UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINADIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADOS EN MEDICINA FAMILIAR
RELACIÓN DE LA OBESIDAD CON EL DESARROLLO DE HIPERCAPNIA
Y APNEAS NOCTURNAS EN DECÚBITO SUPINO
TESIS
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
CHRISTIAN ALEJANDRO ACEVEDO AMBRIZ
ASESOR DE TESIS:
DRA AMERICA SANCHEZ MEDINA, NEUMÓLOGO
UNIDAD MÉDICA AMBULATORIA, HGZ 83
CO-ASESOR DE TESIS:
M. PSICOTERAPIA FAMILIAR PAULA CHACÓN VALLADARES
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 80
Número de Registro ante el Comité de Ética e Investigación: R-2018- 1602-033
MORELIA MICHOACÁN, MÉXICO FEBRERO 2021
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADOS EN MEDICINA FAMILIAR
RELACIÓN DE LA OBESIDAD CON EL DESARROLLO DE HIPERCAPNIA Y
APNEAS NOCTURNAS EN DECÚBITO SUPINO
TESIS
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
PRESENTA:
CHRISTIAN ALEJANDRO ACEVEDO AMBRIZ
ASESOR DE TESIS:
DRA AMERICA SANCHEZ MEDINA, NEUMÓLOGO
UNIDAD MÉDICA AMBULATORIA, HGZ 83
CO-ASESOR DE TESIS:
M. PSICOTERAPIA FAMILIAR PAULA CHACÓN VALLADARES
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 80
Número de Registro ante el Comité de Ética e Investigación: R-2018- 1602-033
MORELIA MICHOACÁN, MÉXICO FEBRERO 2021
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN REGIONAL EN MICHOACÁN
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO.80
Dr. Juan Gabriel Paredes Saralegui
Coordinador de Planeación y Enlace Institucional
Dr. Cleto Álvarez Aguilar
Coordinador Auxiliar Médico de Investigación en Salud
Dra. Wendy Lea Chacón Pizano
Coordinador Auxiliar Médico de Educación en Salud
Dr. Salvador Zavala Cervantes
Director de la Unidad de Medicina Familiar No. 80
Dr. Gerardo Muñoz Cortés
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud
Dra. Laura Miriam Pérez Flores
Profesora Titular de la Residencia de Medicina Familiar
Universidad Nacional Autónoma de México
Dr. Juan José Mazón Ramírez
Jefe de la Subdivisión de Medicina Familiar de la UNAM
División de Estudios de Posgrado
Dr. Isaías Hernández Torres
Coordinador de la especialidad de Medicina Familiar
División de Estudios de Posgrado
Dr. Geovanni López Ortiz
Coordinador de Investigación de la Subdivisión de Medicina Familiar
División de estudios de Posgrado
AGRADECIMIENTOS
Es para mí muy grato el utilizar este espacio para expresar mis agradecimientos por la
participación de institución y personas que sin ellas me fuera sido imposible haber llevado a
cabo esta responsabilidad.
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a la Dra. América Sánchez Medina por
aceptarme en esta tesis bajo su dirección. Sus ideas, su orientación, conocimiento han sido
vital para el trabajo que se realizó en colaboración.
Debo agradecer especialmente a la Dra. Paula Chacón Valladares por su participación
activa, por su asesoramiento insistente y rigoroso que sin ello no hubiera sido concluido
este trabajo. Su disponibilidad y experiencia en trabajo de investigación fue indispensable
en nuestro proyecto de investigación.
A los químicos y técnicos quienes de manera atenta y amable participaron en las lecturas de
Gasometrías.
A todos los partícipes e integrantes del Grupo INFRA haciendo posible el llevar a cabo
poligrafías. Gracias por su amabilidad.
Finalmente quiero agradecer al Instituto Mexicano del Seguro social por su acción
financiera y por lograr formarme como médico especialista en Medicina Familiar.
DEDICATORIA
A mis padres
Gracias a mis padres que soy un reflejo a lo que soy. Gratifico a Agustín Acevedo López y
a Angélica Ambriz Rojas por su ofrecimiento en el apoyarme en todas mis decisiones. El
esfuerzo y las metas alcanzadas reflejan la dedicación y el amor hacia mi persona.
A mi esposa
Sin la persona que me ha acompañado en más de 10 años, el orientarme y apoyarme
siempre impulsando en mis proyectos. Gracias Rocío Jacqueline Ayala Carrillo por estar a
mi lado siempre cuanto te necesito.
A mi hija
Por ser el reflejo de lo que soy. Por animarme con una simple sonrisa y ser el estímulo para
seguir adelante, te amo Aimí Alexandra Acevedo Ayala. Siempre será por y para ti el
objetivo de mi existir.
A dios
Por permitirme respirar, el valorar la grandeza inexplicable que a pesar de luchar contra
corriente siempre me sorprende con lo inexplicable.
ÍNDICE
I. RESUMEN ................................................................................................................. 1
II. ABSTRACT ............................................................................................................... 2
III. ABREVIATURAS ..................................................................................................... 3
IV. GLOSARIO ............................................................................................................... 4
V. RELACIÓN DE TABLAS Y FIGURAS ................................................................... 8
VI. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 9
VII. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 10
VIII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 22
IX. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 23
X. HIPÓTESIS .............................................................................................................. 24
XI. OBJETIVOS ............................................................................................................ 25
XII. MATERIAL Y METODOS ..................................................................................... 26
XIII. RESULTADOS ........................................................................................................ 36
XIV. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 44
XV. CONCLUSIONES ................................................................................................... 46
XVI. RECOMENDACIONES .......................................................................................... 46
XVII. BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 47
XVIII. ANEXOS ................................................................................................................. 50
1
I. RESUMEN
Relación de la Obesidad con el Desarrollo de Hipercapnia y Apneas Nocturnas en
Decúbito Supino en pacientes de la Unidad médica de atención ambulatoria
Acevedo Ambriz CA1, Sánchez Medina A
2, Chacón Valladares P
1 , Gómez Alonso C
3
1 Unidad de Medicina Familiar IMSS No 80
2 Unidad de Medicina Familiar 75 -Unidad Médica de atención Ambulatoria
3 Centro de investigación biomédica de Michoacán CIBIMI
Introducción: La obesidad está directamente relacionada con el efecto negativo en la
función respiratoria. Está ligada a problemas respiratorios subdiagnosticados como lo son el
síndrome de Hipoventilación del Obeso y Síndrome de Apneas Hipopneas obstructivas del
sueño lo que conlleva a mayor mortalidad cardiovascular. Objetivo: Determinar que la
obesidad influye en el desarrollo de hipercapnia y apneas durante el sueño en decúbito
supino. Material y métodos: Observacional, prospectivo, comparativo, longitudinal. Se
incluyeron a dos grupos de 14 pacientes en cada grupo, divididos en pacientes normopeso
y obesidad. Se determinó Gasometría diurna en sedestación. Se realizó nueva toma de
gasometría arterial al paciente en posición decúbito supino después de estar 20 minutos
acostado. Se registraron variables clínicas y antropométricas. Se aplicaron cuestionarios de
STOP Bang, escala de SACS y escala de Epworth. Se solicitó poligrafía. Resultados:
participaron 25 pacientes, 8 (32%) del sexo masculino y 17 (68%) del sexo femenino. La
frecuencia de hipercapnia fue del 4% (1 paciente obeso), sin embargo, si existió elevación
de la PaCO2 en relación con la posición del paciente al cambiarlo de sedestación al
decúbito supino (32.9 vs 34.0 mmHg respectivamente). Conclusiones: La posición de
decúbito supino aumenta de la PaCO2 en relación con la posición de sedestación, esto hace
que a través de detección oportuna en pacientes que tengan factores de riesgo se pueda
emplear PaCO2 en decúbito supino antes que aparezcan complicaciones. Solo un paciente
desarrolló hipercapnia por lo que no se integró diagnóstico de SHO, más sin embargo si
existió elevación de la PaCO2 al colocar al paciente en decúbito supino.
Palabras claves: Hipercapnia, Obesidad, Decúbito supino, PaCO2, Hipoventilación
alveolar del obeso, Apnea obstructiva del sueño.
2
II. ABSTRACT
Relationship of Obesity with the Development of Hypercapnia and Night Apneas in
Supine Position in patients of the medical unit of ambulatory care
Introduction: Obesity is related to the negative effect on respiratory function. It is linked to
underdiagnosed respiratory problems of importance such as Obesity Hypoventilation
Syndrome and Obstructive Hypopnea Sleep Apnea Syndrome. It is feasible that in the
supine position there is an alteration in the perfusion ventilation that causes hypercapnia
detecting in an earlier way. Objective: To determine that obesity influences the
development of hypercapnia and apnea during the supine position. Material and methods:
Observational Study. Two patient groups were included, divided into normal weight and
overweight / obese patients. First diurnal Gasometry in sedestation was determined.
Clinical variables were recorded and STOP Bang, SACS and Epworth scale questionnaires
were applied. After having rested for 20 minutes in the supine position, a second arterial
gasometry was performed and subsequent polygraphy was performed. Results: 25 patients
participated in our study, with a mean age of 45.5 years. 56% of patients were obese, 8%
overweight and 36% with normal weight. The frequency of hypercapnia in obese and
normal weight patients was 4%. There was an elevation of PaCO2 in relation to the
patient's position when changing it from sitting to supine position (32.9 vs 34.0 mmHg
respectively).
Conclusions: The supine position increases from PaCO2 in relation to the position of
sitting, this means that through timely detection in patients with risk factors, PaCO2 can be
used in supine position before complications appear.
Keywords: Hypercapnia, Obesity, Supine position, PaCO2, Alveolar hypoventilation of the
obese, Obstructive sleep apnea.
