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ISSN:1887-4592
Fecha de entrada: 26-07-2012Fecha de aceptacin:15-09-2012
Desarrollo del Razonamiento Clnico en Medicina
Clinical Reasoning Development in Medicine
Claudia Gormaz BardavidUniversidad Mayor, Santiago, Chile
Carlos BrailovskyColegio de Mdicos de Familia de Canad, Toronto, Canad
Resumen
Elmdicoclnicamentecompetenteesunprofesionalquesedestacapor laeficienciayeficaciadesu
razonamientoclnico
(RC).
Diversos
estudios
han
demostrado
que
el
RC
del
experto
se
logra
cuando
los
conocimientospertinentesseorganizanenredescognitivasquesonutilizadasparahacerdiagnsticosydecidir conductas de manera no analtica y luego pueden ser corroborados mediante el mtodohipotticodeductivo (analtico e iterativo). En cambio el novato, aunque posea los conocimientosnecesarios,nohadesarrolladoanlasredescognitivasquefacilitanelaccesoaestosconocimientosenforma rpida, eficaz y precisa. Por lo tanto, el proceso de diagnstico de un novato se realizaprincipalmenteatravsdeunrazonamientoclnicodetipoanalticosolamente.EstetipodeRCsebasaenunprocesamientodelainformacinmslento detipohipotticodeductivo queapelatantoalosconocimientosbiomdicoscomoclnicos,conpredominiodelosprimeros.
Dada la trascendenciadelRCen laprcticamdica,es importante tener laposibilidaddemedirestacapacidadduranteeldesarrolloprofesional.Elobjetivodeesta revisinesanalizarelestadodelartesobreeltemaderazonamientoclnicoysuevaluacinenlaCarreradeMedicina.
Palabras clave: Razonamiento clnico, evaluacin, Test de Concordancia de Script, Examen OralEstandarizado,competenciaclnica.
Abstract
The competent clinician excels in efficient and effective clinical reasoning (CR). Modern cognitivetheories propose that the experts CR is achieved by the organization of pertinent knowledge intoadequatecognitivenetworksthatallowtheselectionofdiagnostichypothesisandappropriatedecisionmakinginanonanalyticalmanner.Afterwards,hypotheticdeductivereasoningisusedtocorroborateorrejecttheconsideredhypothesis.
However,the
novice
one,
who
may
have
the
adequate
and
necessary
knowledge,
has
not
yet
developed
theappropriate cognitivenetworks that facilitatea fastandefficientaccess toknowledge. Thus, the
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novicescometodiagnosesbyusinganalyticalreasoning(hypotheticdeductiveanditerativereasoning),whichisaslowerwaytocometodiagnosis. NoviceCRinvolvesbiomedicalandclinicalknowledgewithpredominanceoftheformer.
EfficientCRconstitutesacrucialcharacteristicforcompetentclinicians;hencecertificationofCRisoftheutmost importance inMedicalEducation.Thereby, thedevelopmentofdependable clinical reasoning
(CR)evaluations
constitutes
an
important
goal.
This
review
focuses
on
the
state
of
the
art
in
clinical
reasoninganditsevaluationalternativesinMedicine.
Key words: Clinical reasoning, evaluation, Script Concordance Test, Standardized Oral Exam, clinicalcompetence.
Introduccin
La formacin clnica del mdico involucra mucho ms que la acumulacin deconocimientos.EsteconceptosehainstaladoenformaglobalyconmuchafuerzaenlaEducacinMdicadesdehaceporlomenoscuatrodcadas.Esascomoelaprendizajede lascompetenciasclnicasdelmdicoconstituyeun temacentraldeanlisisen lasEscuelas de Medicina de prestigio. Sin embargo, la propia definicin del trminocompetencianocuentaanconunconsensogeneral.Enestarevisinutilizaremos ladefinicin de competenciaclnica enunciada por RonaldM. Epstein (2007), quien ladefinicomo,
(el) uso habitual y juicioso de la comunicacin, del conocimiento, las habilidades
tcnicas,elrazonamientoclnico, lasemociones, losvaloresy lacapacidaddereflexin
en la prctica diaria que es realizada para el beneficio de los individuos y de las
comunidadesqueelmdicosirve.
Esta definicin se completa con la definicin de competencia enunciada porJacquesTardif(2006),quienafirmaquelacompetenciaestrepresentadatambinporla capacidad de resolver problemas ambiguos e indefinidos, la tolerancia a laincertidumbreyporlacapacidaddetomardecisionesandisponiendodeinformacinlimitada.
Unaproporcin del ejerciciomdico est compuestopor casosbien definidosquesezanjansiguiendocaminosclaramenteestablecidos.Estetipodesituacionesseobservan,principalmente,aniveldemdicosespecialistasdebidoaqueescomnque
tratenapacientes
con
un
diagnstico
ya
establecido
derivados
de
otros
mdicos.
Este
tipodecasosclnicosseresuelvenmediantelaaplicacindeunaracionalidadtcnica(Charlin&vanderVleuten,2004).Sinembargo,existeunaproporcin importantedelejercicio de la Medicina, por ejemplo, de los mdicos de Atencin Primaria o delServiciodeUrgencia,queseenfrentanamenudoacasosclnicosmaldefinidosenloscualesnoestdisponibletoda la informacinnecesariapararesolverelproblemaencuestin. En estos casos, los datos deben ser recolectados en forma selectiva paradefinir y solucionar el problema del paciente. Los problemas tienen a menudoinformacinconfusaycontradictoriaymuchasveces,secuentacondatosimprecisos(Charlin& van der Vleuten, 2004). Es la sorpresa o el desconcierto el elemento
desencadenantede
la
reflexin
(Mann,
Gordon
&Macleod,
2009;
Mamede&
Schmidt,
2004). En ese momento el clnico debe reflexionar en la accin, es decir, debe
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visualizarunaomssolucionespotenciales,implementarlasyversuresultado(Schon,1995;Mamede&Schmidt,2004).Posteriormente,elclnicopuedereflexionarsobrelaaccinpararealizarunanlisisdelasituacinyextraerenseanzasparafuturoscasossimilares(Schon,1995;Mamede&Schmidt,2004).Elexpertosecaracterizaporauto
evaluarsedurante
su
actuar
mdico
ybuscar
deliberadamente
validaciones
externas
que informen su reflexin, en otras palabras, dirige su propia autoevaluacin (Eva&Regehr,2008).
