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UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
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PIRAMIDE POBLACIONAL
SE INVIERTE
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Estimacin del crecimiento de la
poblacin anciana
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Sndrome adquirido debido a una enfermedad del
cerebro, con un deterioro intelectual persistente y o
progresivo comprometiendo la funcin de mltiplesesferas de la actividad mental como la memoria,lenguaje, cognicin y personalidad sin comprometerla conciencia.
DEFINICION
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Mltiples causas a partir de una enfermedad fsica
subyacente o trastorno psiquitrico Demencial de
tipio Alzheimer y vascular presentan 75-90% detodas las demencias.
Enf. de Alzheimer (45%), vascular (15%)aproximadamente.
Tasa de prevalencia:- 15% de las personas >65 aos- A partir de los 65 aos X 2 cada 5 aos
ETIOLOGIA
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Demencias en la enfermedad del Alzheimer de inicio precoz Demencias en la enfermedad del Alzheimer de inicio tardo
Demencias en la enfermedad del Alzheimer atpica o mixta Demencias en la enfermedad del Alzheimer Demencia vascular Demencia vascular de inicio agudo Demencia vascular multi-infarto
Demencia vascular subcortical Demencia vascular mixta cortical y subcortical Otras demencias vasculares vasculares Demencia vascular sin especificacin
CLASIFICACION
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Deterioro y gradualmente progresivo y en ocasiones abrupto de
las capacidades mentales (memoria, pensamiento). Dificultad en la capacidad para registrar, procesar y recuperar
informacin nueva. Interferencia en la percepcin, introspeccin, lenguaje y
atencin. Sntomas afectivos (depresin, irritabilidad, ansiedad, labilidad
emocional).
Los sntomas interfieren con la actividad cotidiana.Adems de: Conducta excntrica, desorganizada con auto abandono y
aislamiento
MANIFESTACIONES
CLINICAS
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Demencias en la enfermedad del Alzheimera) Presencia de un cuadro demencial, como el descrito ms arribab) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio
del cuadro es difcil de precisar, aunque los que conviven con el enfermosuelen referir un comienzo brusco.c) Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementariasque surgieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otraenfermedad cerebral o sistmica capaces de dar lugar a una demencia(por ejemplo hipotiroidismo, hipercalcemia deficiencia de vitamina B12,
deficiencia de niacina neurosifilis, hidrocefalia normotensiva o hematomasub dural).d) Ausenciade inicio apopltico sbito o de signos neurolgicos focales,tales con hemiparesia ,dficit sensoriales defectos de campo visual ofalta de coordinacin de los movimientos, signos estos que no han tenidoque estar presentes en las etapas iniciales de enfermedad (aunque puedansuponerse a ellas en periodos ms avanzados) .
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz Las mismas que para la demencia en la enfermedad de
Alzheimer pero teniendo encuentra el comienzo mstemprano que la forma senil, es decir antes de los 65 aos.El curso progresivo suele ser rpido.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo
Las mismas que para la demencia en la enfermedad deAlzheimer teniendo en cuenta adems la presencia oausencia de los rasgos que la diferencian de la forma decomienzo precoz.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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Demencia vascular Presencia de demencia. Deterioro cognoscitivo, que suele ser desigual, de tal
manera que puede haber una prdida de memoria, un deterioro intelectual ysignos neurolgicos focales, mientras que la conciencia de la enfermedad y lacapacidad de juicio pueden estar relativamente conservadas. Un comienzo brusco,
un deterioro escalonado y la presencia de signos y sntomas neurolgicos focalesaumenta la probabilidad de del diagnstico de demencia vascular, cuyaconfirmacin vendr solo, en algunos casos de la tomografa axial computarizadao en ltimo extremo de la neuropatologa.
Otras caractersticas son: hipertensin arterial, soplos carotideos, labilidademocional con distintas depresiones pasajeras, risas llantos intempestivas,episodios transitorios de obnubilaciones de conciencia o de delirium, a menudo
provocados por nuevos infartos. Suele aceptarse que la personalidad se mantienerelativamente bien conservada, pero en algunos casos hay cambios evidentes de lamisma, apareciendo apata o desinhibicin o acentuacin de4 los rasgos previos,tales como el egocentrismo, actitudes paranoides o irritabilidad.
