Centroamérica, Panamá,República Dominicana.
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EVISTAEDICA
DE COSTA RICA YCENTROAMERICA
ll!$ta!ílíiBfii9ía
Ufíiiléliiiiñd~"ología
MERO-fEBRERO: AÑO LXIV - NUMERO 538 - TOMO L1V
REVISTA MEDICA DE COSTA RICAy CENTROAMERICA
EUMER0538
Enero, Febrero, Marzo 1997
lliUNDADOR (1933)
Dr. Jooquín Zeledón Alvarado
EIRECTOR MEDICO
Dr. Manuel Zeledón Alvarado
.EFE DE REDACCION
Dr. Guillermo Rodríguez Aguilar
PUBLlCACION TRIMESTRAL
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Costa Rica, CentroaméricaTelelax: 255-29·69
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DIRECTOR MÉDICO
Dr. Manuel Zeledón Pérez
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Dr. Jorge Arguedas Gambaa
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Dr. Eduardo Grillo Bustamante
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JEFE DE REDACCIÓN
Dr. Guillermo Rodriguez Aguilar
Imi
l' lOS INCIDENTES DESAfORTUNADOSDE LA CAJA COSTARRICENSE DElSEGURO SOCIAL
Dr. Manuel Zeledón P.
as nteraTogía
3' FENOTIPO ABH Y CÁNCERGÁSTRICO: ENFOQUES ACTUALESDr. Víctor MI. Morales M.
Eastraent;'rología
9' ICTERICIA OBSTRUCTIVAEN PACIENTE SENilDra. Ligio Gonzále.z C.
Epst!9 nte.r logia
13' CARCINOMA HEPATOCElULAR yVIRUS DE HEPATITISDr. Víclor MI. Morales M.
o ra:~nclocrinología
17' OSTEOPOROSIS [PRIMERA PARTEjDr. Sergio A. Herro S.
NOTA:
2S' ESTUDIO ABIERTO PROSPECTlVO DELUSO DE LA FlUOCINONIDA EN LATERAPIA DEL ECCEMA DE CONTACTO,PSORIASIS y ECCEMA-ATÓPICODr. E. Aslorgo SellDr. A. Chan ChengDr. F. Madrigal Méndez
E rlciqn de Soporte
29' NUTRICIÓN ClíNICA: UN ENFOQUEFARMACOlÓGICODr. Juan l. PadillaLic. Mo. Luisa Follas Q.
35' SíNDROME X EN COSTA RICA(DIABETES MElUTUS TIPO 11, ENOBESIDAD, EN ESTIGMA DÉRMICODr. Eduardo Fernóndez A.Dr. Osear Morera M.
mo ogia
39' PANCREATITIS AGUDA NECRÓTlCA,ASOCIADA A TROMBOSIS DE VENACAVA INFERIOR, CONTROMBOEMBOUSMO PULMONARCONSECUTIVO, EN PACIENTE SENilDra. Ligio González C.
Las opiniones emitidas en los artículos, literarios y científicos, son de la responso·
bil¡dad exclusiva de sus propios autores. Prohibida la reproducción de los artículos de RE
VISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA sin previa autorizaciónNuestra publicación tiene 64 años de circular en el mundo.
.:]DITORIAL
Dr. Manuel Zeledón Pérez
En relación a 109 los pacientes sobreirradiados en el benemérito Hospital San Juan de Dios el cuerpo médico costarricense se siente sumamente preocupado por tan lamentable incidente. Este tipo de fallas llaman a la reflexión profunda y a larevisión de la clase de servicios que se prestan a nuestros pacientes. Somos conscientes que una falla humana es posible hasta en los individuos mós responsables pero es infrecuente en losfuncionarios que se concientizan a cabalidad en el tipo de laborque desempeñan.
Somos partidarios que nuestro valioso Seguro Social, en lugar de cada día ampliar mayor cobertura nacional y dotarse de creciente infraestuctura, debería dedicarsus recursos, a reforzar la actual organización. Proporcionarle los suministros necesarios, equipamiento acorde a nuestro tiempo, adiestramiento amplio, tanto del personal que se recluta como el viciado personal que actualmente eierce sus funciones. Lainspección y supervsión de la calidad de servicios ha sido olvidada. No es que vamos tener espías y gente imprudente a todo nivel. El sentimiento humano, la sensibilidad social, se ha soslayado en nuestras instituciones médicas. Para qué atención médica sin una dosis de respeto y consideración para el que sufre, ya sea de una pequeña o gran dolencia.
Hoy día pululan las demandas, por MAlA PRACTICA pero si analizamos losorígenes de las mismas, nos vamos a encontrar, que muy raramente son por negligencia o impericia de los profesionales, la mayoría de éllas lleva implícita: la falta de facilidades institucionales. Facilidades de equipo técnico, de equipo humano adiestrado, de suministros y de suficiente mística que debe imperar a todo nivel sin importarsi es clínica u hospital. Las oficinas de Recursos Humanos no deberían recibir una solicitud de empleo sin antes que el candidado a trabajo hospitalario, no haya tomadoun curso de principios de trato humano y sensibilidad Social.
Tenemos que recordar que desde tiempos muy remotos la atención del enfermoha estado ligada a las religiones, al amor al prójimo, a la devoción por el que sufre.Un tanto de idealismo y de entrega personal, tienen que ser atributos del que atiende paciente. Desde el más humilde empleado hasta el profesional más encumbradodeben animarse de ese espíritu. Hemos hecho muy mal en haber quitado las religio-
sos de nuestros hospitales. Todos los que tenemos unos cuantos años en esas instituciones nos dabamos cuenta de la reverencia y respeto que se ofrecía a los pacientes.A 1 entrar a los salones no sólo se observaba la limpieza y el orden sino que se sentía y se respiraba un ambiente de entrega a la humanidad.
Si bien los sindicatos de todas las empresas han dado privilegios merecidosal trabajador, han fomentado un ambiente de incertidumbre en los patronas, que sesienten atados para llamarle la atención al empleado que sí merece su amonestación.la línea de disciplina y la delegación de autoridad se ha entorpecido en grado superfluo, a tal punto que los jerarcas pecan por omisión, por temor a medidas que riñancon los derechos laborales. Esto ha traído una anarquía, que ha degenerado en faltade coordinación e irrespeto a los verdaderos valores de la jornada laboral. Ya casi
ningún jefe quiere buscarse problemas; también sabe que una cantidad muy grandede laboristas le van a entorpecer su línea objefivos y no va a cosechar un rendimiento acor
de con los propósitos de efectividad.
los alcances del fenómeno de sobreirradiación son de tal magnitud que nosconsternan el alma. Por otro lado se tratará de culpar a gente de solvencia moral yde gran espíritu de responsablidad.
¿No será más prudente investigar detalles como: la calidad de agente físicoque se empleá, quizás el calibraje del aparato era otro, de acuerdo con los diferentesatributos físicos de la sustancia? los proveedores o comerciantes de la mercancía no
deberían haber advertido o asesorado sobre su empleo? No se puede acusar aalguien de buenas a primera, por más dolidos que nos encontremos, sin llegar alfondo del asunto.
Han sido y serán tragos amargos los que una asunto tan latimoso traerá sobrelos pacientes, sobre sus familiares, sobre el personal de la institución y sobre la
economía de la misma.
A pesar de que la ees.s. inmediatamente se pronunció sobre el error, quisoenmendar sus consecuencias y aliviar un tanto la tragedia humana; la publicidad informativa continúa advirtiendo sobre: la falta de seguimiento de los pacientes afectados,
su poco interés por una atención pronta y oportuna. Esperamos que no se trate másque de amarillismo periodístico y realmente la c.c.s.s. haga frente acusiosa y responsablemente a esta situación tan dolorosa y amarga.
Dr. Manuel Zeledón PérezDirector
= •
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
GASTROENTEROLOGíA
FENOTIPO ABH Y CANCER GASTRICO:ENFOQUES ACTUALES
Dr. Viclor MI. Morales Matus*
The present study, focused on abroad spectrum of researchers of
today's world literature in the field,means a real to dale paper on fun
damental Iines y conceptual items,
related to carcinoma of gastric ori
gin. It seeks to promote a posiblerelationship between tbe malig
nancy and the expresion of blood
group substances of ABH system of
Landsteiner. From the point ofview of heterotrophic nutrition, the
concluding remarks promote the
need for specific research to achie
ve a more directed and homoge
neous diet, in order lo prevent theaparition of gastric disturbances in
the society.
Es sabido que los glicolípidos oglicoproteínas que constituyen los
grupos sanguíneos, se encuentran relaciouados con los antígenos de dife
renciación celular; es decir, partici
pan de la regulación de los procesos
de desarrollo y homeostasis. De hecho, estos carbohidratos son molécu
las de tipo aloantigénico que se ex
presan en las superficies celulares, enlos fluídos corporales y en las secre
ciones. Se pueden considerar "códi
gos relacionales" de la filogenia o la
evolución de la especie, así como dela ontogenia, o maduración del orga
nismo.
Los antígenos de grupo sanguíneo
abundan en diferentes tejidos del em-
brión de los mamíferos, en formaconcomitante e incluso más temprana
en otros tejidos antes que el hemopoyético. El patrón topológico perma
nece con ciertas variaciones en la vida adulta, y desde los estudios de
Landsteiner a principios de siglo hansido claramente definidos un grupo
especial de estas moléculas, que
constituyen los grupos sanguíneos.
