Pruebas Funcionales de Tiroides
Eduardo Monterrubio AnguloClaudia Torres Guzmán
Hormona tirotropa (TSH)
•Cel tirotropas hipofisiarias sensibles para:▫Responder a variaciones de la [ ]
plasmáticas de las hormonas tiroideas
•Marcador más sensible para valorar el estado de la función tiroidea
•Vida media – 15 a 30 min
•Secreción ▫Pulsátil▫Respeta ritmo circadiano
•Medirla a primera hora de la mañana ▫De 8 a 10 hrs
Indicaciones
•Perfil tiroideo ▫ Primera determinación para valorar
función de la hormona tiroidea.
▫Normal – se considera que no existe alteración de la función tiroidea
▫Baja – valores de fracción libre de T4 y T3 ▫Alta – únicamente T4 libre
•Otros▫ Evolución del estado de pacientes con T3
baja ▫Estado de reemplazamiento con
levotiroxina en pacientes hipotiroideos
▫Seguimiento del estado hormonal en px con CA de tiroides
▫Evaluación de eficacia del tratamiento de hipertiroidismo
Valores Normales
•Adultos ▫0.4 – 4.5 µU/ml
Falsos Positivos y Negativos
•Inicio de tx de algunos casos de hipertiroidismo(meses hasta que se normalice el rango)
•No poder detectar diferencia entre enfermedadhipofisiaria y Sx del eutiroideo enfermo
•Resistencia a hormonas tiroideas ya sea hipofisiariao periférica
•Embarazo
•Fármacos como corticoides, beta-bloqueadores, Dopamina IV (Disminución)
Hormonas Tiroideas en Plasma
•Capacidad de tiroides para sintetizarlas o suplencia en caso de recibir tx.
•Se pude medir ▫Cantidad libre▫Unida a proteínas
•Vida media ▫T4 – 1 sema▫T3 – 24 horas
Indicaciones
•Dx de disfunción tiroidea y respuesta al tx
•La [ ] de T4 proporciona suficiente información para conocer la intensidad del hipotiroidismo
•Hipertiroidismo – conocer valor de T3 y T4
Valores Normales
•T4 libre: 9 a 23 pmol/l (0.7 a 1.8 ng/dl)•T3 libre: 3.5 a 5.7 pmol/l (0.2 a 0.5 ng/dl)•T4 total: 58 a 160 pmol/l (4.5 a 12 ng/dl)•T3 total: 1.2 a 2.7 pmol/l (80 a 180 ng/dl)
Falsos Positivos y Negativos
Elevación de proteínas transportadoras
Aumento hereditario de la globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG)
Exceso de estrógenos • Embarazo• Tumores • Anticonceptivos orales
Enfermedad hepática
Enfermedad sistémica grave
Andrógenos
Glucocorticoides
Pérdidas excesivas (enteropatía, nefrosis)
Disminución de la concentración de TBG
Factores Inmunológicos
Existencia de anticuerpos contra las hormonas tiroideas
Hiperlipemia o factor reumatoide
Tiroglobulina
•Su presencia en sangre (de origen tiroideo) indica que existen células foliculares con actividad biológica.
▫Condiciones Previas: se debe saber si existen anticuerpos antitiroglobulina, cuya presencia invalida la determinación de tiroglobulina.
•Indicaciones:▫ se emplea como marcador tumoral en
pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.
•Uso preoperatorio: ▫puede indicar la capacidad del tumor para
producir tiroglobulina.
•1 o 2 meses después de la cirugía:▫ refleja la masa de remanente tiroideo
postquirúrgica o la eventual presencia de metástasis.
•Seguimiento a largo plazo: se debe correlacionar con TSH. La TSH puede estar suprimida durante el tratamiento con T4, o elevada (suspensión del tratamiento)▫La magnitud de la elevación de
tiroglobulina se equipara con los restos tumorales, si se asume que el tumor es sensible al estimulo de TSH
Tiroglobulina
•Se eleva en tiroiditis, o hipertiroidismo.•tirotoxicosis facticia: la tiroglobulina esta
suprimida.
•Valores Normales:•3-40ng/ml.
