2009
Reformas pro-coordinación:¿La atención primaria como adalid?
Ana Rico Gómez, MSc, PhDInvestigadora titular en salud pública
Departamento de Planificación y Economía de la SaludEscuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
Ministerio de Economía y Competitividad – Ministerio de Sanidad y Política Social
www.isciii.es, [email protected]
2009
THE PROBLEM:
PRIMARY CARE
LOWER CLASS
HOSPITALCARE
MIDDLE CLASSHISTORICAL &
CURRENT INEQUALITIES
POLITICAL CLEAVAGES & INSTITUTIONS PRO-STATUS QUO
EXCLUSION FROM REPRESENTATION
RESOURCE IMBALANCE/GAP
POOR/RURAL AREAS
RICH/URBAN AREAS
2009
THE SOLUTION (1): At the macro level funding weighted by income inequality & correlates
INPUTS ($):
REGIONAL RESOURCE
ALLOCATION FORMULAS
versus
HISTORICAL WEIGHTS
2009
PORTUGAL: Plan de Saude 2004-10
DG Saude (2004): National Health Plan 2004-2010. Priorities Lisbon, July 2004
2009
THE SOLUTION (2):
At the micro level equity performance measurement and targeted funds
OUTCOMES as CAUSES:
IMPROVEMENTS IN SOCIAL
DETERMINANTS BY PURCHASERS/PROVI
DERS
http://www.countyhealthrankings.org/our-approach
2009
MACRO
MICRO
MESO
Health policy & politics Governance & regulation
Financing & ownership
Health providers Integration
Alliances & networks
Health purchasers Health regions
Insurers, mutual funds
GPs & Outpat. specialists
Clinical process/governance Teams and partnerships
Clinical management
Doctor-patient relations
Outputs
Outcomes Based on Delnoij et al. 2002
HEALTH CARE: LEVELS OF ANALISYS
2009
Adapted from Hughes-Tuohy 2003 and Hicks & Mishra 1993
THE SOLUTION (3): At the meso level: social power resources &
networking
Institutional resources
Collective action resources
Financial resources
Knowledge-based resources
• Internal cohesion
• Coalition capacity
• External support
• Formal political power
• Formal organizational power• Ownership
• ”Sponsorship”
• Informal, experience-based
• Formal, evidence-based
Social Capital
INPUTS/PROCESS:
SOCIOPOLITICAL RESOURCES
AIMED AT SUSTAINABILITY
2009
PORTUGAL: Plan de Saude 2004-10
DG Saude (2004): National Health Plan 2004-2010. Priorities Lisbon, July 2004
2009
POLICY AND POLITICS
Causes of policy. HEALTH POLITICS Consequences/feedback effects. HEALTH POLICY
SOCIAL CONTEXT
POLITICSActors, resources, institutions, interactions
POLICY
OutputsOutcomes
POLICY EVALUATION POLICY IMPLEMENTATION
POLICY ANALISYS
AGENDA SETTING POLICY FORMULATION & DECISION-MAKING
2009
MACRO LEVEL
National economy, social structure & culture
Parliament, Government, Employers,Unions,Citizens
Collectve action resources,Institutional resources
Constitution, CorporatismMain Health Acts/Laws
Policy cooperationElectoral competition
MESO/MICRO LEVELSSectoral health finances, social
health structure & public opinion
Regions, Insurers, PurchasersProviders, Patients
Financial resources,Knowledge
Ordinances/ReglamentsProperty rights/Contracts
Coop.: Purchasers/providers/ patients + among profess.Comp.: Among puchasers & among providers
CONTEXT:
ACTORS:
RESOURCES:
INSTITUTIONS:
INTERACTIONS:
CAUSES OF POLICY by LEVELS
2009
$
The social context
The political context
HC SYSTEM
The sociopolitical context
Policy
MACRO: Political actors
MESO: SocioPolitical actors
MICRO:Social actors
Citizens’ Associations
Political parties’ members IGs
- Bussiness - Insurance
Profes. + providers’ Assoc.
