CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZÁN”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
RECONSTRUCCION MAMARIA
CURSO: CIRUGÍA II
DONCENTES:
- BUENO TIZON DEZA- ANDRES MENDOZA ARTEAGA- LUIS PALOMINO ARANA
AÑO: 5TO
SEMESTRE: II SEMESTRE
INTEGRANTES:
- CONDEZOVILLODAS PRISCILA C.- JACHA ROJAS JUAN L.- PALOMINO FIGUEREDO CARLOS A.
LIMA – PERU
2012
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
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INTRODUCCIÓN:
El pecho a lo largo de la historia ha tenido diferentes papeles y cometidos que han ido
cambiando en función de la vida social y política de la época.
Hoy, en la sociedad occidental, la palabra “pecho” aporta un significado sexual, tanto para
el hombre como para la mujer, pero también implica la existencia de cáncer.
En la actualidad el pecho es el máximo exponente de la feminidad por lo que una
mastectomía es vista como una pérdida de la imagen corporal, con amplias repercusiones
físicas, que en ocasiones se asocia en muchas mujeres a secuelas psíquicas derivadas
de la pérdida de su identidad.
Las alteraciones físicas más frecuentes son los problemas en la columna vertebral,
resultado de la diferencia de pesos entre la zona amputada y la sana y las contracturas
musculares que pretenden buscar un nuevo equilibrio.
A nivel psíquico la pérdida de la imagen corporal y del distintivo de feminidad puede llevar
a depresiones, ansiedad y alteraciones en el comportamiento en las relaciones de pareja
y sociales.
El objetivo que se plantea con la reconstrucción mamaria es intentar recuperar la imagen
corporal y mejorar la calidad de vida en la mujer mastectomizada.
La reconstrucción mamaria postmastectomía se practica con mayor frecuencia por el
mayor conocimiento por parte de las pacientes de las técnicas de reconstrucción, por los
excelentes resultados estéticos que se están consiguiendo y por la gran repercusión
psicológica que comporta la mastectomía.
La reconstrucción mamaria forma parte de la terapéutica del cáncer de mama así como
del proceso de rehabilitación postmastectomía.
Para poder llevarse a cabo es necesario que haya un control de la enfermedad tanto local
como a nivel sistémico, y un deseo expreso de la paciente a la reconstrucción.
Para ello, y en función de la técnica utilizada en la mastectomía, la calidad y cantidad de
piel remanente, los tratamientos a que ha sido sometida, la edad de la paciente, el
pronóstico de la enfermedad y los deseos de la paciente, se dispone de varias opciones
quirúrgicas: prótesis, expansor asociado a prótesis, colgajo toracoepigástrico asociado a
prótesis, colgajo dorsal ancho,colgajo TRAM pediculado o libre.
CLASIFICACIÓN:
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SEGÚN TÉCNICA:
1. PRÓTESIS MAMARIA:
Es el método de elección en la reconstrucción mamaria de pacientes sometidas a
mastectomía total o mastectomía radical modificada con conservación del músculo
pectoral y cuando los tejidos presentan buena cantidad y calidad.
Este método está contraindicado cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha
sido irradiada o si se ha realizado una mastectomía radical.
La prótesis se coloca en posición subcutáneo o submuscular, y la selección del
sitio de la incisión debe ser individualizada pero en general suele hacerse a través
de la cicatriz de mastectomía. La reconstrucción se ha de plantear de modo que se
iguale con la mama opuesta.
TÉCNICA: Se reseca la cicatriz de mastectomía, se crea un bolsillo subcutáneo o
subpectoral. La cicatriz de mastectomía siempre se ha de examinar
anatomopatológicamente ya que es el lugar más común de recurrencias. Si el
bolsillo es submiofascial ha de incluir:
Pectoral mayor.
Músc. Serrato anterior.
Fascia oblicua externa.
Fascia del recto del abdomen.
El músculo pectoral se ha de disecar hacia dentro hasta el esternón y hacia abajo
hasta lainserción del pectoral en la V costilla. Además la disección ha de incluir los
músculosserrato, oblicuo externo y la vaina anterior del recto abdomen. De esta
forma conseguimoscrear un bolsillo que se extiende 1-2 cm por debajo del pliegue
inframamario así evitamos eldesplazamiento en sentido craneal del implante.
A continuación se coloca a la paciente semisentada y se prepara el implante para
suinserción. Se coloca en el bolsillo diseñado y se sutura por planos.
En el mismo tiempo operatorio o en un 2º tiempo (3 meses después) se realiza
lamodificación de la mama contralateral y la reconstrucción del complejo areola-
pezón.
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COMPLICACIONES:
Las principales complicaciones de las prótesis mamarias son:
Contractura capsular:
Se trata de la complicación más frecuente de las prótesis de silicona,
llegando a presentarse hasta en el 20% de algunas series.
Hablamos de contractura capsular cuando la reacción fisiológica del
organismose asocia a dolor. El motivo exacto por el que se produce la
contracturacapsular no es del todo conocido si bien se cree que en parte se
debe a pequeñas gotas de silicona que pueden atravesar la membrana
capsular hacia el tejido mamario.
Exudado del gel:
Salida de pequeñas cantidades de gel de silicona a través de la membrana
aparentemente íntegra y que se acumula entre esta y la cápsula fibrosa.
Rotura intracapsular:
Consiste en la rotura de la membrana de la prótesis que se colapsa y flota
dentro del gel de silicona. La silicona libre queda contenida por la cápsula
fibrosa. En fases posteriores podemos identificar, tanto en eco como en
RM, la membrana plegada flotando en el interior del gel de silicona, lo que
constituye el signo de Linguini que es el signo más fiable de rotura
intracapsular.
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Rotura extracapsular:
Se define como la presencia de gel de silicona en el exterior de la cápsula
fibrosa. La silicona extracapsular actuará como cuerpo extraño provocando
una reacción a cuerpo extraño formando granulomas de silicona
(siliconomas).
La apariencia ecográfica de los siliconomas es muy variable si bien la
imagen clásica consiste en el llamado signo en tormenta de nieve que se
manifiesta como zonas hipercogénicas con marcado artefacto de
reverberación.
Migración de silicona: ganglionar o a distancia:
En las roturas protésicas extracapsulares debemos explorar
cuidadosamente la axila ipsilateral, sea cual sea la prueba de imagen
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realizada, ya que las adenopatías axilares suelen ser un foco frecuente de
migración de silicona.
Infiltración axilar x silicona
2. EXPANSOR TISULAR CON IMPLANTE:
El objetivo que se persigue con esta técnica es obtener suficiente tejido para la
reconstrucción mamaria sin tener que resolverlo con un colgajo de tejido distante.
En 1975 Radovan y Austad desarrollan el concepto de expansión de tejidos
mediante implante de silicona. El primero realizado por Radovan fue en 1976.
Al mismo tiempo Austad fue desarrollando la técnica con prótesis de silicona
hinchables.
En 1978 se publicaron los hallazgos clínicos y de laboratorio que se obtuvieron con
la expansión de tejidos.
Esta técnica se basa en la sobreexpansión progresiva del tejido local a medida que
el expansor va aumentando de volumen, así se consigue tejido suficiente y
necesario para la reconstrucción. Y tras un periodo de tiempo de 3 a 6 meses se
sustituye por una prótesis.
Es una técnica relativamente rápida, sin aumentar el tamaño y número de
cicatrices ya existentes, y generalmente con un bajo índice de complicaciones.
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Se realiza tras una mastectomía total, radical modificada o subcutánea, con
conservación del músculo pectoral mayor y pliegue axilar anterior. Está
contraindicada cuando la piel es escasa o está excesivamente tensa. Tampoco
son candidatas aquellas que han recibido tratamiento radioterápico ya que se
puede producir una necrosis cutánea y por consiguiente la extrusión del expansor.
En estos casos es preferible la reconstrucción mediante tejido autólogo
vascularizado.
La reconstrucción mamaria mediante expansor tisular se lleva a cabo en tres
tiempos: 1º colocación del expansor, 2º sustituirlo por una prótesis mamaria, 3º
reconstrucción del complejo areola-pezón.
