ENVEJECIMIENTO E INFERTILIDAD EN LA MUJER
HOSPITAL ÁNGELES PEDREGALCURSO DE BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN
PROFESOR TITULAR: DR. HÉCTOR GODOY MORALESPROFESOR ADJUNTO: DR. ALFREDO ULLOA AGUIRRE
Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1 BRH
Envejecimiento e Infertilidad
Infertilidad
Inhabilidad para concebir después de un
año de tener relaciones sin protección
Envejecimiento e Infertilidad
Fertilidad empieza a declinar antes de la menopausia Pronunciada después de los 35 años
Disminución en la tasa de embarazo Inseminación de donador TRA
Aumento del riesgo de aborto espotáneo
Envejecimiento e Infertilidad
Aumento en edad de varón
Volumen del semen Motilidad Morfología
50 años
Envejecimiento e Infertilidad
Aumento en la edad del primer embarazo Mayor educación Carreras Universitarias Matrimonios a edad avanzada
Aumento de mujeres que buscan al médico por Infertilidad
Fisiología del Envejecimiento Reproductivo
Edad de menopausia Deplección del pool de folículos ováricos
Aumento de FSH Fase folicular
temprana Disminución de Inhibina
Cambios en ciclo menstrual Secreción de esteroides ováricos
Fisiología del envejecimiento reproductivo
Factores de riesgo para la perdida temprana de la reserva ovárica
Tabaquismo Historia Familiar Patología Ovárica Cirugía ovárica previa
Fisiología del envejecimiento reproductivo
Incremento de aborto espontáneo Anormalidades en el oocito
Huso meiótico Anomalías en el alineamiento de cromosomas Composición de la matriz microtubular
Anormalidades en la cromátide simple Aneuploidias
Fisiología del envejecimiento reproductivo
Patología uterina
Miomatosis Pólipos endometriales
Evaluación
Evaluación medica preconcepcional Screening
Hipertensión Diabetes
Mayor de 40: Mamografía
Evaluación
Reserva ovárica Potencial reproductivo de la mujer con respecto al
número de folículos y la calidad de los ovocitos.
FSH Estradiol Prueba de citrato de clomifeno Inhibina B Prueba con agonistas de la GnRH Conteo de pequeños folículos antrales por ultrasonido Hormona Antimulleriana
Evaluación
Medición de FSH basal día 3
Medida indirecta de la cohorte de folículos ováricos
Variaciones en nivel de umbral Variabilidad interciclo Falta de uniformidad en los criterios de pobre
respuesta
<10 mUI/ml
Evaluación
Medición de estradiol basal día 3 Estradiol se produce en las células de la
granulosa del folículo preovulatorio.
Aumento se debe a un aumento de folículos reclutados.
<80 pg/ml
Evaluación
Estradiol basal día 3 Desventajas
Concentraciones séricas varían
No hay puntos de cohorte que demuestren sensibilidad y especificidad
Escasa correlación con la respuesta clínica a la hiperestimulación ovárica y con las tasas de embarazo
Evaluación
Inhibina B Glucoproteína producida por las células de
la granulosa y de la teca
Funciones Regulación paracrina del desarrollo y
crecimiento folicular Retroalimentación negativa de liberación de
FSH hipofisiaria
Evaluación
Inhibina B
Valores menores de 45 pg/ml Mala respuesta a la HOC Alteraciones en la reserva ovárica
Desventajas Alta tasa de resultados falsos positivos Poco accesible
Evaluación
Hormona antimulleriana Glucoproteína que pertenece a la familia del
factor de crecimiento transformante β.
Producida por las células de Sertoli
La originan, de manera específica, las células de la granulosa de los folículos en crecimiento.
Modula foliculogénesis y esteroidogénesis ovárica
Evaluación
Hormona antimulleriana
Indicador clínico confiable en la evaluación de la reserva ovárica, ya que traduce de forma indirecta la cantidad y actividad de los folículos reclutados y en fase de maduración
Manifiesta menos variabilidad y sus concentraciones son uniformes a lo largo del ciclo menstrual
Evaluación
Hormona antimulleriana
Limitaciones
Puntos de corte Estandarización en relación con el logro de
embarazo y la predicción de mala respuesta
Evaluación
Test citrato de clomifeno
Propiedades antiestrogénicas Antagoniza receptores de estrógenos en la
hipófisis Promueve reclutamiento folicular Aumenta estradiol Reduce FSH
Loumaye E, Billion JM, Mine JM, Psalti I, et al. Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulationby means of a clomiphene citrate challenge test. Fertil Steril1990;53:295-301.
Evaluación
Prueba de citrato de clomifeno Descrita por Navot y col
Medición de FSH día 3 100 mg de CC días 3 a 9 Medición de FSH día 10
Anormal: Suma de valores basales es mayor a 25 mUI/ml
Evaluación
Prueba con análogos de la GnRH
se basa en la capacidad de los aGnRH de estimular la liberación inmediata de las hormonas folículo estimulante y luteinizante hipofisarias, y en la elevación secundaria de las cifras de estradiol sérico, seguida de un estado de desensibilización hipofisaria debido a la ocupación de los receptores hipofisarios de GnRH, modulada por los análogos
Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.
Evaluación
Prueba con análogos de la GnRH
Estradiol basal Se administra análogo en el día 3,4 y 5 Estradiol día 6
Elevación del estradiol
Desventajas No se predice de manera confiable el logro de
embarazo
Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, et al. A systematic review of test predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.
Evaluación
Conteo de folículos antrales por ultrasonido
Principales indicadores paraclínicos para la evaluación de la reserva ovárica y la predicción de la respuesta a la hiperestimulación ovárica controlada en pacientes a quienes les realizarán procedimientos de fertilización asistida.
Evaluación
Conteo de folículos antrales por ultrasonido
Número y diámetro de folículos de buena reserva ovárica y de buena respuesta
5 a 10 folículos 2 a 10 mm de tamaño
Evaluación
Usar en mujeres mayores de 35 años En menores de 35 años
Un ovario Historia de cirugía de ovario Pobre respuesta a gonadotropinas
exógenas Exposición a agentes quimioterapéuticos Exposición a radiación Infertilidad inexplicable
Consejo Preconcepcional
Incremento riesgo de:
Aneuploidias Aborto espontáneo Complicaciones obstétricas
Consejo Preconcepcional
Riesgo de anormalidades citogenéticas
Menor de 30 años: 1/500 30 – 34 años: 1/270 35 – 39 años: 1/80 40 – 44 años: 1/60 Más de 45 años: 1/20
Tratamiento
Hiperestimulación ovarica controlada con Inseminación Intrauterina (COH/IIU)
Fertilización Invitro (FIV)
Donación de ovocitos
Manejo expectante
Tratamiento
HOC/IIU: Administración de gonadotropinas para
iniciar el crecimiento y la ovulación y posterior inseminación de espermatozoides lavados en la cavidad uterina.
Eficacia limitada en mayores de 40 años e Infertilidad inexplicable
Tasa de embarazo: 5% o menor
Tratamiento
FIV
Factor masculino
Enfermedad tubárica
Endometriosis
Adherencias pélvicas
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Manejos alternativos de FIV para mujeres con disminución de reserva ovárica Protocolo de “flare” con microdosis de
agonistas de GnRH. Agonistas de GnRH con gonadotropinas Supresión con baja dosis de agonistas de GnRH
y posterior estimulación con gonadotropinas Eclosión asisitida de embriones Uso de estrógenos u anticonceptivos orales en
el ciclo previo a la estimulación con gonadotropinas.