Patients’ Assoc. Patients’
Advisors and managers
POLITICS
2009
PUBLIC & PRIVATE INTERESTS
0%
50%
100%
Social movements, eg Greenpeace
Political parties
Unions
EmployersProfessionals
Sectoral interest groups
(Peak associations= National federations)
PU
BL
ICP
RIV
AT
E
2009
Actions when developing a stakeholder approach
Policy development
Involvement
OrientationIdentify needs Decision taking Implementation Evaluation & feedback
Social Service Providers
Advocacy Groups
Authorities
SSP
SSP
A
AGAG
A
A
A
3. Stakeholder roles & responsibilities during # phases
Franz Wolfmayr, EASPD presidentLuk Zelderloo, EASPD secretary general
2009
Stakeholder analysis – Mapping actors’ resources and preferences. BEVERIDGE REFORM 1945
Against Preferences For
- R
esou
rces
+
Based on Briggs 1969; Jacobs, 1992
Mass mobilization
Government
Trade Unions
Main parties
Insurers’ (mainly not-for-profit)
Mass media
Small bussiness
Parliament
Big bussinessProfessionals
Public opinion
Industrial strikes
POWER-C THEORY: EVIDENCE
2009
Stakeholder analysis – Mapping actors’ resources and preferences. CLINTON’S REFORM 1993.
Against Preferences For
- R
esou
rces
+
Peterson 1993, JHPPL
Social movements/NGOs
Government
Trade Unions
Main parties
Insurers’
Consumer associationsPatient associations
Mass media
Small bussiness
Parliament
Big bussiness
Professionals
Public opinion
POWER-C THEORY: EVIDENCE
2009
THE WS, POLITICS & MARKETS
DEMOCRATIC POLITICS &
INSTITUTIONS
PUBLIC & SOCIAL INSURANCE
PUBLIC WELFARE SERVICE
PRODUCTION
GOVERNANCE & POLITICS
THE MARKET
Financial markets
Product markets
INTEREST GROUPS
PRIVATE FINANCERS: Banks, insurers, citizens
PRIVATE PROVIDERS: Hospitals, doctors, schools, nursing homes
THE WS
2009
NEW PRO-COORDINATION PRESSURES…
SALUD PÚBLICA
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA
AGUDOS
CRÓNICOS
2009
• ..organizational re-structuring is required...
• When transactions across organizations expand....
•...either via expanded tasks or decentralized coordination powers
PRESSURES CREATE PROBLEMS...
2009
MECANISMOS DE GOBIERNO
COORDINACIÓN CONTROL
MERCADOS PreciosCOMPETENCIA
Propiedad
JERARQUÍAS Planes y rutinasPLANIFICACIÓN
Poder
REDES Decisiones colectivasCOOPERACIÓN
Sanciónsocial
2009
Mercados Redes Jerarquías
Contratos derecho mercantil ++ + 0
Controles administrativos 0 + ++
Intensidad incentivos ++ + 0
Adaptación autónoma vía competencia ++ + 0
Adaptación coordinada vía regulación 0 + ++
Adaptación coordinada vía cooperación: codecisión y corresponsabilidad
0 ++ +
2009PHC REFORMS IN EUROPE: 1990-2009
INPUTS TECHNOLOGYHUMAN RESOURCES
Telematics
Other
Training
Skill-mix
COORDINATION (Division and re-integration of tasks)
Transfers of coordination powers to PHC professionals
Transfers of provision tasks across the interface
CONTROL (COMPLIANCE) Transfers of ownership Contracts & payment systemsAccreditation & certification Quality control systems Team work & scale
PROCESS
OUTPUTS
GOVERNANCE TASKS
2009
COORDINACIÓN EN SANIDAD
HIPÓTESIS DE PARTIDA Los rasgos específicos de la atención sanitaria
generan obstáculos importantes para el funcionamiento de los mecanismos de coordinación jerárquicos y de mercado
La coordinación sanitaria eficiente requiere promover la cooperación local entre los profesionales sanitarios (evidencia GB, USA y otros países OCDE)
OBJETIVO PRINCIPAL ¿Qué estrategias para fomentar cooperación? ¿Qué mecanismos para que la cooperación
genere coordinación eficiente?