No hay que olvidar que la competencia clnica es un constructo que, pordefinicin,noesaccesiblenicuantificabledemaneradirecta.Lacompetenciaclnicasedemuestra en la accin cuando se establece una relacin entre la capacidad delindividuoyelproblemaaresolverolaactividadarealizar,enunasituacinparticularen el mundo real (Epstein, 2007). Por este motivo, la competencia clnica esintrnsecamente contextual, dependiendo demltiples elementos del entorno en elcual seejerce laaccinmdica.Porejemplo,del lugarde laatencinmdica,de laprevalencia
de
las
enfermedades
del
lugar,
de
los
sntomas
del
paciente,
del
nivel
de
educacin del paciente, entre muchos otros elementos (Epstein, 2007). Otracaracterstica importante de la competencia clnica es que se puede adquirir ydesarrollar a travs de la prctica mdica y de la reflexin intencionada sobre laexperiencia(Epstein,2007).
Razonamiento Clnico (RC).
Alanalizardetalladamenteculessonlascaractersticasdeunmdicocompetente,es
posible
identificar
varias
sub
competencias
que
lo
componen.
A
modo
de
ejemplo,
se
pueden mencionar habilidades de comunicacin, capacidad de trabajo en equipo,formacintica,entreotras.Sinembargo,existeunacompetenciatransversalqueescentral para elmdico, cual es el razonamiento clnico (RC). Se entiende por RC alconjuntodeprocesosmentalesmedianteloscualeselmdicoplanteaundiagnsticoydecidelosplanesdemanejoyelpronsticoenuncasoparticular(Norman,2000).
Una caracterstica del RC es que posee un componente contenidodependiente. Dichodeotramanera,significaqueel tenerunRCcompetentenoesgeneralizable a toda situacin clnica (Elstein, 2009). Por ejemplo, un mdicocompetenteensuespecialidad,nonecesariamenteloesenotraespecialidad.Porotra
parte,el
poseer
un
conocimiento
cabal
de
una
especialidad
tampoco
es
suficiente
para
obtenerunRCcompetente.VariosautoreshanpostuladoquelacapacidaddeRCestmuy relacionada con la capacidad delmdico (o del estudiante deMedicina) paraorganizar sus conocimientos. A modo de ejemplo, en el estudio realizado porBrailovskyet al (Brailovsky, Charlin, Beausoleilet al, 2001) se correlacionaron losresultadosobtenidoscondistintosinstrumentosdeevaluacinaplicadosaunacohortedeestudiantesdeMedicinaantesdeempezarydespusdeterminarsuformacinenMedicinadeFamilia.Antesde iniciarsuresidencia,a losestudiantesse lesaplicunTestdeConcordanciadeScript(TCS)basadoen4temasdeciruga(tumordemama,tumorde tiroides,hemorragiagastrointestinalydolorabdominalagudo). ElTCSes
unaevaluacin
escrita
especialmente
diseada
para
examinar
el
RC
(Pleguezuelos,
Brailovsky& Hornos, 2008). Luego de terminada su residencia, se compararon los
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resultados del TCS con los resultados que obtuvieron estosmismos residentes dosaos despus en tres evaluaciones correspondientes a la Certificacin de laEspecialidaddeMdicodeFamiliaenQuebec,Canad. Losexmenes fueron: (a)unexamenclnicoobjetivoestandarizado(ECOE)queposeeun30%depreguntasdeRC,(b)unexamendeproblemasclnicosderespuestacorta(SAMPs),quetieneun60%de
preguntasde
RC
y(c)
un
examen
oral
de
entrevista
simulada
(SOOs),
que
posee
un
80% de preguntas de RC. Los SAMPs consisten en vietas clnicas con informacinrelevante sobre el paciente: edad, historia mdica, presentacin del problemaseguidas de una serie de preguntas acerca de la investigacin, diagnstico yseguimiento de los pacientes as comomanejo de situaciones psicosociales que loscandidatos responden por escrito (HandfieldJones, Brown, Biehn et al,1996). LosSOOs,estncompuestodeconsultasestructuradasde15minutosdurante lascualesseabordalaidentificacindelproblema,elcontextosocial,elmanejoyelseguimientodelpaciente (HandfieldJones,Brown,Biehnetal,1996). Loscontenidosexaminadosenestasltimas tresevaluacionescorrespondieronambitoscognitivosdiferentesa
losevaluados
con
el
TCS.
No
obstante,
se
demostr
una
correlacin
significativa
entre
losresultadosdelTCSylosresultadosdelSOOydelSAMP,quesonlosdosexmenesquemidenelRCenmayorproporcin.No sedemostrunacorrelacin significativaentreTCSyelECOE,loqueseatribuyeaqueslounterciodelostemsenesteltimoexamenmidenRC.LosautoresconcluyeronquelacorrelacindelTCSconlaspruebasdeRC(oralSOO yescrito SAMP)pudieranestarreflejandounahabilidaddelpropiadel sujeto para organizar su conocimiento, independiente del contenido al cual serefiera.Porotraparte, tantoTimAllen (2005)comoBordageetal (1995)observaronqueexisteunaaltacorrelacin intercasosalaplicarexmenesoralesestandarizadosutilizando problemas clnicos basados en elementos claves (keyfeatures). De sus
resultados,los
autores
infirieron
que
la
habilidad
de
RC
es
generalizable
para
una
serie
de problemas clnicos dentro de un rango de exigencias similares que sonidentificables ymedibles. Siendo as, entonces es posible generar evaluaciones conmenos tems y con resultadosms confiables,es decir,evaluacionesmseficientes(Allen,2005;Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995; Allen, Bethune, Brailovskyet al, 2008; Allen, Bethune, Brailovskyet al, 2011;Bordage,Brailovsky,Cohenetal,1996).
Intuitivamente, se consideraexperto a un clnicoque soluciona losproblemaspropiosdesuespecialidadenformaeficiente, loque implicaqueutilizaunmejorRCqueelnovato.Larazndel lugarpreeminentequeocupaelRCen laMedicinaradica
enque
es
la
gua
de
toda
accin
mdica:
el
diagnstico,
el
estudio
de
casos
clnicos,
la
conducta teraputicay laelaboracindelpronsticodeunpaciente.Por lo tanto, laevaluacin vlida y confiable del RC durante proceso de formacinmdica debieraconsiderarseindispensable.
Por qu se considera importante evaluar el RC?
Epstein(2007)hadefinidotresrazonesprincipalesquejustifican laevaluacindelRCdelestudiante:
Esuna
forma
de
estimular
la
motivacin
yoptimizar
el
desarrollo
de
las
capacidadesdelestudiante.
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Parabrindarproteccinalpaciente,identificandoalestudianteincompetente.
Paraproveerunabaseconfiabledeseleccindeloscandidatosmsadecuadosparaprofundizarsuentrenamientoenunreadeterminada.