3
III. ABREVIATURAS
Cm Centímetros
CO2 Dióxido de carbono
CPAP Presión positiva continua de la vía aérea
CVF Capacidad vital forzada
ERAM Esfuerzos respiratorios asociados con microdespertares
ESD Excesiva somnolencia diurna
FEV1 Volumen espiratorio forzado al primer segundo
IAH Índice apneas hipopneas
IAR Índice de alteraciones respiratorias
Kg Kilogramo
m2 metro cuadrado
mmHg Milímetros de mercurio
OMS Organización mundial de la salud
PaCO2 Presión arterial de dióxido de carbono
PPC Presión positiva continua
SACS Sleep apnea clinical score
SAHOS Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño
SAOS Síndrome de apnea obstructiva del sueño
SHO Síndrome de hipoventilación del obeso
UMAA Unidad médica de atención ambulatoria
VRE Volumen de reserva espiratoria
4
IV. GLOSARIO
Apnea mixta Es un evento respiratorio que, habitualmente,
comienza con un componente central y termina
en un componente obstructivo
Apnea obstructiva
Reducción de más de 90% en el flujo aéreo, de
por lo menos 10 segundos de duración,
acompañado de esfuerzo (movimiento)
respiratorio. Ausencia o reducción > 90% de la
señal respiratoria (termistores, cánula nasal o
neumotacógrafo) de > 10 segundos de duración
en presencia de esfuerzo respiratorio detectado
por las bandas toracoabdominales
Circunferencia de cuello
Medición inmediatamente por encima de
cartílago cricoides en centímetros
Decúbito supino
Es una posición anatómica del cuerpo
humano que se caracteriza por: Posición corporal
acostado boca arriba, generalmente en un plano
paralelo al suelo. Cuello en posición neutra, con
mirada dirigida al cénit. Miembros superiores
extendidos pegados al tronco y con las palmas de
las manos hacia arriba. Extremidades inferiores
también extendidas con pies en flexión neutra y
punta de los dedos gordos hacia arriba
5
Esfuerzos respiratorios asociados a
microdespertares
Período > 10 segundos de incremento progresivo
del esfuerzo respiratorio (idealmente detectado
por un incremento progresivo de la presión
esofágica que acaba, con un microdespertar (no
hay una reducción evidente de la amplitud del
flujo –criterio de hipopneas-). También puede
detectarse por periodos cortos de limitación del
flujo –aplanamiento de la señal de la sonda nasal
o reducciones del sumatorio toracoabdominal
acompañados de un microdespertar
Hipercapnia
Elevación de la Presión arterial de bióxido de
carbono por encima de 45 mmHg
Hipopnea
Disminución del flujo respiratorio en por lo
menos 30%, de por lo menos 10 segundos de
duración y asociada con un alertamiento o
desaturación de 3% o más. Reducción discernible
(> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal
respiratoria de > 10 segundos de duración o una
disminución notoria del sumatorio
toracoabdominal que se acompaña de una
desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el
Electroencefalograma
Hipoventilación
Es una respiración demasiado superficial o
demasiado lenta que no satisface las necesidades
del cuerpo. Esto ocasiona una acumulación de
ácido y muy poco oxígeno en la sangre.
6
Índice de alteraciones respiratorias
Suma del número de apneas e hipopneas (es el
parámetro más frecuentemente utilizado para
valorar la gravedad de los trastornos respiratorios
durante el sueño. Consiste en la suma del número
de apneas + hipopneas + ERAM por hora de
sueño (o por hora de registro si se usa una
poligrafía respiratoria)
Obesidad
Es un estado físico de excesiva grasa corporal de
gran prevalencia y curso crónico con una
etiología multifactorial y pluripatológica. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) la
define de acuerdo a un Índice de Masa Corporal
(IMC) igual o superior a 30 kg/m2 en el adulto.
Perímetro abdominal
Es la circunferencia del abdomen, que se suele
medir a la altura de la cicatriz umbilical.
Presión arterial de bióxido de
carbón
Es la presión arterial de bióxido de carbono que
se encuentra en la sangre arterial que nos indica la
eficacia de la ventilación de la eliminación y
excreción pulmonar de bióxido de carbono y que
lo vamos a obtener por medio de gasometría. Su
unidad de medición es en milímetros de mercurio.
7
Síndrome de Apneas hipopneas del
sueño
Estado patológico pulmonar el cual se caracteriza
con un índice de alteraciones respiratorias mayor
a 5 más excesiva somnolencia diurna no
explicada por otras causas ó dos o más de los
siguientes (asfixias repetidas durante el sueño,
despertares recurrentes durante el sueño,
Percepción del sueño como no reparador ,
Cansancio y/o fatiga durante el día y/o
dificultades de concentración
Somnolencia diurna
Incapacidad de permanecer despierto y alerta
durante el período de vigilia, con episodios no
intencionados de somnolencia y/o sueño
8
V. RELACIÓN DE IMÁGENES, CUADROS, TABLAS Y FIGURAS
imagen 1 Mecanismos mediante los cuales la obesidad puede llevar a la
hipercapnia crónica
12
cuadro 1 Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios y
recomendadas por el documento nacional de consenso sobre el
síndrome de apnea-hipopnea del sueño
18
cuadro 2 cuadro de descripción operativa de variables 31
TABLA DE RESULTADOS
Tabla I Edad media de los pacientes 37
Tabla II Relación entre presión arterial de bióxido de carbono(mmHg) en
decúbito supino con el sexo del paciente
38
Tabla III Comparación de PaCO2 en sedestación y decúbito supino 39
Tabla IV Prueba T y significancia para PaCO2 en sedestación y decúbito supino 39
Tabla V Frecuencia de pacientes y gravedad de apnea del sueño 41
Tabla VI Relación de cuestionario de STOP Bang con índice de alteraciones
respiratorias como predictor de apnea del sueño
42
FIGURAS
Figura 1 Distribución de pacientes por sexo 37
Figura 2 Frecuencia de pacientes con normopeso y obesidad 38
Figura 3 Media de circunferencia de cuello de acuerdo a la gravedad de apnea
del sueño
40
Figura 4 Media de índice de alteraciones respiratorias de acuerdo a gravedad 41
Figura 5 Frecuencia de somnolencia de pacientes usando cuestionario de
Epworth
43
9
VI. INTRODUCCIÓN
La obesidad es un problema a nivel mundial. México es uno de los países con mayores
tasas de prevalencia a nivel mundial con un 72.5 %.
La obesidad repercute en la mecánica ventilatoria. Por un lado, el aumento de peso hace
que disminuya la distensibilidad de la pared torácica, se incrementan las resistencias
elásticas del pulmón y caja torácica ocasionando un mayor trabajo respiratorio. Los
volúmenes pulmonares disminuidos junto con el aumento de tensión de la caja torácica
reducen el calibre de la vía aérea lo que aumenta su resistencia. Estos mecanismos son más
notorios en posición en decúbito supino debido a efectos de la gravedad haciendo que las
vísceras abdominales se proyecten sobre el diafragma y comprimen el tórax disminuyendo
los movimientos de los músculos respiratorios alterando volúmenes pulmonares y la
presencia de hipercapnia en decúbito supino.
La distribución del tejido es importante para la Hipoventilación alveolar donde tiende a ser
de distribución visceral, mientras que en la mujer es de distribución subcutánea.
La obesidad está directamente relacionada con el efecto negativo en la función respiratoria.
Está ligada a problemas respiratorios subdiagnosticados de relevancia importancia como lo
son el síndrome de Hipoventilación del Obeso y síndrome de apneas hipopneas obstructivas
del sueño lo que conlleva a mayor mortalidad cardiovascular porque el diagnóstico se
realiza en estadios más avanzados.
La realización de Gasometría arterial en pacientes en decúbito supino y la elevación de la
PaCO2 (Presión Arterial de Bióxido de Carbono), en un paciente con una previa gasometría
sin presencia de hipercapnia diurna en sedestación, demostraría la presencia de
hipoventilación alveolar del obeso en estadios tempranos de manera hipotéticamente.
El estudio de la presencia de apneas y somnolencia se realiza a través de cuestionarios ya
bien formulados con adecuada sensibilidad, así como la poligrafía cuando existe alta
sospecha de Apnea obstructiva del sueño que es un estudio confirmatorio.
10
VII. MARCO TEÓRICO
La obesidad es un estado físico de excesiva grasa corporal de gran prevalencia y curso
crónico con una etiología multifactorial y pluripatológica. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) la define de acuerdo a un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a
30 kg/m2 en el adulto.
“De acuerdo con los datos de la Asociación Internacional de Estudios de la Obesidad se
estima que en la actualidad aproximadamente mil millones de adultos tienen sobrepeso y
otros 475 millones son obesos” (1)
Es una enfermedad compleja derivada entre la interrelación del ambiente y las
características propias del individuo, la cual resulta en múltiples comorbilidades que
disminuyen la calidad de vida (2)
México es uno de los países con mayor tasa de prevalencia de obesidad a nivel mundial.
La prevalencia para adultos de obesidad y sobrepeso en México es de 72.5%.
De acuerdo a la secretaria de salud en Michoacán existen 3 millones 45 mil 726 personas
que padecen obesidad y sobrepeso. La población infantil representa el 70 %. (3)
Con el incremento de las tasas de obesidad a nivel mundial han ido incrementando
patologías de carácter crónicas como son enfermedades cardiovasculares, neurológicas,
oncológicas, nefrológicas, pulmonares, etc.
La obesidad conlleva a alteraciones mecánicas ventilatorias y es uno de los principales
factores de riesgo para Síndrome de Apnea Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) y
Síndrome de Hipoventilación del obeso (SHO) entre otros trastornos pulmonares.
Aunque la obesidad es el principal factor de riesgo para desarrollar apneas obstructivas del
sueño, no todos los pacientes obesos desarrollan apneas obstructivas del sueño, y existen
pacientes no obesos que también desarrollan apnea del sueño por lo que es importante
determinar otros factores que influyan en la patogénesis de esta enfermedad. (4)
11
Función Pulmonar y obesidad
La función pulmonar son las acciones que realiza el sistema pulmonar con la finalidad de
proporcionar oxígeno a la célula y retirar dióxido de carbono. “Las principales funciones de
la función pulmonar son 1) ventilación pulmonar, 2) intercambio de oxígeno y dióxido de
carbono entre alvéolos y sangre, 3) transporte de dióxido de carbono y oxígeno desde los
pulmones a tejidos y viceversa, 4) regulación de la ventilación.” (4)
La obesidad participa en la mecánica ventilatoria. Por un lado, el aumento de peso hace
que disminuya la distensibilidad de la pared torácica, se incrementan las resistencias
elásticas del pulmón y caja torácica ocasionando mayor trabajo respiratorio. Los volúmenes
pulmonares disminuidos junto con el aumento de tensión de la caja torácica reducen el
calibre de la vía aérea lo que aumenta su resistencia. Los pacientes obesos realizan una
respiración más rápida y superficial que los pacientes no obesos como método
compensativo del incremento de tejido graso en la pared torácica. También de esta manera
se aumentan los requerimientos ventilatorios. Otro cambio que se ve afectado en el paciente
obeso y que influye en la mecánica ventilatoria es a nivel muscular con una distensibilidad
e hipertrofia de la célula muscular secundaria a aumento de trabajo respiratorio. En algunos
pacientes obesos el control de la respiración aumentado altera el mecanismo de respuesta
del centro respiratorio a la hipercapnia y a la hipoxemia produciendo síndrome
hipoventilación-obesidad. No se sabe si esta alteración está dada por una alteración del
sueño, por alteración en el trabajo respiratorio o combinación de las dos. La ventilación
voluntaria máxima está disminuida en la obesidad debido a volúmenes pulmonares y
presiones inspiratorias disminuidas y a mayor hipercapnia. (5)
Así en el paciente obeso con hipoventilación o denominado síndrome de hipoventilación
por obesidad ocurren cambios en la mecánica respiratoria asociados a la obesidad
responsable de la hipoventilación diurna disminuyendo volúmenes pulmonares,
alteraciones en músculos respiratorios y reducción del compliance del sistema respiratorio
en comparación con el obeso eucápnico. Se ve afectado por otro lado la respuesta
ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia sugiriendo aumento de bicarbonato como
mecanismo compensatorio al aumento momentáneo de CO2 durante el sueño.