La demencia vascular puede coexistir con la de Alzheimer. En este caso utilizar elcdigo F00.2. Como en los casos en los que sin accidente vascular surge sobre uncuadro clnico y unos antecedentes que surgieren la presencia de una enfermedadde Alzheimer.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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Demencia vascular de inicio agudo Se desarrolla por lo general de un modo rpido tras una serie de ictus
debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias. En casosraros, la causa puede ser un nico infarto de gran tamao.
Demencia multi-infarto Tiene un inicio ms gradual que la forma ms aguda, normalmente
precedido de varios episodios isqumicos menores que producen unnmero creciente de infartos del parenquima cerebral, incluyedemencia predominante cortical.
Demencias vascular subcortical Generalmente la corteza cerebral esta indemne, lo cual contrastacin el
cuadro clnico, que puede parecerse mucho a una demencia de laenfermedad de Alzheimer (cuadro presenta una desmielizacion difusade la sustancia blanca puede utilizarse el termino de encefalopata debinswanger). Pueden existir antecedentes de hipertensin arterial yfocos de destruccin isqumica en las zonas profundas de la sustancia
blanca de los hemisferios cerebrales.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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MMEE Test Hamilton Otras pruebas de acuerdo a protocolos de psicologa
INSTRUMENTOS A UTILIZAR ENEL DIAGNOSTICO
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II. EXAMEN MENTAL (MMSE) Minimentalstateexamination-Folstein 1975
A.- Orientacin (Puntuacin Mxima = 10)
En que ao estamos? Ao( )En qu estacin estamos? Estacin.( )
Cul es la fecha de hoy? Fecha.( )
Qu da de la semana es hoy? Da.( )
En qu mes estamos? Mes( )
Me puede decir en que pas estamos? Pas( )
En qu pueblo, ciudad, municipio estamos? Pueblo( )
En qu seccin, barrio, urbanizacin estamos? Seccin..( )
En qu piso (del edificio) estamos? Piso.( )
Cul es la direccin de este lugar? Nombre..( )
B.- Concentracin (Puntuacin Mxima = 3)
Le voy a nombrar tres cosas. Despus que yo les diga quiero que usted los repita. Trate de recordarlos porque dentro de unos minutos le voy a pedir que
los nombre otra vez: Pia, Mesa, Peso
Pia.. ( )
Mesa. ( )
Peso. ( )
C.- Atencin y clculo (Puntuacin mxima = 5)
Comenzando con 100, rstele 7, luego siga restando 7, del resultado que obtenga hasta que diga que pare
93. ( )
86. ( )
79. ( )
72. ( )
65. ( )
Ahora voy a deletrear una palabra y quiero que usted me la deletree al revs. La palabra es MUNDO.
O. ( )
D. ( )
N. ( )
U. ( )
M. ( )
Instrumento (Test de Folstein)
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D.- Memoria (Puntuacin Mxima = 3)
Ahora, cules fueron las tres cosas que le ped que recordara?
Pia.. ( )Mesa. ( )
Peso. ( )
E.- Lenguaje y concentracin (Puntuacin Mxima = 9)
Cmo se llama esto? Reloj
Cmo se llama esto? Lpiz
Reloj.. ( )
Lpiz. ( )
Quisiera que repitiera esta expresin despus que yo la diga
Tres tristes tigres comen trigo Repeticin.. ( )Lea las palabras en esta pgina y luego haga lo que dice.
CIERRE LOS OJOS
Cierre los ojos.. ( )
Le voy a dar un papel. Cuando se lo d, tome el papel en la mano derecha, doble el papel una vez por la mitad con las dos manos y luego
ponga el papel en su falda.