Parapoder
evaluar
el
RC
es
necesario
definir
indicadores
de
buena
omala
competenciayapartirdelavaloracindeestosindicadores,llegarainferirelniveldedesarrollo de la competencia en cuestin (Brailovsky, 2001). En otras palabras, unindicador corresponde a un aspectomedible, pero que refleja slo una parte de lacompetencia(Brailovsky,2001).
Los estudios iniciales sobre el RC partieron del postulado que el RC era unahabilidadintrnsecaydeusogeneral,portanto,laspersonasquetenanestahabilidadla utilizaban para resolver problemas de toda ndole. Segn este postulado, unindividuo aplicaba el RC en forma permanente, inconsciente e independiente delcontenido del problema a resolver. Es decir que el RC se consideraba una facultad
mental(van
der
Vleuten,
1996;
Norman,
2005)
ylos
instrumentos
de
evaluacin
desarrollados bajo este prisma reflejaban este mismo principio (van der Vleuten,1996).Unejemplodeinstrumentodeevaluacinconcordanteconlapremisaanterior,esel instrumento llamadopatientmanagementproblemoPMP,queconsistaenunexamenescritodondesepresentabauncasoclnicoyelestudiantedebaescogerdeuna lista, los elementos claves de la historia, el examen fsico y los exmenesmsrelevantes (vanderVleuten,1996).Elsistemaconsistaenunesquemaarborescentede respuestasescritascon tinta invisiblequeeranreveladasconun lpizespecial.Dependiendodecadarespuestadada,elcandidatoeradirigidohaciaunauotradelasramasdelrbolyterminaballegandoaunabuenaomalasolucindelproblema(van
derVleuten,
1996).
Sin
embargo,
de
la
aplicacin
del
PMP
yotras
pruebas
similares
surgieron resultados inesperados (Goran,Williamson&Gorella,1973;Norman,2005).Primero, los resultados obtenidos en un caso clnico no eran predictivos de losresultados en los siguientes casos clnicos, es decir, el desempeo delRC era casodependiente(vanderVleuten,1996)ysegundo,alsometeraclnicosexpertosaestetipodeexmenesseobservqueobtenanpuntajes igualeso, inclusopeoresque losresidentes (aunquemejores puntajes que los alumnos preclnicos; van derVleuten,1996),loqueseconsiderunaanomaladeltestquesedenominefectointermedio(Schmidt &Rikers, 2007). Tercero, no se encontr una buena correlacin entre elmanejodecasosclnicosmedidoporPMPcomparadoscon losresultadosdemanejo
clnicoreal
investigado
por
auditora
de
las
fichas
clnicas
(Goran,
Williamson&Gonella,
1973). Por lo tanto, se lleg a la conclusin de que estos exmenes nomedan laexperticia
1queseesperabamedir,dadoqueera lgicopostularque lacapacidadde
RC aumentaba (y no disminua) con la experticia clnica. Esto significa que si uninstrumento realmente mide el RC, los mdicos con ms experiencia y mejordesempeodebieranobtenermejores resultadosen lasevaluacionesdeRCque losresidentes o estudiantes con menos experticia (Brailovsky, Charlin, Beausoleilet al,2001).
1La palabra experticia no se encuentra en el Diccionario de la Real AcademiaEspaola. Sin embargo en este estudio
se utilizar este trmino como traduccin del ingls expertise basado en que este es el trmino utilizado en el rea dela Educacin en Espaa.
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ElcuestionamientoquesurgifuequeprobablementeelRCnoeraunahabilidadgeneral, sino algo ms complejo que tena que ver con el conocimiento y suorganizacin mental (Norman, 2005). Entonces, se consider que el desafo querepresenta la valoracindelRCdebierabasarseen instrumentosdeevaluacinqueconsiderenvarioselementostalescomolosconocimientos,lacapacidadreflexivayla
capacidadde
resolucin
de
problemas
clnicos.
En
resumen,
ya
no
es
sostenible
pensar,porejemplo,que lasevaluacionesconpreguntasdeseleccinmltipleperseson tiles para formar ni para evaluar las competencias clnicas porque estametodologaapuntaaevaluarunconocimientotericoqueesslounelementodelacompetencia clnica del mdico y que de ninguna manera predice que esteconocimientovayaaserutilizadoporelsujetoen laresolucindeuncasoclnico.Elefectointermedioesunaclararepresentacindeloanterior.
En relacin a la importancia que tiene el desarrollo de instrumentos deevaluacinadecuados,diversosautoreshandemostradoque lamaneradeevaluara
los
estudiantes
influye
en
forma
crtica
sobre
el
contenido
y
la
organizacin
de
lo
aprendidoporlosestudiantes(Epstein,2007).Fredericksen(1984)afirmque:Oneofthemostpotentmethodstochangethewaystudentslearn and
thewayfacultyteachistochangethe test (El mtodo ms poderoso para cambiar lamaneradeestudiardelosestudiantesy lamaneraenquelosprofesoresensean,escambiarlamaneradeevaluar).
Es posible evaluar el RC?
Dada la complejidad de los procesos de razonamiento, esmuy difcil lograr que un
instrumentode
evaluacin
mida
exclusivamente
RC.
Algunos
de
los
mtodos
desarrolladosparamedirelRCde la formamenos contaminadaposibleporotroselementosquepudieranalterarsumedicinson:
Pruebasorales:
- Mtodothinkaloud
- Mtodostimulatedrecall
Pruebasescritas:TestdeConcordanciadeScript(TCS).
Mtodo thinkaloud
Elmtodo thinkaloud consisteenqueelexaminado va relatandoelprocesomentalque est siguiendo durante la resolucin de un caso clnico (Norman, 2005;Boshuizen&Schmidt,1992).
ApesardequeesunametodologaquehasidopropuestaparalaevaluacindelRC de estudiantes de Medicina de distintos niveles (Boshuizen& Schmidt, 1992;Banning, 2008), su implementacin prctica adolece de ciertos problemas,compartidos tambin con otros tipos de exmenes orales, que analizaremos acontinuacin(Memon,Joughin&Memon,2010).
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Enunexamenoralhabitualmenteseinterroganpocoscasosclnicosotemas,loque implica un sesgo demuestreo. Tcnicamente, esta metodologa de evaluacinpresentaunserioproblemadevalidezdecontenidoquesedacuandoelmtododeevaluacinnopermitequeelestudiantedemuestreel grado de conocimientosque
tieneen
relacin
alas
exigencias
porque
slo
se
explora
un
subconjunto
pequeo
y
arbitrario del total que se exige (Memon, Joughin&Memon, 2010). Adems,habitualmentelosexmenesoralesconpacientereal,sloexaminanuncasoclnico(eldelpacientequelefueasignado)ymsan,losestudioshandemostradoquemsdel70% de las preguntas realizadas al estudiante son de conocimientos y dememoria(McGuire,1966;Evans,Ingersoll&Smith,1966).