Para la colocación del expansor se ha de crear un bolsillo submusculofascial o
bien subcutáneo. Para crear el bolsillo submusculofascial se ha de identificar el
músculo pectoralmenor para evitar que se despegue junto con el pectoral mayor
durante la disección. Acontinuación se ha de despegar el músculo pectoral mayor
comenzando por su porciónmedia y por encima de su origen en las costillas
inferiores. Cuando en la disección se llegaal límite inferior del pectoral se ha de
continuar despegando por debajo de la fascia del rectohasta 2 o 3 cm por debajo
del surco submamario. El serrato mayor se despega en sentidocaudal hasta llegar
al nivel que correspondería al surco submamario. Por último se coloca elexpansor
en el bolsillo creado.También se puede colocar en un plano subcutáneo, sobre los
músculos serrato mayor ypectoral mayor, cubierto únicamente por piel y tejido
subcutáneo. Las dimensiones del
bolsillo subcutáneo son similares a las submiofasciales: límite inferior a 2-3 cm por
debajo del surco submamario, límite medial al 1-2 cm del esternón y límite lateral
corresponde con la línea media axilar.
La expansión se puede iniciar entre el 5º y 7º día postoperatorio. Se repite a
intervalos semanales hasta obtener un volumen siempre superior a la mama
deseada para que al ser sustituida por la prótesis definitiva tenga tendencia a la
ptosis.
TIPOS DE PRÓTESIS EXPANSORAS MAMARIAS:
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Ladefinición de Radovan, según la cual lasprótesis expansoras tienen una
envolturade silicona y una válvula para inyectar elsuero fisiológico, sigue vigente
en la actualidad.La diferencia entre las distintas prótesisexpansoras está en la
superficie externade la envoltura, la forma de la prótesisy el tipo de relleno. Por ello
clasificaremoslas prótesis expansoras según su envoltura,forma y relleno:
De acuerdo con la envoltura de silicona:
1. De superficie lisa, prácticamente en desuso para la reconstrucción mamaria.
2. De superficie rugosa, también llamadas texturadas, que son las más utilizadas
en la actualidad.
De acuerdo con su forma:
1. Redondas: de forma más o menos semiesférica.
2. Anatómicas: en forma de gota de agua o de mama.
De acuerdo con el relleno:
1. Tipo Becker, que tiene dos compartimentos: uno interno expansor que se
rellena progresivamente de suero fisiológico, rodeado por un compartimento
estanco relleno de gel de silicona; en los modelos más recientes la estructura
del gel de silicona es cohesiva y evita su salida en caso de rotura.
2. Tipo Radovan, que tiene un solo compartimento que se rellena
progresivamente con suero fisiológico. La válvula o reservorio a través de la
cual se rellena la prótesis expansora tiene una base metálica que impide
perforar el expansor en las perfusiones periódicas; y puede estar incorporada a
la misma o a distancia. Las prótesis expansoras están conectadas a la válvula
a distancia mediante un tubo de silicona; en algunos modelos, este tubo puede
retirarse después de haber logrado la expansión deseada, teniendo especial
cuidado en garantizar el mecanismo de cierre del compartimento expansor, ya
que se han visto casos indeseables en los que ha habido fuga de suero desde
el expansor, por ineficacia de su mecanismo de cierre. El tamaño de la válvula
a distancia varía entre 2 y 3 cm de diámetro y de 1 a 1’5 cm de altura; el
tamaño de la válvula incorporada al propio expansor es mayor (4 cm de
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diámetro, para favorecer su localización). Recientemente se han desarrollado
prótesis expansoras permanentes provistas de miniválvulas a distancia.
La elección de la prótesis expansora podrá hacerse en función de la mama
contralateral, tomando las medidas de su volumen aproximado, altura, anchura
y proyección
Los inconvenientes de esta técnica son:
La necesidad de expansión progresiva del expansor
La necesidad de una segunda intervención para sustituir el expansor por la
prótesis mamaria.
Los problemas derivados de la prótesis mamaria.
Y el tiempo entre el inicio de la reconstrucción y el final es de 3 a 6 meses.
3. COLGAJOS LOCALES:
o COLGAJO FASCIOCUTÁNEO TORACOEPIGÁSTRICO:
En la reconstrucción mamaria lo más importante es obtener una cubierta
suficiente de piel y tejidos blandos. Para lograr estas premisas hay casos en
que el colgajo toracoepigástrico (CTE) puede ser el método de elección. El
CTE es una técnica sencilla y segura. Esta técnica de reconstrucción requiere
la implantación de una prótesis mamaria que estará protegida por una
razonable cantidad de tejido adiposo que aporta este colgajo. El CTE está
especialmente indicado en casos con cicatrices postmastectomía vertical y
oblicua donde existe un déficit horizontal de piel. Sin embargo, este colgajo no
suple el déficit cutáneo a nivel del área craneal de la mama.
VARIANTES DEL CTE:
a) colgajo toracoepigástrico clásico (Bohmert, 1975),
b) colgajo toracodorsal lateral
ANATOMÍA DEL CTE: El CTE es un colgajo fasciocutáneo y se engloba
dentro de los llamados colgajos de patrón axial, es decir, con aporte vascular
propio. Un colgajo con patrón axial puede tener una proporción longitud:
anchura de 2:1. El colgajo está basado en una rama externa de la arteria
epigástrica superior que corre perpendicularmente al músculo recto abdominal
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y luego horizontalmente a través dela piel prolongándose hacia fuera hasta la
línea axilar anterior. El inicio de esta ramaprincipal de la arteria epigástrica
superior está situado a unos 3 cm en sentido distaly 2 cm de la línea media,
entre el ángulo costal y el xifoides, sobre la cara profundadel músculo recto.
Además de esta rama principal, el colgajo también recibe 3 o 4ramas más
pequeñas procedentes de la arteria mamaria interna y que perforan elmúsculo
recto.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL CTE:
Al tratarse de un colgajo de patrón axial tiene una vascularización más segura. El
área dadora puede cerrarse de manera primaria y su cicatriz queda normalmente
oculta por el sujetador. Se trata de una técnica relativamente sencilla que da una
buena protección para el implante de la prótesis mamaria. El CTE tiene la
desventaja de reparar solo la piel y los tejidos blandos de los dos tercios inferiores
de la mama. No es útil en los casos que existe un defecto del pliegue axilar ni en
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los que la incisión postmastectomía se ha realizado por debajo del pliegue
submamario.
o COLGAJO TORACODORSAL IPSILATERAL:
Técnica descrita por Holstrom en 1986. Se tratade un colgajo fasciocutáneo y es una
variante del CTE descrito anteriormente. Suirrigación arterial está basada en ramas
perforantes de la arteria mamaria interna yde la arteria epigástrica superior que se
dirigen externamente hacia la línea axilaranterior.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
El colgajo toraco-dorsal lateral es una técnica de reconstrucción relativamente
simple, con una baja morbilidad y con una viabilidad del colgajo elevada. Se
obtiene una mama de aspecto natural y con una buena ptosis.
La zona donante queda camuflada dentro del sujetador pero requiere el uso de
prótesis mamaria con los problemas derivados de éstas.
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o COLGAJO MUSCULOCUTÁNEO TORACOEPIGASTRICO
CONTRALATERAL DEL RECTO SUPERIOR:
Este colgajo se basa en la trasposición de un colgajo toracoepigástrico del lado
no mastectomizado de la paciente con una rotación de 180º.
La ventaja de este colgajo es la posibilidad de utilizar el propio tejido de la
paciente para el relleno de la mama reconstruida no precisando el implante de
una prótesis mamaria.
4. COLGAJOS A DISTANCIA
o COLGAJO MIOCUTÁNEO DE DORSAL ANCHO (LATISSIMUS DORSI):
Es un colgajo que fue descrito por Hill, Schneider y Brown y popularizado
principalmente por Bostwick y cols en 1979. Este colgajo se usa en pacientes que
han sufrido mastectomía total o radical modificada con poco tejido o de mala
calidad, tras haber recibida quimioterapia, con esta técnica se aporta músculos y
piel de la espalda de buena calidad, pero casi siempre es preciso una prótesis
para conseguir el volumen adecuado. Este tipo de colgajos esta contraindicado en
pacientes que hayan tenido lesión del nervio toracodorsal, que se manifiesta con
atrofia muscular mas escapula alada, cuando presente un toracotomía previa con
sección del musculo, pacientes en mal estado general.