Estos antígenos, propios de la especieen cuanto a identidad y reconoci
miento, se bailan en la superficie de
los glóbulos rojos, en la de ciertos
epitelios, así como en fluídos y secreciones diversas (15).
El fenotipo o carácter secretor del
sistema ABH, se define con la pre
sencia de substancias del tipo sanguí
neo, o sea carbohidratos como fucosa
Subdirección de laboratorios Clínicos, Hospital México, c.es.s.PALABRAS CLAVES: Iocus genómico, genotipo, fenotipo, glicosidasa, morcador on
cafetal, glicosilación aberrante, histogénesis, aloantígeno.
o galactosa, unidos a proteínas que
por ello son denominadas glicopro
teínas, en los f1uídos corporales, en la
saliva y en algunos epitelios secretores, como es el caso de la mucosa
gástrica. El antígeno H, exceptuandolos grupos tipo Bombay, siempre está
presente como base estructural pararecibir las glicosilaciones A o B o ambas, que definirán los respectivos
gmpos sanguíneos (17). El grupo A,o mejor dicho, los subgrupos A1 YA2, se forman por la adición de N
acetilgalactosa a la terminal H, víauna transferasa codificada por el gen
A. En forma similar, el grupo B seforma por la adición de solamente
una D-galactosa a la terminal H, víauna transferasa codificada por el gen
B. Desde luego, existen en el locus
codificador de grupos sanguíneosABH cuatro alelos mayores, que orodenan el destino de estas expresiones
fenotípicas, los cuales son Al, A2, B
Y H. Este locus se encuentra en elbrazo largo del cromosoma 9 (7, 22).
Se sabe que la expresión de los de
terminantes ABH sobre los eritroci
tos, endotelio vascular y glándulasgástricas está controlada por el gen
H. Existe otro sistema genético que
gobierna el carácter secretor, denominado Sistema SeIse. El secretor puede
tener genotipo SeISe o SeIse y el nosecretor genotipo seise. Es por elloque se considera que las estructuras
terminales carbohidratadas confierena las membranas y productos secreta
dos características informativas sumamente amplias y complejas.
Se realizó una recopilación de 16
artículos originales generados en los
últimos 10 años de investigación sobre el tema de carcinoma gástrico y
su relación con grupos sanguíneos.
Las otras referencias primarias fueron variadas, contando entre ellas con
trabajos de grado universitario, comunicaciones personales y otros
aportes. El trabajo se constituye enuna versión accesoria de un trabajo
de investigación de casos hospitala
rios en Costa Rica, que aún no se publica. Asímismo. se consultaron artí
culos de carácter secundario y libros
de texto actualizados sobre diferentestópicos necesarios. El método de re
copilación se efectuó mediante fichas, dando énfasis a los lineamien
tos más sencillos posibles en cuantoal enfoque y su contexto cambiante.
Se realizó un resumen de los diversos
contenidos, se elaboró y se levantó eltexto en procesador.
Cuatro fenómenos capitales hacenque las estructuras oligosacáridas de
grupo sanguíneo sean actores de pri
mer orden en el plano biológico:a.- Reconocimiento celular
b.- Interacciones ntetabólicas
c.- Diferenciaciónd.- Regulación del crecimiento
Es por ello que las estructuras de
esta naturaleza son también denomi
nadas "antígenos oncofetales". pues
sin duda están íntimamente relacionadas con la oncogéncsis, siendo que
el desorden de glicosilaciones en lascélulas malignas, en número y en es
pecificidades, las hace comportarse
de ese modo aberrante que las carac
teriza ( 3, 6, 20). A diferencia del des
control notorio en la malignidad, un
sinnúmero de mecanismos controla-
dos gobiernan la embriogénesis y lamaduración de los organismos supe
riores (6. 9, 21). Se trata de un mosai
co molecular amplísimo que intentagobernar los cuatro fen6menos capi
tales arriba citados, así como muchosotros. De este mosaico. el sistcma
ABH es solamente una vía, como síse tratase de una calle en el contexto
de una ciudad.
Se ha encontrado que la expresión
de cienos antígenos de grupo sanguí·neo puede perderse parcial o total·
mente desde que aparecen cambiosdisplásicos o metaplásicos en ciertos
epitelios, y más propiamente en teji.do intra o perineoplásico establecido.
El caso más conocido es el de los anotígenos A y B en los carcinomas de
vejiga y orofaringe: entre más defeco
tuosa esté la expresión, más reserva·do es el pronóstico (4). Por otro lado,
el denominado antígeno CA19-9, quese halla abundantemente en carcino
mas gastrointestinales y pancreáticos,se ha visto que corresponde a un antí·geno de grupo sanguíneo modificado.
que resulta ser un Lewis-a sialiladc(19). Es materia de ingente investi.
gación el hecho de que algunos antí·
genos embrionarios relacionados con
grupos sanguíneos, los que obvia·mente desaparecen en la vida adulta,
son reexpresados en el tejido malig·
no, como está probado en los carcinomas de colon y recto ( 2, 4).
Desde luego, la actividad de '·dis·
glicosilaciones" en las neoplasias
obedece a alteraciones en la codificación por las glicosiltransferasas, la
cuales, sin embargo. se sabe que rea
lizan la modificación normal de antígenos de grupo en el desarrollo hu
mano. Por tanto, es de esperar la aparición de rasgos fenotípicos "ajenos'
TABLA # 1
TABLA # 2FENOTIPO SANGuíNEO y CÁNCER GÁSTRICO
NEW ORLEANs, USA
TABLA # 3FENOTIPO SANGuíNEO y CÁNCER GÁSTRICO
CAL!, COLOMBIA
FENOTIPO CONTROLES SANOS PACIENTES
NUMERO PORCIENTO NUMERO PORCIENTO
Carócter Secretor 121 74.2 % 48 78.7 %
Carácter No Secretor 42 25.8 % 13 21.3 %
H 83 50.9 % 36 59.0 %
A 57 35.0 % 18 29.5 %
8 21 12.9 % 7 11.5 %
AB 2 1.2 % 0.0 0.0%
TOTAL 163 100.0% 61 100.0 %
MUJERES
21
20
7
3
HOMBRES47
36
16
9
TASA DE INCIDENCIA DE C.A. GAsTRICOEN VARIAS POBLACIONES
(x 100.000 h.)
FENOTIPO CONTROLES SANOS PACIENTES
NUMERO PORCIENTO NUMERO PORCIENTO
Carácter Secretor 178 86.8 % 133 86.4 %
Carócter No Secretor 27 13.2 % 21 13.6 'Yo
H 121 59.0 % 74 48.0 %
A 50 24.4 % 50 32.4 %
B 26 12.7 % 18 11.7 %
AB 8 3.9 % 0.0 0.0%
TOTAL 205 100.0 % 154 100.0 %
SITIO GEOGRAFICO y PERIODO
Costo Rica, 1984 - 1987
Col;, Colomb;o, 1982 . 1996
Nueva Orleans, negros 1983 - 1987
Nueva Orleans, blancos 1983 - 1987
como es el caso de los antígenos in
compatibles de grupo sanguíneo que
aparecen, por ejemplo, en carcinomasgástricos: expresión de grupo A en
10- 15 % de pacientes de grupo O yB. (8,12). De hecho, las glicosilacio
nes aberrantes pueden realizarse tan
lO a nivel genético corno epigenético,pero se cree que están controladas por
los mismos genes causantes de latransformación maligna (11). La pér
dida de determinantes de grupo ABH
es posible que esté dada por un bloqueo de la acción de las glicosiltransferasas, pues, recientes investigacio
nes han reforzado evidencias de que
la actividad de glicosilación está disminuída en los tejidos neoplásicos
(11), aunque no se ha dilucidado conclaridad si la base es genética o epi
genética.Desde el afamado reporte de Aird
ycolaboradores en 1953 (1) sugirien
do una mayor proporción de cáncergástrico en individuos grupo A, se ha
estado circulando alrededor de dosvertientes etiopatogénicas: a.- malig
nidad ligada geográficamente y b.malignidad ligada genéticamente. El
primer grupo se relaciona con malig
nidad epidémica (de regiones de alta
frecuencia), o intestinal, la cual eshistológicamente bien diferenciada, y
moderadamente agresiva. El segundogrupo se relaciona con malignidad
endémica (de regiones de menor fre
cuencia), o difusa e infiltrativa, la
cual presenta turnares muy indiferen
ciados y por ello sumamente agresi
vos.Costa Rica figura, junto a Japón y
ciertos lugares del Sur de Asia, entre
los países con una mayor incidenciade carcima gástrico primario. Véase
la tabla 1 (18):
-"':':~-:=~~~~~<~~~'l:""'~-.--.--~__--.-----......~-REVISTA MEDIO\, DE COSTÁRJCA y CENTROAMERICA ~;!:;r
TABLA # 4FENOTIPO SANGuíNEO y CÁNCER GÁSTRICO
SAN JOSÉ, COSTA RICA
FENOTIPO CONTROLES SANOSNUMERO PORCIENTO
Carócter Secretor 84 80.0 %
(orócler No Secretor 21 20.0 %
cular distinto. Quizá por ello se expli·
que que más del 8S % de la población
humana sea secretora de grupos san
guíneos. Por ejemplo, se ha demos
trado que el H_ pylori ataca con ma
yor patogenicidad a los no secretare;
(S).
Estas y otras concepciones son
plausibles. Habría que agregar la ba
se genética, que permite completar la
triada de Gordon y "explicar sin ex
plicar" los orígenes o causa final.