Otro inconvenientede lamodalidaddeexamenoraleselrecursodocentequerequiere.Largasjornadasdelosexaminadoreshacenquelasvariablesafectivas,tantode la Comisin Examinadora como de los estudiantes, cobren mayor importanciahaciendoquelascondicionesnoseanequivalentesparatodoslosexaminados.Existenfactores
no
controlables
que
influyen
sobre
la
apreciacin
de
la
nota
de
los
examinadores,comoson:lainteraccindelosexaminadoresentrescuandohayunaComisindeExaminadores conelconsiguienteefectodominantedealgnmiembrode laComisinporsobreel resto;elcansancioacumuladode losexaminadores; losefectos dehalo que provocan sesgoso errores sistemticos, entreotros elementos(AlvesdeLima,2012).
En el caso de los estudiantes, su desempeo tambin est influenciado porfactoresnocontrolablescomo:suestadoemocionaldeese instante;elmomentoenque le tocadarsuexamen (siestenelprimer lugarversusenelltimo lugarde la
lista);
la
empata
que
se
produzca
con
la
Comisin;
los
prejuicios
sobre
su
desempeo
clnico(llamadotambinefectohalo);lascaractersticaspersonalesdelestudiante,porejemplo, su capacidad de enfrentar el estrs del examen oral; su habilidad deexpresarseen pblico,entreotros factores (Touchie,HumphreyMurto,Ainslieetal,2010).Aunque,enlateora,elexamenoralmideelRCenformaeficaz,loselementosconflictivos mencionados nos hacen pensar que su confiabilidad y su validez soncuestionables.
Eldesarrolloe implementacindeExmenesOralesEstandarizadosbasadosenla metodologa thinkaloud constituyen formas de disminuir los inconvenientesmencionados,aumentandolaconfiabilidadyvalidezdelexamenoral(Jacques,Sindon,
Bourqueetal,
1995;
Brown,
Handfield
Jones,
Rainsberryet
al,
1996).
Mtodo stimulatedrecall
El otro mtodo de estudio del RC en forma oral es el examen de casos clnicosmediante stimulatedrecall (recordacin estimulada) que consiste en que, una vezresuelto el caso clnico, se le solicita al examinado recordar y relatar cmo razonmientrasresolvaelcaso(anlisisdeRCposthoc;Norman,2005;Boshuizen&Schmidt,1992).Este tipodeexamenesms complejoporque involucra lamemoriade cortoplazo del examinado en una situacin de estrs, constituyndose como una
metodologade
investigacin,
ms
que
de
evaluacin
de
RC
(Boshuizen&
Schmidt,
1992).
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Test de Concordancia de Script (Script Concordance Test)
El Test de Concordancia de Script (TCS) es uno de los instrumentos ms nuevosdesarrollados para evaluar el RC (Charlin, Brailovsky, Leducet al, 1998; Charlin,Brailovsky,Royetal,2000).Setratadeunexamenescritocuyoobjetivoprincipales
evaluarla
organizacin
del
conocimiento
en
redes
cognitivas,
en
vez
de
evaluar
el
conocimientoaislado (Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Charlin,Brailovsky,Royetal,2000;Charlin,Brailovsky,BrazeauLamontagneetal,1998;Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Charlin,Brailovsky,Leducetal,1998)ylorealizamediantelacomparacindelasdecisiones clnicas de los examinados con las de un grupo de expertos (panel dereferencia). Amayorconcordanciaderespuestasdelexaminadoconlosexpertos, seinfierequeeldesarrollodelRCesmayor.LaelaboracindelTCSsebasenestudiosrealizados con las metodologas thinkaloud y stimulatedrecall, anteriormentedescritas(deBruin,Schmidt&Rikers,2005)yposeealgunasventajassobreelmtodotradicionaldeexamenoralfrenteaunaComisinExaminadora.
Esun
examen
escrito
que
evala
atodos
los
examinados
simultneamente,
por
lo tanto, requieremenos tiempo y adems, las condiciones ambientales sonhomogneasparatodoslosexaminados.
Requieremenorrecursodocenteporquebastaconundocentepara tomarelexamen.
LasvariablesafectivasycognitivasdelexaminadorquetomaelTestnoinfluyenen el rendimiento del examen TCS porque el docente no interviene en lasrespuestasdelexaminado.
Enresumen,elTCSofrecegarantasdemayorobjetividaden lamedicindeRC
queel
examen
oral
tradicional.
Sin
embargo,
se
debe
tener
en
cuenta
que
el
TCS
tambin tiene limitaciones,yaquenopuedeevaluarotrasdimensiones importantesde lacompetenciaclnicaquessonposiblesdeabordarmedianteexmenesorales,comoson:
habilidadescomunicacionales
habilidadesactitudinales
manejodesituacionesdeestrs
Teoras Cognitivas aplicadas a la Evaluacin del RC
Lainvestigacineducativa,queesconsideradaunadisciplinadelasCienciasHumanas(Sandn, 2003), presenta dos grandes tendencias o perspectivas de investigacin, asaber,laperspectivaempricoanalticaquebuscarelacionescausalesylaperspectivahermenutica que busca interpretar y comprender los procesos de enseanzaaprendizaje.
Parainvestigaracercadecmosedesarrollan losaprendizajescomplejos,comoes el saber actuar (Schn, 1983) del mdico, la perspectiva hermenutica particularmentelateoraconstructivista nosofreceunmarcotericoadecuadopara
elaborarexplicaciones
coherentes
acerca
de
cmo
se
va
desarrollando
la
competencia
delmdico.
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Comoyasemencion,elmdicocompetenteesaquelprofesionalqueescapazde desenvolverse en forma eficaz en situaciones correspondientes a su prcticaprofesional (Brailovsky, 2001). Su actuar revela la adecuada movilizacin de susrecursosinternos(juiciocrtico,conocimientos,actitudesyaptitudes)ydesusrecursos
externos(uso
de
instrumentacin,
otros
profesionales
del
equipo
mdico,
recursos
de
biblioteca).Elactuardelmdicocompetentesemanifiestaensituacionesquenosonhabituales en las cuales debe resolver problemas ambiguos e indefinidos querequierentoleranciaalaincertidumbreydecapacidaddetomardecisionesapesarde
disponerdeinformacioneslimitadas(Brailovsky,2001;Tardif,2006).Loqueimplicasercapazdedemostrarflexibilidad cognitiva y capacidaddeadaptacin cuando seestconfrontadoanuevassituacionesenunreaenparticular,encontrasteconunaserieritualizadaderespuestasaunconjuntoprevisibledeestmulos(Tardif,2006).