ANATOMIA: El músculo dorsal ancho es el músculo más grande de la espalda. Se
inserta hacia abajo, por una parte en la cara externa de las cuatro últimas costillas
mediante cuatro lengüetas que se intercalan con las digitaciones correspondientes
del oblicuo mayor y por otra parte y sobre todo, en la aponeurosis lumbar,
triangular, que se extiende entre las apófisis espinosas de las seis últimas
vértebras dorsales, de las cinco vértebras lumbares y de las vértebras sacras, en
los ligamentos interespinosos correspondientes así como en el tercio posterior de
la cresta ilíaca. El músculo oculta el ángulo inferior del omóplato de donde se
desprende a veces un haz accesorio. Contornea el borde inferior del redondo
mayor con el cual forma la pared posterior del hueco de la axila. Termina al fondo
de la corredera bicipital del húmero entre el tendón del pectoral mayor y el del
redondo mayor.
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ACCIÓN: Sirve para la aducción, la retropulsión y la rotación interna del brazo.
Eleva el tronco si el húmero está fijo. Por lo tanto es importante si el paciente debe
caminar con muletas (parapléjico). Las secuelas funcionales vinculadas a la toma
del injerto del músculo dorsal ancho son, en la práctica, insignificantes en el adulto
(salvo en los grandes deportistas) tanto a nivel del hombro como del raquis.
INERVACIÓN: Es el nervio del dorsal ancho que nace del tronco secundario
posterior. Sus fibras provienen sobre todo de C7, pero también de C5, C6 y C8. El
nervio es satélite de los vasos y se divide con ellos en el músculo.
IRRIGACION: La vascularización del dorsal ancho es del tipo V de Mathes y
Nahai, es decir que proviene de un pedículo principal y de pedículos accesorios
segmentarios.
El pedículo principal es la arteria toracodorsal procedente de la arteria
subescapular (o escapular inferior), rama a su vez de la arteria axilar. Algunos
centímetros después de su origen, la arteria escapular inferior se bifurca en arteria
circunfleja escapular y en arteria toracodorsal que penetra en el músculo dorsal
ancho de 6 a 16 cm (9 cm de media). Al acceder al músculo dorsal ancho el
pedículo neurovascular se divide en un pedículo externo, paralelo al borde anterior
del músculo que sigue de 1 a 4 cm hacia atrás, y un pedículo interno que se
desprende a 45° y que sigue el borde superior del músculo. Excepcionalmente, el
pedículo se divide en tres o cuatro ramas. Cualquiera que sea el modo de división
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hay que destacar, por una parte, la constancia del pedículo vasculonervioso
satélite del borde anterior del músculo, y, por otra parte, la posibilidad de
fragmentar el músculo en tantas unidades funcionales como pedículos
vasculonerviosos independientes haya.
Anatomía del colgajo del dorsal
ancho. 1. Pedículo arteriovenoso
de la axila; 2. pedículo circunflejo
escapular; 3. pedículo toracodorsal;
4. Rama torácica del pedículo
toracodorsal; 5. borde anterior del
músculo dorsal ancho.
Arteria toracodorsal mas sus perforantes
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ARCO DE ROTACIÓN: El más utilizado es el colgajo de pedículo proximal aun
cuando el colgajo de dorsal ancho de pedículo distal sea posible con los vasos
perforantes paravertebrales. El punto de rotación está situado en la parte más alta
de la axila y puede ir hasta el origen de los vasos escapulares inferiores. El arco
de rotación permite entonces alcanzar el cuello, la nuca y los dos tercios inferiores
de la cara, el brazo y el codo.
El colgajo en cirugía mamaria cubre toda la región torácica homolateral, anterior y
posterior, y puede sobrepasar la línea media, pudiendo alcanzar hasta un arco de
rotación de 120°. La extensión hacia delante del borde anterior del músculo
permite obtener colgajos de hasta 35 cm de largo por 25 cm de ancho. La anchura
máxima del colgajo cutáneo que permite un cierre directo de la zona donante es de
10 a 12 cm. Si sobrepasa los 12 cm, la zona donante se disminuye por puntos de
apoyo dérmico y después se injerta.
o TÉCNICAS PARA EL COLGAJO DEL MUSCULO DORSAL ANCHO
Lo primero que se debe de hacer es un trazo del colgajo del dorsal ancho, con el
paciente de pie y las manos sobre la cadera, debemos de ubicar el borde anterior del
musculo. El origen del pedículo esta en la parte mas alta del hueco axilar, En
consecuencia, todos los dibujos siguientes y las medidas del arco de rotación se
hacen pidiendo al paciente que levante el brazo. Para realizar un colgajo vertical en la
reconstrucción mamaria, teóricamente se recomiendan tres posiciones quirúrgicas
diferentes.
Primera posición:
El paciente debe de estar semisentada
con los brazos a lo largo del cuerpo.
Se reabre o reseca la cicatriz y se envía
para anatomopatología.
Se despega el comportamiento
protésico retromuscular.
Se coloca la prótesis e inflamos el
volumen desea.
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Debemos de realizar una copia exacta del tamaño de colgajo teniendo en cuenta
el espacio que vamos a dejar de la zona donante.
Luego retiramos la prótesis y lo colocamos en una zona estéril
Segunda Posición:
Al paciente se coloca en decúbito dorsal se eleva el hemitorax y se pone en
abducción.
Se coloca la copia y se busca el borde anterior del musculo dorsal ancho.
Con una incisión cutánea se sigue el borde anterior del colgajo cutáneo en busca
del borde anterior del musculo dorsal ancho.
Separamos el dorsal ancho del serrato mayor.
Se localiza en pedículo vasculonervios que por lo general esta a 2 o 3 cm detrs del
borde anterior. Seccionamos hacia abajo las inserciones costales el dorsal.
Ligamos las perforantes intercostales, disecamos a lo largo del pedículo, ligando
todas las ramas que se encuentran hasta los vasos axilares, para beneficiar del
pedículo mas largo
Se termina la incisión de la porción cutánea hacia atrás,
Se secciona el músculo a lo largo de sus fibras movilizando con él el pedículo
principal del borde anterior. Se aconseja tomar un exceso muscular detrás de la
porción cutánea para cubrir al máximo la prótesis.
La sección muscular continúa hasta el tendón que si es necesario se corta para
colocar el colgajo en islote vascular puro y de esta manera aumentar al máximo su
arco de rotación. Se deben distinguir con certeza las fibras del dorsal ancho de las
del redondo mayor.
La zona donante se sutura dejando drenes aspirativos
El colgajo se introduce a través de un túnel subcutáneo por delante del tendón del
músculo pectoral mayor y se fija con dos puntos provisionales a la altura de la
pérdida de sustancia parietal torácica. El colgajo debe extenderse sin ninguna
tensión.
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En posición sentada, prótesis en su sitio, apreciación precisa de la porción cutánea
requerida.
Localización del borde anterior del músculo
dorsal ancho.
Liberación del músculo dorsal ancho en
el espacio celular subcutáneo entre el
dorsal ancho y el serrato mayor
Localización del pedículo toracordorsal y de
la rama torácica en el espesor del músculo.
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Incisión cutánea posterior desde el colgajo hasta el músculo.
Liberación y despegamiento de la piel
hacia atrás
Movilización del colgajo de dorsal ancho y sección
del músculo con un exceso posterior en este caso.
Colgajo de dorsal ancho liberado después de
la ligadura y sección de las ramas torácicas del
pedículo toracodorsal
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Liberación subcutánea hacia el tendón del dorsal
ancho.
Dos drenes aspirativos a nivel de la
zona donante.
Tercera Posición
La paciente se coloca en decúbito supino.
El colgajo dorsal ancho se sutura al músculo pectoral mayor en su borde superior;
posteriormente se fija al borde interno; en el caso que no llegue el músculo a la
zona más interna se desepidermiza la punta cutánea y se dobla sobre sí misma
para disminuir el riesgo de exposición de la prótesis.