Calcitonina.
•Fundamento: Hormona sintetizada y secretada por las células parafoliculares del tiroides. Su concentración se eleva en el carcinoma medular de tiroides, correlacionándose con el volumen tumoral.
Valores normales, menos de 10ng/L
Yoduria
•La excreción urinaria releja su ingesta. (150microgramos).
•La medición de yoduria estima la ingesta de yodo previa a la administración de yodo radioactivo. (epidemiologia de CA de tiroides.
Pentagastrina + Calcio.
•La administración de pentagastrina produce un incremento en la secreción de calcitonina por las células parafoliculares de la tiroides.
•Condiciones Previas:▫Ayuno y reposo en cama durante las 10
horas previas.
Procedimiento
•Se administra 0.5microgramos/kg de peso de pentagastrina vía IV y 2ng/kg de calcio.▫Se determinan los calores normalesz de
calcitonina plasmática y a los minutos 1, 3, 5 y 10.•Indicaciones:
▫Carcinoma medular de tiroides.
Efectos secundarios
•Sensación de opresión retroesternal y abdominal.
•Calor.•Enrojecimiento facial.•Nauseas.
Interpretacion.
•Valores normales:▫0-19pg/ml hombres, 0-14 mujeres.▫Tras el estimulo 20-50pg/ml
•Carcinoma medular de tiroides:▫Mayor de 50pg/ml▫Indicación quirúrgica encima de 100pg/ml
Estudios Inmunológicos
•La detección de autoanticuerpos contra proteínas tiroideas▫Etiología de enfermedades
•Suelen solicitarse▫Anticuerpos antiperoxidasa (TPO)▫Antitiroglonulina o contra receptor TSH
Anticuerpos antiperoxidasa
•Disfunción tiroidea ▫Hipotiroidismo▫Tirotoxicosis▫Enfermedad tiroidea autoinmune
Factor de riesgo
•Presentar hipotiroidismo principalmente ▫Hacerlo antes de usar fármacos como
amiodarona, litio, interleucina 2, interferon alfa.
•Embarazo ▫Tiroiditis post-parto
Falsos Negativos y Positivos
•Uso de corticoides , cx tiroidea, embarazo▫Disminuye su valor
•Administración de radioyodo ▫Aumenta sus valores
Anticuerpos antitiroglobulina
•Menor sensibilidad para detectar enfermedades autoinmunes de tiroides.
•Es muy importante para el Dx de carcinoma de tiroides
Anticuerpos contra el receptor TSH
•Diagnóstico etiológico del hipertiroidismo
•Indicador de recidivas en la Enfermedad de Graves-Basedow
•Seguimiento en mujeres embarazadas con Enfermedad de Graves-Basedow
•Estos anticuerpos son heterogéneos y sus acciones pueden ir de:
▫Imitando acción de la TSH generando hipertensión (Enf de Graves-Basedow)
▫Antagonizar su acción – hipotiroidismo
•Los métodos para detectarlos son variados, el mejor es el bioanálisis… ▫Requiere mediciones en líneas celulares ▫No se emplea en la práctica clínoca
habitual.
Estudios con isótopos radioactivos
•Tienen un doble valor
▫ Muestran los rasgos anatómicos de la glándula
▫Proporcionan información sobre su actividad biológica
▫Aportan una visión funcional de la biosíntesis hormonal
Gammagrafía tiroidea
•Medición de la cantidad de isótopo que se incorpora a la tiroides
•Medición de la excreción urinaria del radioyodo (función)
•Localización anatómica del tejido funcionante
Condiciones previas
•Evitarse toma previa de▫Hormona tiroidea▫Fármacos que puedan interferir en la
captación del isótopo por la tiroides ▫Contrastes radiológicos
•Dieta pobre en yodo
Isótopos disponibles
I123
I131
Tc99
Diferencias… Velocidad de desintegración y tipo de radiación emitida
Radiaciones β y
Radiaciones
Vida media de 6 horas
8 Días
13 Horas
Indicaciones
•Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis
•Diagnóstico de disfunciones congénitas y alteraciones anatómicas ▫Ectopías ▫Dishormonogénesis▫Evaluación de masas mediastínicas
•Nódulo Tiroideo ▫ No sirve para el Dx diferencial entre
benignos y malignos
•Carcinoma de tiroides
•Estimar la dosis de radioyodo para el Tx de CA de tiroides o hipertiroidismo.