Tome el papel en la mano.. ( )
Doble en la mitad .. ( )
Ponga papel en falda... ( )
Escriba cualquier oracin completa en este papel. La oracin debe tener sujeto y verbo. Tambin debe tener sentido.Los errores de ortografa o gramtica no cuentan.
-
Escribe oracin . ( )
Aqu esta un dibujo. Haga el favor de copiar el dibujo en el mismo papel que utiliz antes (Polgono complejo de BenderGestalt)
Copia Polgono.. ( )
Determinacin de la puntuacin
NORMAL: > 27
Demencia Leve: 2321
Demencia Moderada: 2011Demencia Severa: < 10
Instrumento (Test de Folstein)
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Considerar las cuatro Dde la geriatraDepresin (moderado grave) que cursan con
PseudodemenciaDeliriumDrogasDemencia
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
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Todos los corresponsales al diagnstico de posibles
enfermedades fsicas subyacentes.De rutina Recuento sanguneo complet, glucosa, electrolitos, perfil
lipdico, perfil heptico y renal, anlisis de orina, VDRL,ELISA (previo consentimiento informado).Complementarios Hormonas, vitamina B12 y ac.folico, factor reumatoide. ANA
puncin lumbar, niveles de medicamentos, deteccin metales
pesadosDe gabinete (de rutina) EEG, EKG y en caso necesario TACValoracin psicolgica
EXAMENES DE LABORATORIO YGABINETE
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Objetivos: Intentar restaurar la funcin cognoscitivo y retrasar el
periodo cognoscitivo con la farmacoterapia
Controlar la conducta anormal asociada a la enfermedada travs de estrategias comportamentales.Aliviar sntomas estresantes, psicticos, agitacin y
depresin
Apoyo a la familia, involucrarlos en el tratamiento Tratar enfermedades primarias.Complicaciones Las subsecuentes a la enfermedad de base o alteraciones
conductuales como la agitacin y la psicosis.
TRATAMIENTO
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Frmacos potenciadores de la funcin
colinrgica.
Inhibidores de la AChE Frmacos potenciadores de la funcinglutamatrgica
Memantina Frmacos/sustancias naturales que reducen
la sntesis de radicales libres. Frmacos nootropos y favorecedores
circulacin
Tratamiento farmacolgico
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Enfermedades relacionadas con dficit del sistema
colinrgico
Enfermedad de Alzheimer (incluidos stmas. psicticos) Demencia por cuerpos de Lewy Parlisis supranuclear progresiva con demencia Enfermedad de Parkinson con demencia Delirium
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (algunos casos) Demencia relacionada con el alcohol
Especialmente tiles en las primeras fases de lademencia
Frmacos potenciadores de la
funcin colinrgica
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Antagonista no competitivo de los receptores NMDA
(N-metil-D-Aspartato)
Fases avanzadas de la demenciaUso concomitante con IAChE Eficaz en demencia vascularDosis: 20 mg/da
Memantina
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AntitrombticosAspirina (325 mg/da)
Reduccin de la presin arterial reduccin de peso evitar el exceso de alcohol reducir la ingesta de sal ejercicio fsico regular frmacos tiazdicos
Tratamiento demencia
vascular
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Los antipsicticos atpicos (APA) pueden
considerarse como los frmacos de eleccin en
pacientes con demencia y sntomas psicticos.
Tratamiento de los sntomas
psicolgicos y conductuales
Risperidona (0.5-3 mg/da) nico con indicacin
Olanzapina (2.5-5 mg/da) No autorizado
Quetiapina (25-100 mg/da) Especialmente en Lewy
Consenso Espaol sobre Demencias, 2005
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Si se asocian los sntomas psiquitricos
descompensados y peligrosos como al
comportamiento auto y heteroagresivos.
