Puerperio Patológico
Victoria Ruiz
Introducción Es la patología del puerperio en donde
estudiamos varios síndromes:
Infecciosos, Hemorrágicos Renales, Endócrinos Dolorosos Neuropsíquicos
Síndromes Infecciosos
Infección puerperal
Por lo general exógena Más raramente endógena
Contaminación desde zonas vecinas
Focos sépticos más alejados, por vía linfática o hemática
Ó
Etiología
Aerobios- Estreptococos hemolíticos α y β- Estafilococos (aureus, citrus y albus)- Gonococo- Colibacilos- Enterococos- Proteus y Klebsiella
Anaerobios
- Clostridium perfringens - Clostridium novyi- Clostridium septicum- Peptococos- Peptoestreptococos- Bacteroides- Mycoplasma hominis- Clamydia Trachomatis
Invasión del tracto vaginal por gérmenes patógenos y saprófitos
Con frecuencia es polimicrobiana
FACTORES PREDISPONENTES
Rotura prematura de membranas
ovulares.
Trabajo de parto prolongado.
Hemorragias profusas.
Deshidratación.
Parto patológico
Descuido de reglas higiénicas
Tacto vaginal reiterado
Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del feto.
CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA
Infecciones Localizadas
Infecciones Propagadas
Vulvitis
Vaginitis
Cervicitis
Endometritis
Por continuidad mucosa.
Por vía linfática
Por vía hemática
Salpingoovaritis Pelviperitonitis peritonitis
Metritis Parametritis peritonitis
Tromboflebitis
Septicemia
Séptica
Embólica
Infecciones Localizadas
Vulvitis
Vaginitis
Cervicitis
ENDOMETRITIS
Se inicia al 3er día con escalofríos, hipertermia y taquicardia
El útero es más blando y doloroso Loquios son achocolatados
Séptica
Pútrida
Parenquimatosa
Disecante o gangrenosa
Infecciones Propagadas
PelviperitonitisRepunte térmico y del pulso
acompañado de dolor y defensa muscular en hipogastrio
TV fondo de saco post ocupado y doloroso, si supuran se procede a
colpotomía post
Salpingitis y salpingoovaritisReacción peritoneal en la fosa
iliaca TV anexo engrosado y doloroso
Por continuidad o vía linfática
Parametritis puerperal
Peritonitis Puerperal
• Puede originar un flemón de ligamento ancho, caracterizado por un tumor laterouterino extendiéndose hasta cresta ilíaca
• Propagada por continuidad de una salpingoovaritis o de una herida del fondo de saco vaginal, aunque otras veces es por vía linfática
Vómitos, meteorismo y contractura abdominal son tardíos
Diagnóstico Se lo hace por disociación entre:
La temperatura axilar y rectal El dolor Las diarreas La inmovilidad del vientre con la respiración
profunda
PRONOSTICO MALO
Si ATB no funcionan se procede al avenamiento de cavidad uterina
Infecciones por vía hemática
Tromboflevitis séptica
Tromboflevitis
embólica o supurada
Septicemia puerperal
Dan lugar a:
Factores predisponentes
Éstasis venosa
Herida placentaria
Traumatismos
Facilitan la entrada de los gérmenes
Tromboflebitis séptica
La tromboflebitis puerperal Se producen en las venas pelvianas (tromboflebitis
uteropelvianas) O en las piernas (flegmasia alba dolens)
Generales
Hipertermia
Pulso acelerado
En forma escalonada
Locales
Edema por
Rémora circulatoria
Funcionales
Impotencia funcional
Dolor
º Hinchazón ocasionada
Por un edema
Blanco y doloroso
º Estasis linfática
EFAl efectuar la flexión
pasiva
Del dorso del pie
Hay dolor en la
pantorrilla
Curación 3 semanas después
De normalizad
os
Pulso y temperatur
a
Flegmasia alba dolens: Radica en los miembros inferiores. Se presenta con:
Tratamiento general de la infección puerperal
Profiláctico• Asepcia y
antisepsia• Reducción de los
tactos
Curativo• Higiénico dietético
y sintomático, sobretodo etiológico
Individualizada la causa• Se la combate con
los quimioterápicos y ATB más adecuados
INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los gérmenes son trasportados por las manos y la ropa de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón,
desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial.
