PROTOCOLO DE EXMENES MDICOS OCUPACIONALES PARA
CONTRATISTAS
2012
Nombres y apellidos Fecha
Redactado por: Julissa Sialer Devotto 11-06-12
Revisado por: Juan Carlos Palomino B.
EXAMENES MDICOS OCUPACIONALES PARA CONTRATISTAS
El presente documento tiene por finalidad establecer el contenido de los exmenes mdicos para Contratistas y Subcontratistas que prestaran servicios a EnerSur
1. EXAMENES MEDICOS
Objetivos
Ofrecer contenido de protocolos de exmenes mdicos a contratistas de Enersur.
Asegurar cumplimiento legal vigente correspondiente por parte de la empresa contratista.
Definicin contenida en la RM 312-2011. Protocolos de exmenes mdico ocupacionales y guas de diagnstico de los exmenes mdicos obligatorios por actividad.
Evaluacin Mdica Pre-empleo o Pre-ocupacional: Es la evaluacin mdica que se realiza al trabajador antes de que ingrese al puesto de trabajo. Tiene por objetivo determinar el estado de salud al momento del ingreso, y su aptitud al puesto de trabajo.
2. MATRIZ DE EXMENES MEDICOS
La empresa ha decidido que los exmenes mdicos pre ocupacionales comprendan las siguientes pruebas las cuales se dividen en dos grupos:
1. PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA ADMINISTRATIVO, dirigido a todo personal que ingrese a realizar trabajo estrictamente en oficina (Ingreso de datos, inventariado, auditorias en zonas administrativas) el cual no tendr acceso a la zona operativa.
2. PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA OPERATIVO, dirigido a todo personal que ingresa a realizar trabajo o tendr que tener acceso a las instalaciones de la planta (zona operativa).
Segn sean los trabajos operativos se adicionara exmenes y cuestionarios especficos.
PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA ADMINISTRATIVO
Exmenes ocupacionales
Historia clnica (anamnesis y examen fsico) (ver Anexo 3)
Historia ocupacional
Ficha Osteomuscular (ver Anexo 4)
Oftalmologa: Agudeza Visual, Visin de colores y sensibilidad mucosa (ojo seco)
PROTOCOLO DE EXMENES PRE OCUPACIONALES CONTRATISTA
OPERATIVO
Exmenes ocupacionales
Historia clnica (anamnesis y examen fsico) (ver Anexo 3)
Historia ocupacional
Ficha Osteomuscular ( ver Anexo 4)
Oftalmologa: Agudeza Visual, Visin de colores y sensibilidad mucosa (ojo seco)
Radiografa de pulmones
Evaluacin audiolgica: Audiometra
Espirometra
EKG en Reposo (slo en mayores de 45 aos)
Exmenes de laboratorio
complementarios
Biometra Sangunea ( hemograma)
Grupo sanguneo y Factor RH (Solo al ingreso o si no contara con esta informacin)
Bioqumica sangunea ( glucosa y creatinina)
Examen completo de orina
En casos de trabajos en altura estructural se adicionara:
En casos de trabajos en espacio confinado se adicionara:
En casos de trabajos en altura geogrfica o instalaciones mineras se adicionara:
En casos de choferes se adicionara:
En caso de manipuladores de alimentos se adicionara:
MANIPULADORES DE ALIMENTOS
Parasitolgico seriado
Coprocultivo
EKG en Reposo
Ficha de Tamizaje Dermatolgico, (sin necesidad de especialista) (ver Anexo 6)
Certificado Trabajo en altura estructural (ver Anexo 5)
Test de fobias y estrs (ver Anexo 9)
TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL
Cuestionario de Espacio Confinado (ver Anexo 7)
Test de fobias y estrs (ver Anexo 9)
Ficha de Tamizaje Dermatolgico, (sin necesidad de especialista) (ver Anexo 6)
TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO
TRABAJOS EN ALTURA GEOGRFICA O INSTALACIONES MINERAS
SEGN D.S. 055-2010 EM
Certificado Trabajo en altura geogrfica 7 D (ver Anexo 10)
Ficha de Tamizaje Dermatolgico, (sin necesidad de especialista) (ver Anexo 6)
CHOFERES
Test de fatiga y somnolencia (ver Anexo 8)
En caso de prestadores del servicio de ambulancia se adicionara:
SERVICIO DE AMBULANCIA (Tcnico enfermero, Mdico o Paramdico)
Ig. M para Hepatitis B
3. PROCEDIMIENTO
Validacin de Aptitud medico de los exmenes mdicos pre ocupacionales
Cabe destacar que todos los resultados tienen carcter de confidencial, por ello y con la finalidad de permitirnos esta informacin se solicitara al finalista del proceso de seleccin la suscripcin de su consentimiento para que estos resultados se entreguen a la empresa Contratista a travs del formato Consentimiento de entrega de exmenes mdicos (ver anexo 1).
