Protocolodeactuaciónanteunasospechade
maltratoRealización:MartaAsenjo
Supervisión:RafaMarañón,ConchitaMíguez,CésarSánchezRevisión:agostode2015
1.EVALUACIÓNINICIAL: TRIÁNGULOEVALUACIÓNPEDIÁTRICA
Circulación
Aspecto Respiración
2omásladosalterados
Estableounladoalterado
• Oxígeno• Monitor• Víavenosaperiférica• Expansión20cc/kg• Analíticasangre
2.EVALUACIÓNPRIMARIA:ABCDEA:Permeabilidaddelavíaaérea.B:Signosdedificultadrespiratoria.C:colordepielymucosaS,signosdeperfusiónperiférica,sangradosàCohibirhemorragias.D:valorarniveldeconcienciaypupilas.E:valorarlesionescutáneas(hematomas,mordeduras,quemaduras…)
3.EVALUACIÓNSECUNDARIA:
SAMPLE:¿Cómoentrevistar?Deberealizarseporelmédicomásexpertoysiempreacompañado.Idealmenteentrevistaralniñoyaladultoacompañanteporseparado.- Aladulto:mantenerunaactitudneutralynojuzgarloquenosdice.Nocuestionarloquenoscuente.- Alniño:laentrevistaen<3añosnoesvalorable.Hacerconstarporescritoqueautorizanarealizarlaentrevistasin
acompañante.Sihayacompañante,queesteestefueradelángulodevisióndelniñoynointervenga.Hacerpreguntasabiertasydeunaenuna.Dejarhablaryexpresarseconsuspalabras.Noinducirrespuestasconnuestraspreguntas.Recogerloquecuentaentrecomillas,nonuestraimpresión.
¿Quépreguntar?S:Hematomas,deformidades,quemaduras,sangrados…lossíntomaspuedenservariadosporloqueesimportantesospecharlo.P:Patologíasprevias:alteracionesdelacoagulación,plaquetopenia,alteracionesesqueléticas,otrasenfermedadescrónicas.Tantoparahacerdiagnósticodiferencialantelaaparicióndehematomasofracturascomoporquelasenfermedadescrónicassonunfactorderiesgodemaltrato.E:Intentarresponderalassiguientespreguntas:
- Mecanismolesionalquedescriben:¿concuerdaconloshallazgosdelaexploración?¿esadecuadoaldesarrollodelmenor?¿danvariasversionesdelossucedido?
- Tiempodesdelaagresiónhastalasolicituddeasistencia,¿esexcesivo?- Agresor:conocido/sospechoso/desconocido.- Testigos:si/no- Lugardelaagresión.- Personasconlasqueconviveelniño.- ¿Existedemandaspreviasdeatenciónporsospechademaltrato?¿Hasidovíctimademuchosaccidentes?- Sielniñosefueradealta,¿existeriesgodequeseproduzcaunanuevaagresión?
EXPLORACIÓNFÍSICADETALLADA:
¿Porquién?Porlapersonamásexperta,siempreacompañada.¿Quéhacer?Realizarunaexploraciónfísicacompletadescribiendotodaslaslesionesylosestadiosevolutivos.Lesionessugestivasdemaltrato:
- Hematomas:enzonasde“castigo”(orejas,cuello,tórax,genitales,nalgas,muslos),enzonasnohabituales,múltiplesoendiferentesestadíos,quereproducenlaformadeunobjetootodohematomaenunmenorde4meses.
- Quemaduras:simétricas(“enguanteycalcetín”),conlíneasdelimitadas,sinsalpicadura,quereproducenformasconcretas(plancha,cigarrillo).
- Mordeduras:cuandosonproducidasporotroniñoladistanciaentreloscaninosesmenorde2.5-3cm.- Otras:placasdealopecia,lesióndelfrenillolingualenun<2añossinexplicaciónclara,…
¿Segarantizalaseguridaddelmenor?¿Sepuedeirdealtasinriesgodequeserepitalaagresión?
Si
Altaadomicilio.PonerelcasoenconocimientodeRafaMarañónoCésarSánchezelprimerdíalaborableparaquecontactenconlatrabajadorasocial.
No
Ingresohospitalarioocentrodeacogida(sinegativadelospadresavisaralJuezde
guardia)Desdelaplantadehospitalizaciónse
contactaráconCésarSánchezelprimerdíalaborableyéstehablarálatrabajadorasocial.
Elloshablaránconelpediatra.
Continuarconlaevaluaciónterciaria.
Siconviveconmásniñosestosdebendeserevaluadosenlassiguientes24horas.