12
Otro mecanismo participante en el paciente con SHO es la influencia hormonal de la leptina
y el factor de crecimiento insulínico-1 en los cambios del control ventilatorio y la
hipercapnia diurna. Existen otras alteraciones sistémicas como inflamación sistémica,
disfunción endotelial que se asocian a una mayor tasa de mortalidad en comparación con
individuos con apnea eucápnica tratados con Presión positiva continua de la vía aérea
(CPAP) (6).
“Mecanismos mediante los cuales la obesidad puede llevar a la hipercapnia crónica” (7)
imagen 1 Mecanismos mediante los cuales la obesidad puede llevar a la hipercapnia crónica
13
Espirometría en pacientes Obesos
En pacientes con obesidad grado II la espirometría puede dar un patrón restrictivo con
reducción de la Capacidad Vital Forzada (CVF) y Volumen Espiratorio Forzado al primer
segundo (FEV1) y el cociente volumen espiratorio forzado al primer segundo/capacidad
vital forzada (FEV1/CVF) preservada o puede ser normal. Pacientes con obesidad mórbida
tienen limitación al flujo aéreo. (8,9)
Lazarus et al observaron que el IMC se asociaba directamente con el cociente FEV1/CVF
en todos los grupos etarios. Otros parámetros de obesidad central como son el cociente
cintura/cadera, grosor del pliegue subescapular se correlacionan con la CVF y FEV1
independientemente del IMC. Wehrmeister et al. En el año 2012 en un meta análisis
Demostró relación entre circunferencia abdominal con disminución de CVF y FEV1.
Nguyen y colaboradores observaron en sujetos con obesidad mórbida sometidos a cirugía
bariátrica que disminuyó CVF y FEV1 tras un periodo de un año. La obesidad abdominal
reduce el volumen de reserva espiratoria (VRE) secundario al comprimir los pulmones y así
alterando la función pulmonar.
En las personas con obesidad existe aumento importante de las presiones esofágica y
gástrica, en posición erecta y supina cuya finalidad es vencer la presión sobre el diafragma
al final de la espiración. Se atribuye a la transmisión de este aumento de la presión
intraabdominal a la respuesta torácica la reducción de la capacidad de reserva funcional y el
volumen de reserva espiratorio. Cuando el paciente está en posición supina se empeora esta
condición. Existe hipótesis que intervenciones a disminuir la presión intraabdominal
mejoraría patrones respiratorios durante el sueño, falta de aire, así como complicaciones
derivadas de estas alteraciones pulmonares. (10)
14
Hipercapnia y el decúbito supino
La producción de CO2 dado por la actividad metabólica celular se encuentra en niveles
estrechos (40+-5mmHg). Los valores por encima estos rangos se le denominan hipercapnia.
Existen estudios donde determinan que la hipercapnia induce la adipogénesis mediante
distintos mecanismos, concluyendo en un círculo vicioso en la participación de apnea del
sueño, hipoventilación alveolar del obeso, hipoventilación, hipercapnia, aumento de
adipogénesis, aumento de masa grasa, apnea del sueño, síndrome de hipoventilación del
obeso exacerbado (11).
El estudio de la Dra. Sánchez et al. Muestran cómo se incrementa la prevalencia de
hipercapnia en los pacientes con obesidad en decúbito supino en un 57% en estos sujetos
que tenían una PaCO2 diurna previa normal en sedestación. (12)
Así en el Síndrome de hipoventilación del obeso este mecanismo vicioso donde participan
cambios adaptativos en la fisiología respiratoria y cambios compensatorios metabólicos
que en último grado son nocivos. La hipercapnia diurna y la hipoxia empeoran la
respiración relacionada con el sueño haciendo un empeoramiento cónico y progresivo de la
enfermedad (13)
En un estudio de un hospital general en Madrid el 31% de los pacientes con IMC
hospitalizados por diversas causas presentaron hipoventilación, mientras que casi la mitad
de los pacientes por encima de un IMC por arriba de 50 presentaron hipercapnia diurna
(14).
Síndrome de Apnea Obstructiva Del Sueño Y Síndrome De Hipoventilación Alveolar
del Obeso
El SAHOS es un trastorno del sueño, de somnolencia excesiva subdiagnosticado el cual se
caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción total (apnea) o parcial (hipopnea) de la
vía aérea superior durante el dormir (15).
El SAOS en una enfermedad con una prevalencia de 3%, relación hombre:mujer 2:1.
15
“Se estima que la prevalencia en la ciudad de México es de 2.2% en mujeres y 4.4% en
hombres” (15)
La prevalencia de SAHOS en pacientes obesos es mayor a 80% según datos del Instituto de
Ciencias Médicas y Nutrición. (16)
Pacientes con SAHOS acuden más a recibir atención médica que la población en general, lo
que origina mayores gastos económicos por hospitalización y complicaciones de la propia
patología
La apnea del sueño se correlaciona con muchas enfermedades y complicaciones donde es
subdiagnosticada. Se relaciona con enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial,
accidentes de tráfico, mala calidad de vida, depresión, padecimientos psiquiátricos,
hipertensión pulmonar, ictus cerebral. Debe ser considerado como un problema de salud
pública que debe tratarse su base.
Soylu, AC y cols demostraron que hombres con circunferencia de cuello mayor a 40 cm y
mujeres mayor a 36 cm es estadísticamente significativo el aumento del riesgo en padecer
apnea obstructiva del sueño (17)
Conforme más alto sea el IMC de un paciente mayor será la posibilidad y gravedad de
padecer Apnea del sueño. La mayoría de los pacientes obesos con hipercapnia diurna
tienen SAHOS (18)
El síndrome de hipoventilación del obeso se caracteriza por IMC mayor a 30, hipercapnia
diurna crónica sin causa conocida y alteraciones de la respiración durante el sueño. El SHO
es un diagnóstico excluyente, mientras el SAHOS se diagnostica habitualmente por
polisomnografía.
Koenig et al. Demostraron que en pacientes con Síndrome de hipoventilación del obeso
disminuye la distensibilidad de la caja torácica del 56 al 63%.
Existe la variable circunferencia del cuello donde estudios la asocian más al grupo de
síndrome de hipoventilación del obeso que a la apnea obstructiva del sueño pura. En cuanto
al índice cintura-cadera no existe diferencia entre el grupo de hipoventilación alveolar del
16
obeso y apnea obstructiva del sueño. La variable FEV1/CVF no es distinta para
hipoventilación alveolar del obeso y síndrome de apnea obstructiva del sueño.
La distribución de la grasa es importante en la fisiopatogenia de apnea del sueño e
hipoventilación alveolar del obeso. Pacientes con SAHOS y SHO presentan obesidad
central la mayoría de las veces, en comparación de paciente con apnea obstructiva del
sueño pura suelen presentar aumento de circunferencia de cuello y el índice cintura-cadera.
En pacientes Obesos el aumento de la elevación de PaCO2 va a depender de del balance de
la gravedad de los episodios obstructivos de la Vía aérea superior y la importancia de la
hipoventilación no apneica. De esta manera los pacientes obesos con hipercapnia se pueden
dividir en dos grupos: pacientes con coexistencia de SAHS (Síndrome de Apnea Hipopnea
del sueño) y sin presencia de SAHS, y se dejaría al paciente con Síndrome de
Hipoventilación del Obeso a aquel paciente donde el único mecanismo responsable de
hipoventilación es la obesidad.
Se ha propuesto modificar la denominación del SHO dirigiéndose a los siguientes términos:
hipoventilación vinculada a la obesidad, síndrome de hipoventilación del sueño o SHO sin
SAH.
“Apnea obstructiva: reducción de más de 90% en el flujo aéreo, de por lo menos 10
segundos de duración, acompañado de esfuerzo (movimiento) respiratorio.”.
“Hipopnea: disminución del flujo respiratorio en por lo menos 30%, de por lo menos 10
segundos de duración y asociada con un alertamiento o desaturación de 3% o más. Para
mejor definición de las hipopneas obstructivas, éstas se reconocerán si se acompañan de
ronquido, aplanamiento de curva de flujo o movimiento toracoabdominal paradójico”.
El índice de apneas-hipopneas se obtiene de la división del número de episodios de apneas
e hipopneas entre las horas de sueño. “Cuando al número total de apneas y de hipopneas se
le suma el número de ERAM (esfuerzos respiratorios asociados con microdespertares) y
esta suma se divide por el de horas de sueño, aparece el denominado índice de
alteraciones respiratorias (IAR).” (19) (cuadro 1)
17
Apnea obstructiva Ausencia o reducción > 90% de la señal
respiratoria (termistores, cánula nasal o
neumotacógrafo) de > 10 segundos de
duración en presencia de esfuerzo
respiratorio detectado por las bandas
toracoabdominales
Apnea mixta Es un evento respiratorio que,
habitualmente, comienza con un
componente central y termina en un
componente obstructivo
Hipopnea Reducción discernible (> 30% y < 90%) de
la amplitud de la señal respiratoria de > 10
segundos de duración o una disminución
notoria del sumatorio toracoabdominal que
se acompaña de una desaturación (≥ 3%) y/o
un microdespertar en el EEG
Esfuerzos respiratorios asociados a
microdespertares (ERAM)
Período > 10 segundos de incremento
progresivo del esfuerzo respiratorio
(idealmente detectado por un incremento
progresivo de la presión esofágica que
acaba, con un microdespertar (no hay una
reducción evidente de la amplitud del flujo –
criterio de hipopneas-). También puede
detectarse por periodos cortos de limitación
del flujo –aplanamiento de la señal de la
sonda nasal o reducciones del sumatorio
toracoabdominal acompañados de un
microdespertar)
18
índice de apneas hipopneas (IAH) índice de
alteración respiratoria (IAR
Suma del número de apneas e hipopneas (es
el parámetro más frecuentemente utilizado
para valorar la gravedad de los trastornos
respiratorios durante el sueño. Consiste en la
suma del número de apneas + hipopneas +
ERAM por hora de sueño (o por hora de
registro si se usa una poligrafía respiratoria).