Antes de suturar el borde inferior, se coloca la prótesis en el plano retropectoral.
Seguidamente se inicia la sutura inferior uniendo el músculo dorsal ancho a los
restos inferiores del pectoral mayor.
Se coloca drenaje aspirativo en la zona del despegamiento torácico inferior.
Colgajo de dorsal ancho colocado en su posición
después del inflado del implante y colocación de un
dren aspirativo.
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Sección de perfil. Nótese el reborde muscular inferior del
dorsal ancho recubriendo toda la prótesis
Colgajo de dorsal ancho suturado.
o VARIANTES DE LA TÉCNICA DEL DORSAL ANCHO
SIN PRÓTESIS:Cuando la paciente no tiene una mama contralateral demasiado
grande y tiene un buen panículo graso en la espalda (al menos de 2 cm), se puede
conseguir suficiente volumen de tejidos en la espalda como para la realización de una
reconstrucción autóloga, sin necesidad de prótesis para añadir volumen.
Se puede conseguir volumen de grasa extra en diferentes territorios:
En la zona superior a la isla cutánea y por encima del dorsal ancho, sobre
el trapecio y el redondo mayor.
En la zona anterior del dorsal ancho, se puede obtener una lengüeta de
unos 5-10 cm.
La grasa que se queda unida al propio músculo al hacer la disección del
colgajo inferior de la espalda,
La grasa de la zona suprailiaca.
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Es importante que el colgajo alcance holgadamente la línea media torácica para
permitirnos remodelarlo y formar la mama. Puede ser necesario seccionar la
inserción del músculo dorsal ancho en el húmero, manteniendo el pedículo
toracodorsal, para conseguir una adecuada movilización del colgajo.
Es recomendable realizar varios puntos de unión entre el fondo y los colgajos
cutáneos de despegamiento, principalmente el inferior, para disminuir el riesgo de
seroma en la zona donante, colocando drenaje aspirativo durante al menos una
semana.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
El colgajo de dorsal ancho es fiable y la obtención es técnicamente fácil y rápida
(menos del 1 % de necrosis total).
La cicatriz de la extracción de dorsal ancho puede ser de mala calidad y
notablemente amplia (islote cutáneo superior a 10 cm).
La prominencia de las últimas costillas puede ser anormalmente visible así como
una deformación en forma de hendidura.
o COLGAJO MUSCULOCUTÁNEO RECTO ABDOMINAL TRANSVERSO (TRAM):
El colgajo TRAM fue descrito por Hartrampf en 1982 y consiste en la utilización de un
colgajo transverso de tejido celular subcutáneo infra abdominal pediculado por el
músculo recto anterior del abdomen, por el que transcurren los vasos epigástricos que
van a nutrir el colgajo, con este colgajo se evitaba la colocación de prótesis para
incrementar el volumen mamario y mejoraba el aspecto estético del abdomen.
INDICACIONES:
En la reconstrucción mamaria tras mastectomía radical, mastectomía radical
modificada y mastectomía subcutánea.
Cuando la paciente presentaba un exceso de tejido cutáneo en el abdomen
inferior.
Sobre todo cuando la mama contralateral era voluminosa y ptósica.
También estaba indicado en aquellas pacientes que habían recibido tratamiento
radioterápico o en aquellas que rechazaban la colocación de un implante.
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CONTRAINDICACIONES
La existencia de incisiones abdominales previas tales como incisiones
subcostales, paramedianas, superiores transversas y laparotomías infraumbilicales
ya que esto puede implicar la sección del músculo recto del abdomen, por tanto,
puede comprometer la viabilidad del colgajo TRAM. En incisiones tipo pfannestiel
no suele haber afectación de la irrigación.
Fumadoras de larga evolución.
Pacientes obesas.
Diabetes mellitus. Complicaciones metabólicas por afectación de la
microcirculación.
VENTAJAS:
Se obtiene una neomama ptósica y blanda, con aspecto natural.
No requiere de prótesis de relleno, por tanto, se evitan todas las complicaciones
derivadas del empleo de una prótesis (contractura capsular, dolor)
La nueva mama experimenta los cambios fisiológicos que el resto del organismo
(envejecimiento, adelgazamiento)
Generalmente la cicatriz de la zona donante queda oculta por la ropa.
ANATOMÍA DEL MUSCULO:El músculo recto mayor del abdomen se extiende a lo
largo de la línea media, del pubis al tórax. Su tendón inferior, generalmente dividido en
dos haces diferentes (interno y externo) se inserta en el pubis, de la sínfisis a la
espina. Arriba, el músculo se inserta, desde afuera hacia adentro mediante tres
digitaciones carnosas en los cartílagos costales quinto, sexto y séptimo y en el
apéndice xifoides.
Cada uno de los músculos rectos mayores está contenido en una vaina aponeurótica
constituida por las aponeurosis de los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y
transverso. Punto de referencia importante es la línea arcuata que se localiza entre el
ombligo y la sínfisis púbica. Por encima de la línea arcuata el recto se sitúa entre una
vaina aponeurótica cuya cara anterior está formada por la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor y músculo oblicuo menor y la vaina posterior la forman la aponeurosis
del oblicuo menor y por el músculo transverso del abdomen.
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Los dos músculos rectos están separados entre sí en la línea media por un rafe
tendinoso denominado line alba.
IRRIGACIÓN: Es de tipo III en la clasificación de Mathes y Nahai, es decir que está
garantizada por dos pedículos principales: los vasos epigástricos superiores; y los
vasos epigástricos inferiores profundos.
ARTERIA EPIGÁSTRICA SUPERIOR (AES): Es la rama de bifurcación terminal
interna de la mamaria interna, siendo la arteria musculofrénica la rama de división
externa que se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera y hacia atrás de los cartílagos
costales séptimo, octavo y noveno. La AES se origina detrás del sexto cartílago costal
y pasa detrás del séptimo. Su calibre de origen es de 1,6 mm de media (vena: 1,2
mm). Siguiendo el trayecto de la mamaria interna, pasa entre las inserciones
esternales y costal del diafragma y penetra en la vaina del músculo recto. Llegando a
media distancia entre el esternón y el ombligo penetra en el músculo donde se
anastomosa con la siguiente.
ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA (AEIP): Se origina en la cara
posterointerna de la arteria ilíaca externa justo por encima de la arcada crural, en el
origen opuesto de la arteria circunfleja profunda. El calibre en el origen de la AEIP es
de 3,4 mm de media (vena doble en la cuarta parte de los casos, de 2,5 a 4,4 mm). Se
dirige hacia adentro y luego se dobla y asciende hacia el ombligo describiendo un
cayado de concavidad superior que contornea el orificio inguinal profundo. En su
segmento oblicuo, la epigástrica sigue una dirección determinada por una línea
trazada desde el punto medio de la arcada crural hasta el ombligo. En ese trayecto se
aproxima al músculo recto mayor, cruza su borde externo y se interna poco a poco
bajo la arcada de Douglas. Hasta esta arcada, la arteria se sitúa por delante de la
fascia transversalis. Apartir de la arcada, asciende por la vaina, por detrás del cuerpo
muscular hasta el ombligo donde penetra en el músculo y se anastomosa con la
precedente. Existen numerosas ramas vasculares destinadas a la piel, a la que llegan
perforando la hoja anterior de la vaina del músculo (perforantes musculocutáneas) o
bien el borde interno o externo de la vaina (perforantes fasciocutáneas interna y
externa). El mayor número de vasos perforantes de gran calibre se encuentra en la
región periumbilical, sobre todo en los dos tercios internos del músculo.
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
INERVACIÓN:Es segmentaria y proviene de las ramas terminales de los seis
últimos nervios intercostales. Estos nervios transcurren con las ramas terminales
de las arterias intercostales, entre los músculos oblicuos menores y transversos.
Penetran por borde externo de la vaina muscular y continúan por la cara profunda
del músculo, por la que penetran aproximadamente a 3 cm del borde externo
Todos estos datos anatómicos permiten comprender mejor el colgajo
musculocutáneo pediculado de recto mayor del abdomen, de pedículo superior,
descrito por Hartrampf.