El ser un mdico clnico competente incluye diversas subcompetencias talescomotenerhabilidadesreflexivas (conocimientodesuspropios lmites,capacidadderesolver
problemas,
autonoma,
capacidad
cognitiva,
tica
yprofesionalismo);
habilidades organizacionales (como el trabajo en equipo y las capacidadescomunicacionales)yhabilidadestcnicas(comocapacidadderealizarprocedimientosespecficos). Sin embargo, la competencia central y ms importante del mdicoconsiste en el razonamiento clnico (RC) que posibilita la toma de decisiones queconducen a la resolucin del problema en cuestin. El mdico competente en RC,segnBowen(2006)escapazde:
1. Recogerlahistoriaclnicadelpaciente
2. Seleccionarlainformacinmsrelevantedelpacienteencuestin
3. Elaborarunaadecuadarepresentacindelproblemadelpaciente
4. Generarunahiptesisrelevante
5. Buscaryseleccionarelolosconocimiento(s)compilado(s)pertinente(s)
6. Contrastarestosconocimientoscompiladosconlosnuevosdatosobtenidosdelpaciente
7. Realizarundiagnstico
8. Decidirunaconductateraputica
Debidoalo
complejo
del
modo
en
que
estos
factores
se
conjugan
en
distintos
gradossegnelindividuoysegnelproblemaatratar,esnecesariobuscarelementosobservables o indicadores que reflejen el grado de desarrollo de la competenciamdica.
Loquessesabeesqueeldesempeodeunmdicomejoraconlaexperienciaclnicayvaadquiriendomayoresnivelesdeeficacia,loquesedenominaexperticia.Sinembargo, an el concepto de experticia no se encuentra claramente definido en laliteratura(Norman,Eva,Brooksetal,2006).En lamayorade losestudios,a faltadeun mejor recurso, se considera los aos de prctica mdica como indicador deexperticia,peroestaesunamedidamuysubjetivaymuypococonfiable(Brailovsky&
Allen,2011).
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Posibles indicadores de experticia.
Losestudiosquehan indagadoen las caractersticasdistintivasdelRCexperto,hanencontradoqueunadiferenciafundamentalentreunnovatoyunexpertoradicaensu
precisindiagnstica
(Chiniara,
2009).
En
cambio,
no
se
han
demostrado
diferencias
entrenovatosyexpertosenotrosaspectoscomo lavelocidaddelRC,elnmerodediagnsticos diferenciales considerados o la calidad del procesamiento de lainformacin(Elstein,Shulman&Sprafka,1978).
En relacinalmododeprocesamientode la informacinoderazonamiento,sehandescritotresmodalidades,asaber,elrazonamientohaciadelante,elrazonamientohaciaatrsyelrazonamientocclico.
1. El razonamiento hacia delante (forward reasoning) se define como labsquedadeevidenciapara formularunahiptesissinteneruna ideaprevia.
Esdecir,
el
estudio
del
caso
parte
de
tabla
rasa
para
llegar
auna
hiptesis
de
trabajo.
2. El razonamiento hacia atrs (backwardreasoning), que significa que elestudioclnicocomienzayaconunahiptesisqueespuestaapruebacon lainvestigacinsubsiguiente.
3. elrazonamientocclico.Estetipoderazonamientoeselquecorrespondealrazonamiento hipotticodeductivo, en que la hiptesis inicial se reformula,verificaodescartasegn loshallazgosclnicosenunprocesodeidayvuelta(iterativo).
Sinembargo,
tanto
los
expertos
como
los
novatos
utilizan
los
tres
tipos
de
razonamientomencionados,raznpor lacualladiferenciaen lacalidadylaprecisindelprocesamientodelainformacinnoradicaenlasmodalidadesutilizadasporunouotrogrupo(Chiniara,2009).
Otrahiptesisexplicativade ladiferenciaentreexpertosynovatosserefierealcontenidodelconocimientomdico.Enestalneadetrabajo,sevioquelosresultadosde lamedicindeconocimientosmdicosa travsdepruebasdeseleccinmltiplesonmejoresen los residentesqueen losexpertos.Este resultado concuerda conelhechoqueel residenteadiferenciadelexperto estenunaetapade adquisicinaceleradadeconocimientomdico. Sinembargo, estenabiertacontradiccinconel
nivelde
desempeo
profesional
de
ambos
que,
sabemos,
es
mejor
en
los
expertos.
Como se mencion anteriormente, Schmidt denomin a este fenmeno efectointermedio(Schmidt&Rikers,2007).Delosresultadosobtenidosenestosestudiossepuede inferir que la experticia clnica requiere de capacidades adicionales a laadquisicinde conocimientospuros. Estas capacidadesestaran relacionadascon lamovilizaciny lautilizacinde losconocimientos. Porestarazn,eldesempeoenpruebasdeseleccinmltiplenoesunbuen indicadorde laexperticiaclnica.Comohemos visto, ni la forma de procesar, ni el contenido de la informacin permitendiferenciar el RC experto del RC novato. Entonces, la atencin se dirige hacia laorganizacindelosconocimientos.
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Existen diferencias entre novatos y expertos en el abordaje del caso
clnico?
Diversosestudioshanaportadoevidenciasdequesexistendiferenciasen lamanerade abordar los casos clnicos segn el grado de experticia. Los expertos recurrenprincipalmente al conocimiento clnico, mientras que los estudiantes preclnicos(novatos)recurrenalconocimientobiomdico.Asimismo, losexpertosenfrentadosaun caso clnico atpico cambian su forma de razonar recurriendo al conocimientobiomdico cuando es necesario. En otras palabras, los expertos no pierden suconocimientobiomdico,sinoqueloaplicanslocuandolosconocimientosclnicosnoson suficientes para representar el caso (de Bruin, Schmidt &Rikers, 2005). Esteconocimientobiomdicooculto,esdecir,queestpresenteperoquenoseutilizanormalmente, fue denominado conocimiento encapsulado (Schmidt &Boshuizen,1993).SchmidtyBoshuizen(1993)postulanqueexistentresfasesconsecutivaseneldesarrollodelaexperticiaclnica,caracterizadasportiposdiferentesdeconocimiento
funcional.La
primera
fase,
que
corresponde
ala
etapa
preclnica
de
la
carrera,
el
estudiante utiliza para el anlisis clnico una acumulacin de conocimiento causalsobre lasenfermedadesysusconsecuencias.Esdecir,elconocimientofuncionalestcompuestosloporconocimientosbiomdicos.
Posteriormente,unavezquecomienza laprcticaclnica,viene lasegundafasedonde el conocimiento funcional se va transformando en estructuras deconocimientos compilados. En la prctica, los conocimientos compilados sobreenfermedadesfuncionaranas:elmdico,alenfrentarseasupaciente,pasaporunasecuenciarpidadeeventosestimuladaporlapercepcindeloselementosclavesdel
caso
(Bordage,
Brailovsky,
Carretieret
al,
1995;
Lawrence,
Allen,
Brailovskyet
al,
2011).