Contraindicaciones
•Embarazo y lactancia
Interpretación
•Los valores normales de captación de yodo por la tiroides ▫Entre 15 y 30% a las 4 – 6 horas ▫Entre 30 y 50% a las 24 horas
Frenacion de captación de yodo con triyodotironina•La captación de yodo habitualmente se
encuentra mediada por THS. Cuando las cifras de hormona tiroidea circulante aumentan los valores de TSH deben disminuir, y también la captación de yodo por tejido tiroideo.
•Objetivo:▫Estudio de un nódulo autónomo cuando la
gammagrafía previa se encuentra normal
•Condiciones previas:▫Se administran 75microgramos de T3 VO
por 7 dias.▫Al 8vo día se realiza la gammagrafía. Según
el isotopo usado depende el tiempo de la medición
•Indicaciones:▫Diagnostico de actividad de nódulo tiroideo
autónomo.
•Contraindicaciones:▫Cardiopatía isquémica.▫Edad avanzada del paciente
•Efectos secundarios:▫Exacerbacion del hipertiroidismo.▫Puede desencadenarse arritmia cardiaca o ▫Isquemia miocardica.
Interpretacion
•En condiciones normales debe producirse una disminución del isotopo empleado de un 50% con respecto a la gammagrafía previa o que la captación total sea inferior en un 10% de la dosis de isotopo administrada.
•La no supresión de la captación indica la existencia de un nódulo tiroideo en fase pretoxica.
Prueba de descarga con perclorato.
•El yodo es captado por la tiroides a través de un mecanismo que consume energía.
•Algunos iones (perclorato) inhiben el transporte activo de yodo y causan la liberación de yodo intraglandular no unido a proteínas tiroideas
procedimiento
•Inicialmente se mida la captación de yodo radioactivo.
•Dos horas mas tarde se administra un gramo de perclorato potásico y se mide la captación a los 30 y 60 min.
•Indicaciones:▫Bocio congénito, enfermedad de Hashimoto
Interpretación.
•Una respuesta normal no muestra cambios en la captacion.
•Una perdida del 5% o mas indica un defecto de organificacion del yodo, que se puede asociar a sordera (sx de pendred)
Perfil tiroideo
Normalidad
Hipertiroidismo subclínico
Hipertiroidismo primario
Tirotoxicosis por T3
TSH Normal Baja Baja Baja
T4 Normal Normal Alta Baja
T3 Normal Normal Alta Alta
Hipertiroidismo central y
resistencia a hormonas tiroideas
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo central
TSH
Normal o Alta Alta Alta Normal o Baja
T4 Alta Normal Baja Baja
T3 Alta Normal Baja Baja
Enfermedad sistémica no tiroidea (antes Sx del eutiroideo enfermo)
TSH Normal o Baja
T4 Normal o Baja
T3 Baja
Función Paratiroidea*
Abril Castillo Torres
Parathormona
Preprohormona • 115 aa
Prehormona
• 90 aa
Polipéptido
• 84 aa
Región activa extremo
aminoterminal Se sintetiza como:
Glándula paratiroidea secreta:
Fracción biológicamente
• Metabolismo hepático y renal número de fracciones no activas
• Fracción activa constituye:5 a 30% del total con vida ½ de pocos min.
Activa: péptidos del extremo carboxiterminal Inactiva: región media
Condiciones previas
• Medir la PTH en ayuno
• Restringir consumo de calcio a 400 mg/día durante los 3-5 días previos
Complejidad
• Existencia de la mezcla de múltiples formas de PTH circulante
Valores normales
QUICK PTH:• Extirpar un adenoma productor de PTH • 5-10 min después los valores • Intervención eficaz = descenso 30-50%
respecto al valor más elevado antes de la cx.