Este colgajo utiliza la piel infraumbilical con un pedículo epigástrico superior. Éste
revasculariza a contracorriente la arteria epigástrica inferior que, por sus
perforantes y sus anastomosis infraumbilicales, revasculariza a su vez las arterias
subcutáneas abdominales y circunflejas ilíacas del mismo lado y del lado opuesto.
El drenaje venoso es paralelo y se une en la región periumbilical con la vena
epigástrica inferior que, como está valvulada, hay que forzarla para que el retorno
sanguíneo se haga hacia la vena epigástrica superior. Este colgajo es, por
consiguiente, anatómicamente frágil por tres razones:
Delgadez de las anastomosis entre los sistemas epigástricos superior e inferior
Número de perforantes infraumbilicales insuficiente en la parte inferior del colgajo
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
Variabilidad de las anastomosis vasculares en la línea media entre los territorios
cutáneos.
El colgajo TRAM, por tanto, puede ser:
Pediculado: unipediculado (homolateral, contralateral), bipediculado.
Libre
o TRAM UNIPEDICULADO:
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Se tiene que diseñar el tamaño y forma de la isla de piel,
con objeto de que se asemeje a la mama sana, y decidir su ubicación en la pared
abdominal. La localización más frecuente del músculo es la hemiabdominal, con
disposición horizontal de la isla cutánea, cuya vascularización puede depender tanto
del recto ipsilateral como del contralateral. La elección de uno u otro recto no tiene una
regla absoluta. Inicialmente se elegía el recto contralateral, pero posteriormente
optamos por realizarlos ipsilaterales por la menor torsión del pedículo y mejor
vascularización, aunque tenía como inconveniente un mayor abultamiento subcutáneo
de la zona del reborde costal. En ocasiones se puede utilizar un doble pedículo, pero
se reserva para reconstrucciones de gran volumen o con presencia de cicatrices
abdominales múltiples, ya que deja una gran morbilidad de la pared y complica la
intervención. La isla de piel suele medir como tamaño máximo alrededor de 30x15 cm.
Pediculo vascular
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Proyección del área de despegamiento del colgajo abdominal superior, del túnel
epigástrico y de la zona de mastectomía.
El colgajo TRAM se divide en 4 zonas circulatorias, según su relación con el
músculo diseccionado:
Zona I: corresponde a la zona localizada sobre elmúsculo recto transferido en el
colgajo,que sería la porción irrigada directamentepor perforantes.
Zona II: se centra sobre el músculo recto contralateral y está perfundida por vasos
axiales.
Zona III: se halla lateral a la zona I y también se perfunde por vasos axiales
principalmente, aunque también de forma aleatoria a través del plexo subdérmico.
zona IV: que se halla lateral a la zona II, tiene una circulación estrictamente
aleatoria a través del plexo subdérmico siendo la peor perfundida, y por tanto, es
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
raro que sobreviva, por lo que al hacer la reconstrucción mamaria se recomienda
resecarla.
DISECCION DEL COLGAJO Y ZONAS DEL COLGAJO: Una vez diseñado el
colgajo se incide la piel abdominal con la grasa biselada hacia arriba con el fin de
conservar el máximo número de perforantes periumbilicales. Desde allí se expone
la vaina anterior del recto, línea alba y oblicuo mayor hasta el xifoides, creando un
túnel subcutáneo lo suficientemente amplio para que pueda pasar el pedículo.
Practicamos una incisión lateral en la fascia del recto, paralela a la línea alba y a 5
cm de la misma, que incluirá ramas de la arteria epigástrica superior, pedículo de
nuestro colgajo. Inferiormente procederemos a localizar la arteria epigástrica
inferior profunda y la ligaremos. Seguidamente seccionaremos el músculo recto
anterior. Desde allí elevaremos el colgajo incluyendo piel, grasa y la porción de
músculo diseccionada, preservando la vaina profunda. En el lado contralateral
disecaremos exclusivamente piel y grasa.
Una vez elevado el colgajo procederemos a transferirlo hacia la región mamaria a
través del túnel creado. El colgajo debe pasar con facilidad y sin tensión para
evitar espasmos y trombosis del pedículo. Si se sospecha que la paciente pueda
tener algún factor de riesgo que comprometa la intervención se pueden realizar
ciertas maniobras que mejoren la vascularización del colgajo:
Elevación del colgajo
Transposición del colgajo
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Se puede hacer un retardo del colgajo unas semanas antes de la intervención que
consiste en ligar el pedículo de la arteria epigástrica inferior profunda, lo cual
reforzará la vascularización procedente del pedículo superior. A su vez podemos,
una vez transferido el colgajo, realizar una anastomosis vascular del pedículo
epigástrico inferior profundo con el eje vascular toracodorsal en la axila.
Un último procedimiento, quizás el menos usado, consiste en anastomosar los
pedículos vasculares epigástricos inferiores profundos de ambos rectos entre sí,
con lo que mejoraremos la vascularización de la porción contralateral de la isla
cutánea.
CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: Se coloca una malla de polipropileno que
nos permitía el cierre sin tensión, evitando también el desplazamiento del ombligo.
Se realiza una sutura continua con puntos irreabsorbibles que distribuye mejor la
tensión que los puntos discontinuos. Iniciamos el proceso de sutura en la línea
alba, desde el xifoides hasta la zona inferior. Se recorta la malla con una anchura
aproximada de 4 cm, un cm más estrecha que la tira de fascia extraída con el
pedículo muscular. A continuación se sutura el borde lateral. La sutura de la piel se
realiza con la paciente semiflexionada, como en una dermolipectomía
convencional. Se exterioriza el ombligo con el cuidado de no lateralizarlo.
Finalmente se coloca una faja abdominal que la paciente deberá llevar durante 2
meses.
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RECONSTRUCCIÓN DE LA NUEVA MAMA: Una vez que se ha disecado el
colgajo y se observa una buena viabilidad y perfusión de éste se procede a
reconstruir la mama, el paso más difícil e importante de la intervención. Al diseñar
la nueva mama se tendrá que tener en cuenta la cantidad de tejido necesario, el
tipo de mastectomía practicada, el estado del pectoral mayor, la existencia o no de
pliegue axilar anterior, posibles lesiones por irradiación y además, la forma,
tamaño y ptosis de la mama contralateral, así como los deseos expresos de la
paciente. Habitualmente se procede a resecar la zona IV por su mala perfusión y
riesgo de necrosis cutánea inmediata, o necrosis grasa tardía.
Se remodela el colgajo de tal forma que se obtenga un surco submamario bien
definido, una transición suave desde la clavícula hasta la futura ubicación del
complejo areola-pezón, y una proyección adecuada con la mayor simetría posible
con respecto a la mama contralateral.
Tras esperar alrededor de 6 meses después de la intervención y observar el
resultado obtenido, es muy frecuente y habitual realizar refinamientos del colgajo,
como liposucciones y recolocación del nuevo surco submamario, procedimientos
auxiliares en la mama contralateral, como elevación, reducción o aumento, hasta
obtener el mayor parecido posible entre ambas mamas.
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
o COLGAJO TRAM BIPEDICULADO
Se basa en ambos músculos rectos abdominales, contiene, por tanto, un aporte
vascular doble dependiente de ambos pedículos epigástricos superiores.
Se emplea para rellenar grandes defectos de la pared torácica, reconstrucción
mamaria, sobretodo en reconstrucción mamaria bilateral. Este colgajo se diseña igual
que el colgajo TRAM stándard o unipediculado. En la disección del colgajo, cada lado
se diseca por separado en dirección de lateral hacia medial, se libera los músculos
rectos de su vaina fascial y se procede a la sección de los rectos y pedículos
epigástricos inferiores. Tras crear el túnel subcutáneo y formación del bolsillo mamario
se traspone el colgajo a la pared anterior del tórax. Por lo general, el colgajo se rota en
la dirección de las agujas del reloj. Una vez que los músculos y sus pedículos están en
la posición adecuada se procede a su modelado y sutura. Previo cierre de la herida
abdominal se procede a realizar la plicatura de los rectos y reforzar la pared
abdominal con una malla sintética.