Luego, en forma inconsciente y automtica, se seleccionan y se activan las redescognitivas que contienen los conocimientos pertinentes a los hallazgos clnicossignificativos(elementosclaves).Entonces,stospasanalamemoriafuncional,dondeelaccesoaellosesmsrpido.Posteriormente,severificanlossntomasysignosqueconfirmano descartan el diagnstico propuesto y se determina un curso de accinracional para investigar y tratar al paciente (Brailovsky, 2001; de Bruin, Schmidt&Rikers, 2005; Schmidt&Boshuizen, 1993; Schmidt,Norman&Boshuizen, 1990). Enotraspalabras,elrazonamientoclnicoesunprocesodereconocimientodepatronesde enfermedades. En esta segunda fase, el conocimiento biomdico se encuentraencapsulado y el conocimiento funcional es principalmente de tipo clnico (Schmidt&Rikers,2007;Custers,Regehr&Norman,1996).
La tercera fase se caracteriza por la incorporacin de experiencias clnicaspasadas similares. En cada etapa, los conocimientos funcionales de las fasesprecedentespuedenserutilizadosencasodesernecesitadoscuandonoselograunarepresentacin mental adecuada del problema clnico en cuestin (Schmidt&Boshuizen,1993;Schmidt&Rikers,2007).
Teora de Scripts
Enpsicologa
cognitiva,
se
define
un
script
(guin)
como
una
estructura
de
conocimientos organizados especficamente para ciertas tareas o eventos (Nendaz,
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Charlin, Leblancet al, 2005; Mandler, 1984). Un script permite entender unasituacin familiarcualquierayanticiparacontecimientosesperables.Sonunidadesdeorganizacinde lamemoriaypermiten laconstruccindemodelosmentales(Schraw,2006;Lipshitz&BenShaul,1997).
Illness Scripts (IS o guiones de enfermedad)
LaaplicacindelaTeoradeScriptparaexplicarelprocesodeRCfuesugeridaporFeltovitch&Barrows (1984, citado en Schmidt, Norman &Boshuizen, 1990) quienesdefinieron los Illness Script (IS) como estructuras de conocimiento formadas porinformacin sobre enfermedades que incluyen a lo menos datos sobre signos ysntomasrelevantes. LosISsonutilizadosparacategorizarelcuadroclnicoenestudioy para guiar la toma de decisiones (Schmidt &Boshuizen, 1993; Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Schmidt&Rikers,2007). Lo interesanteesque losISnosonestructurasestticas sinoque sevanhaciendomscomplejos y refinadosamedidaque
aumenta
la
experiencia
clnica
(Charlin,
Tardif&Boshuizen,
2000)
.As,
el
sello
de
laverdaderaexperticiaeselconstanteperfeccionamientoyajuste finodeliberadodelactuarmdico (Ericsson,2004),siendo lareflexin laestrategiaclaveparaqueelmdicoaprendadesusexperiencias(Schon,1995;Mann,Gordon&Macleod,2009).
La presencia de estas estructuras de conocimientos llamadas IS, se activaninconscientemente y en bloque lo que permite al clnico generar una hiptesisdiagnstica en muy poco tiempo y sin mayor esfuerzo (Charlin, Tardif&Boshuizen,2000; Charlin, Boshuizen, Custerset al, 2007). Estudios posteriores ampliaron elconcepto de IS para incluir tambin las experiencias de casos clnicos previos,
reduciendo
la
preeminencia
de
los
conocimientos
abstractos
(Charlin,
Tardif&Boshuizen,2000).
Durantelainteraccindelmdicoconun(a)pacienteocasoclnico,stepercibeevidencias,llamadascondicionesdesencadenantesoprecipitantes(enablingconditions)queseleccionanyactivanautomticamenteunoomsIS.
La seleccin del IS se realiza en base a reconocimiento de patrones(patternrecognition)queconsisteen lacomparacindeciertoselementos clavesdelproblemaclnicocon los ISalmacenadosen lamemoria.Loselementosclaves (Allen&Brailovsky,2002;Bordage,1999;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995;Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Page&Bordage,1995)reconocidospuedenserdediverso
tipo,asaber,
pueden
ser
caractersticas
semejantes
aun
caso
tipo
estudiado
(llamado
razonamiento en base aprototipos)(Bordage& Zacks,1984; Nendaz&Bordage, 2002;Norman, Young & Brooks 2007; Bordage, 2007) o bien pueden ser caractersticassimilaresaotroscasosclnicosexperimentadosanteriormente(razonamientoenbaseaejemplos).Entodocaso,elelementomsrelevanteesqueelISseactivaatravsdeasociaciones de la memoria, en contraste con razonamientos causales (Charlin,Tardif&Boshuizen,2000).
Existendistintos tiposde IS,el ISdediagnstico,el ISde tratamiento,el ISdeestudiodecasosclnicos(Nendaz,Charlin,Leblancetal,2005).Cadaunodeellossirve
un
propsito
especfico
y
se
activan
slo
cuando
el
mdico
los
requiere
al
enfrentarse
alproblemaaresolver.
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Cmo se construye la experticia mdica segn la teora del IS?
LosISseempiezanaformartempranamenteeneldesarrollodelconocimientomdico
delestudiante.
Al
comienzo,
los
IS
contienen
slo
un
conocimiento
abstracto
de
la
enfermedad.Pero rpidamente el IS se vaenriqueciendo a travsde laexperienciaclnica loquemejoracadavezms laefectividaddel IS.Algunascaractersticasdel ISquesonreconocidascomomarcadorasdeexperticiason:
Factores condicionantes de la enfermedad (enablingconditions): se definencomocondicionesconciertarelacincausalconalgunaenfermedad(Gilhooly,1990;Schmidt&Rikers,2007).Losexpertosposeenensumemoriaunamayorcantidaddefactorescondicionantesencomparacincon losnovatos(Custers,Boshuizen& Schmidt, 1998; van Schaik, Flynn, van Werschet al, 2005;Custers,Boshuizen&Schmidt,1996).
Faseprobatoriade lahiptesis (faseanaltica): losexpertos llegan conmayorrapidezyprecisinaunahiptesisdiagnsticadefinitivacomparadoscon losnovatos.Aqusereflejalamayorconfianzadelosexpertosensusdiagnsticosseleccionadosa travsdel razonamiento clniconoanaltico (Patel,Arocha&Zhang, 2005), debido a que la eficacia de la fase analtica del diagnsticodependemuchodelashiptesisdetrabajogeneradasprecozmentedurantelafase noanaltica (Elstein, Shulman&Sprafka, 1978; script triggering), esinnegablelaimportanciadelaexperienciadecasospreviosqueenriquecenlosIScondatospertinentes(Chiniara,2009).