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION
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Delirium
Demencias
Historia
Comienzo
Duracin
Evolucin
Nivel de conciencia
Orientacin
Afecto
Pensamiento
Memoria
Percepcin
Funcin psicomotora
Sueo
Atencin y percepcin
Reversibilidad
Enfermedad aguda
Rpido
De das a semanas
Fluctuante
Fluctuante
Alterada el menos peridicamente
Ansioso, irritante
A menudo desorganizado
Alteracin considerable de la memoria reciente
Alucinaciones frecuentes
(sobre todo visuales)
Retraso agitacin o ambos
Alteracin del ciclo nictemeral Menor
Muy alterados
A mentido reversible
Enfermedad crnica
Insidioso (habitualmente)
De meses a aos
Crnica y progresiva
Normal
Intacta al principio
Lbil generalmente no Ansioso
Reducido en cantidad
Alteracin de la memoria
Reciente y remota
Alucinaciones menos frecuentes
Alteracin del ciclo nictemeral
Menos alteradas
Mayormente irreversible.
Diagnstico diferencial entre Delirium yDemencia
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Caractersticas
Demencia
Pseudodemencia
Edad
Inicio
Evolucin
Antecedentes
Percepcin
Signos orgnicos
Cognicin
Examen metal
Comportamiento
Cooperacin
TAC y EEG
Habitualmente avanzadas
Vago
Lenta empeora por la noche
Enfermedad mdica
Ninguna percepcin ni preocupacin
A menudo presentes
alteracin llamativa
Dficit sistemtico y puntuales
aproxima, fabula y persevera
subraya los logros triviales
estado de nimo superficial o estable
Aprobacin para el grado de alteracin
cognoscitiva
Coopera pero esta frustrado
Anormal.
Inespecfica
De das o semanas
Rpida incluso por el da
Trastorno del estado de animo
Percepcin y sufrimiento
Ausentes
Cambio de personalidad
Dficits variable distintas modalidades
Aptico nose
Subraya los fracasos
Deprimido
Incongruente con el grado de alteracin
cognoscitiva
No coopera el esfuerzo mnimo
normal
Diagnstico diferencial Demencia frentea Depresin (pseudodemencia)
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CARRERA DE MEDICINA
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EL sndrome confusional agudo, llamado tambin
delirium corresponde a una alteracin en el estado
mental que se caracteriza por ser aguda y reversible, portanto se dice que es de curso fluctuante, de comienzoabrupto y de breve duracin, donde la alteracin delnivel de conciencia, funciones cognitivas, atencin,concentracin, lenguaje, memoria, percepcin,
comportamiento psicomotor, alteracin del ciclo vigilia-sueo estn presentes.
DEFINICION
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Es un proceso agudo, que se desarrolla en horas, das o
incluso hasta 6 meses. Caractersticamente presenta
fluctuaciones a lo largo del da, muchas veces los pacientesestn tranquilos durante el mismo, pero al comenzar aoscurecer se agitan.
Es frecuente que se presente un prdromo caracterizado
por intranquilidad, hipersensibilidad a los estmulosvisuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo vigilia(tambin insomnio y pesadillas).
CUADRO CLNICO
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Es muy importante hacer un diagnstico precoz, porque
con un tratamiento adecuado la mayora de los pacienteslogran recuperarse satisfactoriamente. La edad avanzaday una mayor duracin de la enfermedad ensombrecen elpronstico, llegando a una mortalidad de alrededor del 30%.
Subtipos clnicos de delirium:1. Hiperalerta. Hiperactivo, Agitado.2. Hipoalerta, Hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir condemencia3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.
CUADRO CLNICO
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Las principales causas del delirium son enfermedades del
sistema nervioso central, enfermedad sistmica y laintoxicacin o la abstinencia de agentes txicos o
farmacolgicosCausas Intracraneales Epilepsia y estados postictales. Trauma cerebral (especialmente contusin). Infecciones.
o Meningitis.o Encefalitis. Neoplasias. Trastornos vasculares.
ETIOLOGA
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Causas extracraneales Frmacos (ingesta o abstinencia) y venenos- Agentes anticolinrgicos- Anticonvulsivos- Agentes antihipertensivos
- Agentes anti parkinsonianos- Frmacos antipsicticos- Glucsidos cardiacos- Cimetidina- Clonidina- Disulfiram- Insulina
- Opiceos- Fenciclidina- Fenitona- Ranitidina- Salicilatos- Sedantes e hipnticos- Esteroides
- Alcohol y otras substancias.