MASTITIS
Flemón subareolar: la contaminación se localiza en el tejido celular de la
aréola. Mastitis intersticial: la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular. Galactoforitis: invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus
paredes. Mastitis parenquimatosa: Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.
Segunda causa de infección en el puerperio.
15% de las pacientes. Con frecuencia Primiparas Estafilococos aureus
coagulasa positivo
EPIDEMIOLOGIA
FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL
Dolor Escalofríos Hipertermia(38-39ºC) Taquicardia. La mama se observa
rosada y palidece a la presión.
No hay edema ni infarto mamario.
SIGNOS Y SINTOMAS
FASE DE LINFANGITIS
PROFUNDA
Dolor Tumefacción edematosa Escalofríos. Hipertermia(39-41ºC) Taquicardia. Marcada red epidérmica
enrojecida. Palpación de ganglios
axilares infartados y dolorosos.
Salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que ha tenido su parto a término está siempre en condiciones de lactar normalmente.
Los casos de agalactia son rarísimos. En cambio son frecuentes la hipo y la hipergalactia.
Síndromes endócrinos del puerperio
Relacionados con la lactancia
HIPOGALACTIA PRIMARIA - Hipoplasia glandular - Puérperas nutridas deficientemente. - Estado psíquico especial que la madre presenta
en el momento de la iniciación de la lactancia.
Disminución de la secreción láctea, es el fenómeno cuantitativo más frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación de un período más o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria).
HIPOGALACTIA
Errores técnicos de amamantamiento
Defectos de succión del lactante,
malformaciones bucales (labio leporino)
Debilidad en la succión Vicios de formación del
pezón Afecciones adquiridas de la
mama (grietas, mastitis).
HIPOGALACTIA SECUNDARIA
COMPLICACIONES ENDOCRINAS
Síndrome de Chiari-Frommel
ATROFIA UTEROOVÁRICA AMENORREA
GALACTORREA.
Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primíparas.
COMPLICACIONES ENDOCRINAS
Antecedentes:
menarquía tardía irregularidad en el ciclo menstrual
Examen de los órganos genitales:
Vulva: Caracteres de la atrofia senil. Vagina: Es de superficie lisa, decolorada y seca. Endometrio: Completamente atrófico.
TTO: Bromocriptina 2,5 mg VO durante 7 días en cada ciclo
SÍNDROME DE SHEEHAN
INSUFICIENCIA POSPARTO DE LA ANTEROHIPÓFISIS, DE GRADO VARIABLE SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA NECROSIS
ASÉPTICA DE LA GLÁNDULA, PROVOCADA POR LA ISQUEMIA O UNA TROMBOEMBOLIA
DE LA ARTERIOLA QUE LA IRRIGA
Infección yFiebre Puerperal
DEFINICIONES
Puerperio
Período de tiempo que comprende
desde el nacimiento hasta las 6 semanas
posparto
Los órganos genitales maternos y el estado
general vuelven a adquirir las
características anteriores a la
gestación en este lapso.
Puerperio
INMEDIATO• Hasta las
primeras 24 horas
MEDIATO:• Hasta los 10
días posparto
ALEJADO:• Desde el día 11-
42• Finalización
TARDIO:• Hasta los 45
días posparto. 364
Infección o Fiebre Puerperal
Proceso séptico de origen obstétrico que
se manifiesta clínicamente en el
período puerperal por dos picos febriles mayores a 38° C
Separados al menos por 6 horas en los
primeros 10 días del puerperio y no antes de
24 horas después del nacimiento
Potencialmente grave es una de las causas
principales de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de venas
profundas o embolia pulmonar que lleva al
shock séptico.