2009
COOPERACIÓN EN SANIDAD
GARANTÍAS Presencia de mecanismos de
control necesarios:ReputaciónSocialización en valores comunes --> reciprocidad
Interacción frecuente Presencia de factores
de contexto facilitadores:
Trabajo de alto riesgoPresión costesInterdependencias clave
PROBLEMAS Centrada solo en
interdependencias ‘relevantes’ (Q vs C/SP)
Resistencia a la ‘entrada’ de nuevos actores
Asimetrías de poder en base a reputación
Mayor presión de intereses organizados
Costes de transacción altos
Poder formal de coordinación insuficiente
2009
COORDINACIÓN DESDE LA AP
VENTAJAS
MENOR GASTO, = SALUD
Menor impacto asimetrías de información
Menores barreras de reputación y confianza
Facilita cooperación interprofesional (IP)
Menor riesgo de captura
Repercusión clave en otros niveles (prevención, diagnóstico, portero)
INCONVENIENTES
Doble papel como proveedores y coordinadores
Conflicto de intereses y confusión de responsabilidades
Menor capacidad de cooperar con otros profesionales y autoridades
2009
REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS JERÁRQUICOS
A. COMUNITARIA
ATENCIÓN PRIMARIA
A. ESPECIALIZADA
PLANES:División del trabajo
RUTINAS:Estandares de actuación
Protocolos clínicos
Protocolos de proceso
2009
REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS DE MERCADO
ATENCIÓN COMUNITARIACENTRO DE SALUD
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN PRIMARIA
CENTRO DE SALUD
CENTRO DE SALUD
PRECIOS
COMPETENCIA
2009
COORDINACIÓN DE OTROS NIVELES:A. ASIGNACIÓN PARCIAL DE PRESUPUESTOS
(FUNDHOLDING)
BENEFICIOS Cambio de actitud MCs, 50%
voluntarios favorables Aumento de status/poder
sobre especialistas Fomento cooperación MAPs,
CAPs y otros proveedores Promoción sustitución Aumento eficiencia atención
hospitalaria y comunitaria Integración de enfermería
comunitaria en CAPs
PROBLEMAS Costes de transacción muy
altos Equidad: beneficios
restringidos a pacientes de MAPs con presupuestos
INTERROGANTES Coste/efectividad en el
medio plazo: inversión inicial alta?
Derivaciones Calidad y equidad Impacto incentivos vs. poder
o motivación innovadora
2009
REFORMAS PRO-COORDINACIÓN:MECANISMOS DE RED
A. COMUNITARIA
CENTRO DE SALUD
A. ESPECIALIZADA
A.PRIMARIACENTRO DE SALUD
CENTRO DE SALUD
COOPERACIÓN
GRUPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA ÁREA DE
SALUD
SERVICIOS SOCIALES
2009
COORDINACIÓN DE OTROS NIVELES:B. ASIGNACIÓN TOTAL DE PRESUPUESTOS
(TOTAL PURCHASING PILOTS)
CARACTERÍSTICAS 83 pilotos en 1996-7 Libertad de organización 1-10 CAPs, 10,000-90,000
pacientes, 2-20% pob AS Variedad de estructuras
de gobierno según escalaGestor de proyectos, todos
Decisiones colectivas, pequeños
Estructuras específicas, grandes
EVIDENCIA Mejores resultados que GPFH Cooperación más intensiva
entre profesionales de cada CAP
Costes de transacción altos (50% cooperación), pero asociados a mejores resultados
Capacidad para promover cambios coste/efectivos mayor en los más pequeños (< 20 MC), via mejor cooperación
INTERROGANTES Economías de escala?
2009
Reformas tipo red para adaptarse a la AIFinanciación y gobierno
Formas de propiedad mixta: el Estado conserva al menos el 51%; y comparte el resto con equipos de AP (EAP) o sociedades capaces de reinvertir los ahorros para mejorar la atención; y retribuídas por resultados
La idea es compartir el control y el riesgo (redes), no potenciar el ánimo de lucro (mercados)
Descentralización de presupuestos prospectivos de hospitales y sociosanitaria a EAP que opten por ejercer la AI a tiempo parcial
Alianzas contractuales estables entre el EAP y otros proveedores (farmacias, centros de día, especialistas o servicios)
2009
Reformas tipo red para adaptarse a la AIRecursos humanos, retribuciones y formación
Expansión de la capacidad en AP (personal, tecnología y algunas camas)
Formación postgraduada, especialidad Aumento de las retribuciones por encima de los
hospitales, y del peso de la retribución variable vinculada al desempeño
Expansión de la cartera de servicios Formación de: - enfermeros especialistas, y - médicos de AP con un interés especial Contratación de enfermeros y gestores bajo control del
EAP
2009
1. UK and Denmark (M1, NHS):- Developed comprehensive PC-based networks (NWK)- UK via NWK/Market (MKT), DK via NTW/Hierarchical
(HK) mechanisms
2. The Netherlands (M1, SHI):- Developed comprehensive Hospital-based networks- 40% included GPs, 20% GP practices
3. Other SHI countries (M2):- Developed less comprehensive, H-based networks
4. Publicly operated NHS (M3):- Local H-based experiments, less comprehensive
EVIDENCE on countries
Rico A, Saltman R, Boerma W (2003), “Organizational re-structuring in European healthcare”, Social Policy and Administration, special issue on Convergence and Resilience in European Social Policy edited by P Taylor-Gooby, 37 (6), 592-608.