Quizá los oncogenes, o precursores
de glicosidasas y proteínas de reco
nocimiento y di ferenciación, se pue
dan clarificar uno a uno desde el pri
mero al último en cada patología es
pecífica. Pero, ¿existe tal especifici
dad?
La lucha por una demostración es<
tadísticamente significativa, sobre to
do en los casos de carcinoma difuso o
de acento genético pronunciado, ha
desembocado en resultados conflicti
vos y sesgados por el polimorfismode las di ferentes regiones geográficas
estudiadas_ Parece claro que se estu
dia un sistema genético no unificable
o unificado aún por nuestro conoci<
miento. Los datos esbozados en las
tablas del acápite anterior son explí
citos al respecto. Nos queda, en el fu
turo, continuar con la biometría de
marcadores de histogénesis para au
mentar el acopio de datos en el es
fuerzo por desenmarañar la red cau
sal.
El presente trabajo ha tenido el ob
jeto de realizar un sondeo de la literR
tura mundial actual, más propiament'
una "puesta RI día de lineamientO!
fundamentales y pRradigma concep·
PACIENTESNUMERO PORCIENTO
88 8B<9 %
11 lL1 %
60 60.6%
28 28.3 %
8 8.1 %
3 3<0%
99 100.0%
una concatenación ordenada y más o
menos reproducible desde los esta
dios de gastritis, uleus y metaplasia,
hasta desembocar en la malignidad
manifiesta (16). La cascada de molé
culas de reconocimiento intercelular,
encargadas de hacerle frente a una
historia de insulto exógeno y/o sus
ceptibilidad edógena o intragenórni
ca, pertenece a una estirpe molecular
dominada por las glicosilaciones. Es
tas acciones de glicosidasas, de he
cho, deben ser las responsables por
todo cambio informativo en la histo
génesis y, por ende, en la historia na
tural del soma. Es este un principio
claro.
Parece prudente invocar procesos
selectivos que expliquen el marcado
polimorfismo de grupos sanguíneos
que existe en la especie humana. El
tracto gastrointestinal de los heteró
trofos debe estar en contacto con una
variedad bioquímicamente portento
sa. No toda cosa ingerida y degrada
da por la vía digestiva debe ser bien
recibida. Es obvio que algunos pro
ductos moleculares procesados deben
ser recibidos con un lenguaje mole-
51 48.6%
31 29<5 %
17 16<2 %
6 51%
105 100.0%TOTAL
H
A
B
AB
Los elementos ya reseñados nos
presentan un patrón de causalidad un
tanto obscuro. Es evidente que existe
Las edades promedio de los pacien
tes afectados de esta patología en los
sitios mencionados está ubicada alre
dedor de los 60 años, y, acorde con la
literatura mundial, el sexo masculino
comporta la mayoría de casos.
Los estudios de carbohidratos li
gados a grupos no han podido refren
dar una correlación clara entre elcarácter del sistema genético Se-Se y
la frecuencia de malignidad gástrica.
Incluso, las diferencias en las fre
cuencias entre secretores y no secre
tores no son estadísticamente signifi
cativas, por lo que no hay una inte
racción plausible entre los sistemas
de oncogenes y el sistema Se. (13, lS,
18). Por otro lado, en diferentes zonas
geográficas hay dificultades para pro
bar una relación clara entre el fenoti
po A y la frecuencia de malignidad,
como puede verse en las tablas n, In
yIY.
tual, en lo referente a carcinoma gás
trico primario y su relación con facto
res constitucionales o genéticos, especialmente lo tocante,a los aloanlÍ
genos de grupos sanguíneos del Sistema ABO o ABH de Landsteiner.Desde la óptica de la nutrición hete
rotrófica humana, el corolario deja lainquietud de que se requiere un esfuerzo de las investigaciones en el
área nutriol6gica para dirigir y homogenizar la dicta y prevenir los proble
mas gástricos en la sociedad.
l. Aird l.; Bentall, H.H.; Fraser, J.A. A rela
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blood group deficiency in Bombay (Oh) andpara Bombay individWlis. Proc. Natl. Acad.
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sorne 9. Proc. Nat. Acad, Sei. liSA. 73: 895899,1976.
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
GASTROENTEROLOGíA
ICTERICIA OBSTRUCTIVAEN PACIENTE SENIL
ligio Gonzá\ez Cordero*
disemination routes are reviewedin relation with type of tumor.
Se presenta revisión de un caso de autopsia (A95-71) de ictericia obstructi
va en paciente senil, realizada en el
Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital México, San José - CostaRica.
Un hombre de 77 años, de raza blan
ca, vecino de San Juan de Tibás, fueadmitido a este Hospital con los diag
nósticos de ictericia obstructiva, cole
litiasis e insuficiencia renal aguda. El
enfermo fue referido a este Hospital
por un médico de la Clínica Integrada
de Tibás quien lo atendió a domicilioe informó que tenía varias semanas
viviendo solo, sin aceptar ayuda delos familiares; se quejaba solo de do
lor abdominal. Estaba intensamenteictérico, quejumbroso, desorientado
en las tres esferas y en muy malascondiciones generales. A la explora
ción no encontró anormalidades en
cabeza, cuello ni tórax. El abdomenestaba blando, doloroso a la palpa
ción del hipocondrio derecho y epi
gastrio y con hepatomegalia ++. Exá
menes de laboratorio hechos en laClínica de Tibás mostraron la bilirru
bina total 42,7 y al minuto 35.6
mgldl, TGO 64, TGP 300 ultl fosfatasa alcalina 450 ullt y el tiempo pro
trombina 30%; la orina normal ex-
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital México. Caja Costarricense SeguroSocial.Revisión de caso de autopsia del servicio de anatomía patológica .Hospital México (CCS.S.).
..
~~'"..-;W\IWWliP '".....~~!_!¡¡g~$t:OBSTRUCTIVE JAUNDlCE IN ELDERLY PAT1ENT
An autopsy case of 77 year old malefrom San Jose is presented. He hasa progressive obstrnctive jaundiceof short presentation, withhepatomegaly and abdominal pain.Laboratory testsshowed hyper
bilirrnbinemia predominantlydirect. An ahdominal ultrasounddetected cholelithiasis and intrahepatic dilated ducts. During hisslay (4 days) he showed desorientation and acute renal failure. Theautopsy showed an adenocarcinoma of intrahepatic bile ducts(cholangiocarcinoma) with metastasis to brain and lungs. The brainshowed a marked edema with herniation of cerebellar tonsils, whichwas the immediate death cause.The kidneys showed an acute tubular necrosis. Etiologic factors and
ID REVISTA MEDICA DE -COSTA'Rlel>; YCENTROAMERICA
cepto por la presencia de bilirrubina.Al ingreso al Servicio de Urgencias
de este Hospital se le practicó un ul
trasonido abdominal que mostró elhígado aumentado de tamaño con la
ecogenicidad homogénea e imponan
te dilatación de las vías biliares intra
hcpáticas; la vesícula con sus paredesdiscrctamente engrosadas con múlti
ples imágenes de cálculos en su interior; no lograron visualizarse las víasbiliares extrahepáticas ni el páncreas
por interposición de gases; ambos riñones y el bazo aparecían normalcs.Exámenes de laboratorio hechos tam
bién en urgencias mostraron Hb 14.7,
9.300 leucos con 82 segmcntados, 2
bandas, 10 linfocitos, 2 eosin6fi1os, 4monocitos, glicemia 189 mg, N. urea
154 y creatinina 6.8 mgldl; sodio
128, y potasio 3.5 mosmll y el restode las pruebas funcionales hepáticas,
con valores similares a los reponadosde la Clínica de Tibás; en la orina
proteínas ++, sangre oculta +++, leu
cocitos más de 30 por campo, cilin
dros granulosos y muchos blastosporas y micelios semejantes a cándidas,
los gases aneriales mostraron el pHen 7.35, p 0258, pCo226, bicarbona
to 15 y exceso de base -9. En el Servicio de hospitalización se corrobora
ron 105 datos anteriores. El pacientepermanecía desorientado y en malascondiciones generales. Su PA era
90/60, el pulso 721m y la temperaturaaxilar de 37.5"<:; tampoco se evidenciaron anormalidades a la explora
ción de cabeza, cuello y tórax; en elabdomen había múltiples escoriacio
nes y se palpó una hepatomegalía ba
jo el reborde costal a 6 cms, lisa y do
lorosa a la palpación profunda, no no
dular; no había ascitis y la peristalsis
estaba conservada.
En los nuevos exámenes de laborato
rio hechos en piso la bilirrubina total
fue de 22.4 y la directa 7.3 mg/dl,N.Urea 175, creatinina 7.2 y calcio
7.8 mgldl, glicemia 119 y el sodio ypotasio normales ( exámenes hechos
después de aplicación de sol. salinai.v. por 48 boras ). Al día siguiente del
ingreso se le efectuó una TAC abdo
minal (sin medio de contraste por lainsuficiencia renal). Se encontró elhígado de tamaño normal sin eviden
cia de lesiones focales con marcadadilatación de la vía biliar; no se idcntificaron anormalidades pancreáticas
o ganglios ni masas retroperitoneales;los riñones y el bazo aparecían de
morfología normal. Poco después sele efectuó una punción transperito
neal de la vesícula dirigida por ultra
sonido obtcniéndose unos 350 mi delíquido citrino; se dejó una sonda dedrenaje y no hubo complicaciones. A
pesar de diversas medidas terapéuti
cas, incluyendo soluciones parenterales, presoras, manejo de la insuficien
cia renal, antibióticos, etc, las condi
ciones generales se agravaron rápidamente. Cuatro días después del ingreso nuevos exámenes de laboratorio
mostraron la Hb. 12.1 Hcto 36, leucocitos 17 mil con 80 segmentados 16
linfos y 4 monocitos; glicemia 180, N
ureico 180 y creatinina 8.6 mg/dl,proteínas totales 4.46 albúminas 2.42,
sodio y potasio normales; bilirrubina
total 18,9 y directa 6.7 con el resto delas pruebas de función hepática simi
lares a las del ingreso. En estas condiciones falleció poco dcspués.