ETIOLOGA
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Venenos:o Monxido de carbono
o Metales pesados y otros txicos industriales.
Disfuncin endocrina: (hipofuncin o hiperfuncin) Hipfisis Pncreas Cpsulas suprarrenales Paratiroides Tiroides
ETIOLOGA
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Enfermedades de rganos no endocrinos: Hgado Encefalopata heptica Rin y tracto urinario Encefalopata urmica Pulmn
Narcosis por dixido de carbono Hipoxia Sistema cardiovascular Insuficiencia cardaca Arritmia Hipotensin Enfermedades deficitarias Deficiencia de tiamina, cidonicotnico, vitamina B12 y cido flico Infecciones sistmicas Desequilibrio electroltico Estados postoperatorios
Trauma craneal o politraumatismo.
ETIOLOGA
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A. Enturbiamiento de la conciencia, por ejemplo claridadreducida de conocimiento del medio, con habilidad reducidapara focalizar, sostener o cambiar la atencin.
B. Trastornos de la cognicin, que se manifiestan por:1. Deterioro de la memoria inmediata y reciente conmantenimiento relativamente intacto de la memoria remota.2. Desorientacin en tiempo, espacio y persona
C. Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices.1. Cambios rpidos e imprevistos de hipo a hiperactividad.2. Incremento del tiempo de reaccin.3. Incremento o disminucin del flujo del habla.4. Acentuacin de las reacciones de sorpresa.
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRILM NOINDUCIDO POR ALCOHOLO DROGAS (CIE 10)
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D. Trastornos en el ciclo sueo - vigilia, que se manifiestan por almenos uno de las siguientes sintonas.1. Insomnio, que en los casos graves puede llegar a ser una prdida
completa del sueo con o sin somnolencia diurna, o inversin del ciclosueno vigilia2. Empeoramiento vespertino de los sintonas3. Sueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durantela vigilia en forma de alucinaciones o ilusiones.
E. Instauracin sbita y fluctuaciones diurnas del curso de los sntomasy la duracin total del trastorno debe ser inferior a los seis meses. Antecedentes o datos objetivos en la exploracin clnica,
neurolgica y complementaria de una enfermedad cerebral osistmica subyacente que pudiera razonablemente ser consideradoresponsable de los sndromes clnicos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL DELIRILMNO INDUCIDO POR ALCOHOLO DROGAS (CIE 10)
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Las esencial hacer el diagnstico etiolgico con rapidez. A vecesno se identifica el factor causal, u el origen es multifactorial.HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS Obtencin de los datos de familiares u otros. Forma de inicio Factores desencadenantes, (Ej.: cambio de medicacin)
Episodios similares en el pasado Antecedentes bsicos Consumo de alcohol y drogas. Revisin por sistemas.
DIAGNSTICO
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Se debe realizar una exploracin general, neurolgica y unexamen del estado mental Tomar en cuenta las constantes bsicas: temperatura, presinarterial, Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria.La inspeccin es muy importante en el sndrome confusionalagudo, observar facies lgida, disnea, taquipnea, cianosis,palidez, sudoracin, nos orientar a la etiologa.Considerar que el paciente geritrico es oligosintomtico, cursainfecciones sin fiebre y son pluripatolgicos.
No olvidar una exploracin neurolgica bsica. Nivel de consciencia Atencin, lenguaje, orientacin, memoria, razonamiento,
comportamiento. Focalidad neurolgica mayor.
Mioclonia, asterixis
EXPLORACIN FSICA
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Psicosis aguda (pseudodelirium). Trastornos afectivos.
Trastornos disociativos. Trastornos psicticos (esquizofrenia o trastornosdel afecto ) Estupor asociado a enfermedades psiquitricas.