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COMPLICACIONES:
La esteatonecrosis y la necrosis cutánea pueden suponer graves problemas y
suelen afectar a las zonas III y IV . Los síntomas que pueden presentar las
pacientes son febrícula, eritema e induración de la herida, que suelen ir
seguidos de un exudado compuesto por grasa en licuefacción. Se trata de
forma conservadora hasta que el tejido necrótico se delimite y se desbrida no
comprometiendo el resultado estético ya que generalmente esta reconstrucción
requiere una revisión secundaria.
Las cicatrices de la neomama pueden ser hipertróficas o dehiscentes e
inestéticas.
Si se forma un hematoma en la pared torácica puede someter al colgajo a una
excesiva tensión o comprimir el pedículo vascular, por tanto, necrosis de parte
del colgajo.
Las infecciones son poco frecuentes y se suelen asociar a la esteatonecrosis.
Responde a tratamiento antibioterápico y cuidados locales.
La formación de seromas en abdomen también es poco frecuente. Se evita con
la inserción de dos drenajes aspirativos durante la intervención quirúrgica.
La zona donante se puede debilitar y favorecer la aparición de hernias
abdominales. Seintenta evitar mediante el refuerzo de la pared abdominal con
malla sintética.
Generalmente, en la reconstrucción mamaria mediante TRAM es necesario
reintervenir a la paciente para el remodelamiento definitivo de la mama y la
reconstrucción del CAP se realizará en un 2º o 3er tiempo quirúrgico.
5. COLGAJOS LIBRES: los colgajos libres se utilizan siempre con el uso de técnicas
microquirúrgicas, el principio se basa en la posibilidad de trasladar a distancia la piel,
tejido subcutáneo y musculo con su pedículo vascular correspondiente. Esta técnica
no es de uso frecuente pues es necesario un equipo quirúrgico con experiencia en
microcirugía y en reconstrucción mamaria, además de ser más altas las tasas de
morbilidad en relación a otras técnicas de reconstrucción.
Otra definición encontrada en el protocolo de cirugía plástica “colgajos libres
microvascularizados” del hospital general universitario de Valencia. Los colgajos
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libres microvascularizados consisten en trasplantar tejido autólogo de una zona del
cuerpo a otra zona distante, mediante la anastomosis microquirúrgica de los vasos de
la zona receptora con el pedículo del tejido trasplantado. Esta anastomosis de los
vasos de la zona receptora con los vasos del tejido trasplantado es muy importante ya
que es lo que asegura el flujo sanguíneo y la supervivencia del colgajo.
Los pacientes con indicación para estos procedimientos son:
Reconstrucción después de cirugía de cáncer (cáncer de mama, que
posteriormente el defecto se corrige con tejido procedente de la pared
abdominal anastomosando la arteria y vena mamarias con la arteria y vena
epigástrica inferior profunda “DIEP” ).
Reconstrucción después de un politraumatismo, generalmente la zona a
reparar son extremidades (superiores o inferiores)
Enfermedades congénitas, en estos casos se debe revisar la posibilidad de
enfermedades cardíacas, deformidades óseas o problemas de vía aérea.
Grandes quemados.
Cuando han fallado otras técnicas reconstructivas
Cuando existe un déficit en la vascularización de la zona receptora.
Presencia de severas secuelas tras tratamiento con radioterapia.
Pacientes con neuropatías en plexo braquial.
Las características de la cirugía:
Tiene como objetivo favorecer la perfusión en el colgajo
Larga duración
Grandes áreas expuestas
Es muy probable que el cirujano en el momento de la anastomosis del pedículo
solicite que se inicie una perfusión de prostaglandinas o heparina sódica IV.
Una vez terminada la cirugía, los cirujanos comprueban con el doppler el buen
funcionamiento del colgajo y de su pedículo.
Los colgajos libres más utilizados para la reconstrucción mamaria tras mastectomía son
los siguientes:
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o COLGAJO DE VASOS PERFORANTES DE LA ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR
PROFUNDA
Esta técnica ha demostrado buenos resultados funcionales y estéticos, además,
permite la preservación de la integridad de la pared abdominal con menor morbilidad
de la zona dadora.Originalmente, Koshima y Soeda describieron el diseño de este
colgajo en 1989 y, posteriormente, Allen y Treece lo aplicaron a la reconstrucción
mamaria en 1994.
ANATOMÍA DEL COLGAJO
SUMINISTRO ARTERIAL DEL COLGAJO:El colgajo abdominal inferior puede estar
vascularizado por la arteria epigástrica inferior profunda o por la superficial. Por
definición, el colgajo DIEP está perfundido sólo por una o más perforantes de la arteria
epigástrica inferior profunda. Cuando se diseca el pedículo hacia el borde del recto
abdominal inferior, se obtiene generalmente un pedículo de 10 a 14 cm de longitud,
dependiendo de la posición de la perforante. Éste se puede incrementar unos 4 cm si
se diseca el pedículo hasta su origen. En este punto, el diámetro de la arteria es de 3
a 3.5 mm.
DRENAJE VENOSO DEL COLGAJO: La piel de la región abdominal inferior posee 2
sistemas de drenaje: La vena epigástrica inferior profunda y la vena epigástrica inferior
superficial. En la mayoría de los casos, el colgajo DIEP drena principalmente a través
de las venas epigástricas inferiores profundas. Estas venas presentan cerca de su
unión con la vena iliaca externa un diámetro medio de 3.5 a 4.5 mm. Sin embargo,
existe una relación inversa entre las venas del sistema profundo y las venas
superficiales.
INERVACIÓN DEL COLGAJO:
SENSITIVA:El colgajo DIEP puede ser inervado si se utiliza una de las ramas
sensitivas intercostales que atraviesan el tejido subcutáneo en su camino hacia la piel,
generalmente acompañando a una perforante de la arteria epigástrica inferior
profunda. Tras recorrer el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo
transverso abdominal, acompañando a sus respectivas arterias y venas intercostales,
los nervios intercostales T7-T12 atraviesan el borde lateral de la vaina de los rectos y
discurren por la superficie posterior del músculo. Normalmente, penetran en el recto
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abdominal en la unión entre el tercio medio y el lateral. En este punto, se dividen
dando lugar a ramas musculares motoras para el músculo medial y lateral y ramas
sensitivas puras que perforan la vaina anterior del recto abdominal para inervar la piel
suprayacente.
MOTORa: Al no incluirse músculo en estos colgajos no existe inervación motora.
VENTAJAS
Los colgajos DIEP comprende todas las ventajas del colgajo TRAM excluyendo la
mayoría de sus inconvenientes. Aportan gran cantidad de tejido blando bien
perfundido y su tasa de complicaciones es similar a la de cualquier otra transferencia
libre de tejido. La primera y más importante ventaja de los colgajos DIEP es la mínima
morbilidad de la zona donante. Como no se sacrifica músculo, la incidencia de hernias
tardías y eventraciones es mínima. El problema de la asimetría abdominal y umbilical
que se da con el TRAM también se evita. El dolor postoperatorio es mínimo y el
tiempo de hospitalización se reduce y por tanto resulta en un menor coste sanitario. Es
más, los pacientes retoman más rápidamente sus actividades laborales y físicas. El
pedículo presenta unos centímetros más de longitud gracias a la disección intra
muscular permitiendo así una mayor flexibilidad a la hora de posicionar el colgajo en la
zona receptora.
INCONVENIENTES
El colgajo DIEP presenta pocos aspectos que puedan ser considerados como
desventajas. La duración de la intervención es mayor que la de un TRAM libre, sobre
todo si el cirujano no está familiarizado con la técnica. Rara vez el colgajo presenta
congestión venosa durante su disección. Sin embargo, esta situación se soluciona con
una anastomosis venosa extra en la mayoría de los casos.
Una abdominoplastia o una lipectomía abdominal previas son contraindicaciones
totales para un colgajo tipo DIEP.
DISEÑO DEL COLGAJO
CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL DISEÑO DEL COLGAJO: Colgajos DIEP
pueden ser diseñados de una manera personalizada siempre y cuando estén basados
en una perforante adecuada. Primero se localiza la perforante elegida en el abdomen
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
y luego se diseña el colgajo basándose en este vaso. La extensión del colgajo puede
incluir de manera fiable la piel de los angiosomas adyacentes (vasos intercostales y
vasos epigástricos inferiores contralaterales). Generalmente nosotros elevamos los
colgajos DIEP siguiendo el diseño de una abdominoplastia convencional. Esto permite
el cierre estético y los beneficios de la remodelación del contorno abdominal. Además,
el tejido excedente disecado con el colgajo permite mayor flexibilidad en la adaptación
y remodelación del colgajo en el área receptora.