Cadáver de sexo masculino con tinteictérico generalizado tanto en piel co-
mo en órganos internos. Las altera·
ciones principales se cncontraron a
nivel dc hígado y vías biliares intrahepáticas. El hígado aumentado de
peso (1800 g) verde amarillento, des·de el hilio y ocupando las ramas del
conducto hepático derecho se encontró tumor digitiforme o de aparienciaarracimada por su distribución en el
conducto esta masa midió 8 x 4 cms.El resto de los conductos intrahepáticos se observa dilatados. Además en
el mismo hígado se encuentran distribuídos irregularmente algunos nódu·los blanquecinos hasta de 2 cms de
diamétro. Microscópicamente el tu·
mor correspondió a adenocarcinoma
mucosecretor (azul alciano o mucinasácidas positivas) con acentuada reac
ción desmoplásica y múltiples focosde necrosis dentro de las masas dc tu
mor. Se trató pues de carcinoma deconductos biliares intrahepáticostambién llamado colangiocarcinoma
con diseminación; a) canalicular; b)
hematógena a través de ramas veno·
sas portales y de venas centrales y c)linfática a ganglios del hilio hcpático
y del hilio pulmonar. Los nódulos enhígado resultan de diseminación in
travascular o lntraductal (canalicu·lar). Por la vía sanguínea dio metásta
sis a pulmones que pesaron derecho675 g e izquierdo 525 g, dc color ro
jo oscuro con nódulos que correspon·
dieron a metástasis de colangiocarci·noma que también se observó dentrode vasos linfáticos peribronquiales y
perivasculares. También por vía san·guínea dio metástasis a cerebro, con
peso de 1320 g, con tinte ictérico,
acentuados signos de edema cerebraly herniación bilateral de amígdalas
cerebelosas. Los nódulos metastásiJcos hasta de 2 cms de diámetro esta·
ban localizados en lóbulo temporal
derecho, cápsula interna núcleo geni
culado lateral derecho y lóbulo parie
llI1 derecho. Volviendo al sistema bi
liar, encontramos: La vesícula gran
de, dilatada con múltiples cálculos,
uno de ellos en el conducto cístico. El
colédoco midió 2 cms de circunferen
cia y el resto de las vías biliares extra
hepáticas no mostraron alteraciones.
La dilatación de la vesícula biliar se
debió probablemente al obstáculo pa
ra el drenaje ocasionado por el cálcu
lo en el conducto cístico. Páncreas de
125 gramos, sin lesiones. Bazo de
150 gramos, sin lesiones. Riñones ic
téricos derecho 240g, izquierdo 175
gramos, con quiste de retención con
nefrosis colémica y necrosis tubular
aguda. Se encontraron además úlce
ras agudas en esófago y estómago y
diverticulosis de colon sigmoides.
~CóS PATOLÓGICOS
1. Carcinoma de conductos biliares
intrahepáticos (colangiocarcinoma)
con metástasis a:
a) Pulmones.
b) Cerebro.
c) Ganglios linfáticos del hi
lio hepático e hilio pulmonar.
2. Nódulos metastásicos de colangio
carcinoma en cerebro, con edema y
herniación bilateral de amígdalas ce
rebelosas.
3. Colelitiasis múltiple con impacta
ción de cálculo en conducto cístico.
4. Colecistitis crónica con dilatación.
5. Hígado con colestasis severa o in
flamación crónica portal.
6. Ictericia obstructiva.
7. Nefrosis colémica.
8. Necrosis tubular aguda.
9. Ulceras agudas en esófago y estó-
mago.
10. Diverticulosis del colon sigmoides.
11. Ateroesclerosis aórtica leve.
12. Quistes de retención en riñones.
13. Testículos con hidrocele bilateral
y atrofia moderada.
14. Próstata nodular (25 g).
15. Tiroides nodular (23 g).
EA:~~O':MUERTE:
la) Edema cerebral con hemiación
bilateral de amígdalas cerebelosas.1b) Nódulos metastásicos múltiples
en cerebro provenientes de lc). Car
cinoma de conductos biliares intrahe
páticos. (colangiocarcinoma).
EOMENTARIO
Los tumores del árbol biliar pueden
originarse a cualquier nivel hasta el
ámpula de Vater. El 95% son adeno
carcinomas y el término colangiocar
cinoma se refiere a tumores de vías
biliares intrahepáticos grandes y pe
queños. En la literatura se describe
frecuencia de 3% a 35% de los tumo
res hepáticos primarios y su mayorfrecuencia en la 6ta. y 7ma. década de
la vida, si se presenta por debajo delos 40 años sugiere la posibilidad de
colangitis esclerosante asociada a en
fermedad intestinal inflamatoria cró
nica. Ambos sexos son igualmente
afectados. Muy pocas veces se asocia
con cirrosis y si la hay es de tipo bi
liar secundaria. Sin relación con virus
de la hepatitis B. Ocasionalmente se
ha descrito hipercalcemia coexisten
te. También se ha descrito asociado a
infestaciones parasitarias de conduc
tos biliares por Clonorchis sinensis y
Opistorchis viverini en China, Tailan
dia y Malasia, pues tales parásitos
son capaces de inducir proliferación
adenomatosa del epitelio biliar.).
Otros factores etiológicos allegados
que se han descrito con el colangio
carcinoma son: dilatación congénita
del árbol biliar intrahepático (Enfer
medad de Caroli), quistes y litiasis in
trahepática, exposición a medios de
contraste: Thorotrast, y hemocroma
tosis. La morfología macroscópica
puede ser de tres tipos; masivo, mul
tinodular y difuso; numorosos nódu
los menores de 1 cm a través del hí
gado por diseminación hematógena o
canalicular, este último tipo de difu
sión causa engrosamiento y agranda
miento de conductos con mínima for
mación de masa.La morfología mi
croscópica es adenocarcinoma de ti
po glandular (ductal, tubular) con
producción de mucina y estroma fi
brótico denso raros casos con dife
renciación escamosa. Hay extensas
colestasis en el hígado adyacente, co
mo en el caso que se presenta. En es
te tumor se describe en la literatura
que está presente el antígeno carci
noembriónico. Los pacientes se dete
rioran rápidamento y fallecen en 4 a 6
meses, casi siempre con metástasis
múltiples, como en el caso que nos
ocupa en el cual se deben haber agre
gado problemas hemodinámicos an
tes de su hospitalización probable
mente de hipovolemia por deshidra
tación que llevaron al riñón a necro
sis tubular aguda. El desenlace final
del paciente fue debido a la expan
sión, necrosis y edema originado en
el cerebro por los múltiplos nódulos
metastásicos del colangiocarcinoma.
Fue el tumor la única causa de la
muerto del paciente, ya que no se en
contró otra causa contributoria ni in
fecciosa ni de otra índole.
11 REVISTA MEDICADE'COSTA:RICA '1:: ,CENfROAMERICJI\1
El caso de autopsia que se presenta serefiere a paciente masculino de 77años, vecino de San José, con cuadrode ictericia obstructiva progresiva depoco tiempo de evoluci6n, con dolorabdominal y hepatomegalia, con hiperbilirrubinemia de predominio directo, con colelitiasis y dilataci6n de
vías biliares intrahepáticas detectadopor estudio de ultrasonido. Durantesu corta estancia intrahospitalaria (4
días) se mantuvo desorientado y con
insuficiencia renal aguda. En la autopsia se encontró un carcinoma devías biliares intrahepáticas (colangiocarcinoma con metástasis a pulmonesy cerebro, causando en éste últimoedema cerebral y herniaci6n bilateral
de amígdalas cerebrales que fue lacausa inmediata de su deceso. Seagregó además necrosis tubular aguda. Se revisa factores etiológicos re
lacionados con el tumor que se hapostulado en la literatura, su aspectomacro y microscópico y sus vías de
diseminación
- Edmondson. H· Tumors of the liver andinotrahepatic bHe ducts. - Anned Forces InstituleofPathology.- Section VII.- Fascicle 25. Washington, OC, 80-88.1958.- Mac sween, R. el al.- Pathology af the liver.2a OO. ChurchiII Livingstone.- EdimburghLondon-, 616-619.1987.-Rosai, J.- Ackennans surgical pathology.- 1ad.- The C.V. Mosby Co.- Sto Louis. 717. 718,1989.- Silverberg. S - PrincipIes and practice of surgical Palhology. 2a ed. Churchill Uvioglone.NewYork, 1325-1326.1990.- Stemberg. S. el al.- Diagnostic Surgical Pat·hology.- 2a 00.-VoI.2.- Raven Press- NewYork.- 1554-1556.1994.
• • . .'