El proveedor del servicio mdico entregar a la Empresa usuaria (contratistas) los resultados de los exmenes mdicos pre ocupacionales que constar entre otros con el formato certificado de aptitud de acuerdo a la RM 312-2011 MINSA, as como el resto de registros de acuerdo al contenido del examen.
El certificado de aptitud tiene que en su totalidad llenado adems de ser visado y firmado por un mdico especialista en Medicina Ocupacional idealmente pero tambin por otros mdicos que cumplan lo sealado en la norma RM 312-2011. (Ver anexo 2). La aptitud mdica ser vlida para el ingreso al trabajo, sin la mencin de la aptitud no se considerar el ingreso del trabajador.
La empresa contratista deber enviar al rea pertinente de Enersur la copia del certificado de aptitud la cual deber estar legible y firmada por el medico encargado.
.
Se agrega los formatos de evaluacin mdica ocupacional e historia ocupacional que deben de ser usados (Anexos del 1 al 10)
ENVIOS INACEPTABLES
Se rechazara certificado de aptitud en caso se envi:
1. Exmenes mdicos incompletos.
2. Envos sin certificado de Aptitud mal llenadas, vacas, a medio llenar, sin firma ni sellos de los mdicos encargados.
3. Exmenes mdicos con exmenes auxiliares mal realizados (ejemplo: examen fsicos incompletos, Espirometra con tos, trazo de audiometras extraos en que se sospeche mal procedimiento, no firmado o visado por profesional que realiza las pruebas, no firmado o visado por el paciente en los documentos que le corresponda hacerlo.
4. Envi de mltiples archivos electrnicos del mismo trabajador.
5. Envi de archivos electrnicos daados o con virus.
4. ARCHIVOS FISICOS
Los exmenes mdicos del personal se mantendrn en custodia por el rea mdica de cada empresa de acuerdo a la RM 312-2011 MINSA.
5. CENTROS MDICOS AUTORIZADOS
Los centros autorizados por la Direccin General de Salud DIGESA
1. CENTRO MDICO SAN RAFAEL S.R.L.
2. ASOCIACIN CIVIL "NUESTRA SEORA DEL SAGRADO CORAZN" - CLINICA
STELA MARIS
3. MEDIC SALUD S.A.C. SERVICIOS OCUPACIONALES
4. MPI GROUP S.A.C.
5. CLNICA RAMAZINNI S.A.C
6. LEZAMA CONSULTORES DE SALUD OCUPACIONAL
7. CARDIOCLINIC S.C.
8. CLINICA DEL TRABAJADOR S.A.C Direccin: Av. Guardia Civil 917 San Isidro Telfono: 2237345 Mail: [email protected] Contacto: Alicia Paredes
9. EMPRESA SUIZA LAB S.A.C
10. GLOBAL MEDICAL S.R.L.
11. LABORATORIO CLINICO INMUNOLOGICO CANTELLA S.A.C.
12. LUCE MEDIC S.A.
13. MAFRE PERU COMPAA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - CENTRO MEDICO
MAFRE SEDE CALLAO
14. MEDICINA EXTERNA SOCIEDAD ANNIMA S.A. "MEDEX"
15. ODAWARA LABORATORIOS S.R.L.
16. ORGANIZACIN IBEROAMERICANA DE SALUD OCUPACIONAL S.A.C.
17. S.G. NATCLAR S.A.C.
18. SALUS LABORIS S.A.C.
19. SERVIMEDIC SERVICIOS y PROGRAMAS DE SALUD S.A.C.
20. SIGSO CONSULTORES LABORALES S.A.C.
21. PREVECON S.A.C.
22. LAS CLNICAS AUTIORIZADAS EN AREQUIPA SON:
Clnica Alfa Mdica
Direccin: Calle Santa Marta N 314 Arequipa Telfono: 959007371. Mail: [email protected]
Contacto: Taina Chvez Pinto
Clnica Monte Carmelo
Direccin: Francisco Gmez de la Torre 119 Urb. La Victoria (51) (54)231444-287048
Mail: [email protected]
Contacto: Dr. Jorge Chavez Revilla
S.O.Tu Salud S.A.C.