El IAR se corresponde con el Respiratory
Disturbance Index (RDI) de la literatura
Definición de SAHS: SAHS = 1 + (A o B) 1. IAR > 5 asociado a uno de los
siguientes síntomas
A. Excesiva somnolencia diurna (ESD)
no explicada por otras causas
B. Dos o más de los siguientes
B1. Asfixias repetidas durante el
sueño
B2. Despertares recurrentes durante
el sueño
B3. Percepción del sueño como no
reparador
B4. Cansancio y/o fatiga durante el
día
B5. Dificultades de concentración
Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios y recomendadas por
el Documento Nacional de Consenso sobre el síndrome de apnea-hipoapnea del
sueño (20)
cuadro 1 Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios y recomendadas por el Documento
Nacional de Consenso sobre el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño
19
Fisiopatología de SAHOS
En el SAHOS la obstrucción ocurre a nivel de la faringe por ser una estructura anatómica
carente de cartílago y tejido óseo lo que la hace susceptible al colapso. La inestabilidad de
la faringe va a ser el origen anatómico que va a dar una serie de eventos fisiopatológicos
donde van a participar la hipoxemia intermitente secundaria al flujo aéreo, posteriormente
cambios en la presión intratorácica y finalmente microdespertares que caracterizaran a la
enfermedad.
Los pacientes que tienen hipoventilación alveolar del obeso pueden tener niveles normales
de PaCO2 o inclusive por debajo de parámetros durante hiperventilación voluntaria, lo que
alteraciones solamente en la mecánica respiratoria no explican la hipoventilación de estos
sujetos. Existen alteraciones hipercápnicas como hipoxémicas en el control respiratorio de
estos pacientes.
Diagnóstico de SAHOS
Para sospecha de SAHOS dentro de la Anamnesis se encuentran los Factores de riesgo que
son la obesidad (considerado principal factor de riesgo), Sexo masculino, insuficiencia
cardiaca, hipertensión arterial, arritmia cardiaca, Diabetes mellitus tipo 2, antecedentes de
eventos cardiovasculares (21). Otros factores de riesgo son uso de sustancias sedantes,
alcohol, tabaco, el dormir en decúbito supino.
La obesidad es un factor de riesgo modificable para padecer SAHS. Existe correlación
lineal en cuanto el incremento de peso y la probabilidad de aumentar SAHS del 50%, aun
así, lo más importante es la distribución anatómica de ese tejido graso (aumenta el
incremento en la obesidad central, evaluada por medio de la circunferencia del cuello). (22)
Los síntomas que se deben investigar y que la mayoría de los pacientes tienen son ronquido
y somnolencia diurna.
La presencia de somnolencia puede medirse mediante métodos subjetivos u objetivos. Un
método subjetivo muy utilizado es el cuestionario de Epworth el cual consiste en ocho
20
ítems con cuatro posibles respuestas ponderando de 0-3 cada posible respuesta; una
puntuación por arriba de 12 puntos indica somnolencia patológica.
Para realizar el diagnóstico de SAHOS el estándar es la polisomnografía, sin embargo
existen herramientas de predicción clínica con adecuada sensibilidad y utilidad de sospecha
diagnostica de enfermedad. La más utilizada es la escala (SACS) del inglés sleep Apnea
Clinical Score la cual evalúa circunferencia de cuello en centímetros, presencia de
hipertensión arterial sistémica, ronquido habitual, apneas presenciadas; se le da un puntaje a
cada una de estas variables y si tiene puntaje por encima de 48 puntos tiene alto riesgo de
padecer SAOS. La escala de STOP-Bang que valora el riesgo de predecir SAOS se basa en
8 preguntas, las cuales cada una de ellas da un valor. Toma en cuenta si paciente tiene
ronquidos, si tiene presencia de cansancio, si alguien lo ha observado, si es hipertenso, IMC
mayor a 35kg/m2, Edad mayor a 50 años, si la circunferencia de cuello es mayor a 43 cm
en sexo masculino o 41 en caso de sexo femenino y el Género masculino.
Existe controversia de cuantos números de IAR se requirieren para ser considerados como
patológicos, pero un IAR por arriba de 5 se considera anormal para la mayoría de los
autores. Un paciente sintomático (sobre todo la somnolencia diurna excesiva) sin patología
de base que se le adjudique la sintomatología, y con un índice de alteraciones respiratorias
alterado se confirma el diagnóstico de SAHOS.
El diagnostico se basa en polisomnografía y se considera que existe SAHOS cuando el
Índice de apnea hipopnea es mayor o igual a 15 en pacientes asintomáticos; mayor o igual a
5 cuando presentan síntomas sin explicarse. Se clasifica en leve IAH 5-15; moderado
mayor a 15-30 y severo mayor a 30.
Riesgos Asociados
Existe una interrelación epidemiológica entre SAHOS, obesidad, síndrome metabólico e
insulinorresistencia, comprobable el riesgo cardiovascular únicamente. Es difícil saber si
cada una de estas identidades el riesgo es independiente o se relaciona con un factor de
21
confusión. Probablemente tenga relación la causalidad entre SAHOS y distintos
componentes del síndrome metabólico. (23)
Existen estudios donde se mencionan que con una disminución de peso disminuyen los
IAH, reducción de incidencia de Diabetes mellitus tipo 2, mejora de control glucémico y
reducción de la hipertrigliceridemia. El riesgo de síndrome metabólico es 9 veces mayor en
presencia de SAOS. La prevalencia aumenta de SAOS conforme aumenta gravedad de
Síndrome metabólico. (23)
Tratamiento
El tratamiento óptimo para paciente es el uso de CPAP y que mejora parámetros clínicos,
disminuyen los episodios de apneas y tienen pocos o casi nulos efectos secundarios y son
reversibles. El uso de cirugía en pacientes con SAOS puede ser candidato en pacientes que
no toleren el uso de CPAP, aunque tienen indicaciones específicas.
El uso de CPAP mejora la función de los síntomas cuanto más grave es el SAOS. La
situación es más confusa en SAOS leves en quienes los estudios coinciden en señalar una
mejoría sintomática, pero con unos beneficios heterogéneos en cuanto a la somnolencia y
las funciones cognitivas. “los pacientes con SAHOS leve tienden a utilizar la PPC con una
escasa observancia; el 50% de ellos la abandonan al cabo de 3 años, pues los
inconvenientes les parecen mayores que los beneficios. Por tanto, hay que plantearse el
interés de la PPC en los pacientes con SAHOS leve.” (23)
En paciente con SAOS asintomáticos no se benefician en cuestión de mejorar los niveles de
hipertensión arterial y la somnolencia inadvertida con el uso de CPAP.
22
VIII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La obesidad, repercute de manera negativa en el sistema respiratorio aumentando tasas de
patología respiratoria como el Síndrome de apnea obstructiva del sueño e hipoventilación
alveolar del obeso. Sin embargo, no es el único factor que interviene. Pacientes con IMC
dentro de parámetros normales pueden desarrollar apnea del sueño por lo que es importante
estudiar otros factores y cuáles son los de mayor interés. La prevalencia de Obesidad ha ido
en aumento a nivel mundial, siendo del 72.5% en México. SAOS es una patología
infradiagnosticada con una prevalencia en México de 3%, sin embargo, la prevalecía de
SAOHS en pacientes obesos es mayor al 80%. A pesar de estas cifras no se le da la
importancia que debe tener la depleción respiratoria secundaria a la obesidad porque estos
padecimientos son subdiagnosticados y repercuten en la calidad de vida del paciente y por
ende llegan a tener consecuencias cardiovasculares aumentando la morbimortalidad.
El estudio de gases mediante gasometría arterial además de la determinación o diagnóstico
de procesos patológicos en el paciente obeso es útil para determinar retención de PaCO2
que es signo de hipoventilación. Así al realizar la medición de PaCo2 en posición decúbito
supino en teoría aumenta los niveles PaC02 que sirve como parámetro para predecir de
manera oportuna diagnósticos nosológicos respiratorios como lo son Hipoventilación
alveolar del obeso y síndrome de Apneas Hipopneas como lo sugieren estudios no
concluyentes.
Pacientes que tengan obesidad, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, hipertensión
refractaria, diabetes mellitus tipo 2, arritmias, accidentes cerebrovasculares, hipertensión
pulmonar, enfermedades pulmonares con mayor deterioro gasométrico del esperado.
Existen estudios que demuestran que al colocar al paciente obeso en decúbito supino con
una PaCO2 en sedestación normal incrementó la PaCO2 originando hipercapnia al
colocarlo en posición decúbito supino, sin embargo no existen estudios en nuestra zona
geográfica que nos permitan valorar e investigar intencionalmente la presencia de apnea
del sueño, no hay estudios que hablen de esta situación por lo cual nos planteamos la
siguiente pregunta de investigación.
23
¿Cuál es la relación de la obesidad con el desarrollo de hipercapnia y apneas nocturnas en
decúbito supino?
IX. JUSTIFICACIÓN
Existen estudios donde se indica que la posición en decúbito supino aumenta la PaC02 en
pacientes con obesidad en comparación en posición sedestación o bipedestación lo que
repercute a nivel pulmonar. Dar la continuidad a estos estudios y realizar comparativa entre
pacientes con peso ideal y pacientes con obesidad podría dar parámetro de secuencia para
predecir alteraciones en la mecánica ventilatoria mediante gasometría arterial con la
detección de la PaCo2 y así poder realizar diagnóstico más precoz de patología respiratoria
disminuyendo complicaciones de gravedad en pacientes con alto riesgo de padecer apnea
del sueño.
Disminuir morbimortalidad de pacientes con diagnóstico de apneas del sueño y Síndrome
de hipoventilación del obeso mediante diagnóstico precoz.
La alta incidencia de SAOS y sus complicaciones y el no tener datos estadísticos en nuestra
región por ser subdiagnosticados hacen relevante el estudiar y realizar el estudio
demostrando que la obesidad repercute en la función pulmonar por consecuentes
complicaciones que podrían prevenirse.