GASTROENTEROLOGíA
CARCINOMA HEPATOCELULARy VIRUS DE HEPATITIS
Victor MI. Morolos Motus'
The present study is a review of the
lasl advances in basic and experi
mental approaches related to ma
Iignant problems of the liver. It
constitutes a summary of more
Ihan twenty special and original
contributions of leading knowledge
in Ihe scientific literature, with
emphases in virological field. The
work begins with a general intro
duction of the major causes of liver
problems, followed by a general
and basic discussion of recent
trends in carcinogenesis, focused
with a simple language, and a final
parl in wich the causality argu
ments are explored.
dad hepatocelular primaria, general
mente estos mecanismos son ubicabIes dentro de la categoría de agresio
nes crónicas del órgano (3, 14, 18).
Suele considerarse crónica a una
afección hepaticoinf1amatoria que
curse por más de 6 meses. Existen di
versas clasificaciones para los pade
cimientos de esta índole. Podemos
hablar, en general, de dos categorías
francas: a.- hepatitis crónica persis
tente y b.- hepatitis crónica activa. La
pri mera es benigna y cursa con poca
semiología (7, 20). Sin embargo, la
segunda es agresiva y puede provocar
insuficiencia hepática y cirrosis. Hoy
sabemos que cualquiera de las dos ca
tegorías nosológicas de hepatitis cró
nica obedecen a variados mecanis~
mos etiopatogénicos, aunque su pre
sentación morfológica es semejante.
Por ejemplo, en la hepatitis crónica
acti va existe una arqui tectura lobular
más o menos naonal, en la que en
contramos, a la histología, ramifica
ciones fibrosas desde los espacios
porta hasta el parénquima. No existe
regularidad en las láminas adyacentes
de células parenquimáticas, y éstas
forman rosetas. Los espacios porta
están hipertróficos: hay focos varia
bles de necrosis, y hay infiltración de
los espacios portales con eosinófilos,
linfocitos y plasmacélulas, con obvia
degeneración dentro de los lóbulos
hepáticos. Todo este panorama refle
ja, de hecho, un insulto crónico al hí
gado (6).
Se realizó un acopio de distintas
fuentes: textos de referencia, diserta
ciones, artículos originales, comuni-
Varios mecanismos etiopatogénicos
pueden desembocar en una maligni-Microbiólogo, MSC. Subdirector Lab. Clínico,
Hosp. México, CCSS
11 REVISTA MEDICA D1fCObfA RIC~ ., Ll:l>3TROÁMER!Cil\:
caciones personales y contribuciones
secundarias, en las cuales fuera abor
dado el conocimiento actual sobre
etiología viral en malignidad hepato
celular. El estudio inicial comprende
alrededor de 20 búsquedas en el In
dex Medicus de la década actual. Se
revisó datos nacionales e internacio
nales, subrayando lo relacionado con
etiopatogenia y aspectos básicos.
Luego de un acopio general, se reali
zó un resumen de cada tópico para ser
incluído en la presente contribución.
EESULTADOS
El daño crónico al hepatocito se ha
descrito principalmente en relación
con virus B de hepatitis, (familia He
padnaviridae) así como en casos de
otros virus hepatotrópicos. De hecho,
a menos que se especifique otra cau
sa, todas las hepatitis son causadas
por los virus hepatotrópicos siguien
tes: virus A ( enterovirus, ARN); vi
rus B (hepadnavirus, ADN); virus de
fectivo D (Agente Delta) asociado al
virus tipo B; y virus noA noB, que es
más bien un grupo viral hepatotrópi
co no bien definido, pero con mani
festaciones similares a las causadas
por el virus B (15). Desde 1970, en
que apareció el afamado infonne de
la Dra. Sheila Sherlok sobre el virus
B de hepatitis, se ha puesto en el ta
pete el inquietante tema de la red cau
sal del virus en relación con cirrosis y
cáncer primario de hígado (21). Pero
también la literatura ha reportado di
ferentes experiencias de daño irrever
sible y malignidad en abusadores de
alcohol y otras drogas, en pacientes
infectados por parásitos, en los enfer
mos de Wilson, en la sarcoidosis y en
muchas otras condiciones infeccio-
sas, tóxicas, o endógenas (8, 9, 13,
24).
De hecho, el carcinoma hepatoce
lular primario (hepatoma) es muy po
co frecuente, y la mayoría de las afec
ciones malignas del hígado son se
cundarismos, toda vez que la glándu
la ofrece un albergue reticuloendote
lial adecuado para la implantación
hematógena, generalmente originada
en pulmón, mamas, colon y otros ór
ganos (11). No obstante, el carcinoma
primario de hígado constituye una
causa importante de mortalidad en el
Sureste de Asia, en Africa y en Japón,
con tasas de 6 a 9 por 100.000 habi
tantes, por lo que llega a constituir la
malignidad interna más frecuente de
estas zonas (1). El riesgo de padecer
este tipo de neoplasia aumenta hasta
dos exponentes cuando se trata de in
dividuos portadores del virus de he
patitis B (VHB), y ataca mayormente
a hombres que a mujeres, con radios
hombres/mujeres de 2 a 3. En nuestro
país, los casos de hepatoma han ocu
pado el quinto lugar entre las neopla
sias malignas desde 1970, con pocas
variaciones (10). En un estudio ana
tomopatológico realizado en el Hos
pital México, se halló en 3.306 autop
sias de población abierta, 121 casos
de cirrosis hepática y 36 carcinomas
primarios, de los cuales 21 (58,3 %)
se combinaban con una cirrosis adya
cente. En áreas de alta incidencia de
la malignidad, ubicadas en Africa y
Asia, se hallaron datos de hasta un
70 % de casos de hepatoma con mar
cador de virus B positivo, y en regio
nes de Norteamérica estos valores
llegan hasta cerca del 40 %. (4, 23).
Por otro lado, se ha confinnado un
cociente casos de hepatoma vrs. por
tadores de HBsAg persistente de
1:250, que es similar tanto en Améri
ca como en Africa y Asia. Como he
mos mencionado, pareciera universa
la existencia de una causa subyacenl
que destruya o inflame los hepatoci
tos y defonne la arquitectura lobuli
llar, condicionada por un fracazo d~
huésped por depurar el antígeno o I
noxa. Es obvio que debe existir alteo
raciones en los ciclos celulares, qUl
desenboquen en eventuales fenóme·
nos de mutación o cambios importan.
tes del crecimiento celular. Se Crel
que no menos del 7S % de la red cau·
sal en malignidad hepatocelular pri·
maria esté explicada por el virus B Jotros virus hepatotrópicos, ya sea pOi
mecanismos muy directos o ya set
por sucesos indirectos (22). Se ha en·
contrado que cerca del 90 % de lO!
casos de hepatitis por virus B curslll
hacia una resolución completa de
marcadores víricos y una recupera·
ción satisfactoria del órgano. Cerct
del 1% se constituyen en un procesl
fulminante con deceso, y un 10 % de
todas las hepatitis virales de tipo ~
tendrán el antígeno de superfid
(HBsAg), en cantidades variables de
antigenemia, por distintos lapso~
(17). Como un indicio de la progre·
sión de cirrosis a hepatoma, se reali
1'
zó un seguimiento de 85 pacientes ci
rróticos por 3 años. De los ~(29.4%) que eran portadores sero
sitivos por HBsAg al ingreso del e
tudio, 6 (24 %) desarrollaron, en est
relativamente corto período, un cánl
cer primario de hígado. El estudio ni
fue seguido, pero infiere que este porJ
centaje podría avanzar conforme sI
aumente el período (19).
En algunas áreas del mundo en que
existe alta prevalencia de portadoreS
de HBsAg, hay una correspondient~
M0RAl.ES: GARCII'IlONIA HEPATOCElUl].;R 11Ialta tasa de hepatomas y en áreas de
baja prevalencia disminuye lineal
mente el número de casos de maligni
dad (2). Se ha calculado por medio deestudios prospectivos de casos de
portadores del antígeno de Australia
contra controles de poblaci6n serone
gativa, que el riesgo de casos versus
controles llega hasta 200 veces más
alto en los primeros (26).
Es un hecho que el DNA del virus
Bse ha estado hallando en más del 85 %
de casos de hepatomas primarios asociados con antígeno de Australia, co
mo un patrón clonal de DNA integra
do al DNA celular, tanto de humanos
como de otros mamíferos infectados
naturalmente, esto es, que ese DNA
ha sido derivado de un solo hepatoci
to integrado con el virus. En el resto
de casos estudiados (aproximado al
15 %), no hay evidencia del genoma
vírico integrado (16, 25). Queda
pues, un porcentaje de la red de cau
salidad en el que los virus hepatotr6
picos no están presentes, o por lo me
nos no son demostrables molecular
mente. No obstante lo anterior, exis
ten estudios de portadores crónicos
de virus B en los que se ha probado la
presencia de otro virus hepatotr6pico,
por ejemplo el virus noA noB ( virus
"C", que, como dijimos. no es uno
solo; los genomas son ARN), acom
pañando a la infecci6n cr6nica "pri
maria" por el hepadnavirus y poten
ciando, casi sin duda, la patogenia de
los cambios cr6nicos. Así mismo,
otros estudios señalan la presencia de
hasta tres especies víricas diferentes,
o sea, virus B acompañado de virus
tipo C y virus D (Agente Delta)
(3,5, 12).
La literatura mundial solo
necesitarla contar con dos de los cua
tro postulados de Koch, para llegar a
aclarar en forma certera la asociaci6n
del hepadnavirus con la malignidad
hepática primaria. Esto, como es ob
vio, además de ser un pensamiento li
neal ya superado, es antiético y por
ello no es experimentable.
En todo caso, la evidencia epidemio
l6gica es grande. La evidencia gené
tica es sugestiva, pero no probatoria.