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DIMENSIONES DEL COLGAJO: El tamaño medio de la paleta adipocutánea que
se obtiene al elevar un colgajo tipo DIEP es de 34 x 14 cm pero puede alcanzar
hasta 50 x 20 cm según la constitución del paciente y los requerimientos de tejido.
Lo más habitual es que la zona IV no se necesite y se descarte. En los colgajos
tipo SIEA la perfusión pasada la línea media puede no ser tan fiable. Sin embargo,
el mismo diseño elíptico de un colgajo tipo DIEP se utiliza para facilitar el cierre de
la zona dadora pero generalmente en la reconstrucción sólo se utiliza la mitad
ipsilateral del colgajo.
MARCADO DEL COLGAJO: Se coloca al paciente en posición supina. Primero se
marcan las mejores perforantes, después se diseña el colgajo basado en la
perforante principal. La resección cutánea total presenta generalmente una forma
elíptica y abarca desde una espina iliaca anterosuperior a la contralateral. Si es
necesario, el colgajo puede extenderse lateralmente a los flancos siguiendo la
cresta iliaca. La incisión inferior se sitúa a la altura del pliegue suprapúbico y la
incisión superior se sitúa justo por encima del ombligo. La laxitud del tejido se
comprobará con el test del pellizco para asegurar un cierre directo sin excesiva
tensión. También se puede elevar el colgajo con una incisión superior
infraumbilical pero de esta manera se excluirían la grandes perforantes
periumbilicales.
TÉCNICA DE DISECCIÓN: Se infiltran las líneas de incisión con anestésico local
con epinefrina excepto en la región de los vasos epigástricos inferiores
superficiales. Primero se realiza la incisión abdominal inferior. En un punto 4-5 cm
lateral a la línea media se localiza la vena epigástrica inferior superficial de cada
lado. Hay que fijarse en el calibre de estos vasos ya que dan una idea de la
importancia relativa del drenaje venoso superficial sobre el drenaje venoso
profundo. A no ser que la vena epigástrica inferior superficial sea muy pequeña e
insignificante, ésta debe ser disecada unos cuantos centímetros y ligarse con
cuidado las ramas colaterales.
En un colgajo tipo DIEP se debe preservar la vena epigástrica inferior superficial
ya que puede ser utilizada de rescate en el caso de un drenaje venoso profundo
insuficiente. En el caso de la elevación del colgajo tipo DIEP, tras la disección de
las venas epigátricas inferiores superficiales, se procede a la identificación y
esqueletización de una o más perforantes musculocutáneas de cualquiera de los
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dos rectos abdominales. Primero se eleva el colgajo abdominal por un lado
dejando el otro lado intacto y guardándolo como salvavidas. Las incisiones
periumbilical y abdominal superior se realizan siguiendo el diseño preoperatorio.
La parte superior del colgajo se diseca biselando hacia arriba un poco hasta
alcanzar la fascia profunda. Esto permite incluir más volumen en el colgajo y evita
dañar perforantes marginales. Se eleva el colgajo separándolo de la fascia
profunda de lateral a medial. La disección procede rápidamente hasta llegar a la
línea semilunar donde empieza una meticulosa exploración de las perforantes
musculocutáneas.
Una vez se ha seleccionado la mejor perforante se libera circunferencialmente por
encima de la fascia. La vaina anterior del recto se abre longitudinalmente desde el
punto de emergencia de la perforante hacia el pubis.
Es aconsejable abrir la fascia en dirección cefálica unos 2-3 cm para facilitar la
exposición de la perforante. Tras la fasciotomía empieza la fase más delicada de la
disección del colgajo.
Se divide el músculo longitudinalmente siguiendo la dirección de las fibras
minimizando de esta manera el daño muscular. Hay que evitar la sección indebida
de fibras musculares. Con disección roma se va separando suavemente el
pedículo del tejido areolar perimisial.
Se ligan cuidadosamente las ramas colaterales y se cortan.
Durante la disección del pedículo se suelen hallar uno o más nervios segmentarios
intercostales. Éstos son nervios mixtos que atraviesan la vaina de los rectos por el
lateral, penetran en el músculo por la superficie posterior y se dividen en un nervio
motor y otro sensitivo.
Los nervios sensitivos generalmente acompañan a los vasos perforantes en su
trayecto hacia la piel. Las ramas motoras discurren horizontalmente a través del
músculo y normalmente se localizan anteriores al pedículo vascular intramuscular.
Se aconseja preservar estas ramas nerviosas para evitar la denervación del
músculo.
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Normalmente, los vasos epigástricos inferiores profundos se disecan hasta
alcanzar el borde lateral del músculo recto abdominal. A este nivel se obtiene
bastante fácilmente la exposición de los vasos realizando una pequeña incisión en
la línea semilunar inferior.
Tras una adecuada disección del pedículo, se puede elevar el lado contralateral
del colgajo. Después de la disección del colgajo, se observa un flujo arterial
adecuado hasta la porción más distal del colgajo, por tanto, se puede utilizar en su
totalidad si se necesita.
Sin embargo, la zona IV normalmente se descarta porque no se necesita o porque
puede presentar congestión venosa como en un colgajo libre tipo TRAM.
o COLGAJO LIBRE DE
GLÚTEO MAYOR
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
Este método está indicado especialmente si existe una ausencia de músculos
pectorales ya que una larga porción de músculo glúteo puede aportar un sustituto
funcional si el nervio es anastomosado con las técnicas microquirúrgicas. Este
colgajo no requiere implante debido a que el volumen lo aporta el tejido graso.
Este colgajo se suele dividir en colgajo de perforantes de la arteria glútea superior
y colgajo de perforantes de la arteria glútea inferior. (artículo de cirugía plástica
ibero-americana del 2006-Vol. 32 - Nº 4-Pag. 259-268, en la bibliografía
adjuntada).
.
1. colgajo de perforantes de la arteria glútea superior: La arteria glútea superior
es una rama terminal de la arteria ilíaca interna y sale de la pelvis a través del
orificio ciático mayor constituyendo uno de los pedículos dominantes del
músculo glúteo mayor. Si una rama nerviosa de diámetro apropiado cruza la
línea de incisión, el nervio puede ser incluido en el colgajo.
El diseño del colgajo se lleva a cabo con el paciente en posición quirúrgica de
decúbito lateral, que facilita la intervención simultánea de dos equipos. Se
marcan la espina ilíaca postero-superior y el trocánter mayor del fémur y se
traza una línea que una ambos puntos. Los vasos perforantes se pueden
localizar preoperatoriamente con una prueba de detección mediante Doppler
de ultrasonidos. El diseño fusiforme del colgajo se centra a nivel de la línea
trazada previamente e incluyendo los vasos perforantes marcados.
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
2. Colgajo de perforantes de la arteria glútea inferior: La arteria glútea inferior es
una rama terminal de la arteria iliaca interna y sale de la pelvis a través del
orificio ciático mayor. La arteria glútea inferior se acompaña del nervio cutáneo
póstero-femoral del muslo (L5, S1-S2) al descender entre el trocánter mayor y
la tuberosidad isquiática en el 91% de los casos.
La longitud de la isla cutánea puede alcanzar desde los 20 a los 26 cm y la
amplitud del colgajo que permite un cierre sin tensión de la zona donante es de
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10 a 12 cm, el colgajo puede diseñarse en cualquier dirección, aunque la
orientación oblícua superior presenta más ventajas. Se utiliza la prueba de
Doppler para localizar los vasos perforantes que emergen de la arteria glútea
inferior. La zona donante debe cerrarse de forma cuidadosa mediante
disección de los colgajos cutáneos tanto superior cómo inferiormente para
aproximar los bordes de la herida bajo mínima tensión y prevenir la
dehiscencia.