2009EL CASO DE GRAN BRETAÑA 1911-2004
Kmietowicz Z A century of general practice, BMJ 2006, 332: 7532-9. AA: 1C
Cla
ves
del
mod
elo
mix
to o
tip
o re
d
2009
10% MCs a tiempo parcial en los hospitales, bajo salario
Asesores: coordinación AP/hospitales Servicios de ginecología, consultas externas, medicina interna, urgencias o cirugía general
Diseño de estrategias de sustitución, y MCs de referencia para el resto de CAPs vinculados a un mismo hospital
4-8 horas al mes
Coordinadores: coordinación entre servicios
Rotación entre servicios afines de un mismo área 8-24 horas al mes
LOS MCs, AL HOSPITAL: EL CASO DANÉS
2009
MESO & MICRO-COORDINATION: CONCLUSIONS
Markets have important advantages (ownership and autonomy) and disadvantages (fragmentation; competition drives out cooperation)
The relative cost-effectiveness of public versus private varies greatly across regions and countries and time-periods UK, Nordic: Merit, training, relative salaries & status
Public provision provides strategic political advantage to the government: market power & insider knowledge; often cheaper (+C/E)
Third sector, NFP, if networked, may have competitive advantages for production of services, specially for the poor; but a “good one” requires decades to grow start now
Balance between the three sectors maybe the key!!!
2009
El sector público parace ser un entorno especialmente favorable para la cooperación
El papel del Estado como regulador es crucial Política basada en la evidencia: evaluación de innovaciones locales coste-efectivas, y fomento de su difusión
Intervención en: participantes en la red, mecanismos financieros, y garantías de responsabilidad
Agencias territoriales independientes de apoyo a la cooperación
Los MCs/CAPs (con suficientes recursos e independencia) parecen ofrecer ventajas sobre los gestores públicos como coordinadores de otros niveles… pero mejor si trabajan en colaboración con otras profesiones como enfermería, medicina interna o geriatría
CONCLUSIONES
2009
La cooperación local entre profesionales puede ser un mecanismo de coordinación altamente efectivo, pero muy costoso
Algunos mecanismos de mercado, como la descentralización de presupuestos a MC, estimulan la cooperación
Otros, como la competencia, pueden inhibirla
Existe evidencia de que el impacto de los incentivos monetarios es menor y más negativo que la concesión de mayor poder y oportunidades para mejorar la calidad
CONCLUSIONES
2009
Crecimiento acumulado (en %) de la renta y el gasto sanitario público per cápita (pc) por sectores. Promedio 17 CCAA, 1995-2002
Fuente: Simó J 2007 Boletín OMC 2 32-34, basado en Cuentas Satélites MSC e INE
• En euros corientes;
• Crecimiento nominal – deflactor del PIB (1995-2002: 25,5%)
2009
EL CAMINO RECORRIDO
4. La RAP conlleva una transferencia de recursos de poder beneficiosa pero insuficiente
5. Su impacto (aún sin evaluar) incluye luces y sombras:
Altamente coste-efectivo para patologías agudas Presenta límites para promover una AP fuerte y
flexible
2009% OUT-o-h
0 20 40 60 80 100
ITA
POR
SPA
GRE
GER
DEN
FRA
NOR
SWI
UK
LUX
FIN
AUS
ICE
IRE
SWE
BEL
NET
2009
Habitantes por médico de AP, Unión Europea 1990-2002
400
900
1400
1900
2400
1990 2002
Austria
Belgium
Denmark
Finland
France
Germany
Iceland
Ireland
Italy
Luxemburg
Netherlands
Norway
P ortugal
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
EU 15 + 2
2009
Habitantes por médico de AP, España 1992-2005
900
1400
1900
2400
1992 1994 1996 1998 2000 2001 2005
ANDARAASTBALCANACANTC-LC-LMCATCVEXTGALMADMURNAVPVRIOESP
2009
Evolución del gasto sanitario
1995
2002
∆ 1995-2002
Gasto hospitalario, % GSP 54,3 51,3 -5Gasto en AP, % GSP 15,0 13,
6-10
Gasto farmacéutico, % GSP
19,6 22,6 15
Gasto en personal, % GSP 50 45 -10Fuente: Simó J 2007 Boletín OMC 2 32-34, basado en Cuentas
Satélites MSC e INE
2009
Crecimiento acumulado (en %) de la renta y el gasto sanitario público per cápita (pc) por sectores. Promedio 17 CCAA, 1995-2002
Fuente: Simó J 2007 Boletín OMC 2 32-34, basado en Cuentas Satélites MSC e INE
• En euros corientes;
• Crecimiento nominal – deflactor del PIB (1995-2002: 25,5%)
81
57
52
48
44
42
42
33
55,5
31,5
26,5
22,5
18,5
16,5
16,5
7,5
0 20 40 60 80 100
Gasto farmacéutico pc
Gasto sanitario pc
Renta pc
Gasto hospitalario pc
Gasto en personal hospitalario pc
Gasto en personal pc
Gasto en AP pc
Gasto en personal de AP pc
Crecimiento nominal (a) Crecimiento real (b)
2009
¿CONSIDERA QUE LOS SERVICIOS SOCIOSANITARIOS PÚBLICOS SON…?