Por ejemplo, se ha podido constatar
puntos activadores de oncogenes en
las secuencias virales integradas a he
patocitos de algunos mamíferos co
mo castores y marmotas, pero no de
humanos. Además, se ha encontrado
puntos activadores en diversos casos
de hepatomas dentro de una misma
especie, sin que descolle un mecanis
mo representativo. O sea, hay una va
riabilidad e inconsistencia en las ru
tas de carcinogénesis, de acuerdo con
la 6ptica actual en esta materia. Al
gún mecanismo básico y coherente
permanece sin ser hallado. Pero a ni
vel tisular, es obvio que la malignidad
siempre cuenta con un antecedente
invariable, que es el daño necroinfla
matorio crónico y la respuesta rege
nerativa (3). La investigaci6n actual
en este campo parece conducirnos a
una disyuntiva muchas veces visitada
por la ciencia biol6gica:
a.- Un modelo celular clásico, cual
"caj6n" donde debe estar la causa, in
vocando un mecanismo irritativo, in
flamatorio y regenerativo, a tal grado
que conduce a un gran número de ci
clos celulares acelerados y hasta tor
tuosos, a mutaciones eventuales y al
desorden de crecimiento no deseado.
b.- Un modelo molecular, un tanto
más inmanejable por el conocimientoactual, que invoca mutagénesis por
inserci6n de secuencias virales, dele
ciones o translocaciones complejas y
variables, que pueden contener pun
tos calientes que codifiquen por acti
vaciones de oncogenes celulares que
desborden en eventos proliferativos
básicos.
Colocándonos en la perspectiva de
Mac Mahon y cols. sobre los princi
pios de causalidad, sabemos, hoy por
hoy, que el virus hepatotr6pico no es
causa única o suficiente de maligni
dad hepatocelular primaria. Pero nin
gún agente etiol6gico lo es, en senti
do estricto. Es por ello que siempreexiste una red de causalidad. Ade
más, está prácticamente probado que
el virus es una causa contribuyente,
con una gran fuerza de asociaci6n,
pero por ello puede no estar presente.
Podríamos imaginarnos un mundo
futuro en el que el cáncer represente
solo una entidad menor y fácilmente
manejable, por lo cual se podría satis
facer el postulado pendiente, pero
quizá para entonces ya no sea necesa
ria ninguna discusión sobre causali
dad.
'J'9JMEN,
El artículo presente se constituye
en una revisi6n de los últimos avan
ces en estudios básicos y experimen
tales relacionados con problemas ma
lignos del hígado. El trabajo es un su
mario de más de una veintena de
fuentes actuales y clásicas de contri
buciones dedicadas al estudio del te
ma dentro de la literatura científica
mundial, con un énfasis aplicado alcampo virológico. Se presenta inicialmente una introducción general y
básica de tendencias recientes en elárea de la carcinogénesis, tratada enun lenguaje sencillo, y por último serealiza una discusión especial sobrelos diversos argumentos de causalidad en tomo al problema de la malignidad hepática primaria.
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
NEFROLOGIA • ENDOCRINOLOGíA
OSTEOPOROSIS
I PARTE
Sergio A. Herra Sánchez, M.BA·
Asistente Especialista, Servicio de Nefrología. Hospital San Juan de Dios.
In this review, we present a general
view ahout osteoporosis, with thepnrpose for a better understanding
for can take indieations for preven·tion and lower complications over
quality of Iive and and morbility andmortality from this entity.
IM~9!H
El presente artículo tiene como objetivo ofrecer al médico una visión de
tallada, pero a la vez actualizada deuna entidad que a criterio nuestro de
be ser conocida por la mayoría de los
colegas, sin importar la especialidad,ya que como se verá a continuación,
tiene una enorme morbimortalidad, yes precisamente el manejo preventi
vo, primario, el que impedirá no sólo
disminuir estos factores, sino poder
ofrecer a las pacientes postmenopáu-
Slcas, o con otro tipo de patología,una mejor calidad de vida.
Si estas consideraciones logran unmejor entendimiento, y por ende pre
vención y manejo de la misma, serála mejor recompensa para la paciente
con riesgo de padecerla.
Existe alrededor de I a 2 kilogramos
de calcio en promedio en el cuerpo deun adulio, alrededor del 98% en el es
queleto. La dieta promedio para la
mayoría de adultos es de alrededor deI gramo al día para prevenir la osteo
porosis, muchos adultos ingieren su
plementos entre 0.8 y 1.5 gramos al
día. La absorción de calcio disminuye
con la edad, básicamente por disminución de la eficiencia de absorción
en los segmentos distales del intesti-
no. La vitamina D (1, 25 dihidroxicalciferol) aumenta su absorcion in
testinal.
La excreción renal de calcio varía entre 100 Y400 mg/día, disminuyendo a
200 mg/día cuando la ingesta disminuye. La filiración renal de calcio va
ria entre 6 a 10 g/día y su reabsorciónaumenta en casos de disminución de
ingesta. Se reabsorbe alrededor del60% en el túbulo proximal, 25% en el
Asa de Henle y una pequeña proporción en el túbulo distal. La excreciónrenal puede ser afectada por otros
electrolitos como el sodio y el sulfato. El balance del calcio depende de
la eficiencia del intestino en absor
berlo, asi como de la influencia de laHormona Paratiroidea, la Vitamina D
y la ingesta. Aumentos de la resorción ósea de calcio protegen contra la
depleción del mismo en estados crónicos de balance negativo, pero a ex-
11 REVISTA MEDIeJ:DErosTÁ RICA y CENTIlnAMt=R:ICA':
pensas de pérdida progresiva de hue
so, en la menopausia se han medido
disminución de la excreción del fragmento terminal carboxi de la PTH,
asi como aumento de la excreción
urinaria de AMP cíclico, lo que re
dunda en un aumento de la secreciónde PTH y mayor recambio óseo. Las
pérdidas de calcio pueden ser medi
das al determinar la excreción de calcio de 24 horas, con una dieta hipo
cálcica o calcular la relación calcio/creatinina en una muestra de ori
na. Dicha razón es de 0.05 a 0.25 enpremenopáusicas, 0.15 a 0.35 enpostmenopaúsicas y 0.25 a 0.45 en
osteoporóticas (6,7,15). El tejido
óseo es de actividad metabólica in
tensa, con remodelación continua a lolargo de la vida, sin embargo esta tasa de remodelación parece alterarse
con el avance de la edad (8,17)
Para mantener el equilibrio fino entre
la resorción ósea por los osteoclastos
y la formación de hueso por los osteoblastos, los períodos varían, siendo el de resorción de casi 30 días y el
de formación, unos 130 días, este de
sequilibrio de acoplamiento activo,
con mayor resorción que formaciónorigina una pérdida neta de tejido
óseo en cada ciclo de remodelación
(17). En la Conferencia de Desarrollo
de Consenso, copatrocinada por la
Fundación Europea para Osteoporosis y Enfermedad Osea, la Fundación
Nacional de Osteoporosis y el Institu
to Nacional de Artritis y Enfermedades musculoesqueléticas y dérmicas,
se define la osteoporosis como unaenfermedad esquelética, sistémica,
caracterizada por disminución de la
masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido ósea, con el con
siguiente aumento en la fragilidad
ósea y susceptibilidad a fracturas (8).
El Panel de Desarrollo de Consenso
en 1990, había definido la osteoporo
sis como una enfermedad caracterizada por disminución de la masa ósea,
con deterioro microarquitectónico del
tejido ósea, que lleva a incremento de
la fragilidad ósea y riesgo subsecuente de fractura (9).
La osteoporosis se clasifica en dos ti
pos:
• Osteoporosis tipo l, que por lo ge
neral ocurre antes de los 65 años,principalmente en mujeres por su re
lación con la menopausia. Ocurre entre 5-25% de mujeres en la postmeno
pausia inmediata. Se acelera la pérdida de hueso trabecular, de modo que
son comunes las fracturas de vérte
bras porque éstas se componen ante
todo de tejido trabecular(17,21,33,34). En este tipo parece
que la pérdida de estrógenos "sensi
biliza" los huesos a los efectos de lahormona peratiroidea (PTH), de talforma que en el período postmeno
paúsico se pierde más hueso por unidad de PTH que en el período preme
nopáusico (13).