Direccin: Urb. Valencia H-6, Yanahuara Arequipa
Telfonos: 54-274635 54-274679 / RPC 973586069
Contactos:
ricka Jimnez: [email protected]
Evelyn Gallegos: [email protected]
23. LAS CLNICAS AUTIORIZADAS EN ILO SON:
Centro Mdico Jerusaln
ENERSUR
Contratistas de
Enersur
Envo de Certificado de Aptitud Mdica
Centros Mdicos
Autorizados Evaluacin mdica
ocupacional de acuerdo a Protocolo Enersur para
Contratistas
Protocolo de Exmenes
Mdicos Pre ocupacionales
para Contratistas y
Subcontratistas
Direccin: Jhon F. Kennedy I 16 Telfono: 579003 - 953978797 RPM *405424 Mail: [email protected] Contacto: Dr. Fredy Sucasaca Gonzales Centro Mdico Consultorios Mdicos Especializados Sagrado Corazn Direccin: Calle Zepita N 409 2do piso Mail: [email protected] Contacto: Dr. Javier Lozano Medina
Cualquier duda con respecto a este documento comunicarse a los mdicos asesores de Enersur en Salud Ocupacional:
Dra. Julissa Sialer Devotto.
Dr. Juan Carlos Palomino Balden.
6. FLUJOGRAMA
Sub
Contratista
s
Sub
Contratista
s
1 2 3 3 2 1
ANEXO 1
CONSENTIMIENTO DE ENTREGA DE EXAMENES MEDICOS
Yo__________________________________________________________, de conformidad con lo dispuesto en el numeral a) del artculo 25 de la Ley No. 26842, Ley General de Salud, presta su consentimiento para que el profesional de salud del _______________________________________otorgue a la empresa. los resultados de mis exmenes mdicos en lo relativo a medicina y salud ocupacional en cumplimiento de lo sealado en la Ley 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Nombres y apellidos del trabajador:_______________________________________________
DNI/LE/CE:__________________________________________________________________
Firma del trabajador:___________________________________________________________
N de Registro de trabajador:_____________________________________________________
Fecha:_______________________________________________________________________
ANEXO 2
CERTIFICADO DE APTITUD MDICO OCUPACIONAL
CERTIFICA que el(la) Sr.(a):
Nombres y Apellidos:
Documento de Identidad: Edad Gnero
Puesto al que postula (slo preocupacional)
EMPRESA:
Grupo Sanguneo y Factor Rh
Historia Clnica
Contenido El mdico que firma certifica la realizacin de todo el protocolo exigido por ENERSUR a los contratistas.
APTO (para el puesto en el que trabaja o postula)
RESTRICCIONES
APTO CON RESTRICCIN (para el puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO TEMPORAL (para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVACIONES
Nombre, Sello y Firma de Mdico que CERTIFICA Fecha:
ANEXO 3
Si No
EPS Otro SCTR Otro
FICHA MDICO OCUPACIONAL
Lugar de Examen Departamento Provincia Distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
N Ficha: ___________ Fecha: ____________________
Preocupacional
Peridico
Retiro
Otros
Razn Social
Actividad Econmica
Lugar de Trabajo
Departamento Provincia Distrito
Puesto al que postula (slo preocupacional)
II. FILIACIN DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Documento de identidad
Domicilio Habitual
Avenida/Calle/Jirn/Pasaje
Nmero/Departamento/Interior Urbanizacin
Departamento Provincia Distrito
Residencia en lugar de Trabajo Tiempo de Residencia en Lugar de Trabajo
EsSalud
Correo Electrnico Telfono
Estado Civil Grado de instruccin
N Total de hijos vivos N de Dependientes
III. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Alergias