El adelantarse como medida preventiva secundaria al uso de gasometría en pacientes con
obesidad para disminuir una de sus complicaciones como es la aparición de apnea del sueño
y el síndrome de hipoventilación del obeso hacen de este estudio factible.
Al disminuir la incidencia de SHO por detección precoz, disminuimos complicaciones
mismas de la hipercapnia que se pueden detectar en estos pacientes como lo son las
complicaciones cardiovasculares que son una de las principales causas de morbimortalidad,
hipertensión secundaria, entre otras.
24
X. HIPÓTESIS
El 60% de los pacientes con obesidad desarrollarán aumento de la PaCO2 al posicionarlos
en decúbito supino
25
XI. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
-Determinar que la obesidad influye en el aumento de PaCO2 y apneas nocturnas en
decúbito supino.
OBJETIVO ESPECIFICOS
-Determinar la presencia de hipercapnia a través de gasometría en pacientes obesos.
-Analizar la relación entra la circunferencia del cuello con el diagnóstico de SAHOS y/o
SHO.
-Cuantificar presencia y gravedad de somnolencia a través de cuestionario de Epworth.
-Analizar la probabilidad diagnóstica a través de escala STOP-BANG de acuerdo a
posibilidad de enfermedad.
-Determinar la relación de la posición del paciente entre sedestación y el decúbito supino
con la determinación de PaCO2 en gasometría arterial.
26
XII. MATERIAL Y METODOS
Tipo de estudio
Observacional, prospectivo, comparativo, longitudinal.
Población de estudio
Derechohabientes adscritos a Unidad Medicina Familiar 75(UMF 75) con Unidad Médica
de Atención Ambulatoria (UMAA)
UNIVERSO DE TRABAJO
Se incluyeron a pacientes que acudieron a consulta externa de Neumología de la UMAA y
se compilaron dos grupos de pacientes de acuerdo al IMC. El primer grupo incluyó
pacientes con un IMC igual a mayor a 30 kg/m2 categorizándolo como obesos y otro grupo
como pacientes con un IMC entre 18.5 a 24.9 kg/m2 categorizándolo como normopeso.
TAMAÑO DE LA MUESTRA
El tamaño de la muestra se obtuvo mediante la fórmula de Diferencia de Proporciones.
Donde:
n=tamaño de la muestra estimado
Ζα = (α = 0.05) 1.96
Zβ = (β ≈ 0.10-0.20) ≈ –1.645, –0.84
π1 = proporción de pacientes grupo de obesos =0.6
π2 = proporción de pacientes grupo normopeso =0.1
π1– π2 = diferencia entre proporción de grupo de obesos – proporción de grupo normopeso,
que sea clínicamente significativa
27
Sustituyendo:
n=[ √ ( )( ) ( )√ ( ) ( )
0.6-0.1
n=[ √ ( ) ( )√
0.6-0.1
N=[1.96(0.6928)+(0.84)(0.57)]2 = [1.8279] 2= 13.3
0.5 0.5
14 pacientes por cada grupo
CRITERIOS DE SELECCIÓN.
CRITERIOS DE INCLUSION
Se incluyeron a todos aquellos pacientes obesos en un grupo y otro grupo a pacientes con
IMC entre 18.5-24.9 kg/m2 que acudieron a la consulta externa de Neumología
cumpliendo con las siguientes características:
1.- Pacientes del sexo femenino y masculino.
2.- Mayores de 18 años y menores de 65 años.
3.- PaCO2 dentro de parámetros normales determinada por gasometría.
4.- Que aceptaron participar en el estudio.
5.- Firma de consentimiento informado por parte del paciente.
CRITERIO DE NO INCLUSION
Alteraciones del sistema nervioso central, trauma del sistema nervioso central,
enfermedades cerebrovasculares, enfermedades congénitas o adquiridas del control central
de la respiración, mielomeningocele, lesiones traumáticas de la medula espinal.
28
Enfermedades neuromusculares; esclerosis lateral amniotrófica, atrofia muscular espinal,
polio y síndrome postpoliomielitis, hipotonía infantil congénita, síndrome de guillan- barre,
distrofia muscular, distrofia miotónica, parálisis del nervio frénico, miastenia gravis.
Enfermedades esqueléticas xifoescoliosis, deformidades de la pared torácica, toracoplastia.
Pacientes portadores de neuropatía crónica.
Pacientes con depresión, ansiedad e insomnio.
CRITERIOS DE ELIMINACION O DE EXCLUSION
Pacientes con gasometría venosa o no adecuada toma de gasometría.
Pacientes que no desearon seguir en el estudio.
VARIABLES
VARIABLES DEPENDIENTES
-Hipercapnia
Elevación anormal en la concentración de bióxido Carbono (Co2) en sangre arterial.
Elevación de la presión parcial de CO2 en sangre arterial superior a 45 mmHg.
Unidad de medición: mmHg.
-Presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2).
Es la presión arterial de bióxido de carbono que se encuentra en la sangre arterial que nos
indica la eficacia de la ventilación de la eliminación y excreción pulmonar de bióxido de
carbono y que lo vamos a obtener por medio de gasometría.
Escala de medición: numérica discreta
Unidad de medición: milímetros de mercurio (mmHg).
29
VARIABLES INDEPENDIENTES
-Obesidad:
Definición conceptual: acumulación excesiva de grasa en el cuerpo; hipertrofia general del
tejido adiposo.
Grado I = 30- 34.9
Grado II = 35- 39.9
Grado III = > 40
Escala de medición: ordinal
Unidad de medición: grados.
-Decúbito supino:
Definición conceptual: es una posición anatómica del cuerpo humano, que se caracteriza
por la posición corporal acostado boca arriba, cuello en posición neutra con mirada dirigida
al centro, miembros superiores extendidos pegados al tronco y con la palma de las manos
dirigida hacia arriba, extremidades inferiores también extendidas con pies en flexión neutra
y punta de los dedos hacia arriba.
Escala de medición: nominal.
Unidad de medición: grados de horizontalización.
30
CUADRO DE DESCRIPCIÓN OPERATIVA DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO DE
VARIABLE
UNIDAD DE
MEDICIÓN
Presión
Arterial de
Bióxido de
Carbono
(PaCO2)
Hipercapnia
Presión Arterial
de Bióxido de
carbono que se
encuentra en la
sangre arterial
que nos indica la
Eficacia de la
ventilación de la
eliminación y
excreción
pulmonar de
bióxido de
carbono
Obtención por medio de
Gasometría de Arteria
radial.
Se determinará si existe
hipercapnia o no de acuerdo
a los siguientes parámetros.
1.Hipercapnia PaCO2 mayor
o igual a 45mmHg
2.Normocapnia PaC02 de
35-45mmHg
Cualitativo 1.Hipercapnia
2.Normocapnia
mmHg
Obesidad Acumulación
excesiva de
grasa en el
cuerpo;
hipertrofia
general del
tejido adiposo de
etiología
Multifactorial y
pluripatológica
Obtención a través de
fórmula aritmética
peso/talla2. De acuerdo al
resultado por IMC se
clasifica
1- Normopeso=IMC
menor o igual a 25
kg/m2
2- Obesidad= IMC
mayor o igual a 30
Cualitativo 1.Normopeso
2.Obesidad
Somnolencia
diurna
incapacidad de
permanecer
despierto y
alerta durante el
período de
vigilia, con
episodios no
intencionados de
somnolencia y/o
sueño
A través de la Escala de
Epworth y se clasificará de
acuerdo a puntaje obtenido
determinando lo siguiente:
1. Sin somnolencia diurna:
entre 0 y 6
2.tiene ligera somnolencia
diurna: entre 7 y 13
3.moderada somnolencia
diurna: entre 14 y 19
4. somnolencia diurna grave:
entre 20 y 24
Cualitativo 1.Sin
somnolencia
diurna
2.ligera
somnolencia
diurna
3. moderada
somnolencia
diurna
4.somnolencia
diurna grave
Edad Es el tiempo que
ha vivido una
persona al día de
realizarse el
estudio
Número de años cumplidos,
según fecha de nacimiento
Cuantitativa Años
Sexo Es la condición 1.Femenino: genero Cualitativa 1.Femenino
31
orgánica que
distingue al
hombre de la
mujer y puede
ser masculino o
femenino
gramatical propio de la
mujer
2.Masculino: Genero
gramatical propio del
hombre
2.Masculino
Índice de
alteraciones
respiratorias
(IAR)
Suma de apneas
+ hipopneas +
esfuerzos
respiratorios
asociados a
microdespertares
por hora de
sueño
Uso de Poligrafía
respiratoria intradomiciliaria
1.-IAR >5: patológico
2.-IAR<5: No patológico
cualitativo 1.-Patólogico
2.-No
patológico
Circunferencia
de cuello
Circunferencia
de cuello
inmediat
amente
por
encima
de
cartílago
cricoides
Por medio de uso de cinta
métrica proporcionara valor
numérico en centímetros
cuantitativo Cm
Cuestionario
para predecir
SAHOS
Cuestionario que
sirve para
predecir riesgo
de síndrome de
apnea
obstructiva de
sueño
A través de
cuestionario de STOP Bang
por medio de interrogatorio
de 8 preguntas y medición
de circunferencia de cuello
a) riesgo bajo: 0-2
b) riesgo intermedio:3-4
c) riesgo alto: 5-8
Cualitativo a)riesgo bajo
b)riesgo
intermedio
c)riesgo alto
Perímetro
Abdominal
Es la
circunferencia
del abdomen,
que se suele
medir a la altura
de la cicatriz
umbilical
Con uso de cinta métrica,
medición de circunferencia
de abdomen a través de
cicatriz umbilical
generando valor numérico
en centímetros
Cuantitativo Cm
cuadro 2 cuadro de descripción operativa de variables
32
DESCRIPCION OPERATIVA DEL ESTUDIO
Posterior a la aceptación del proyecto por parte del comité de ética e investigación en salud
se procedió a identificar a pacientes entre 18 y 65 años de edad de la consulta externa de la
Unidad Médica de Atención Ambulatoria (UMAA). El investigador principal acudió a la
UMAA turno matutino donde se invitaron a pacientes obesos y con normopeso a que
participaran en el estudio. Se les explicó en que consistió el estudio, se dió a firmar hoja de
consentimiento informado.