• Osteoporosis tipo II u osteopenia,
ocurre tanto en hombres como en mu
jeres y comprende la pérdida de hueso trabecular y cortical, suele afectara personas de más de 70 años, y ori
gina fracturas de cadera, en que hayprincipalmente hueso cortical, asi co
mo vertebrales (17,21,33,34). En esta
entidad los dos factores más impor
tantes son la menor producción de1,25 dihidroxivitamina D y la función
de los osteoblastos. Pareciera que la
génesis primaria radica en la dismi·
nución de la función renal asociada al
envejecimiento, lo cual disminuye laproducción de l-alfa hidroxilasa con
menor producción de la vitamina 9activa (2,6,13). A pesar que la pérdida ósea ocurre relacionada con la
edad tanto en hombres como mujeres,
durante y después de la menopausia,
la disminución de los estrógenos cau·sa un incremento en la tasa de inter·
cambio óseo y rápido deterioro de lamasa ósea (9), los estrógenos contro
lan la liberación de interleucinas l y6 a partir de precursores mesodérmi·
cos e inhiben el reclutamiento y acti·vación de los osteoclastos, reducien·
do la tasa de resorción ósea. La pmgesterona, por otra parte, a través di
receptores específicos, puede actuaJdirectamente sobre el osteoblasto es·
timulando la formación de nueva ma·triz mineral (6,18), se ha demostradeuna cantidad relativamente pequeñl
de receptores de estrógenos en las cé·
lulas óseas (tanto osteoblastos comoosteoclastos), sin embargo por su ac·
ción sobre las citocinas como inter·leucina 1 y 6 Y el factor de necrosil
tumoral, ejercen sus efectos modula·dores locales (8,25). Se estima queanualmente 25 millones de pacientes,
con más de 250 000 fracturas de ca·dera ocurren cada año, lo que repre·
senta un costo de diez billones de dó
lares anuales para reparar las fractu·
ras y el cuidado crónico de estos pa·cientes (4,37), así como un riesgo de
1.3 millones de fracturas (38) y secalcula un aumento alrededor del
mundo de 6 000 000 de fracturas decadera relacionadas con la osteoporo
sis postmenopáusica en los próximos50 años (38). La osteoporosis es una
de las enfermedades crónicas más
prevalentes, estimándose que más de
la mitad de las mujeres en los Estados
Unidos sufrirán alguna fractura os
teoporótica durante su vida, con una
mortalidad arriba del 20% durante el
primer año de vida, y solamente el
25% podrán recuperarse suficiente
mente para lograr realizar actividades
sin asistencia (9,35,36). En reportes
recientes en Arabia Saudita se en
contró un 76% de mujeres osteoporó
ticas posmenopaúsicas en este grupo
la incidencia de fracturas relaciona
das con osteoporosis se estima en
5.9% en los siguientes 24 meses
(38,39). En el Reino Unido esta enti
dad causa 44 000 fracturas anualmen
te, de las cuales 9000 pacientes falle
cen y 22 000 quedan inválidos (27).
En las mujeres posmenopaúsicas ma
yores de 50 años, el riesgo de fractu
ra de cadera se reporta como 15.6%,
fractura de Colles como 15% y frac
tura vertebral del 32%. (43) La enfer
medad osteoporótica en los Estados
Unidos sólo es superada por la enfer
medad coronaria e iguala la inciden
cia del cáncer de mama como causa
de muerte (12), de acuerdo a los estu
dios realizados por Cummings en cal
cular la probabilidad de una mujer de
desarrollar cáncer de mama y enfer
medad coronaria, el riesgo de una
mujer con fractura de cadera iguala el
de cáncer de mama, de tal forma de
dados los riesgos de fractura de cade
ra, enfermedad coronaria, cáncer de
mama y cáncer endometrial, se consi
dera apropiado el tratamiento preven
tivo con reemplazo hormonal
(12,16), de hecho algunos estudios
demuestran que la terapia hormonal
postmenopaúsica puede reducir en un
50% el riesgo de enfermedad cardio-
vascular (18), reduciendo los niveles
de colesterol total, LDL y aumentan
do los de HDL (18). asimismo pare
cen reducir la actividad plasmática de
la enzima convertidora de angiotensi
na hasta en un 20% (18). Se estima
que en los Estados Unidos el número
de prescripciones de preparados hor
monales se ha duplicado entre 1982 y
1992, Y cerca de una cuarta parte de
todas las mujeres los han recibido o
los están tomando en la actualidad
(18). Se mencionan como contraindi
caciones relativas para recibir terapia
de suplemento hormonal la leiomio
matosis uterina, la endometriosis, la
migraña, la colelitiasis, la enferme
dad hepática, la hipertrigliceridemia,
y la historia de trombosis relacionada
con el embarazo o con la anticoncep
ción hormonal (18). Como contrain
dicaciones absolutas se mencionan el
sangrado vaginal inexplicado, la sos
pecha de cáncer de mama y endome
trial, la trombosis venosa activa. Co
mo causas de contraindicación abso
luta pero en controversia la historia
de cáncer de seno o endometrial y el
melanoma (18). Se utilizan prepara
dos continuos o ciclico combinado de
estrógenos y progesterona, salvo en
aquellas pacientes sin útero (18), las
indicaciones de terapia estrogénica
son las siguientes (6,25):
- Prevención de la osteoporosis aso
ciada a la pérdida ósea en mujeres
con riesgo para desarrollar esta enti
dad. - Mujeres con osteoporosis esta
blecida, dentro de los 20 años poste
riores a la menopausia, sin contrain
dicaciones para recibir el tratamiento.
- Mujeres posmenopaúsicas, con hi
perparatiroidismo primario, y con
traindicación de tratamiento quirúrgi
co.
Las reacciones adversas más impor
tantes a estos medicamentos son el
riesgo de cáncer de endometrio (pre
venible con la adición de progestero
na secuencial), cáncer de mama (cu
yo riesgo parece ser menor de lo indi
cado anteriormente, dado por proble
mas metodológicos de los estudios).
Otros efectos adversos lo son la litia
sis vesicular, asociada a aumento de
producción hepática de ácidos bilia
res, los fenómenos tromboembólicos.
Estos efectos se han visto reducidos
con la terapia hormonal transdérmica
(22,23,25).
EATOGENESIS
En la osteoporosis, un exceso en la
resorción ósea mayor que la forma
ción ósea predispone a las fracturas, a
pesar de la ausencia de anomalías enla histología o bioquímica ósea (4).
Existen dos procesos importantes que
parecen contribuir al patrón de alta
incidencia de la osteoporosis en la
mujer adulta: una relacionado a la
edad, con disminución de la masa
ósea total, exacerbado por la pérdida
de hueso, asociada con la pérdida de
hormonas gonadales, generalmente
debido a la menopausia. A partir de
los 30 años, ambos sexos pierden ma
sa ósea a una tasa mayor del 0.5%
anual. También el factor dietético se
encuentra ligado a esta entidad, en
donde un alto contenido de proteínas
de origen animal aumenta las deman
das metabólicas, por el exceso de áci
do generado (11). Las fracturas osteo
poróticas son el resultado de un pro
ceso crónico y otros factores que con
tribuyen a su desarrollo. Un compo
nente mayor del riesgo de fractura lo
es la pérdida de la integridad ósea con
la edad (1,29). El hallazgo de defectos de acidificación en pacientes osteoporóticos, puede estar en relacióna hipercalciuria, en donde la acidosistubular renal incompleta debe considerarse como una entidad capaz deproducir osteoporosis o agravar lapérdida ósea involucional (40).
La Organización Mundial de la Salud, basa el diagnóstico en una densidad ósea espinal mayor de 2.5 desviaciones standard por debajo del valorpico, esto es, el valor que ocurriría enuna persona adulta sana, con o sinocurrencia de fractura (4). La disminución de la masa ósea por ser suficiente para confirmar el diagnósticode osteoporosis (35). Más recientemente la Organizacibn Mundial de laSalud ha propuesto tres categorías:(35)1. Disminución de densidad de la masa ósea, entre I y 2.5 desviaciones estandar por debajo de la media deadultos jóvenes saludables (30-40años).2. Osteoporosis, definida como valo
res de densidad de masa ósea mayores de 2.5 debajo de la media de unapersona adulta joven.3. Osteoporosis severa o establecidad, con valores de densidad de masaósea menores de 2.5 desviaciones estandar e historia de fractura no violenta. Pocos diagnósticos emergen ala edad de 45 años y sustancialmentemás a los 55 años. Para la edad de 60años, la mayoría de las pacientes soncandidatas a tratamiento y por encima de los 90 virtualmente todas lasmujeres. (4)
Además de la relación urinaria cal-
cio/creatinina mencionada anteriormente, se pueden realizar medicionesde la relación hidroxiprolinalcreatinina (umoUmmol) en orina, siendo de10 a 18 en premenopaúsicas, 12 a 24en posmenopaúsicas y de 16 a 28 enosteoporóticas, asimismo la relaciónmolar sodio/creatinina varía acordecon la ingesta de sodio y es un factorimportante en la relación calciocreatinina (12). Se recomienda el uso delultrasonido calcáneo, como métodoinicial de estudio para osteoporosis(31,37), también se mencionan otrosmétodos como la absortiometría dual
por fotones, la tomografía cuantitativa cuantificada (37). Para establecerla densidad ósea, el método clínico deelección es el Rayo X de energíadual, por absortiometría (DEXA). Esta técnica implica poca exposición alos Rayos X y ofrece en pocos minutos un cuadro del cuerpo entero, algunos centros, sin embargo limitan losdatos de interés a la espina lumbar yla cadera. La técnica tambien puedevalorar la grasa corporal y muscular.El contenido de mineral óseo se expresa en gramos/centimetros (16,31).El uso de sistemas más simples como
establecer la densidad del calcaneo (olas muñecas, cadera o espina), pueden ser realizados previos al DEXA
(27), aunque su utilización no ha sidoaún aprobada por la FDA, sin embargo su utilización como método debúsqueda de osteoporosis significaun ahorro en los costos, idealmenteun estudio de densidad del calcáneosugestivo de esta entidad debe sercomplementado mediante la densitometría ósea (DEXA) (38). El definir
la densidad de masa ósea para establecer el diagnóstico de osteoporosis,incluyen los siguientes factores (30).
1. La medición de la densidad de Irul
sa ósea es un método no invasivo lfácil de utilizar.2. Una densidad de masa ósea baja eespecífica para baja resistencia ósea.3. La densidad de masa ósea pueodesignar aquellos casos de indicaciÓJterapéutica.
Los grupos estudiados por Sadat-A1y colaboradores en Arabia Saudit•compararon la medición de densidalmineral del hueso, con contenido mineral del hueso, del radio distal COI
gamma densidad de Rayos X minera'lómetro, con métodos de análisi!