Diabetes Tuberculosis Hepatitis B Asma
HTA ITS Tiefoidea Bronquitis
Neoplasias Convulsiones Quemaduras Otros
Cirugas
Intoxicaciones
Hospitalizaciones
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociados a trabajo o no)
Enfermedad o Accidente Asociado al Trabajo Ao Das de descanso
Si No
Hbitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol
Hbitos Nocivos
Alcohol
Medicamentos
IV. ANTECEDIENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Padre Madre Hermanos
Esposo(a) Hijos vivos Hijos fallecidos
V. EVALUACIN MDICA
Anamnesis:
EXAMEN
CLNICO
Talla Peso IMC Permetro Abdominal
F.Resp. F. Card. P.A. Temperatura
Otros
Ectoscopa
Estado Mental
EXAMEN FSICO
rgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos
Piel
Cabello
Ojos y Anexos
Sin Corregir Corregida
OD OI OD OI
Visin de Cerca
Visin de lejos
Fondo de Ojo
Visin de Colores
Visin de Profundidad
Odos
Nariz
Boca
Faringe
Cuello
Aparato Respiratorio
Aparato Cardiovascular
Aparato digestivo
Aparato Genitourinario
Aparato Locomotor
Marcha
Columna
Miembros Superiores
Miembros Inferiores
Sistma Linftico
Sistema Nervioso
VI. Conclusiones de Evaluacin Psicolgica
VII. Conclusiones Radiogrficas
VIII. Hallazgos Patolgicos de Laboratorio
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
IX. Conclusin de Audiometra
X. Conclusin de Espirometra
XI. Otros
XII. Diagnstico Mdico Ocupacional CIE-10
1
2
3
4
5
6
APTOAPTO CON
RESTRICCIONESNO APTO
13
Firma del Trabajador
11
12
Huella Digital Firma y Sello del Mdico Evaluador
7
8
9
10
14
XIV. RESTRICCIONES
XIII. RECOMENDACIONES
Toda la informacin que he proporcionado es verdadera, no habiendo mitido ningn dato voluntariamente.
Nota: Proporcionar falsa informacin al empleador est tipificada como falta grave, segn lo dispuesto en el inciso D del
artculo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.
ANEXO 4
FICHA EVALUACIN OSTEOMUSCULAR
Apellidos y nombres: Fecha: ..
I. Anamnesis (puesto de trabajo actual no aplica para pre ocupacional):
- Puesto: Administrativo Operario
- Postura: Sedente % Bipedestacin%
Postura forzada? SI ( ) NO ( )
- Movimientos repetitivos? SI ( ) NO ( )
- Movimiento manual de cargas? SI ( ) NO ( )
Peso: Entrekg y kg Mtodo: Levanta ( ) Empuja ( ) Arrastra ( )
- Usuario de pantalla de visualizacin de datos (PVD)?
SI ( ) NO ( ) N horas/ da
- Dominancia: Diestro Zurdo
II. Examen fsico:
A. COLUMNA VERTEBRAL
Bipedestacin:
Movilidad/dolor:
..
Curvaturas (/ )
NORMAL Incrementada Disminuida
LORDOSIS CERVICAL
CIFOSIS DORSAL
LORDOSIS LUMBAR
Hallazgos (SI /NO)
DORSAL LUMBAR
ESCOLIOSIS
COLUMNA (/ )
Flexin Extensin Inflexiones laterales
Rotacin
DER. IZQ
CERVICAL
LUMBAR
Palpacin: - Apfisis espinosas dolorosas: SI ( ) NO ( ). - Contractura muscular: SI ( ) NO ( ).
- Dolor espalda baja: SI ( ) NO ( ).
- Maniobras radculo/discopatas:
B. EXTREMIDADES
SUPERIORES/INFERIORES
Descripcin de anormalidades si son
(+):
.
Observaciones:
..
(+/-)
DER.
IZQ.
DER.
IZQ.
CIATICO
Signo de
Lasegue
Signo de
Bragard
PIE SI/NO
CAVO DER.
IZQ.
PLANO DER.
IZQ.
Muecas (+/-)
Test de Phalen
palmas 90)
DER.
IZQ.
Test de tinel
(percutir
mediano)
DER.
IZQ.
Reflejos Grados: 0,1+,2+
(Normal) ,3+, 4+
Rotuliano DER
IZQ
Aquileo DER
IZQ
C. ARTICULACIONES
III. Diagnsticos:
1.
2. ..
3. ..
_____________________ ___________________
Firma del trabajador Firma del mdico
ARTICULACION FLEXION EXTENSION ROT. INT ROT.