Las acciones a realizar por parte del investigador principal fueron solicitar número de
seguridad social, número telefónico y domicilio para cualquier duda o necesidad de
información. Después de ingreso a protocolo se clasificó en dos grupos de acuerdo a Índice
de masa corporal otorgando a un grupo como pacientes obesos y otro como pacientes con
normopeso, se llevó a cabo mediciones antropométricas de paciente, como peso, talla,
medición de circunferencia de cuello a través de cinta métrica, medición de perímetro
abdominal.
Se les aplicó escala de somnolencia de Epworth la cual es un cuestionario en el que el
paciente rellenó ocho ítems con cuatro posibles respuestas en cada una de las preguntas con
la posibilidad de sueño. Es una escala validada para SAOS cuyo objetivo es determinar la
presencia de somnolencia y es utilizada también en otros estados como narcolepsia e
hipersomnia idiopática.
Se realizó escala de SACS que tiene una sensibilidad y especificidad de 90% y 63%
respectivamente para el diagnóstico de SAOS. Se obtuvo mediante la circunferencia de
cuello en centímetros a la cual se le añade cuatro puntos en caso de que el paciente tenga
hipertensión arterial, se le suman tres unidades más si tiene ronquido habitual, y tres
unidades más por apneas presenciada interpretándose como baja, intermedia o alta
probabilidad diagnóstica.
Se aplicó la escala de STOP-Bang que valora el riesgo de predecir SAOS; Se basa en 8
preguntas, las cuales cada una de ellas da un valor. Toma en cuenta si paciente tiene
33
ronquidos, si tiene presencia cansancio, si alguien lo ha observado, si es hipertenso, IMC
mayor a 35kg/m2, edad mayor a 50 años, género masculino, si la circunferencia de cuello
es mayor a 43 cm en sexo masculino o 41 en caso de sexo femenino. Se interpretó de
acuerdo al puntaje obtenido de acuerdo a los siguientes valores para SAOS considerándolo
como riesgo leve con un puntaje entre 0-2, riesgo moderado con puntaje entre 3-4, y riesgo
alto entre 5-8.
Se otorgó a los dos grupos de pacientes solicitud para poligrafía respiratoria
(estudio simplificado confirmatorio del diagnóstico de síndrome de apneas hipopneas
obstructivas del sueño cuando existe alta sospecha de la enfermedad, que consiste en la
monitorización nocturna de la saturación de oxígeno, flujo oronasal y movimientos
respiratorios) con la finalidad de valorar si ésta es o no patológica de acuerdo al Índice de
Apneas Hipopneas.
Se citaron a los pacientes en el IMSS Hospital general Zona 83 para la toma de muestra de
sangre de arteria radial (gasometría arterial para valorar principalmente la PaCO2 como
índice predictivo para síndrome de apneas obstructivas del sueño) en bipedestación y otra
muestra se efectuó a los 20 minutos de haberse colocado al paciente en decúbito supino
previa test de Allen (la cual consiste en la compresión simultánea de las arterias radial y
cubital solicitando al paciente que abra y cierre el puño durante 10 veces). Al abrir la mano
aparece palidez de palma y dedos. Se libera compresión cubital (manteniendo compresión
radial) y en 15 segundos debe restablecerse la circulación y el color de la mano, de no
ocurrir esto se considera Test de Allen positivo y no se debe puncionar la arteria radial para
evitar isquemia de extremidad. A los que resultó Test de Allen negativo se efectuó toma de
muestra con correcta técnica llevando a cabo asepsia de la región radial del antebrazo;
localización de pulso de arteria radial posterior a ello punción de aguja de insulina con un
milímetro de heparina; las gasometrías se procedieron en un gasómetro.
Se realizó toma de Gasometría de arteria radial y se procedió a enviar a laboratorio del
IMSS Hospital General de zona 83. Se consideró como presencia de hipercapnia a la
elevación de la PaCO2 por encima de 39 mmHg o por encima a los recomendados por
laboratorio.
34
Se les ordenó solicitud para una Poligrafía respiratoria, que es en un estudio simplificado
confirmatorio y validado para el diagnóstico de síndrome de apneas hipopneas obstructivas
del sueño cuando existe alta sospecha de la enfermedad. Consiste en la monitorización
nocturna de la saturación de oxígeno, flujo oronasal y movimientos respiratorios. Tiene una
sensibilidad del 97% y una especificidad para SAHS usándola ampliamente como
diagnostico sustitutivo de la polisomnografia.
Se dió nueva cita al paciente cuando se obtuvieron los resultados y se hizo correlación de
los resultados de poligrafía con resultados gasométricos y variables antropométricas en
ambos grupos.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se analizó la distribución los datos numéricos con la prueba de shapiro-wilk.
La comparación de la PaCo2 entre el grupo con obesidad y normopeso se utilizó t de
student para muestras independientes o U de Maan Whitney. Se usó t de student para
muestras relacionadas o Wilcoxon para la comparación de la PaCo2 posterior al decúbito
supino.
Para la comparación de variables categóricas, se utilizó la prueba estadística de Chi
cuadrada.
Se habló de significancia estadística cuando exista una P valor <0.05.
Los datos se recopilaron en una base de datos realizada en el SPSS versión 23.0.
ASPECTOS ÉTICOS
Se llevó a cabo el estudio de acuerdo con los principios éticos que tienen su origen en la
declaración del Helsinki, reporte de Belmont, la ley General de Salud de la República
Mexicana y la normatividad del Instituto Mexicano del Seguro Social y que tienen
consistencia con las buenas prácticas clínicas y requerimientos regulatorios aplicables.
35
Se contempló como principio básico el respeto, dignidad de la persona, así como su
derecho de autonomía al tomar decisiones informadas, buscando siempre el beneficio del
paciente, respetando sus derechos de continuar en el estudio realizado o retirarse del
mismo, conforme su bienestar.
Información y consentimiento del paciente.
El investigador se aseguró que el participante reciba información adecuada verbal y escrita
acerca de la naturaleza, propósito y beneficios del estudio. También se les notificó que
están en libertad de no aceptar el estudio. A cada uno se les dio la oportunidad de hacer
preguntas y tiempo para su consideración, se otorgó al participante una copia de la
información, incluyendo la forma de consentimiento informado. El investigador principal
guardó el original.
RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
RECURSOS HUMANOS
El investigador principal: Residente en Medicina Familiar, Christian Alejandro Acevedo
Ambriz realizó la recolección de datos, el muestreo y aplicación toma de muestra e
instrumentos de aplicación. La asesora Dra. América Sánchez Medina con especialidad en
Neumología aportará experiencia médica de su especialidad; a su vez apoyados de la co-
asesor de tesis: Dra. Paula Chacón Valladares en la parte metodológica y del Asesor
Estadístico: Matemático Carlos Gómez Alonso.
RECURSOS MATERIALES
Para la realización del protocolo, se requirió primeramente de hojas blancas de papel,
lápices, bolígrafos, copias fotostáticas de los anexos a aplicar, todo esto será proporcionado
por el investigador principal.
Se requirió solicitud de laboratorio, jeringa de insulina, heparina, algodón, alcohol, silla,
cinta métrica, báscula con estadímetro, camilla, sábana para camilla que es con lo que se
cuenta como parte de la atención que se le brinda al derechohabiente.
36
Estudio de poligrafía, estudio que se solicita a todo paciente con alta sospecha de Apnea
obstructiva del sueño.
XIII. RESULTADOS
En nuestro estudio participaron 25 pacientes, 8 (32%) del sexo masculino y 17 (68%) del
sexo femenino (figura 1). Con una media de edad de 45.5 años (26-64 años) (Tabla I). De
los cuales 14 (56%) pacientes tenían obesidad, 2(8 %) pacientes con sobrepeso y 9 (36 %)
con normopeso (Figura 2). La frecuencia de hipercapnia en pacientes obesos y con
normopeso fue del 4% (1 paciente obeso) (Tabla II); sin embargo, si existió una elevación
de la PaCO2 en relación con la posición del paciente al cambiarlo de sedestación al
decúbito supino (32.9 vs 34.0 mmHg respectivamente) (Tabla III, Tabla IV). La media de
circunferencia de cuello fue de 33.2 cm para los pacientes sin apnea de sueño (un total de 9
pacientes); 35.5 cm para pacientes con apnea del sueño leve (un total de 6 pacientes); 38.4
cm para pacientes con apnea del sueño moderado (5 pacientes) y una media de 46.3 cm
para pacientes con apnea del sueño grave (un total de 5 pacientes) (figura 3, tabla V). La
media de Índice de alteraciones respiratorias fue de 9.88 para apnea de sueño leve, 17.04
IAR para apnea de sueño moderado y de 53.48 IAR para apnea de sueño grave. (figura 4).
De los pacientes con resultado de poligrafía y que previamente se aplicó cuestionarios de
STOP-BANG para predecir riesgo de apnea del sueño, 9 de esos pacientes obtuvieron
riesgo alto (36%) diagnosticando apnea del sueño en todos ellos, 6 pacientes riesgo
intermedio (24%) diagnosticando apnea del sueño en 5; y 10 pacientes riesgo bajo (40%)
sólo diagnosticando apnea del sueño en 2 de ellos (tabla VI). De los 25 pacientes, el 52%
(13) obtuvo ligera somnolencia diurna, 20 % (5) moderada somnolencia diurna y 28% (7)
sin somnolencia diurna en cuestionario de Epworth (Figura 5).
37
figura 1 Distribución de Pacientes por Sexo
Tabla I Edad media de los pacientes
Estadísticos
Edad del paciente (años)
N Válido 25
Perdidos 0
Media 45.52
38
figura 2 Frecuencia de pacientes con normopeso y obesidad
Tabla II Relación entre presión arterial de bióxido de carbono(mmHg) en decúbito supino con el sexo del
paciente
Sexo del paciente
Total
Masculin
o Femenino
Presión Arterial de
bióxido de carbono
(mmHg) en decúbito
supino
hipercapnia 0 1 1
normocapnia
8 16 24
Total 8 17 25
IMC índice de masa corporal Kg/m2 kilogramo/metro cuadrado
mmHg= milímetros de mercurio
39
Tabla III Comparación PaCO2 en sedestación y decúbito supino
Estadísticas de muestras emparejadas
Media N
Desviación
estándar
Media de
error estándar
Par 1 Presión Arterial de
bióxido de carbono
(mmHg) diurna en
sedestación
32.9120 25 2.17875 .43575
Presión Arterial de
bióxido de carbono
(mmHg) en decúbito
supino
34.0320 25 2.52202 .50440
Tabla IV Prueba T y significancia para PaCO2 en sedestación y decúbito supino
Prueba de muestras emparejadas
Diferencias emparejadas
t gl
Sig.