10-70 pg/ml Menos de 55 pg/ml*
Falsos negativos y positivos
• Ajuste de fx renal*
• I.Renal : aclaramiento de metabolitos inactivos
Falsas elevaciones de valores de PTH
Proteína relacionada con la fx paratiroidea
• Sintetizada por algunos tumores que cursan con hipercalcemia
• Homología en 8 de 13 aa terminales de PTH
Función Paratiroidea
• 1.- Calcemia
VALOR NORMAL CALCIO TOTAL: 8.5 -10.5mg/dL
CALCIO IÓNICO: 4,8 mg/dL
45% del calcio plasmático= IONIZADO
Parte activa*
5-10% unido a aniones 45-50% unido a proteínas
(albúmina)
• Medición de calcio total debe ajustarse a las proteínas
• Calcio iónico mide la fracción libre biológicamente activa
Condiciones previas • Ayuno • Primeras horas de la mañana
Interacciones medicamentosasTratamientos con:
Vit D Calcio Litio Hipercalcemia
Falsos negativos y positivos
• Cambio de temperatura o pH*
Falsa hipercalcemia
Hiperproteinemia Torniquete prolongado Deshidratación Ayuno prolongado ALCALOSIS
Disminuye % calcio iónico
Magnesio*
• 55% ionizado … fracción activa • 15% unido a aniones • 30% a proteínas
NORMAL: 1,7 a 2,6 m/dL
Falsos positivos y negativos
• Cambios en pH modifican fracción unida a proteínas
• Alcalosis: reduce fracción libre (aumento de unión a proteínas)
Causas de falsas
hipermagnesemias
Hemólisis Deshidratación Bipedestación prolongada
Excreción urinaria de adenosinmonofosfato cíclico
• Indice del efecto de PTH en el riñón
• En estudio de pseudohiperparatiroidismo
Valores normales
• Hiperparatiroidismo se encuentran niveles elevados
1,86-4,50nmol/100 de filtrado glomerular
Falsos negativos y positivos
• Procesos malignos con datos similares al hiperparatiroidismo
Calciuria
• Ayuno y no ingerir mas de 800 a 1000 mg de calcio, 800 de fósforo y 100 mEq de sodio la semana previa
• Marcador de resorción ósea
VALORES NORMALES
50-300 mg/24 hrs (varones)50-250 mg/ 24 hrs (mujeres)
Fosfatemia y fosfaturia
Fosfatemia: • Adultos ( 2,7-4,5 mg/dL)• Niños ( 4-7 mg/dL)Fosfaturia 600-950 mg/ 24 hrs Aclaramiento de fosfatos 10,8 +/- 2,7 ml/
min ( hiperparatiroidismo superior a 15 ml/ min)
VALORES NORMALES
Vitamina D
• 1,25 deshidroxicolecalciferol (activa)• Vit D3 1-10 ng/ml • Inactiva; 10-80 ng/dL• Activa 15-60 pg/ml
• Disminuidos en hipoproteinemias • Alterados por consumo de calcio
Pruebas funcionales
PRUEBA DE INFUSIÓN DE PTH***• Células receptoras en los túbulos renales
causan un aumento local en la síntesis de AMPc
• Índice fiable de la cantidad circulante activa
Objetivo
Sospecha de pseudohiperparatiroidismo:
Resistencia a parathormona PTH elevada Hipocalcemia Hipofosfatemia
Condiciones previas
Interrumpir Tx con:
• Vitamina D 15 a 20 días antes y• Suplementos de calcio 25 hrs antes
Procedimiento
Se hidrata con 250 ml de agua cada hora desde 6 hasta 12 am • 9- 9.15 se administra PTH sintética (1-34 IV)Se toman muestras de:ORINA :• 9, 9.30, 10, 10.30, 11 y 12 SANGRE: • 9 y 11 ( creatinina y fósforo)
Interpretación
• Aumento de 10-20 veces del AMPc urinario (+300 nmol /l de filtrado glomerular)
Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo
• Pseudohipoparatiroidismo Ia y Ib no hay respuesta de AMPc (-20 nmol/l)
• Pseudohipoparatiroidismo II
Respuesta normal de AMPc
Prueba de supresión con hidrocortisona para calcemia
Admon no afecta cifras de calcio en hiperparatiroidismo primario