DEFINICIONES
Mastitis Puerperal
• Cuadro febril por condición inflamatoria de la mama, que puede o no estar acompañada de infección. Asociada con la lactancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
DEFINICIONES
Dehiscencia e Infección de HeridaPerineal o Abdominal
• Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotomía o cicatriz de cesárea. Puede tratarse de colección exudativa (SEROMA), sanguínea (HEMATOMA) o purulenta (ABSCESO).
DEFINICIONES
• Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.
• La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de restos placentarios o instrumentaciones.
Endometritis Puerperal
DEFINICIONES
DIAGNOSTICO
• Alza térmica.
• Puerperio Posparto.
• Puerperio Poscesárea.
• Lactancia. • Episiotomía
Anamnesis
• De manera variable con acentuación de cefalea, náusea y vómito.
• Estado general comprometido
• Escalofríos.
• Taquicardia.
• Deshidratación variable.
DIAGNOSTICO
Examen Físico
FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES
O ABDOMINALES
ENDOMETRITIS
DIAGNOSTICO
Examen Físico
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:
• Pulso rápido y
débil (110 por minuto
o más);
• Presión arterial
baja (sistólica menor de
90 mm Hg).
Examen Físico
DIAGNOSTICO
Además se incluyen:
• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri
bucal;
• Sudoración o piel fría y húmeda;
• Respiración rápida de 30 o más por
minuto;
• Ansiedad, confusión o
inconsciencia;
• Oliguria de menos de 30 ml por hora.
• Biometría hemática.
• TP – TTP – Plaquetas
• Tipificación, rh, pruebas cruzadas.
• Prueba de coagulación junto a
la cama
• Coloración gram y fresco o cultivo de
loquios: no justifica.• Emo + urocultivo.
• Ecografía.
Exámenes de Laboratorio
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto séptico.
Antecedente
actual de
Corioamnioni
tis.
Infe
cció
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acto
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Cisti
tis o
Pi
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efriti
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Infección
respiratoria.
Tromboflebitis sé
ptica
Evaluación obstétrica para diagnóstico diferencial que incluya:
ENDOMETRITIS PUERPERAL
altura de fondo de útero y sangrado genital
Heridas abdominales
SEROMA O ABSCESO DE PARED ABDOMINAL
Heridas perinealesDEHISCENCIA E INFECCION DE EPISIOTOMIA
MASTITIS
Examen De mamas
TRATAMIENTO
• Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios físicos y/o antipiréticos si no cede con medios físicos.
• ACETAMINOFEN 1g VO STAT y c/6 horas.• METAMIZOL 1 g IV STAT y c/6 horas (si
dispone de vía IV)
CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO
• Ausencia de control
preconcepcional y prenatal.
• Anemia o estado
nutricional deficitario.
• Lesiones irritativas,
grietas, fisuras del pezón y/o
aréola.
• Infeccion respiratoria neonatal.
DIAGNÓSTICO DE MASTITIS
• De manera variable con acentuación de cefalea, náusea y vómito.
• Estado general comprometido
• Escalofríos.
• Taquicardia.
• Deshidratación variable.
DIAGNOSTICO
Examen Físico
FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA
INGURGITACION MAMARIA
• Dolor y sensibilidad de las
mamas.
• 3–5 días después del parto.
• Mamas agrandadas, duras,
Afectación bilateral.
MASTITIS
• Dolor y sensibilidad de
las mamas.
• Área enrojecida,
cuneiforme en la mama.
• Mama dura, ingurgitada,
Generalmente afectación unilateral.
• Biometría hemática: leucocitosis con desviación a la izquierda.• VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y ONU-
SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres VIH-positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras opciones de lactancia y que se apoye su decisión, así como la de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera de ellas.