Asegurarlaprotección
Notificar
4.EVALUACIÓNTERCIARIA:PRUEBASCOMPLEMENTARIAS:Enurgenciasodemaneradiferida
- Hemogramaycoagulación:enurgenciasantelapresenciademúltipleshematomasparavalorarpatologíasubyacenteosiel
pacienteestainestableotieneunahemorragiaintracranealuotraslesionesimportantessugestivasdemaltrato.
- Bioquímica:iones,enzimashepáticas,CPK,metabolismoférrico.Enurgenciassisospechadetraumaabdominal.Sino,sehará
demaneradiferida.
- Orinaysedimento:enurgenciassitraumatismoabdominal.
- Deteccióndetóxicosensangrey/oorina:enurgenciassisospechadeintoxicacióny/oalteracióndelniveldeconciencia.
- Ecografíaabdominaly/oTAC:enurgenciassisospechadelesiónvisceral.
- Radiografíasimple:enurgenciasdelasáreasenlasquesesospecheunalesiónagudaocrónicaporlaexploración.
- Serieósea:enurgenciasantelapresenciadefracturasseverasoextensasyentodoslosmenoresde2añosconsospechaalta
demaltrato,ocuandoexistendudasysequiereapoyareldiagnóstico.Demaneradiferidaentodoniño<2añosqueconviva
conelpacientemaltratado.
- TACcranealsincontraste:enurgenciasenlosniños>de2añosseharácuandosesospecheunTCEyexistansíntomasosignos
neurológicos.Enlosmenoresde2añosseharáenurgenciascuandosesospecheunTCEaunquenotengasíntomas,en
aquellospacientesde“altoriesgo”(fracturascostales,fracturasmúltiples,lesionesfacialesomenoresde6meses)ycuando
existanlesionestorácicasy/oabdómino-pélvicasinconsistentesconlahistoria.
- Fondodeojo:entodo<2añosenurgenciasencasosmuysospechososogravesoparaayudareneldiagnósticodecasos
dudosos.
LESIONESSOSPECHOSASDEMALTRATO:
- Fracturas:enmenoresde2años,costalesenarcosposterioresolaterales,fracturasespiroideasuoblicuasdehuesoslargos,
fracturascranealesbilateralesocontrayectosnolinealesodeprimidas.
- Hemorragiasintracraneales:elhematomasubduraleselmásfrecuente.
- Hemorragiasretinianas:suelenserbilaterales,sonmuyespecíficasypuedenobservarsehasta3-4semanasdespués.
- Lesionesabdominales:lasmásfrecuentessondevíscerahueca.
TRATAMIENTOSESPECÍFICOS:Instaurareltratamientoespecíficodelaslesionesquepresente.
Casoevidenteomuysospechoso:presentalesionesevidentesyporel
mecanismolesionalmuyprobablementesonmaltrato
Casonograveosospechosodemaltrato:presentalesioneslevesquenocomprometenlavidanivanatenersecuelasimportantesyquepuedenonoestarcausadaspormaltrato.
NOTIFICAR:Historiaclínicayhojadenotificaciónalosserviciossociales
Sigrave(riesgodesecuelasimportantesocompromisovital):notificaralJuezdeGuardiademanera
URGENTE
ASEGURARLAPROTECCIÓN:Casosgraves(maltratoevidenteomuysospechosos):contactarconelJuezdeguardiaylosserviciossocialesdemaneraurgente.Siporlaslesionesnoprecisaingresohospitalario,sepuederemitirauncentrodeacogida.Sólosepuededardealtaaldomiciliocuandonoexistariesgoparaelmenortantovitalcomoderepetición.Casonograveodudoso:silaslesionesnosonimportantesoesuncasodudososepuededardealtasiemprequenoexistalaposibilidaddequeseproduzcannuevasagresiones.Encasodeduda,sepuedeingresarocontactarconlosserviciossocialesparaqueseremitaauncentrodeacogida.Antelanegativadelospadres,hayqueavisaralJuezdeguardia.NOTIFICAR:SiemprehayquenotificaralJuzgadodeguardia(partedelesionesoporteléfonocuandohayquehacerlodemaneraurgente),alosserviciossociales(Hojadenotificaciónderiesgoymaltratoinfantiloporteléfonosiesurgente)yalpediatradelniño.ConlasFuerzasdeSeguridadsecontactarácuandonoseaposiblecontactarconelJuezdeGuardiayserequerirásupresenciaencasodepresuntodelitooanteunasituacióndedesamparoinminenteparalaintegridaddelmenor.
