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Radioterapia en el nuevo milenio.
DR. PALIZA RAVAZZANI ALDO
RADIOTERAPIA
INEN
• La Radioterapia nació en Francia a inicios del siglo XX.
• Aporte de los esposos Pierre y Marie CURIE
• En los años 30 aparecen los primeros aparatos de tratamiento, aunque con efectos secundarios cutáneos
• Primeros tratamientos con telecobalto en los años 50 con disminución notable de secuelas
• Los primeros aceleradores aparecen en los años 60-70
El Progreso en las Energías
• Hoy se cuenta con una gama de energías para todo tipo de localización, superficial ó profunda
• Los aceleradores están reemplazando a los cobaltos: menos contaminantes y más potentes y precisos
• Inconveniente: costo de adquisición y mantenimiento
El Progreso en la Simulación y Planificación
• La mejor definición de volúmenes blanco y órganos críticos es el principal objetivo del radioterapeuta
• Uso de ecografía, TAC, RMN, gamagrafía, PET, han permitido optimizar los tratamientos
• Las imágenes, transferidas al simulador permiten y permitirán planificar mejor y precisar mejor las zonas a irradiar y las zonas a proteger
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El Progreso en la Dosimetría y la Informática
• Hoy en día la radioterapia moderna sólo se concibe en tres dimensiones en un modo conformacional
• Este concepto de radioterapia anatómica basada en cortes TAC ó RMN permite optimizar la eficacia de los tratamientos y disminuir sus secuelas
• Estos progresos se basan en una balística y control de imágenes adaptables a la tele y braquiterapia
El Progreso en la Multidisciplina
• Antes la radioterapia estuvo “enclaustrada” en sus equipamientos y máquinas
• Disciplina abierta
• Requiere dialogo permanente con los demás oncólogos: cirujanos, oncólogos médicos, patólogos, radiólogos, biólogos
• La radioterapia es prescrita cada vez más en asociación con cirugía y/o quimioterapia, así como la génica
El Progreso en la Investigación
• La búsqueda in vitro de factores de radiosensibilidad y la asociación de medicamentos ha progresado en los últimos diez años
• Los factores pronósticos biológicos serán mejor definidos dentro de pocos años
• En investigación, las asociaciones RT-QT se usan en varios tipos de tumores: ORL, pulmón, cérvix, mama, digestivo
• Las asociaciones con cirugía de radioterapia pre, peri ó post-operatoria están ya estandarizadas
El Progreso en los Protocolos y Estándares de tratamiento
• Antes la radioterapia era prescrita basada en la intuición, sin estrategia
• Hoy la tendencia evoluciona hacia estándares de manejo de cada vez más tumores
• Estos estándares son la garantía de calidad en las indicaciones, la realización y control de tratamientos con radioterapia
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN 9
Historia:
• La nueva tecnología más sofisticada no es necesariamente mas segura.
• Requiere compromiso de mayor capacitación.
• Y una Cultura preventiva de seguridad basada en el conocimiento
Además Radioterapia tiene algunos riesgos…
Dr. Paliza Ravazzani Dpto.Radioterapia INEN
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Wilhelm C RoentgenWilhelm C Roentgen18951895
......sólo 10 años después...sólo 10 años después...
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Las radiaciones Las radiaciones han tenido han tenido
siempre un aura siempre un aura de misterio a de misterio a
veces positiva y veces positiva y otras otras
negativamentenegativamente
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....se descubren nuevos usos.......se descubren nuevos usos...
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ESTADO ACTUAL
AVANCES CLINICOS
INNOVACION TECNOLOGICOS MECANICOS
AVANCES DE INFORMATICA (SISTEMAS DE
PLANEAMIENTO)
RADIOTERAPIA EN EL NUEVO MILENIO
Dr. Gustavo Sarria Depto.Radioterapia INEN 16
DE LA BAJA A LA ALTA TASA
DEL FRACCIONAMIENTO ESTANDAR A MULTIPLES ESQUEMAS
DE LA LOCALIZACIÓN ESTIMATIVA A LA REAL
DEL CALCULO MANUAL AL COMPUTARIZADO
DEL PLANEAMIENTO BIDIMENSIONAL AL TRIDIMENSIONAL
DE LA RADIOTERAPIA BIDIMENSIONAL A LA CONFORMACIONAL
DEL TRIDIMENSIONAL A LA INTENSIDAD MODULADA
DE LOS CENTIMETROS A LOS MILIMETROS
DE LA IRRADIACION CRANEAL A LA RADIOCIRUGIA
RADIOTERAPIA EN EL NUEVO MILENIO
MODALIDADES DE RADIOTERAPIA
Radioterapia externa Braquiterapia
o Teleterapia
Fuente radioactiva
Haz de radiación generado colocada en contacto desde el exterior o dentro del tumor
(Endocavitaria o intersticial)
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RT vs Braquiterapia
RT Braquiterapia
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General
prescription
Tentative
PreplanReview; Request
ModificationModified
Preplan
Patient
Factors may
Modify
Prescription
Approve
Plan; Treat
Remodified
Plan
Approval and Execution
Of Preplan
New
Treatment
Plan
Approved
Final
Treatment
Physician Physician
PhysicianPhysician
Physician
Physicist Physicist
Physicist
Physicist
Treatment Planning Process
EL DORADO
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CUAL ES EL REAL PAPEL DE LA RADIOTERAPIA SIGLO XXI ?