Dx diferencial de hipercalcemia*
Procedimiento
• Admon 40 mg de hidrocortisona cada 8 hrs por 10 días
• Determinación de calcio sérico y albúmina Días:
•0•4•7•10
Efectos secundarios
• HTA • Hiperglucemia • Descompensación de DM • Psicosis
Interpretación
• Supresión del valor de calcio sérico a menos de 0.25 mmol/ l : origen neoplásico o secundario a enfermedad sistémica
• Sin supresión : hiperparatiroidismo primario
Aclaramiento de calcio en ayunas
• Se determina simultáneamente• Calcio en sangre y en orina y• Creatinina en sangre y orina
Aclaramiento de calcio/ aclaramiento decreatinina=(calciuria x creatinina)/( calcemia x creatinina urinaria)
Indicaciones
• Hiperparatiroidismo primario• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Interpretación
NORMAL: 0,02- 0,15
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (-0,01)• Hiperparatiroidismo (+0,02)
Causas de falsos negativos y positivos
• Diuréticos• Litio • Etanol • Ingesta de calcio
• Altera resultados
Marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo
• La fracción específica distingue la que corresponde al metabolismo óseo
Marcadores de formación ósea
FOSFATASA ALCALINA
Indicaciones
• Monitorización de enfermedad de Paget y osteomalacia
• ISOENZIMA ESPECÍFICA EN HUESO (Fah)
Valores normales
• FAL total: 20-75 U/l
• Varones 4,3-19 ng/ml • Mujeres premenopáusicas: -15 ng/ ml• Postmenopáusicas: 4,4- 23 ng/ml
FAh
Interpretación
• Específica ósea• ELEVADA :
• Fracción total • ELEVADA:
Osteoporosis Osteodistrofia renal Hiperparatiroidismo
OsteomalaciaEnfermedad de Paget
Causas de falsos positivos y negativos
• Enfermedades renales, hígado y túbulo renal pueden elevar su valor en sangre
Osteocalcina*
• Proteína Gla de matriz ósea • Mejor marcador de actividad osteoblástica
• Producción dependiente de: 1,25 hidroxivitamina D y vitamina K
• Ritmo circadiano con valores máximos nocturnos
Valores normales
• Varones: 3-13 ng/ml
• Mujeres premenopáusicas: 0,4-8,2 ng/ml
• Postmenopaúsicas 1,5-11 ng/ml
• Niños: 2,8 -41 ng/ ml
Indicaciones
• Seguimiento de respuesta a tratamiento en osteoporosis y enfermedad metastásica ósea
Interpretación
• () elevada en tasa alta de intercambio óseo
• Hiperparatiroidismo primario • Tx con Vitamina D • Adolescencia • Acromegalia
• Cirrosis biliar primaria
Causas de falsos -/+
• I. renal valores plasmáticos altos por disminución del aclaramieno
Procolágeno*
• Marcador de menor potencia• Ritmo circadiano
• Utilidad escasa AUMENTADO DISMINUIDO Enfermedad de Paget Hiperparatiroidismo Adolescencia
Osteogenia imperfecta
Marcadores de resorción ósea
• HIDROXIPROLINA
• 10% de su valor corresponde con la actividad de formación de hueso
Indicaciones
• No se determina • Refleja degradación del colágeno en todos los
tejidos/ inespecífico de hueso
VALORES NORMALES
5-65 mg/ 24 hrsAdultos
Piridinolinas en orina*
• Refleja degradación de hueso y cartílago
• Más específica de la degradación ósea***
• Ritmo circadiano
Indicaciones
• Valorar la respuesta de tratamientos antirresortivos
• Se determinan en muestras de 2 o de 24 horas
Valores normales
Varón Mujer Varón MujerDesoxipiridolinas 4-19 4-21 6-26 4-23
Piridinolinas 20-61 22-89 23-65 25-83
24 horas 2 horas
Interpretación
ELEVADOS:• Osteoporosis • Menopausia temprana • Hiperparatiroidismo primario • Enfermedad de Paget
