2
3 +4
80%
60%
40%
20%
1
BD rescue
1 Long–acting BD
2 BD or 1 BD+ICS
Triple therapy
2 3
4
López-Campos JL. Arch Bronconeumol 2010
Interpretación del índice
BODE • Valores totales entre 0 y 10
• Pacientes con valores entre 7 y 10:
– Mortalidad del 80% a los 52 meses (4,3 años)
• Pacientes con valores entre 0 y 2:
– Mortalidad del 20% a los 52 meses
• Por cada punto de aumento del BODE, aumenta la mortalidad total en 1,34 veces, y la de causa respiratoria en 1,62
www.goldcopd.com Dec 2011
GesEPOC
GesEPOC
ESTRATEGIA NACIONAL EPOC
GEMA
ESTUDIOS CIENTÍFICOS
Estrategia en EPOC
del Sistema Nacional
de Salud
2009
Juan Antonio Trigueros Carrero
GesEPOC
ESTRATEGIA NACIONAL EPOC
GEMA
ESTUDIOS CIENTÍFICOS
GesEPOC
ESTRATEGIA NACIONAL EPOC
GEMA
ESTUDIOS CIENTÍFICOS
DISNEA VS ESTADÍO FUNCIONAL DE GRAVEDAD
Es
tad
io I
I E
sta
dio
III
Es
tad
io I
V
Pro
po
rció
n d
e s
uje
tos
(%
)
Puntuación mMRC
Agusti A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards LD, Lomas DA, MacNee W, Miller BE, Rennard S, Silverman EK, Tal-Singer R, Wouters E, Yates
JC, Vestbo J; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators. Characterisation of COPD
heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010 Sep 10;11:122.
RESISTENCIA AL EJERCICIO VS ESTADIO FUNCIONAL
DE GRAVEDAD
Es
tad
io I
I E
sta
dio
III
Es
tad
io
IV
Pro
po
rció
n d
e s
uje
tos
(%
)
Distancia caminada (metros)
Agusti A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards LD, Lomas DA, MacNee W, Miller BE, Rennard S, Silverman EK, Tal-Singer R, Wouters
E, Yates JC, Vestbo J; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators. Characterisation
of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010 Sep 10;11:122.
EXACERBACIONES – ESTUDIO ECLIPSE
Agusti A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards LD, Lomas DA, MacNee W, Miller BE, Rennard S, Silverman EK, Tal-Singer R, Wouters E, Yates JC,
Vestbo J; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators. Characterisation of COPD heterogeneity
in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010 Sep 10;11:122.
Media = 0.6
Media = 1.0
Media = 1.2
Número de exacerbaciones
Pro
po
rció
n d
e s
uje
tos
(%
)
Es
tad
io I
V
Es
tad
io I
II
Es
tad
io I
I
GesEPOC
• FUNDAMENTOS
INNOVACIÓN
PARTICIPACIÓN
SENTIDO CLÍNICO
GesEPOC
• FUNDAMENTOS
INNOVACIÓN
PARTICIPACIÓN
SENTIDO CLÍNICO
GesEPOC
• FUNDAMENTOS
INNOVACIÓN
PARTICIPACIÓN
SENTIDO CLÍNICO
GesEPOC
• DEFINICIÓN
CRONICIDAD
LIMITACIÓN FLUJO AÉREO
DISNEA PROGRESIVA
RESPUESTA INFLAMATORIA
PARTICULAS NOCIVAS/GASES
AGUDIZACIONES
COMORBILIDADES
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN
en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 años Tabaquismo*
(≥10 años/paquete) Síntomas + +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
GesEPOC
• FENOTIPOS
-DIFERENCIAS CLÍNICAS
SÍNTOMAS
AGUDIZACIONES
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
VELOCIDAD DE PROGRESIÓN
MUERTE
-VALOR PRONÓSTICO
-ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
GesEPOC
FENOTIPOS:
No Agudizador
Mixto EPOC - Asma
Agudizador con Enfisema
Agudizador con Bronquitis crónica
No Agudizador
• Pacientes que no presentan 2 o más
exacerbaciones al año (recurrencias de
grado moderado/grave)
Mixto EPOC - Asma
• CRITERIO FUNCIONAL
Obstrucción al flujo aéreo
No totalmente reversible
• CRITERIO CLÍNICO
Síntomas y signos de reversibilidad
aumentada
Mixto EPOC - Asma
• CRITERIOS MAYORES
PBD (FEV1>15% y >400ml)
Eosinofilia en esputo
Antecedentes personales de asma
• CRITERIOS MENORES
Cifras elevadas de IgE total
Antecedentes personales de atopia
PBD (FEV1>12% y 200ml) x 2
Mixto EPOC - Asma
• CRITERIOS MAYORES
PBD (FEV1>15% y >400ml)
Eosinofilia en esputo
Antecedentes personales de asma
• CRITERIOS MENORES
Cifras elevadas de IgE total
Antecedentes personales de atopia
PBD (FEV1>12% y 200ml) x 2
Mixto EPOC - Asma
• Obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción:
– Asmáticos fumadores
– Asmáticos de larga evolución que desarrollan obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo
– No asmáticos, fumadores que presentan obstrucción crónica y reversibilidad clínica con inflamación eosinófílica
Agudizador
• Pacientes que presentan 2 o más
exacerbaciones al año (recurrencias de
grado moderado/grave)
Agudizador con Enfisema
Diagnóstico:
Clínico
Funcional
Radiológico
Bronquitis crónica
– Tos y expectoración al menos 3 meses al
año, 2 años consecutivos
Otros fenotipos
• Enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina
• Declinador rápido
• Bronquiectasias
PASO 2
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizac.)
B
No Si
1er nivel
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
D
Si
Fenotipo
agudizador con
enfisema
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
BODEx
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
1er nivel
2º nivel
I
Leve Estadios
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física
Dependenc.
Insuf. respiratoria
5 - 6 ≥ 7 3 -4 0 -2
UTILIDAD BODE EN
SEGUIMIENTO
BODEx
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
1er nivel
2º nivel
I
Leve Estadios
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física
Dependenc.
Insuf. respiratoria
5 - 6 ≥ 7 3 -4 0 -2
Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CAT Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II (Moderado)
III (Grave)
IV (Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I (Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Moderado
(30–120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
Rango de puntuación 0–40
Total score
✗
✗
✗
✗
✗
✗
✗
✗
1
1
2
4
3
4
2
5
22
Dominios del CAT (ejemplos)
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Diagnóstico de EPOC
Valorar gravedad
Caracterización del
fenotipo
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
Primer nivel
asistencial
Segundo nivel
asistencial
II
III
IV
I
Sín
tom
as y
/o C
AT
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+ II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diz
acio
nes
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diz
acio
nes
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
D
LAMA o LABA
o Cort. inh. IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC
No
IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diz
acio
nes
Control de síntomas Comunicación
V
Ide
nti
fic
ar
al
can
did
ato
• BODE ≥ 7
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)
• ≥ 3 hospitalizaciones en último año
• Baja actividad física
• Alta dependencia
• Insuficiencia respiratoria
Pronóstico
Planes personales
Instrucciones previas
Plan de cuidados
Cuidador
Familia
Cuidador
Equipo Sanitario
Paciente
Control
Ansiedad-depresión
Control
Disnea
Optimización de todas
las medidas de control
Ansiolíticos
Antidepresivos Opiáceos