Organizacin del conocimiento mdico
ElprocesodedesarrollodelconocimientomdicoestcaracterizadoporlaadquisicindeIS(Patel,Arocha&Zhang,2005).SegnBrailovsky(adaptadodeBordage,1999)elconocimientoenMedicinasevaconstruyendoencuatroetapas:
Adquisicindelconocimientodeclarativo:elestudiantealleertextosadquiereel conocimiento biomdico y elabora algunos conceptos. Sus conocimientosson escasos y los sntomas y signos no activan asociaciones a diagnsticos(Schmidt&Rikers,2007).
Logro de un conocimiento disperso. Luego de cierta elaboracin de lainformacin,elestudiante logra tenerconocimientosdispersos.En laetapade conocimientos dispersos, los sntomas y signos permiten activar listas dediagnsticos,perosinmayorintegracin(conocimientoclnicoincipiente).
Desarrollodeunconocimientoelaborado.Enestaetapa,existeunamayorintegracinde losconocimientosadquiridos,entonces lapresenciadeciertossntomas y signosactivan los conocimientosque sonpertinentesal caso yelestudianteescapazdereinterpretarelconjuntosegnlainformacinadicionalque vaya apareciendo (predominio del conocimiento clnico por sobre el
conocimientobiomdico).
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Establecimientodelconocimientocompilado.Enestaetapa,elconocimientomdicosehareorganizadoenISparasolucionarlosproblemasclnicos(Charlin,Tardif&Boshuizen,2000).Elmododeorganizacindeestosconocimientosesunaconstruccinpersonaldecadamdico,porlotantoesnica.Sinembargo,aunque los IS sean diferentes, pueden ser similarmente eficaces (Nendaz,Charlin,
Leblancet
al,
2005).
La
experiencia
clnica
va
enriqueciendo
los
IS
facilitandoelreconocimientodepatronesdeenfermedad(Charlin,Boshuizen,Custersetal,2007;Boshuizen&Schmidt,2008).
La evaluacin en la Carrera de Medicina.
An es comn que los estudiantes de Medicina sean evaluados principalmentemediante pruebas de seleccin mltiple. Para responder este tipo de pruebas, elexaminadoapelaprincipalmentealconocimientodeclarativopurodetipobiomdico(Chiniara,2009)puesnorequieredelusodelrazonamientoclniconide laactivacinde
IS.
Si
bien
es
cierto
que
los
IS
incluyen
tambin
conocimientos
biomdicos,
solamente est incorporado aquel conocimiento bsico que la experiencia hademostrado ser til para resolver un determinado caso clnico. Por esta razn, losconocimientosbiomdicosqueseaprendenenrelacinacasosclnicostienenmayorprobabilidaddeserincorporadosenlosISparaqueelmdicotengaaccesoaellosdeformamsfcilyrpidaqueutilizandoelrazonamientocausal(vanderVleuten,1996;Chiniara,2009).
Cmo evaluar el RC?
Comovimosanteriormente,losconocimientosmdicosseorganizanenISqueseactivanenformanoanalticadurantelosprimerosmomentosdelcontactodelmdicoconelproblemaclnico.UnISactivadoabreunagamadeconocimientosabstractosyexperiencialesqueguan laconductaaseguir.Esteproceso,denominadoactivacindelIS(scripttriggering)implicacolocarenlamemoriadetrabajo(workingmemory)lasredesconceptualespertinentes,detalmaneraqueseencuentrenlistasparasuusorpido.
Elpasosiguienteconsisteenelrazonamientoanaltico,detipocclico,queponeapruebala(s)hiptesis.Estaetapa,llamadaprocesamientodelIS(scriptprocessing),
consiste
en
la
bsqueda
dirigida
de
signos
o
sntomas
que
pueden
tener
mayor
o
menorprobabilidaddeestarpresentesenelscriptactivadoyque finalizacuandoelclnicollegaalaconfirmacinorechazodelahiptesis(Meterissian,2006).
Se postula que los IS de diagnstico contienen el conjunto de hallazgosrelevantespara el diagnstico de determinada patologa (los que incluyen factorescondicionantes,sntomas,signos,exmenesyexperienciasprevias).Esteconjuntodehallazgos relevantes se asemeja a un conjunto de casilleros donde se colocan losvalores presentes en el caso clnico problema. Por ejemplo: en el casillerodeintensidaddeldolor,sepuedenencontrarvaloresquevandesde intensidad leveaintensidadmximayenelcasillerodeduracindeldolorlosvalorespuedenirdesde
undolor
agudo
aun
dolor
crnico.
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LoscasillerosdeunIStienenunvalorpredeterminado(valordefault),queeselvalor ms probable de encontrar en esa patologa y otros valores que sonconsiderados ms o menos aceptables, indiferentes o inaceptables para un ISdeterminado. Cuando un IS contiene hallazgos clnicos con valores inaceptables,
entonces,este
IS
es
descartado
yse
activa
otro
que
logre
una
representacin
mental
adecuadadelproblemaclnico.
Enresumen,elRCconsisteenelanlisisdeunoomsISatravsdeunconjuntodemicrodecisionesparacadaunode loscasillerosque locomponen, llenndolosconvalores correspondientesal casoen cuestin y siendo clasificados comoaceptables,indiferenteso inaceptables. Finalmente,el resultadodeestasmicrodecisioneses loquedeterminalaaceptacinorechazodelIScompleto.
Pararealizarunavaloracin(cuantificacin)delRCsedebetenerencuentaestaorganizacin del conocimiento, ya que as es posible evaluar al estudiante con un
mtodocongruente
con
el
modo
de
razonar
en
la
prctica
clnica
verdadera.
Adems,
haceposible laevaluacinde lacapacidadde tomardedecisionesdiagnsticasydemanejodesituacionesclnicasreales.Esdecir,seaproximamejora laestimacindeesta dimensin de la competencia profesional (Charlin, Brailovsky, BrazeauLamontagneetal,1998;Gagnon,Charlin&Lambert,2009).
Base conceptual del Test de Concordancia de Script (TCS).
El TCS fue concebido bajo el supuesto de que los IS (o guiones de enfermedad) serevelanenlatomadedecisionesyenlasconductasdelmdicoenunasituacinclnica
especfica(Charlin,
Tardif&Boshuizen,
2000).