DISMINUIDO • Terapia con bifosfonados, estrógenos y calcitonina
N- telopéptidos*
• Refleja aumento o degradación de colágeno mediado por osteoclastos
• Se determina en orina de 24 horas
VARONES: 3-51 mmol/mlMUJERES: 3-65 mmol/mlMujer postmenopáusica los valores pueden estar elevados
VALORES NORMALES
Objetivo
• Se eleva en:Elevado intercambio óseo*
Enfermedad de Paget OsteoporosisHiperparatiroidismo primario Lesiones osteolíticas malignas
Hiperparatiroidismo
Hiperparatiroidismo primario (HPP)• Asintomático• Hipercalcemia • Parathormona (PTH) elevada
Criterio clínico.-
• Hiperparatiroidismo secundario(HPS)• Elevación de PTH• Calcio plasmático normal o bajo
Causas mas frecuentes
Consumo bajo de Ca Insuficiencia renal Déficit de vitamina DHipercalciuria de origen renal
Hemograma
• HPP grave
• Anemia normocítica normocrómica
Bioquímica
• Hipercalcemia asociada aumento de PTH • Las concentraciones de PTH exceden el límite de la
normalidad en el 80-90% de los pacientes
HPP
HPP HPS
Hipofosfatemia Valores de fósforo plasmático +, N, -
Calcio y fósforo
Hipercalcemia paraneoplásica
• La PTH baja o indetectable • Con valores inferiores a 35 pg/ml a no ser que
coexista con hiperparatiroidismo primario.
HPP HPSAlcalosis metabólica ó acidosis hiperclorémica
Tendencia a la acidosis Equilibrio
Ácido- Base
Creatinina y aclaramiento
Información sobre la función renal puede estar disminuida por la hipercalcemia
Magnesemia Ligeramente baja
Proteinemia
Metabolismo hidrocarbonado
Calcular el calcio iónico Descartar mieloma como causa de hipercalcemia
Intolerancia a la glucosa Diabetes Mellitus tipo 2
Marcadores de remodelado óseo
MARCADORES DE FORMACIÓN ÓSEA •FAL •Osteocalcina •Procolágeno
MARCADORES DE RESORCIÓN •Hidroxiprolina •Telopéptidos •Calciuria •Piridinolinas
Manifestaciones reumatológicas
Hiperuricemia Gota Pseudogota Elevación de cristales de pirofosfato intraarticulares
Orina
Hipercalciuria 40%Normal Baja (sospechar: hipercalcemia hipocalciúrica familiar o déficit concomitante de vit D)
Hipercalciuria Fosfaturia
Aumento de AMPc en orina
Magnesuria
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Monitorizar la densidad mineral ósea
PRUEBAS DE IMAGEN Localizar la causaEcocardiografía cervical Gammagrafía con Tc99
sestamibi
Hipoparatiroidismo
• Alteraciones visuales debido a cataratas
• Parestesias y espasmos musculares (tetania)
Etiología
Criterio clínico Hipocalcemia crónica y
gradual
Hipocalcemia
aguda
Creatinina AmilasaMagnesio Fosfato PTHMetabolitos de la Vit D D
eter
min
ació
n de
:
Bioquímica
• Medirse a la par el calcio y el fósforo
PARATHORMONA
Valores bajos o normales de PTH con hipocalcemia
Hipoparatiroidismo
PTH elevada en hipocalcemia Pseudohipoparatiroidismo
Anormalidades en el metabolismo de la Vit D
Calcio y fósforo
• Valores de calcio sérico bajos
• En hipoparatiroidismo aumento de fosfatemia
Magnesio
• La hipomagnesemia causa hipocalcemia
• Hipomagnesemia (aumento de pérdidas renales)
Hipoparatiroidismo
Equilibrio Ácido- Base
• Alcalosis metabólica
Orina
• Calciuria es alta en pacientes con hipoparatiroidismo debido a la falta de estímulo de la PTH en la resorción tubular de calcio
AMPc
Disminuido en: • Hipoparatiroidismo • Pseudohipoparatiroidismo tipo Ia y Ib
Normal o elevado: Pseudohipoparatiroidismo tipo II Transtornos de la vitamina D