Exámenes de Laboratorio
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL
Infección de heridas perineales
o abdominales.Endometritis. Aborto séptico.
Corioamnionitis.Infección del tracto urinario: cistitis o
pielonefritis
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria,
Tifoidea.
TRATAMIENTOSI LA MUJER NO AMAMANTA Y PRESENTA
INGURGITACION O MASTITIS
Administre antibioticoterapia efectiva con UNO de los siguientes regímenes
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas
por 10 días
Eritromicina 250-500 mg VO c/6
horas por 10 días,
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas
por 10 días
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas
por 10 días
Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar larespuesta, si no hay mejoría sospeche ABSCESO MAMARIO.
SI SOSPECHA ABSCESO MAMARIO• Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e
asepsia y antisepsia
• Realice la incisión en forma radial partiendo de cerca del margen areolar hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lácteos
• Determinar al menos 3 veces al día mínimo por 72 horas o hasta la estabilización de signos vitales: temperatura y control de curva térmica, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
DEHISCENCIA E INFECCIÓN DE HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL
• CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO
• Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
• Parto (5%)- Cesárea (15%).
• Anemia o estado nutricional deficitario.
Anamnesis
• RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
• Trabajo de parto prolongado
• Múltiples tactos vaginales.
Anamnesis
DIAGNOSTICO
• Parto traumático.
• Parto domiciliario no limpio.
• Retención de restos placentarios – extracción manual de placenta – compresión bimanual de útero.
Anamnesis
DIAGNOSTICO
• FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA.
• Estado general comprometido de manera variable con
acentuación de cefalea, náusea y vómito.
• Escalofríos.
• Taquicardia.
• Deshidratación variable
Examen Físico
DIAGNOSTICO
• INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES.– Herida excepcionalmente sensible, dolorosa,
endurecida con secreción serosa, sanguinolenta o purulenta.
– Eritema y edema más allá del borde de la incisión.
DIAGNOSTICO
Examen Físico
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:– Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);– Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg).
Además se incluyen:– Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;– Sudoración o piel fría y húmeda;– Respiración rápida de 30 o más por minuto;– Ansiedad, confusión o inconsciencia;
DIAGNOSTICO
Examen Físico
Biometría hemática: leucocitosis con desviación a la
izquierda.
TP – TTP – Plaquetas. Tipificación, Rh,
pruebas cruzadas.
Prueba de coagulación junto a
la cama
Coloración gram y fresco o cultivo de
secrecion purulenta:
no justifica por que la endometritis es polimicrobiana: Estreptococos,
Anaerobios, E. Coli, Bacteroides, Clostridium,
Estafilococo aureus, etc.
Exámenes de Laboratorio
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
Mastitis. Endometritis. Aborto séptico. Corioamn
ionitis.Infección del
tracto urinario: Cistitis o
Pielonefritis
TRATAMIENTO
SI DETECTA CELULITIS DE LA HERIDA Y/O FASCITIS NECROTIZANTE
• Si la infección es superficial y no involucra los tejidos profundos, monitoree la aparición de un absceso y administre una combinación de ATB:
• vía oral cuatro veces al día por 5 días; más
ampicilina 500 mg
• vía oral tres veces al día por 5 días
metronidazol 400 mg
• Si la infección es profunda, involucra los músculos y está causando necrosis (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar vía IV:
penicilina G 2 millones de
unidades IV cada 6 horas; más
gentamicina 5 mg/kg de peso
corporal IV cada 24 horas; más
metronidazol 500 mg IV cada 8
horas.
• Una vez que la mujer esté sin fiebre por 48 horas, administre:
• vía oral cuatro veces al día por 5 días; más
ampicilina 500 mg
• vía oral tres veces al día por 5 días
metronidazol 400 mg
• Si la mujer tiene una infección severa o fascitis necrotizante requiere un debridamiento quirúrgico amplio. Realice una sutura diferida 2–4 semanas más tarde, dependiendo de la resolución de la infección
GRACIAS
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