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CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
o COLGAJO DE MÚSCULO DORSAL ANCHO CONTRALATERA
Su pedículo dominante es a cargo de la arteria toracodorsal y su vena. Esta
técnica requiere implante de prótesis mamaria. Para el cierre de la zona dadora
puede requerirse en algunas ocasiones injerto de piel. Este colgajo podría ser de
primera elección en pacientes con graves secuelas de pared torácica
postradioterapia sin afectación del plexo braquial.
La correcta función del músculo dorsal ancho nos sugiere la integridad del nervio y
del pedículo vascular toracodorsal, Para comprobarla se hace que la paciente
contraiga el músculo, formándose el pliegue axilar posterior. Si hay dudas se
practicará un doppler preoperatorio.
Se realiza el trazado del colgajo en posición sentada, o de pie, con las manos en
las caderas para poder marcar el borde anterior del músculo. El tamaño de la isla
cutánea depende del tamaño del defecto a reconstruir, pero se suele utilizar la
anchura máxima que nos permita cerrar directamente el defecto sin excesiva
tensión, la orientación de la isla cutánea puede ser horizontal (mas frecuente) o
vertical.
o COLGAJO TRAM LIBRE
Este tipo de colgajo seria de primera elección en casos en que no exista una gran
secuela tras radioterapia y exista un exceso de tejido abdominal de forma que la
paciente se pueda beneficiar de una abdominoplastia. El pedículo vascular corre a
cargo de la arteria epigástrica inferior profunda.
El TRAM libre ofrece mayores ventajas que el TRAM pediculado, que incluye
mayor cantidad de tejido con mejor vascularidad, menor índice de necrosis grasa
y/o pérdida parcial de la isla de piel, así como menos morbilidad en el área
donadora. Es por ello que se justifica el riesgo de una posible pérdida total cuando
se utiliza para reconstrucción mamaria autóloga. En nuestra opinión es la primera
opción en pacientes que requieren de las áreas I, II y III del colgajo para lograr un
volumen similar a la mama sana y que no quieren disminuir el volumen en esta
última. También está indicado en forma absoluta en pacientes con factores de
riesgo que ponen en peligro la vascularidad de un TRAM pediculado. El riesgo de
trombosis y pérdida total del TRAM libre se debe explicar ampliamente y ser
aceptado por la paciente.
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o OTROS
Además de los antes mencionados se pueden realizar reconstrucciones con
colgajos libres usando el músculo tensor de la fascia lata, el colgajo
musculocutáneo transverso de músculo gracilis , el colgajo de la arteria iliaca
circunfleja superficial (colgajo inguinal) o el colgajo de la arteria epigástrica
superficial inferior (SIEA) con posterior implante de prótesis mamaria.
SEGÚN EL MOMENTO DE LA RECONSTRUCCION
El momento idóneo para la reconstrucción mamaria es hasta hoy en día motivo de
discusión y de todos los estudios que se ocupan del tema no son concluyentes.
1. RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA:
Se realiza en el mismo momento quirúrgico que la mastectomía operando
simultáneamente el cirujano plástico y el oncológico, Evitando de esta manera la
experiencia de verse con el cuerpo desfigurado por la cirugía, lo que se traduce en
un beneficio psicológico y estético. Además al realizar la reconstrucción inmediata
se reduce el proceso de reconstrucción en un tiempo quirúrgico.
Las desventajas de la reconstrucción inmediata se relaciona con:
Interferencias con el tratamiento oncológico y la evolución de la enfermedad
tumoral
Pueden afectar a la supervivencia de la paciente
Un posible retraso en la curación de las heridas quirúrgicas que modifiquen el
inicio y/o dosificación de tratamientos posteriores (quimioterapia o
radioterapia).
La influencia de los implantes sobre la aparición de recurrencias y su
detección.
2. RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA
Se suele realizar una vez finalizados los tratamientos coadyuvantes del cáncer de
mama, radioterapia y quimioterapia, y cuando los tejidos locales han recuperado la
maduración cicatricial y están estables (6-12 meses). La reconstrucción está
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contraindicada si existe cualquier tipo de metástasis o si existe un estado
psicológico muy alterado que requiera psicoterapia. La técnica será seleccionada
en función de:
La calidad y cantidad de piel remanente
Los tratamientos a que ha sido sometida
La edad de la paciente
El pronóstico de la enfermedad
Los deseos de la paciente.
NOTA Una revisión sistemática y evaluación de resultados de una unidad de
reconstrucción mamaria inmediata de la comunidad de Madrid, Unidad de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) Área de Investigación y Estudios
Sanitarios de Noviembre del 2005, en donde se utilizaron diferentes fuentes
bibliográficas (456) fuentes bibliográficas) se comparan a la reconstrucción
inmediata y la reconstrucción diferida en sus complicaciones, seguridad, eficacia,
aspecto estético, satisfacción del paciente y resultados sicológicos, siendo todos
no concluyentes.
Sin embargo el consenso Medwave. Año X, No. 1, Enero 2010. Creative
Commons, Open Access “Revisión de la literatura sobre reconstrucción mamaria”
de enero del 2010 de la Sociedad Chilena de Mastología señala que: La
reconstrucción mamaria Inmediata es preferible, en la mayoría de las pacientes
que requieren una mastectomía, en la actualidad, hay evidencias definitivas que no
perjudica la evolución de la enfermedad, los costos totales de las operaciones son
menores en la reconstrucción inmediata, los resultados estéticos y los efectos
psicosociales son mejores. Con un nivel de evidencia II - III
RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA-PEZON (CAP)
La reconstrucción del complejo areola pezón se realiza en un segundo tiempo y en
muchos casos con anestesia local y se hará de manera tal que sea lo más simétrico
posible con el lado opuesto, tomando las medidas del lado sano.
1. Reconstrucción del pezón:
o USO DE COLGAJOS LOCALES
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Los procediemintos mas frecuentemente usados para la reconstrucción del complejo
areola pezón, son mediante colgajos pediculados subdérmicos los cuales son
disecados como colgajos cutaneous de espesor total que mantienen sus circulación a
través del plexo subdérmico y la disección de los colgajos debe incluir tejido
subcutáneo. Las diversas técnicas diseñadas son:
colgajo en “raya”
colgajo en “raya” modificado
colgajo en cruz de malta
colgajo en flor de lis
colgajo en “ ying yang”
o AUTOINJERTO DE PEZÓN
Otra técnica para la reconstrucción del pezón es la basada en el autoinjerto de
pezón. El injerto se obtiene del pezón contralateral. Dependiendo de las
características de éste el injerto se puede obtener de la parte superior del pezón
cuando la altura del pezón es mayor que su diámetro. Si la altura es mayor de 5
mmm pero menor que su diámetro el injerto se obtiene de su mitad inferior.
o RECONSTRUCCIÓN AREOLAR
o RECONSTRUCCIÓN CON TEJIDOS AUTÓLOGOS
Tras desepidermizar la zona areolar se recubre con un injerto de piel total que
puede ser tomado de pliegue inguinal o de labios menores.
o Uso de pigmentos intradérmicos: Actualmente se realiza mediante técnica de
tatuaje intradérmico . Se realiza a los 2- 3 meses de la reconstrucción del pezón.
Si el pezón ha sido reconstruido con un colgajo local también debe ser tatuado.
Mediante esta técnica es posible camuflar las cicatrices que pueden existir según
la técnica seleccionada en la reconstrucción del CAP.
Asimismo la reconstrucción del complejo areola pezón trae consigo complicaciones y
problemas:
Asimetría
Diferencia de color (se resuelve con tatuaje)
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Tamaño incorrecto.
Posición inadecuada del nuevo complejo areola pezón.
Necrosis del colgajo o no prendimiento del autoinjerto de pezón.
Proyección inadecuada del pezón
MANEJO DE LA MAMA CONTRALATERAL
Para conseguir una buena simetría mamaria puede ser necesario el tratamiento de la
mama contralateral. En algunas ocasiones solo es necesario una simple mastopexia de la
mama. En otros casos es preciso realizar una mastoplastia de reducción o un aumento
mediante la implantación de una prótesis mamaria.
En pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de mama se puede realizar una
mastectomía subcutánea profiláctica y la implantación de prótesis mamaria a nivel del
plano subpectoral según el criterio del comité de patología mamaria
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