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
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Exmenes de Rutina Hemograma completo, glucemia capilar inmediata, glicemia
central, sodio, potasio, calcio y magnesio, urea, creatinina,transaminasas, bilirrubina, tiempo de protrombina fosfatasa
VDRL y ELISA (Previo consentimiento informado), examengeneral de orina.Exmenes Complementarios Westernblot para VIH (previo consentimiento informado),
cultivos microbiolgicos, deteccin de sustancias de abuso en
orina, txicos en sangre y orina, hormonas tiroideas. Puncin lumbar si se considera pertinente (previa realizacinde estudios de neuro imagen TAC, RMN en casa necesario.
Exmenes de gabinete De rutina se pedir EEG y EKG.
Si se considera pertinente Radiografa de trax.
EXAMENES DE LABORATORIO Y DEGABINETE
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El tratamiento debe dividirse en tres aspectos especiales:A. PREVENCIN (Profilctico) Se debe minimizar o evitar el uso de drogas anti colinrgicas,
sedantes y narcticos mantener una buena hidratacin yoxigenacin y tratar precozmente cualquier complicacin mdica.Es til tambin contar con un manejo de enfermera cuidadoso ycontinuo, y con su ambiente fsico tranquilo y con elementos deorientacin (reloj, calendario, etc.).
B. TRATAMIENTO ESPECFICO (Etiolgico) El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del sndrome
confusional agudo, se recomendara tratar enrgicamente laenfermedad de base. Muchas veces el delirium no evoluciona enforma paralela a la patologa desencadenante, puede demorar ms
en resolverse.
TRATAMIENTO
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C. TRATAMIENTO DE SOPORTE O SINTOMTICO La mayora de las veces las medidas no farmacolgicas son suficientes
el tratamiento de soporte incluye asegurar una adecuada alimentacin
e hidratacin y aporte de vitaminas. No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirium,pues se van a potenciar una y otro. Se recomiendo habitacionesseparadas y tambin corregir en lo posible dficit sensoriales.
Evitar de preferencia la contencin fsica, pues es probable queaumente la agresividad es preferible el uso de personal queacompaen, tranquilicen y reorienten al paciente.
Si el enfermo esta severamente agitado se puede utilizar medidasfarmacolgicas, como haloperidol en la menor dosis posible.
La idea es usar estas drogas por el menor tiempo posible, ysuspenderla una vez tratada la enfermedad orgnica descompensada.
TRATAMIENTO
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Se recomienda comenzar con dosis de 0,5 mg a 2,0 mg IV o IM,
para la agitacin leve, 5 a 10 mg, la agitacin moderada, y laagitacin grave con 10 mg o ms y repetir cada media hora
doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitacin (elcomienzo de accin de la droga es 10-30 min post administracinIM) al da siguiente se dar va oral, la mitad del total de la dosisde impregnacin, y se mantendr hasta que pase el delirium, sedebe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de los
neurolpticos principalmente Parkinsonismo, temblor, acatisia ysndrome neurolptico maligno. Segn el texto del hospitalgeneral Massachusetts (psiquiatra de hospital general). Seaconseja la va IV. Sealando que esta va casi no produceefectos sobre las constantes pulmonares o cardiovasculares.
TRATAMIENTO
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Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas,
que tienen mayor rapidez en el comienzo de accin (5 min),pero producen ms sedacin. Son el tratamiento de eleccin en
caso de privacin de sedantes y alcohol se recomienda el uso deBZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5 a2 mg VO no exceder de 8 mg en 24 hrs. Los narcticos son tilespara el tratamiento del delirium secundario al dolor.
En caso de sospecha de delirium por anti colinrgicos se usafisostigmina 1 a 2mg IV su efecto teraputico es limitado perosirve para hacer el diagnstico para evaluar las progresin delenfermo es til hacer un examen del estado mental peridico (siel paciente est en condiciones de ser evaluado aplicar el miniexamen de estado mental u otro).
TRATAMIENTO
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EL DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LA
DEMENCIA Y DEL SINDROME
CONFUSIONAL ES RESPONSABILIDADDEL MEDICO CLINICO
G.C.G.