El Progreso en la Simulación y Planificación
• La mejor definición de volumenes blanco y órganos críticos es el principal objetivo del radioterapéuta
• Uso de ecografía, TAC, RMN, gamagrafía, PET, han permitido optimizar los tratamientos
• Las imágenes, transferidas al simulador permiten y permitirán planificar mejor y precisar mejor las zonas a irradiar y las zonas a proteger
DEL PLANEAMIENTO A MANO LIBRE AL SOFISTICADO TRIDIMENSIONAL CON INTENSIDAD MODULADA
Estación de Trabajo de Planificación (workstation)
Sistema de Planeamiento
RADIOTERAPIA - ERA 3DRADIOTERAPIA - ERA 3D
• Simulación: Simulación: - CT- CT
- MRI- MRI
- SPECT- SPECT VIRTUALVIRTUAL
- PET- PET
- Fusión- Fusión
• Aceleradores lineares avanzados con colimadores Aceleradores lineares avanzados con colimadores multihojasmultihojas
• A pesar de eso hay muchos tumores que no son A pesar de eso hay muchos tumores que no son tratados eficazmentetratados eficazmente
CONVENCIONAL
Electronic Portal Imaging
3 D
3D
DVH
CANCER DE CUELLO UTERINO II
PROGRAMA TERAPEUTICO
RTE 45 Gy - 25 sesionesBraquiterapia 7 Gy x 4
SemanasRTEBraqui
1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta xxxxx xxxxx xxxx• xxxx• xxxx• xxxx• x x x x
HDR VS LDRHDR VS LDRVENTAJAS :1. Optimización de la distribución de dosis.
Tiempo y posición modificables vs fijo.
2. Tratamiento ambulatorio.
3. Posicionamiento mas estable
AP. de Fijacion. Ext.
4. Incrementa la distancia a tejidos normales
retractores.
5. Aplicadores + delgados y pequeños.
- 7 mm vs 3 mm nodular
- No anestesia
HDR VS LDRHDR VS LDR
VENTAJAS :6. Tratamiento inmediato a post cambios y
planeamiento.
Planeamiento, toma y optimización pocos minutos.
7. Mejor documentación.
8. Reducción de exposición a radiación :
a personal de salud
Control de Calidad en HDR
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Intracavitary Preplan
Distribucion forma de pera Pobre distribucion dosis
Braquiterapia ATDContorno 3D cérvix
Radiografias Ortogonales Utilizadas en Planeamiento
BRAQUITERAPIA BAJA TASA
BRAQUITERAPIA BAJA TASA
HDR
HDR
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• Braquiterapia de alta tasa de dosis en Cancer de Prostata
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Transductor
Recto
Prostata
Agujas
Plantilla
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Ecografìa
Software
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Transductor
Plantilla
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Implante IdealGenerado por Computadora –Tiempo Real
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ProstataContorno
AgujasPosiciones
Ideales
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Implante Completo
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• BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS EN CANCER DE MAMA
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•Radioterapia Intraoperatoria
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RTIntraoperatoria
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RTIntraoperatoria
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Colimador
Separador de piel Blanc
o
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Connecciòn al Acelerador
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Tratamientocon Radiacion
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Cuarta Dimensiòn
•Movimiento propio
de òrganos
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Sin control respiratorio
LechoTumoral
Borde cardìaco
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Inspiracion Profunda
Lecho Tumor
Borde cardìaco
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Sin control respiratorio
Borde cardiacoBorde Cardìaco
Inspiraciòn profunda
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Aparato ABCAparato ABC
Mordedor
Flujometro
Vàlvula
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TAC Simulacion con control respiratorio. (a) sin control, (b) Con control respiratorio
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Simulaciòn Virtual Clàsica
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Respiraciòn libre Inspiraciòn profunda
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Comparaciòn PlanesRespiraciòn libre Inspiraciòn Profunda
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Inspiraciòn Profunda
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Respiraciòn libre Inspiraciòn Profunda
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Qué es Radiocirugía Estereotáxica(SRS)? Una técnica no invasiva que emite una dosis alta de radiación al volumen de un blanco limitado y bien definido,y al mismo tiempo que elude tejido normal y estructuras críticas cercanas.
Principios de arcos no coplanares
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Racional para Radioterapia Estereotáxica
• Reduce riesgo de daño al nervio craneal y parenquima sano.
• Permite tratamiento en areas críticas (e.g., retina, tronco cerebral, quiasma)
• Permite tratar con seguridad lesiones de hasta 3-4 cm.
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Radiocirugía - Metástasis
Pre-Radiocirugía
Post-Radiocirugía
6 meses
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Radiocirugía MAVs
Pre-Radiocirugía
6 meses
Post-Radiocirugía
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Colocación del Aro
Radiocirugía
RT ESTEREOTAXICA
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Tomografía estereotáxica
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Transferencia de ImágenesCompatible con scanners y métodos:
• GE• Siemens• Hitachi• Shimadzu• Picker• Elscint• Philips• Toshiba
• DICOM• Ethernet• 4mm DAT• 8mm DAT• CD• 1/4” Tape• 1/2” Tape
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Imágenes Fusionadas
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terapia INEN 93
Control de calidad del tratamiento
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INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
“DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI”
MUCHAS
GRACIAS
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