(bilateral
)
Medi
a
Desviaci
ón
estándar
Media
de error
estándar
95% de intervalo de
confianza de la
diferencia
Inferior Superior
Par
1
Presión Arterial
de bióxido de
carbono
(mmHg) diurna
en sedestación
- Presión
Arterial de
bióxido de
carbono
(mmHg) en
decúbito supino
-
1.120
00
1.45631 .29126 -1.72113 -.51887 -
3.845 24 .001
mmHg= milímetros de mercurio
mmHg= milímetros de mercurio
40
figura 3 media de circunferencia de cuello de acuerdo a gravedad de apnea del sueño
cm= centímetros
41
figura 4 media de índice de alteraciones respiratorias de acuerdo a gravedad
Tabla V Frecuencia de pacientes y gravedad de apnea del sueño
Gravedad de apnea del sueño de acuerdo al índice de alteraciones respiratorias
del paciente
Frecuenc
ia
Porcenta
je
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
V
á
l
i
d
o
"sin apnea del sueño" 9 36.0 36.0 36.0
"apnea del sueño leve" 6 24.0 24.0 60.0
"apnea del sueño
moderado"
5 20.0 20.0 80.0
"apnea del sueño grave" 5 20.0 20.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
42
Tabla VI Relación de cuestionario de STOP Bang con índice de alteraciones respiratorias como predictor de
apnea del sueño
Tabla cruzada Cuestionario Stop Bang del paciente(pts)*Índice de alteraciones
respiratorias del paciente
Índice de alteraciones respiratorias del paciente
To
tal
3.
70
3.
90
4.
00
4.
20
6.
70
13.
00
13.
20
16.
20
17.
20
18.
40
45.
80
45.
90
51.
80
78.
00
Cuestion
ario
Stop
Bang del
paciente
(pts)
riesgo
bajo 1 1 2 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10
riesgo
interm
edio
0 0 1 0 2 0 1 1 0 1 0 0 0 0 6
riesgo
alto 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 1 2 1 1 9
Total 1 1 3 4 3 2 1 2 2 1 1 2 1 1 25
43
figura 5 Frecuencia de somnolencia de pacientes usando cuestionarios de Epworth
44
XIV. DISCUSIÓN
La obesidad se encuentra asociada a Patologías respiratorias como lo son Hipoventilación
alveolar del obeso y Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño.
En nuestro estudio solo un paciente presentó hipercapnia (4%) datos similares fueron
obtenidos por Rabec Claudio y colaboradores(24) donde demuestran que la hipoventilación
alveolar está presente en aproximadamente el 10% de los pacientes obesos, sin embargo si
existió elevación de la PaCO2 al colocar a pacientes al decúbito supino en pacientes
obesos(32.9 a 34.0 mmhHg) con un p<0.01. Datos similares fueron obtenidos por silvam
Sheiña et all (25), en su estudio que incluyeron a 98 pacientes con IMC por encima de 40
kg/m2 y en el estudio de la Dra Sanchez Medina et al(12). Donde los niveles hallados de
PacO2 en bipedestación fueron menores estadísticamente significativos que los obtenidos
en decúbito supino, 30.7 mmHg +-2.5 mmHg vs 35.6 +- 6.7 mmHg respectivamente
p<0.001.
Valoraciones antropométricas están relacionadas directamente con la obesidad y la
severidad para apnea del sueño como lo demuestra nuestro estudio. Se encontró mayor
correlación y peores resultados de poligrafía en pacientes con más de 43 cm de
circunferencia de cuello. Estudios similares muestran éstas diferencias significativas como
estudio de Garcia Reyes et al (25) en su estudio longitudinal prospectivo. Así la
circunferencia de cuello podríamos considerarla como factor predictivo y factor de riesgo
para SAHO con punto de cohorte de 43 cm como concluye en su estudio Garcia Reyes J.
et all(25) Con diferencia significativa p<0,05 mayor correlación y peores resultados en
parámetros de polisomnografías. En el estudio de Pinto Jose A. y cols(26). En su estudio
prospectivo descriptivo de 82 pacientes concluye que la circunferencia de cuello se
correlaciona más estrechamente con el IAH en los hombres, algo que en nuestro estudio el
sexo es indiferente al IAH.
45
Existen cuestionarios con distinta sensibilidad y especificidad para predecir apnea del
sueño. En un metaánalisis de revisión sistémica realizado por Nagappa Manesh (1), Liau
Pu (2), Wong Jean (
3), Auckley Deniss (
4), Krisnha Ramachandran(
5) (27) menciona que la
sensibilidad fue de 90% para detectar síndrome de apnea obstructiva del sueño leve, 94%
para apnea moderada, y 96 % para detectar apnea obstructiva grave(IAR 30). El valor
predictivo negativo fue de 46%, 75% y 90% respectivamente. La probabilidad de apnea del
sueño grave con un puntaje de STOP-BANG de 3 fue de 25%. En nuestro estudio es
similar a mayor puntaje a partir de 4 puntos mayor riesgo de padecer apnea de sueño en
relación con poligrafía.
46
XV. CONCLUSIONES
La posición de decúbito supino aumenta de la PaCO2 en relación con la posición de
sedestación, esto hacer que a través de detección oportuna en pacientes que tengan factores
de riesgo se pueda emplear PaCO2 en decúbito supino antes que aparezcan complicaciones.
La circunferencia de cuello se relaciona y es directamente proporcional a la cantidad de
índice de alteraciones respiratorias, porque se considera como un factor de riesgo
independiente para desarrollar apnea del sueño y SHO como se menciona en literatura.
Sólo un paciente del sexo femenino y con obesidad desarrollo hipercapnia.
XVI. RECOMENDACIONES
Nuestros resultados pudiesen ser controversiales debido a la cantidad de número de
pacientes sometidos a estudio, se abre la puerta para demás investigadores para toma más
amplia de muestra y así nuestras observaciones puedan ser corroboradas.
47
XVII. BIBLIOGRAFIA
1. Dávila Torres J, Gonzalez izquierdo J, Barrera Cruz A. Panorama de la obesidad en
México. Rev Med Inst Mex. 2015;53(2):241–249.
2. Pliego Reyes C, Alcántar Ramírez J, Cárdenas Cejudo A, et al. Consenso
multidisciplinario de prevención , diagnóstico y tratamiento de la obesidad en el
varón joven y maduro. Rev Med Int Mex. 2015;31:414–43.
3. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. México [Internet.
Cosultado el 1 de Mayo de 2018]. Disponible en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/209093/ENSANUT
4. Hall JE. Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica. Décimo tercera edición.
Barcelona: Editorial El Sevier; 2016.
5. Carpio C, Santiago A, García de Lorenzo A, Álvarez Sala R. Función pulmonar y
obesidad. Nutr Hosp. 2014;30(5):1054–1062.
6. Piper A. Obesity hypoventilation syndrome: weighing in on therapy options. Rev
Chest. [internet]. 2015[citado 1 mayo 2018]. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1378/chest.15-0681
7. Nowbar S, Burkart M, Gonzales R, Fedorowicz A, Gozansky W, et al. Obesity
associated hypoventilation in hospitalized patients :prevalence, effects, and
outcome. Am J Med. 2004; 116:1-7.
8. García Arreola D, Alcántara Morales M. Obesidad : alteraciones fisiopatológicas y
su repercusión anestésica. Rev Mex Anestesiología. 2014;37(1):198–206.
9. Rodríguez Perdomo M, Hernández Cosido M, Fernández Abdel L, Carrero García
S, et al. Patrones de función pulmonar en pacientes obesos sometidos a cirugía
bariátrica. Cir Esp. 2017;95:648
10. Steier J, Lunt A, Hart N, Polkey M, et al. Observational study of the effect of
obesity on lung volumes. Respiratory Physiology. 2014; 0:1-8.
48
11. Kikuchi R, Tsuji T, Watanabe O, et al. Hypercapnia Accelerates Adipogenesis : A
Novel Role of High CO2 in Exacerbating Obesity. Am J Respir Cell an Mol Biol.
2017;57(5):570–80.
12. Sánchez Medina A, Sánchez Medina M. Obesidad y su implicación deletérea
respiratoria detectada a través de niveles de presión parcial de dióxido de carbono
(PaCO2) en decúbito supino. Gaceta Medica de Mexico. 2016;152: (5): 604-611.
13. Pierce A, Brown L. Obesity hypoventilation syndrome: current theories of
pathogenesis. Curr Opin. 2015;21(6):557–562.
14. Rabec C, Pilar de Lucas R, Veale D. Complicaciones respiratorias de la Obesidad.
Arch Bronconeumol. 2011;47(5):252–261.
15. González Juárez F. Diagnóstico y tratamiento en neumología. 2da Ed. México:
Universidad Valle de México. Editorial Moderno. 2016.
16. Morales Blanhir J, Valencia Flores M, Lozano O. El síndrome de apnea
obstructiva del sueño como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y
su asociación con hipertensión pulmonar. Neumol Cir Torax. 2017; 76 (1):51-60.
17. Liu C, Chen M, Yue H. The relationship between obstructive sleep apnea and
obesity hypoventilation syndrome: a systematic review and meta- analysis.
Oncotarget. 2017;8(54):93168–93178.
18. Olson A, Zwillich C. The obesity hypoventilation syndrome. AJM Med.
2005;118:(9)948–956.
19. Sala Walther A, Casan Clara P, Rodriguez de Castro F, Rodríguez Hermosa J,
Villena Garrido V. Neumologia clínica. 2da Edición. Barcelona España: El Sevier,
editor; 2017.
20. Lloberes Patricia, Durán cantolla Joaquín, Martínez García Miguel Ángel et al.
Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch
Bronconeumol. 2011; 47:378.
49
21. Hernández Marín L, Herrera J. Protocolo para el síndrome de apnea hipopnea
obstructiva del sueño en adultos Recomendaciones actuales. Repert Med Cir.
2017;26(1):9-16.
22. Campos Rodríguez F, Reyes Núñez N, Hilares Vera J, Santos Moreno J. Síndrome
de apneas-hipopneas durante el sueño. En: Manual de diagnóstico y terapéutica en
neumología. 3ra edición. Neumosur. 2017; 407-418. 2018;
23. Ouayoun M. Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño del adulto. EMC.
2015;44(4):1–19.
24. Rabec C, de Lucas R. Respiratory complications of obesity. Arch
Bronconeumol.2011;(5):252-61.