22%
47%
8%
23%
Suficientes
InsuficientesNi suf. ni ins.
NS/NC
2009Gráfico 2. Evaluación del acceso y los equipamientos por servicios, 2003
(Escala 1 a 10)ATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN HOSPITALARIA INFORMACIÓN AUTORIDADES
02468
10
Cercanía de loscentros
Facilidad cita
Tiempo deespera
Tiempo deconsulta
Horario deatención
Derivaciónespecialista
Equipamientos
02468
10
Prestac.,servicios
Dchos.,reclamac.
Leyes,reformas
Salud pública
Trámites
02468
10Equipamientos
Facilidad
Tiempo deespera
Tiempo deconsulta
Numeroespecialidades cita
02468
10Equipamientos
Trámitesingreso
Listas deespera
Hostelería
Pers. x hab.
Fuente: Elaboración propia en base a los resultados del Barómetro 2003 (MSC, 2004)
2009
LAS TAREAS PENDIENTES
Hay que transferir recursos de poder a la atención primaria: Personal: aumentos de plantilla muy importantes Financieros: salarios (y suplementos), capitación y
presupuestos; Conocimientos: IMPACTO EN RESULTADOS, PACK
SEGUIMIENTO CRÓNICOS, tecnología, IT, especialidades en AP, gestión clínica, nuevas disciplinas, recertificación, evaluación;
Organizativos: contratación y derivación autónomas; coordinación de profesionales de servicios sociales y salud pública; coordinación de otros dispositivos y centros
Institucionales: nuevas responsabilidades (cuidado crónicos, coordinación niveles y elección del paciente), retribuidas aparte.
Políticos: representación profesional, co-gobierno del sector?
Ello puede transformar el modelo público hacia los modelos mixtos, mejor base para una AP fuerte, y más flexibles para adaptarse a los nuevos retos sociales.
2009
CHOICES IN HEALTH CARE
MACRO MESO MICROMARKETS EXIT PATIENT MOBILITY
- Opt out of insurer- Opt out of hospital
AUTONOMOUS CHOICE: Opt out of GP for advice
NETWORKS VOICE IN/MOBILITY conditional on participation & improvements
SHARED DECISION-MAKING between patients & GPs
HIERARCHIES LOYALTY PATIENT INMOBILITY- Loyal to insurer- Loyal to local hospital
DELEGATION IN GP: Patients’ loyalty or blind trust?
Relations between individuals & organizations under different governance levels & mechanisms
2009
¿CREE QUE EL ESTADO DEBERÍA HACERSE CARGO DE LAS TAREAS QUE REALIZAN LAS FAMILIAS?
80%
9%
11%
SI
NO
NS/NC
2009
¿ANTE UN PROBLEMA DE SALUD QUE TRATAMIENTO PREFERIRÍA?
23%
69%
8%Fármacos
Otra alternativa mássaludable
NS/NC
2009
¿Qué le suele prescribir su médico, ante un problema que se puede tratar con medicamentos y otras alternativas?
61%22%
17%
Normalmente,medicamentos
Normalmente,otras alternativasmás saludables
NS/NS/NSA
2009
SOURCES OF INFORMATION
WEB RESOURCES
ON HEALTH POLICYEuropean Observatory on Health Care Systems and Policies:www.observatory.dk, EuroObserver, EuroHealth, Books
World Health Organization, Regional Office for Europewww.who.dk, Data sources, Health For All Database
Health Policy Monitorwww.healthpolicymonitor.org
World Bank, Health reforms in CEE & NIS, decentralizationwww.worldbank.com
2009
SOURCES OF INFORMATIONJOURNALS
ON HEALTH POLITICS- Journal of Health Politics, Policy and Law- Journal of Health Economics, Policy and Law
Introductory articles: Manin, 1989; Immergut 1992; Korpi 1989; Pierson 1996; Esping-Andersen 2003
ON HEALTH POLICYPolicy analysis and implementation:- Health PolicyPolicy evaluation:- Health Economics- Social Science & Medicine- BMJ, EJPH
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