EXT
ABD
U.
DU. FUERZA
/TONO
DOLOR
(SI/NO)
Hombro DER.
IZQ.
Codo DER.
IZQ.
Mueca DER.
IZQ.
Cadera DER.
IZQ.
Rodilla DER.
IZQ.
Tobillo DER.
IZQ.
ANEXO 5
CERTIFICADO PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL
DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
Documento de Identidad Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa)
/ / Edad:
Sexo
Masculino Femenino
Direccin
Empleador
Actividad a Realizar
Estimado Postulante: Con el fin de poder recabar los antecedentes mdicos ms importantes en usted, le solicitamos leer detenidamente y responder las siguientes preguntas: El trabajador presenta:
Enfermedades Neurolgicas NO SI
Enfermedades Metablicas NO SI
Epilepsia NO SI
Obesidad ( > 90Kg) NO SI
Bajo peso (< 60kg) NO SI
Trastornos del Equilibrio NO SI
Alcoholismo NO SI
Enfermedades Psiquitricas NO SI
Otra condicin mdica importante NO SI
Uso de medicacin actual .....
Resultados de exmenes auxiliares dentro de lo normal SI ( ) NO ( ) Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( ) para trabajar en alturas por encima de 1.80m. Observaciones....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DATOS DEL MDICO
Apellidos Nombres
Direccin
CMP Fecha (dd/mm/aa) Firma y Sello
ANEXO 6 Ficha Tamizaje Dermatolgico
I. Para el trabajador:
1. Sufre Ud. enfermedades de la piel Si ( ) No ( )
Si respondi s, qu diagnstico tiene?
2. Actualmente tiene alguna lesin (ampolla, escamas, rascado) en la piel Si ( ) No ( )
Si respondi si, dnde se localiza?
Desde cuando tiene la lesin?
3. Presenta algn cambio de coloracin en la piel Si ( ) No ( )
4. Estas lesiones se repiten varias veces al ao Si ( ) No ( )
5. Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Si ( ) No ( )
Si respondi si, dnde se localiza?
6. Tiene comezn Si ( ) No ( )
Si respondi si, dnde se localiza?
7. Presenta hinchazn en parte de su cuerpo Si ( ) No ( )
Si respondi si, dnde se localiza
8. Sufre de Rinitis Alrgica o ASMA Si ( ) No ( )
9. Usa EPP Si ( ) No ( )
Si respondi s, que tipo proteccin usa
10. Presenta cambios en las uas Si ( ) No ( )
11. Est tomando alguna medicacin Si ( ) No ( )
II. Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:
III. TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES VERDADERA,
NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.
______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL
IV. Para el Mdico:
1. El paciente al examen fsico presenta algn lesin sugerente a Dermatopata:
Si ( ) No ( )
2. El paciente necesita ser evaluado por mdico dermatlogo para la realizacin de las siguientes pruebas: Pruebas
de sensibilidad mucocutnea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky
Si ( ) No ( )
______________________________ NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DE MDICO FECHA:
ANEXO 7
Test Espacio Confinado
1. En el espacio donde laboraba ingresa con dificultad SI( ) NO( )
2. Tiene condiciones peligrosas SI( ) NO( )
Si contesto afirmativamente explique Ud. cuales
..
3. Tiene entradas o salidas restringidas SI( ) NO( )
4. Este espacio es adecuado para trabajar SI( ) NO( )
5. Usaba Ud. EPP SI( ) NO( )
Si contest afirmativamente diga Ud. cules y para qu sirven
....
.
6. Su labor estaba ventilada SI( ) NO( )
7. Haca mucho calor SI( ) NO( )
TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES
VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.
______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL
ANEXO 8 Test de Fatiga y Somnolencia
FICHA PARA EVALUACIN DE FATIGA Y SOMNOLENCIA EN CONDUCTORES DE VEHCULOS
Nombre: ______________________________________________ Fecha: _________________
Calificacin: Cada situacin tiene un puntaje de 0 a 3. Cero indica nunca y 3 una alta probabilidad
de cabecear. El puntaje total se obtiene sumando el puntaje de cada situacin. Para personas que
manejan vehculos motorizados, se suman los primeros ocho tems. Para personas que no
manejan vehculos motorizados, se suma los primeros siete tems y el tem nueve.