25. Silvam Sheila, et al. Obesity Hypoventilation Syndrome: Early Detection of
Nocturnal-Only Hypercapnia in an Obese Population. Journal of clinical. 2018;
14(9).
26. García Reyes J, Rodríguez González A, Emilio Solis J. Relación entre la
circunferencia del cuello y parámetros polisomnográficos en pacientes con
síndrome con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Acorl. 2014; 42(1): 18-22.
27. Pinto José A, Ballester de Mello Godoy L, Pinto Brandao V. Antrhropometric data
as predictors of Obstructive Sleep Apnea severity. Braz J Otorhinolaryngol. 2011;
77(4) :516-21.
28. Nagappa Manesh , Liau Pu , Wong Jean , Auckley Deniss. Validation of the STOP-
Bang Questionnaire as a Screening Tool for Obstructive Sleep Apnea among
Different Populations: A systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2015.
50
XVIII. ANEXOS
ANEXO I
51
ANEXO II
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES Marzo-
septiembre
2018
Octubre
2018-
marzo
2019
Abril 2019-
septiembre 2019
Octubre
2019-abril
2020
Mayo 2020 Octubre
2020
Anteproyecto X
Registro en CLIES x
Reclutamiento de
pacientes
x X
Recolección de datos x x X
Toma de muestras x x x
Análisis e
interpretación
x
Conclusiones x x
Elaboración de
informe
x
Presentación x
52
ANEXO III
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
HOSPITAL GENERAL REGIONAL N°1
Morelia, Mich, a ___de____________________del 201_.
RELACIÓN DE LA OBESIDAD CON EL DESARROLLO DE HIPERCAPNIA Y
APNEAS NOCTURNAS EN DECÚBITO SUPINO
Número de Registro ante la Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en
Salud del IMSS: R-2018- 1602-033
Justificación y Naturaleza del estudio.
La presencia de la elevación de un gas en su sangre arterial denominado bióxido de
Carbono por encima de valores normales (hipercapnia), aumenta problemas de salud y
enfermedades (entidades nosológicas) que incrementan la mortalidad en pacientes con
factores de riesgo. Es común determinar presencia de niveles normales de este gas a través
de un estudio denominado gasometría Arterial en posición sentada (sedestación) o de pie
(bipedestación) pero no acostados boca arriba (decúbito supino) donde asociado a la
obesidad es factible el aumento de acumulo de sustancias nocivas. Si se realiza la
determinación de Bióxido de carbono posterior al estar acostado 20 minutos (PaCo2 en
decúbito supino por medio de Gasometría Arterial) en pacientes con factores de riesgo para
enfermedad pulmonar que se presenta principalmente en pacientes obesos y roncadores
(SAOS) ó enfermedad pulmonar específicamente del obeso (SHO) se pudiera emitir un
juicio crítico predictivo para realizar detección oportuna de estas enfermedades al tomar
una muestra de sangre arterial que generalmente se toma de una arteria localizada en la
53
muñeca y detectar aumento de los niveles de PaCo2 en pacientes con previa PaCo2 diurna
normal
Procedimientos
Se me ha explicado de manera clara en que consiste el estudio, se dará seguimiento a mi
estado de salud el tiempo que dure el estudio. El investigador registrará en una hoja de
recolección datos generales, realizará una historia clínica y mediciones de variables para
poderlo clasificar en alguno de los dos grupos de acuerdo a índice de Masa Corporal
(resultado de una operación aritmética teniendo en cuenta su peso y su talla) se llevará a
cabo mediciones antropométricas, como la medición de su circunferencia de cuello,
perímetro de su abdomen. Se les realizará cuestionario con el objetico de que grado de
sueño o somnolencia tiene a través de escala de somnolencia de Epworth y cuestionarios
para predecir riesgo de enfermedad de apnea del sueño(STOP-Bang y escala de SACS) y se
le clasificará como riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto.
Se realizará estudios gasométricos y estudio de poligrafía.
Posibles riesgos y molestias
El investigador me ha comentado que con mi participación en este estudio generará un
riesgo leve, algunas de las molestias serán el sentir un pinchazo, y posiblemente un moretón
en el sitio de la toma de muestra, dolor local. Se puede llegar a presentar isquemia distal
con muy poco porcentaje
Posibles beneficios que recibiré al participar en el estudio
Conocerá datos de laboratorio, estado de somnolencia (sueño excesivo), que tanto riesgo
tiene de padecer enfermedades. Orientación para evitar enfermedades pulmonares
relacionadas con la obesidad (SAOS, SHO). Tratamiento precoz en caso de enfermedades
relacionadas con la obesidad (SAOS, SHO) para evitar complicaciones cardiovasculares y
disminuir mortalidad.
54
Información sobre resultados y alternativas de tratamiento:
El investigador responsable se ha comprometido a darme información acerca de los
resultados de los estudios de laboratorio y revisión clínica.
Participación o retiro
El Investigador Responsable se ha comprometido a responder cualquier pregunta y
aclararme cualquier duda que le plante del estudio y los cuestionarios que se le realicen.
El investigador responsable se ha comprometido a proporcionarme la información, aunque
esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo
considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.
Privacidad y Confidencialidad
El investigador responsable me ha dado seguridad de que no se me identificará en las
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados
con mi privacidad serán manejados en forma confidencial
Beneficios al término del estudio
Los beneficios al término del estudio que tendré será el estar informado de los resultados de
los estudios realizados y probablemente un mejor conocimiento acerca de mi enfermedad,
lo cual puede redundar en un mejor control, disminuyendo complicaciones, recibir
tratamiento y mejorar calidad de vida.En caso de contar con enfermedad tener
conocimiento que es lo que puede condicionarme la enfermedad para así realizar medidas
preventivas
55
PERSONAL DE CONTACTO EN CASO DE DUDAS O ACLARACIONES
Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre este estudio de investigación puede
comunicarse de 8:00 a 14:00 horas, de lunes a viernes con el Dr. Christian Alejandro
Acevedo Ambriz al teléfono 4626016733, o con la Dra. América Sánchez Medina al
teléfono 4433656856 ó con la Dra. Paula Chacón Valladares.
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse con la
Dra. Anel Gómez García, Presidenta del Comité Local de Ética en investigación CLEIS
16028. O a la Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida
Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores.
México CP 06720. Teléfono (55) 56276900 extensión 21230, Correo electrónico
comisió[email protected].
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se me ha explicado con claridad en qué consiste este estudio, además he leído (o alguien
me ha leído) el contenido de este formato de consentimiento. Se me han dado la
oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi
satisfacción. Se me ha dado una copia de este formato.
Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en la investigación que aquí se
describe.
_____________________ ________________________
Nombre y firma del paciente Investigador responsable
TESTIGOS
______________________ _________________________
56
Nombre y firma Nombre y firma
ANEXO IV
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Paciente _____________________ NSS________________________
Sexo: M_______ F___________
Consultorio _________ Turno ________
Dirección _____________________________________ Teléfono___________
PESO TENSION
ARTERIAL
TALLA CIRCUNFERENCIA
DE CUELLO
IMC IAR (ÍNDICE DE
ALTERACIONES
RESPIRATORIAS)
PaCO2 diurno PUNTAJE ESCALA
SACS
PaCo2 decúbito PUNTAJE
CUESTIONARIO
STOP Bang
PUNTAJE ESCALA
EPWORTH
PERIMETRO
ABDOMINAL
57
ANEXO V
Cuestionario de Somnolencia Diurna de Epworth
Nombre:…………………………………………. Fecha:………...Edad:…..
Este cuestionario pretende valorar la facilidad para amodorrarse o quedarse dormido en
Cada una de las diferentes situaciones. Aunque no haya vivido alguna de estas situaciones
Recientemente, intente imaginar cómo le habría afectado.
Situación Probabilidad de que le dé sueño
1.- Sentado y leyendo
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
2.- Viendo la TV
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
3.- Sentado, inactivo en un lugar público (ejemplo: cine, teatro, conferencia, etc.)
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
4.- Como pasajero de un coche en un viaje de 1 hora sin paradas (
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
58
5.- Estirado para descansar al mediodía cuando las circunstancias lo permiten
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
6.- Sentado y hablando con otra persona
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
7.- Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
8.- En un coche, estando parado por el tránsito unos minutos (ejemplo: semáforo,
retención,)
a) Nunca tengo sueño (0)
b) Ligera probabilidad de tener sueño (1)
c) Moderada probabilidad de tener sueño (2)
d) Alta probabilidad de tener sueño (3)
Asigne los siguientes puntos a cada situación:
0 puntos --------Nunca….
1 Punto………..Ligera…
2 Puntos………Moderada…
3 Puntos……….Alta…
59
ANEXO VI
Cuestionario STOP-Bang actualizado
¿Ronquidos?
Sí No ¿Ronca fuerte (tan fuerte que se escucha a través de puertas cerradas o su
pareja
lo codea por roncar de noche)?
¿Cansado/a?
Sí No ¿Se siente con frecuencia cansado, fatigado o somnoliento durante el día (por
ejemplo, se queda dormido mientras conduce o habla con alguien)?
¿Lo observaron?
Sí No ¿Alguien lo observó dejar de respirar o ahogarse/quedarse sin aliento mientras
dormía?
¿Presión?
Sí No ¿Tiene o está recibiendo tratamiento para la presión arterial alta?
IMC
Sí No ¿Presenta un Índice de masa corporal de más de 35 kg/m2?
60
Edad
Sí No ¿Tiene más de 50 años?
¿El tamaño de su cuello es grande? (Medido alrededor de cartílago cricoides)
Sí No. Si es hombre, ¿la circunferencia del cuello mide 43 cm o más?
Sí No. Si es mujer, ¿el cuello de su camisa mide 16 in/41 cm o más?
Sí No ¿Su sexo es masculino?
Criterios de calificación:
STOP-BANG (US-spa) 21MAY2015 FINAL
Para la población en general
Bajo riesgo de AOS (Apnea Obstructiva del Sueño): Sí 0-2 preguntas
Riesgo intermedio de AOS (Apnea Obstructiva del Sueño): Sí 3-4 preguntas
Alto riesgo de AOS (Apnea Obstructiva del Sueño): Sí 5-8 preguntas
o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y es del sexo masculino
o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y su IMC es de más de 35 kg/m2
o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y la circunferencia de su cuello es:
(17 in/43 cm en hombres, 16 in/41 cm en mujeres)
Propiedad de University Health Network. Para obtener mayor información:
www.stopbang.ca
61
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