Como
se
seal
antes,
el
diseo
del
TCS
consiste en comparar las redes conceptuales clnicas de un grupo de examinados(estudiantes de pre o postgrado) con las de un grupo de expertos. A mayorconcordanciaentre las redes conceptualesdelexaminado y deexpertos, seasumequeelexaminadoposeeunamayorexperticiaclnica.Como losISson idiosincrticos,andentrodelgrupodeexpertosnoexisteunarespuestanicaconsensuadaporquecadaunodeellos se aproximaen formadiferenteaunmismoproblema (Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011).Porlotanto,lapuntuacindelTCSsebasaenlaponderacinde la concordancia entre las respuestas de los examinados y las respuestas de losexpertos(Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011;Fournier,Demeester&Charlin,2008).
Descripcin general de la elaboracin del TCS.
EnelTCSsedescribensituacionesclnicaslomsrealistasposibles.Enlaprcticaclnicahabitual, los casos son frecuentemente mal definidos y no contienen todos loselementosdelaenfermedadprototipo(odelibro).Porlotanto,escomnquelosproblemas clnicos no puedan ser resueltos slo mediante conocimientosmemorizadosysedeba recurriralRCparasuanlisis (Fournier,Demeester&Charlin,2008;Lubarsky,Charlin,Cooketal,2011;Charlin,Gagnon,Lubarskyetal,2010). Porotraparte,dadoqueelTCSseenfocaenproblemas,comosedijo,mal definidos,se
requiereel
uso
de
juicio
clnico
donde
muchas
veces
no
existe
una
sola
respuesta
de
consenso. El uso de puntajes proporcionales a la frecuencia de respuesta de los
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expertos permite evaluar estas situaciones, otorgndose el mayor puntaje a larespuesta ms frecuentemente contestada por los expertos y un puntajeproporcionalmente menor de acuerdo a la fraccin de expertos que escogierondeterminada respuesta.
Tomandocomo
base
situaciones
clnicas
representativas
de
la
prctica
diaria,
un
grupodeexpertosdelreaaevaluarconfeccionalaspreguntasdelTCS.Laspreguntasdel TCS constan de una vieta clnica y a continuacin, cuatro o cinco temsrelacionados con esta vieta. En cada tem se consigna un diagnstico posible, unexamen a realizar o una conducta teraputica plausible, la cual debe serjuzgadaconsiderando el efecto que tiene la nueva informacin clnica que es aportada.Entonces,elexaminadodeberazonarculesel impactoqueestanueva informacintienesobreeldiagnsticooconductaqueselepropuso.Elgradodeimpactosemidecon una escala de Likert de 5 puntos que va desde un impacto nulo hasta unimpactomximo (Park,Barber,Bentetal,2010).Elsistemadepuntuacin delTCS
utiliza
el
siguiente
esquema.
Un
grupo
de
al
menos
10
expertos
(distintos
a
los
que
elaboraron las preguntas) contesta el TCS completo (Gagnon, Charlin, Colettiet al,2005). Luego se contabiliza la frecuencia de las respuestas dadas por ellos.Habitualmente no se alcanza un consenso en todas las respuestas, as es que elresultadomsfrecuentementeotorgadoporlosexpertossecalificaconunpuntoylasdems alternativas se califican proporcionalmente al nmero de expertos que lacontestaron (Fournier,Demeester&Charlin, 2008). En resumen, el puntaje obtenidopor el examinado esmayor cuantoms se acerque a las respuestas dadas por losexpertos en cada caso. Finalmente, se suman los puntajes de todos los casos(aggregate score) y se llevan aunaescala convenida (Charlin,Brailovsky,Roy etal,2000;Charlin,Brailovsky,BrazeauLamontagneetal,1998;Charlin,Tardif&Boshuizen,2000;Charlin,Brailovsky,Leducetal,1998).
Al aplicar este instrumento a estudiantes en distintos niveles de formacinmdica y a expertos, se observ que el efecto intermediono se presenta (Charlin,Brailovsky,Royetal,2000). EstosresultadospuedenexplicarseporqueelTCSevalala interpretacindedatosclnicosparatomardecisionesensituacionesrealesyno laaplicacinalgortmicadeconocimientosmemorizados.Enotraspalabras,elTCSmidelamaneraderazonarqueutilizan losexpertosensuprcticareal (Carriere,Gagnon,Charlinetal,2009)
Resumiendo,comolavietaclnicadelTCSnoentregatodoslosdatosnecesarios
parala
solucin
del
problema
clnico
planteado,
no
existe
una
respuesta
nica
aceptableyesestasituacinlaquegatillaelusodelRC.
Hayenestemomentotodaunaseriedeproyectosdeinvestigacinquefocalizansobreunadelasdebilidadesdelmodelodescriptsyqueconcierneelestablecimientodeunanotadecorteestableparaelusodeesteinstrumentoenevaluacinsumativa.Se tratadeunproblemapsicomtricocomplejoquedeber ser resueltoparapoderutilizarelTCSenexmenes sumativos tantoen losestudiosdepregradoqueen losestudiosdeposgrado.Estosproyectosnecesitanelusodelateoraderespuestaalostem(ITR)yseestnefectuandoactualmente.
Impacto de la evaluacin del RC en la Educacin Mdica
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La evaluacin del RC realizada en forma rigurosa y confiable permite innovar conseguridad en EducacinMdica, porque el efecto de una intervencin educativa sejuzgasobre labasede instrumentosmsobjetivos.Lanecesidaddeevaluarelefectodecualquier intervencin sobreeldesarrollodelRC sedesprendedeque la tasade
erroresdiagnsticos
no
disminuye
realizando
anamnesis
yexmenes
fsicos
exhaustivosydetalladosporssolos (Bordage,1998).Esnecesarioqueelestudiantecomprendaporqucometielerrorydarunaretroalimentacincognitivaadecuadaparaquetransfiera loaprendidoasuprctica.Laretroalimentacincognitiva implicadestacar loselementos clavesdel caso clnico yponderarlosparaqueelestudiantepuedajuzgar la importancia de cada hallazgo y tambin implica que se le sealencules son los hallazgos redundantes e irrelevantes en cada situacin clnica(Lawrence,Allen,Brailovskyetal,2011;Bordage,Brailovsky,Carretieretal,1995).
Bordage (1998) propone entonces que desde los primeros cursos de semiologa sedebe:
Introducirrepertoriossignificativosdecasosclnicosprototiposyejemplares.
Ensear a buscar y reconocer elementos claves (Page&Bordage, 1995). Sepueden ver ejemplos de elementos claves elaborados por otros autores enhttp://www.cfpc.ca/EvaluationObjectives).
Ensear a elaborar esquemas conceptuales que le den herramientas alestudianteparaquepuedaconstruirrepresentacionesmentalesdeproblemasclnicos.
Deestamanera,losestudiantesdispondrndeunmarcodereferenciabsicoqueles
permitirincorporar
rpidamente
nuevos
conocimientos
yexperiencias
de
forma
significativa.
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