Puntaje mayor a 10 se considerar positivo.
ANEXO 9 Test de Fobias y Stress
Inventario de tems sobre vulnerabilidad al estrs
Comprueba si eres vulnerable al estrs. A continuacin aparece una lista de problemas que las personas
a veces tenemos, lelos atentamente y contesta S, cuando consideres que el problema en cuestin te
afecta habitualmente, y No en caso de que el problema no te afecte en absoluto o lo haga raramente.
1. Tendencia a sufrir frecuentes dolores de cabeza. Si ___ No ___
2. Sensacin de estar constantemente en estado de tensin y de no hallarse nunca relajado
Si ___ No ___
3. Estar excesivamente cansado la mayor parte del tiempo; no sentirse lo suficientemente descansado y
fresco despus de dormir Si ___ No ___
4. Sensaciones de presin en la cabeza, como si se tuvieran gomas muy tensas alrededor de ella
Si ___ No ___
5. Sensacin de falta de energa e impulso; necesidad de todas las reservas de energa para realizar las
tareas ordinarias Si ___ No ___
6. Temblores, excesivo sudor, taquicardia Si ___ No ___
7. Problemas de sueo, pesadillas, sueo sin descansar Si ___ No ___
8. Sensacin de ahogo y tensin sin razn para ello Si ___ No ___
9. Llegar a la conclusin de que las situaciones nos superan demasiado fcilmente; hacer una montaa
de un grano de arena Si ___ No ___
10. Darse cuenta de que los propios sentimientos se hieren con facilidad; ser excesivamente sensible
Si ___ No ___
11. Encontrar siempre algo por lo que preocuparse Si ___ No ___
12. Sentarse para tener un momento de relax y pensar en aspectos negativos del pasado y el futuro
Si ___ No ___
13. Ser bastante consciente de los procesos del propio organismo; tales como latidos violentos del
corazn, pinchazos, etc. Si ___ No ___
14. Reaccionar en exceso ante pequeos problemas diarios, tanto en casa como en el trabajo
Si ___ No ___
15. Creer que suceder lo peor, an cuando el riesgo es muy pequeo; por ejemplo, no sentirse
tranquilo hasta que toda la familia se encuentra, segura, en casa... Si ___ No ___
16. Querer llamara la oficina durante las vacaciones para asegurarse de que todo va bien
Si ___ No ___
17. Tomarse a nivel personal todo aquello que sale mal Si ___ No ___
18. Experimentar sobresaltos cuando suena el telfono o se produce algn pequeo ruido extrao
Si ___ No ___
19. No ser capaz de concentrarse, encasa o en el trabajo; distraerse fcilmente por problemas
irrelevantes y poco deseados Si ___ No ___
20. Experimentar oleadas de miedo, ansiedad o sensaciones de pnico sin razn aparente
Si ___ No ___
21. Encontrarse muy indeciso; emplear demasiado tiempo para tomar decisiones, dejando a un lado
cosas que tienen que hacerse Si ___ No ___
22. Sentir que se est perdiendo el control sobre muchas situaciones de la vida propia; que uno es
vctima desvalida de las circunstancias Si ___ No ___
TEST DE FOBIAS
1. Ud. tiene miedo a las araas (Aracnofobia)? SI( ) NO( )
2. Ud. presenta temor intenso y miedo a ser juzgado negativamente en situaciones sociales?
(Sociofobia)? SI( ) NO( )
3. Ud. tiene miedo a viajar en avin (Aerofobia)? SI( ) NO( )
4. Ud. no se siente seguro o tiene miedo es espacios abiertos? SI( ) NO( )
5. Ud. presenta temor o miedo a espacios encerrados (Claustrofobia), por ejemplo quedarse
encerrado en un ascensor? SI( ) NO( )
6. Ud. presenta miedo o ansiedad a las alturas (Acrofobia)? SI( ) NO( )
7. Ud. tiene miedo ante la presencia de rayos y trueno de las tormentas en climas extremos,
sintindose con ansiedad al respecto (Brontofobia)? SI( ) NO( )
8. Ud. tiene miedo ante la presencia vboras e insectos y animales menores, sintindose con
ansiedad al respecto (Ofidiofobia, Zoofobia)? SI( ) NO( )
TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA DEL TRABAJADOR ES VERDADERA, NO
HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.
______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL
ANEXO 10
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