¿CUÁNDOLLAMARALJUEZDEGUARDIADEMANERAURGENTE?Antetodasospechademaltratoquesupongaunriesgovitalparaelpaciente.Cuandoseanecesarioelingresohospitalarioparadiagnósticootratamientoylospadresnodensuconsentimiento.Cuandonosepuedaasegurarlaproteccióndelmenor:eljueznosindicarásireferirloauncentroosiingresarlo.¿QUÉDOCUMENTOSDEBORELLENAR?
1- INFORMECLÍNICO:¿Quées?Eseldocumentoquevaaponerenmarchalaproteccióndelmenory,sifueranecesario,elprocesojudicial.¿Quiénlodebehacer?Elpediatraqueatiendeyexploraalpaciente.¿Cómohacerlo?Evitarabreviaturas.Emplearunlenguajeentendibleportodoelmundo.Reproducirlaconversaciónconelmenosentrecomillada,evitandojuicios.¿Quéincluir?- Reflejarsilaanamnesissehacealniñosoloacompañado.Siessolo,reflejarquehasidoautorizadoporlospadresoel
responsable.- Escribirnombrecompletodelacompañanteyrelaciónconelmenor.- Colegiodondeacude.Lugardondeseprodujolaagresión.- Describirtodaslaslesionesyelestadoanímicodelpaciente.- Referirlaspruebascomplementariasrealizadasylostratamientos.- Hacerunjuicioclínicosininterpretaciónsubjetiva.- Reflejaraquiensenotifica:juezdeguardia,serviciossociales….- Hacerconstarcómoseaseguralaproteccióndelmenor.
2- HOJADENOTIFICACIÓNDERIESGOYMALTRATOINFANTILDESDEELÁMBITOSANTARIO:¿Quées?Esundocumentoespecíficodecadacomunidadquepermitenotificaralosserviciossociales,quesonlosqueharánelseguimiento,independientementedeloqueconsidereeljuez.¿Cuándohacerlo?Antetodasospechademaltratoonegligencia,aunquesealeve.Hayqueinformaralospadresdelohacemos¿Quiénlodeberellenar?Cualquieradelosmédicosqueatiendaalpaciente.¿Cómoes?Esunformularioautocopiativoquepodéisencontrarenlacarpetademaltratodelaurgencia.Constadetreshojas.Serellenamarcadolasdiferentesopcionesyseñalandolaslesionesenelmuñeco.¿Quéhacemosconella?Guardarlaenlacarpetademaltratodelaurgenciaconunacopiadelinforme.AvisarelprimerdíalaborableaRafaMarañón(915290182)oCésarSánchez(915290265)dequeestáahí.DelastrescopiasunaesparalaComunidaddeMadrid,otraparalahistoriaclínicayotraparalatrabajadorasocial.
BIBLIOGRAFIA
1. Aproximaciónalmanejodelmaltratoinfantilenlaurgencia.Coordinador:Dr.AGancedoBaranda.2. ManualdePediatríaSocial.DíazHuertas,MarínLópez,MuñozHoyos.3. Atenciónalmaltratoinfantildesdeelámbitosanitario.ConsejeríadeSanidadyServiciosSociales.
3- PARTEDELESIONES:
¿Quées?Documentomédico-legalquesedeberealizarsiemprequeexistaunasospechaclarademaltrato.¿Paraquesirve?SirveparaponerloshechoenconocimientodelJuez.¿Quiénlodeberellenar?Elprimermédicoqueexploraalpaciente.HayquepedirloenAdmisión.¿Cómoes?Sondoshojasautocopiativasqueserellenanamano.SeentregaenAdmisión.UnacopiaseenvíadesdeallíalJuzgadodeGuardiaenmenosde24horasylaotraquedaenlahistoria(ningunaesparaelpaciente).Noesnecesarioelconsentimientodelpacientenidesuspadrespararealizarlo.¿Quédebeincluir?Describirlaslesionesquepresenta,incluirelmecanismodelaslesionesreferido.Describirelestadoemocionaldelpaciente.Ponerundiagnósticoyeltratamientorealizado.Emitirunpronóstico:leve,moderado,grave.
CRITERIOSDEINGRESO:
- Aquellospacientesconlesionesimportantes.- Cuandoseanecesarioampliarestudio.- Comoalternativaauncentrodeacogidacuandolaproteccióndelmenornoesteasegurada.
TELÉFONOSDEINTERÉSJuzgadodeGuardia(MadridCapital):914932513InstitutoMadrileñodelaFamiliayelMenor(ServiciosSociales):915803464.UnidaddeAtenciónyProtecciónalafamiliadelCuerpodePolicíaMunicipal:900222100GRUMEGrupodeMenoresdelCuerpoNacionaldepolicía):914931180/914931098
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