(software) similar a los utilizados elEuropa, y encontrando un mayor ries·go de enfermedad osteoporótica y dtfracturas osteoporóticas en las muje·res saudíes, en relación con mujere!occidentales de la misma edad (37).La incidencia y prevalencia de la os·teoporosis aumenta con lo edad(15,28), sin embargo como dato inte·resante su incidencia es menor en neogros, cuyos estudios revelan que tie·nen una mayor densidad de mineralelóseos, así como una menor frecuen·cia de remodelación ósea (12,43).Factores como la utilización de corti·costeroides (por reducción en la maslósea) (25), influencia genética, razlblanca y diversas enfermedades que
se sospecha contribuyen a la pérdidlósea (gastrectomía, hipogonadismo,cirrosis y enfermedades que afectallel metabolismo del calcio, como hi·perparatiroidismo 1 ó n, enfermedadde Paget, osteomalacia, algunas en·
fermedades neoplásicas, hipertiroi·dismo, hipercortisolismo y enferme·dades renales), osteoporosis no asociada a otras enfermedades (tipo 1 I
n, hiperparatiroidismo, escorbuto, in·movilización, administración crónica
: 05TEl:>f'oRQ
,. Edad de 80 o mós años.
TABLA. 1FACTORES DE RIESGO
PARA FRACTURA OSTEOPORÓTICA DE CADERA
preparaciones cíclicas con progesterona (18,34), es una medida racional
de proteger contra la osteoporosis y lafractura de cadera, esto explica el por
qué cada mujer en estos casos debesometerse a estudios de determina
ción de densidad ósea (4), dicha medida terapéutica, disminuye la pérdi
da de la masa osea alrededor de 40%que las mujeres que no los utilizan
(14), su mecanismo de acción e indi
caciones fueron comentados anteriormente. El calcio oral ha sido amplia
mente utilizado en la prevención y el
tratamiento de la osteoporosis (24),
su utilidad radica en lograr un balan
ce adecuado de calcio, especialmenteen jóvenes con dietas insuficientes en
calcio. Sus efectos adversos principa
les incluyen el desarrollo de litiasisrenal, nefrocalcinosis, síndrome de
leche-alkali e hipercalcemia (24), sudosis de prescripción puede variar
2- Historia materno de fractura de cadera.
3. Historia personal de cualquier fracturo desde los 50 años.
4- Mala o pobre nivel de salud.
s- Hipertiroidismo previo.
6- Terapia anticonvulsivonte crónica.
7· Terapia crónico con benzodiazepinos de largo acción.
S- Estatura de al menos 168 centímetros a lo edad de 25 años.
9- Peso usual menor que o los 25 años.
10- Ingesto crénica de cafeína, excediendo más de dos tasas de café 01 día.
11- No permanecer de pie por más de cuatro horas diarios.
12- No caminar por ejercicio.
13 - Imposibilidad de levantarse de ~na silla sin el uso de uno de los brozos.
14- Disminución de percepeción pro~nda (mayor de 2.4.4 desviaciones standard}.
15- Disminución de percepción visual de contraste 1 menor de 0.7 unidades de
sensibilidad de contraste
16- Pulso en reposo que excede 80 lotidos por minuto.
y TRATAMIENTO
fractura de cadera, en Europa está en
tre 20 y 30 días. Igualmente existe
una severa disminución en la funcionalidad durante el primer año para
aquellos pacientes que sobreviven(34).
La profilaxis de la pérdida de densi
dad ósea, mediante ejercicio y dieta
son factores importantes en la prevención. El ejercicio y la dieta, así
como el asegurarse adecuadas inges
tas de calcio y vitamina D pueden serde beneficio para el ulterior desarro
llo de osteoporosis (4), aunque algu
nos reportes sugieren que el calcio,
los bisfosfonatos y las sales de fluo
ruro no están indicadas en la prevención primaria (3). En el climaterio o
después de ooforectomía la utiliza
ción de estrógenos conjugados en
de heparina, los cumarínicos, levoti
roxina, antiácidos, anticonvulsivantes, aluminio de diálisis, psicotrópi
COS, mastocitosis sistémica, osteogénesis imperfecta, homocistinuria, sín
drome de Ehlers-Danlos, síndrome de
Marfan, artritis reumatoidea (tratamiento esteroidal ?), malnutrición, al
coholismo, epilepsia, cirrosis biliar
primaria, diabetes mellitus, enferme
dad pulmonar obstructiva crónica,
hemoglobinopatías como la drepanocitosis, la enfermedad de Parkinson y
en anorexia nervosa con casos
reportados desde 1984
(6,7,13,18,19,21,35,38,45). Igualmente se ha reportado la presencia de
acidosis tubular incompleta comoposible causa de ostesporosis o factor
de empeoramiento de la misma (40).
También existen factores genéticos
que explican hasta un 80% de la
variación total de la densidad ósea,así como contribuciones ambientales
importantes (29). Los factores de
riesgo para fractura de cadera osteo
porótica se anOlan en la tabla No 1(10). La significancia de los 16 fac
tores de riesgo confirmada por estudios, es dramáticamente amplificada
cuando cada factor de riesgo se so
brepone a la medición de la medidade densidad ósea del calcáneo. Los
resultados demuestran que en ciertas
circunstancias, el riesgo de fracturasosteoporóticas de cadera puede au
mentar hasta 25 veces (10). Los pa
cientes (hombres o mujeres) que han
sufrido una fractura de cadera tienen
un riesgo de 2 a 5 veces más elevadode morir en los primeros 12 meses
posteriores a la fractura que la pobla
ción del mismo sexo y edad, sin frac
turas de cadera (15,34). El promediode hospitalización posterior a una
El freVlS:m..MEDICe. Qf WSJARlCA 'f CENlROAMERICA
entre 1000 mg/día en mujeres adoles
centes y 1500 mg de calcio elemental
para las mujeres postmenopáusicas
(24), siendo el citrato de calcio el más
recomendado. Debe administrarse
preferentemente en la noche (12), y si
la absorción de calcio es baja, como
ocurre en el 50% de los casos, puede
agregarse calcitriol, que ayuda a in
crementar los niveles séricos de cal
cio y disminuye las concentraciones
urinarias de hidroxoprolina (12). El
fl uoruro parece combatir la osteopo
rosis por directa inducción de forma
ción ósea, en la espina trabecular
ósea, no en el hueso cortical, sin em
bargo a pesar de aumentar en forma
pronunciada la densidad ósea verte
bral, no altera la tasa de fracturas y
microfracturas espinales (25, 28). El
fluoruro, parece causar alteraciones
en la mineralización, realizándola en
forma espongosa e irregular. Se utili
za preferentemente la presentación de
fluoruro de sodio. Su uso puede cau
sar sinovitis, anemia, irritación gás
trica y síndrome doloroso periarticu
lar, especialmente en las extremida
des inferiores asociado a microfractu
ras de stress. En estos momentos no
parece disponerse de información
adecuada acerca de su uso y dosis
(25). La tirocalcitonina también pue
de ser utilizada, especialmente en la
forma de spray nasal, no solo previ
niendo la reabsorción ósea a través de
inhibición de la capacidad de los os
teoclastos para resorber hueso, sino
como efecto analgésico (19, 25), tam
bién puede ser un sustituto de los es
trógenos, cuando están contraindica
dos (25), igualmente se menciona la
utilización de anabólicos (19). El cal
citriol (I,2S-dihidroxivitamina D3 es
el metabolito más activo de la Vita-
mina D, la cual estimula la absorción
de calcio del intestino (25), actúa
también disminuyendo los niveles de
hormona paratiroidea (PTH), y favo
reciendo la mineralizacibn normal
del hueso, asimismo aumenta la re
sorción osteoclástica del hueso de
promueve la diferenciación de las cé
lulas por un fenómeno de tipo osteo
blástico, afectando también la activi
dad osteoclástico por acción sobre ci
tocinas osteotrópicas como interleu
cina l y el factor de lisis tumoral.
(12,25). Se recomienda especialmen
te en pacientes con enfermedad ósea
renal e hiperparatiroidismo secunda
rio. Su uso en Japón es muy amplio,
como forma directa de tratar la osteo
porosis a través de sus metabolitos.
Otros autores han encontrado que
puede reducir la masa ósea e incre
mentar el riesgo de fracturas. Su indi
cación principal es en pacientes con
alteración de la absorción intestinal
de calcio (25). Se menciona la aplica
ción de mitramicina (especialmente
en hipercalcemia de malignidad), así
como la terapia con fosfato oral (tam
bién en hipercalcemia de malignidad
o en hiperparatiroidismo primario
con fósforo bajo (25). La utilización
del nitrato de galio, no está amplica
mente investigada, no presenta for
mulacibn oral, por lo que no parece
representar ventajas sobre los bisfos
fonatos (25,27,43 cuyo uso se analiza
en la segunda parte de la presente re
visión.
EotH:LLIS10NES
l. La esperanza de morir de compli
caciones de una fractura de cadera es
de 2.8% para la mujer blanca postrne
nopaúsica de 50 años de edad.
2. Se ha demostrado claramente defecto benéfico de los estrógenos el
los primeros 10 años postmenopáus~
cos, aunque algunos médicos los e~
tán prescribiendo hasta 20 años de~
pués de la misma, especialmente ücombinación estrógenos-progestem
na (25).
3. El estudio de la densidad ósea mineral es un buen predictor para frac
turas de cadera, espina y cualquie
otro sitio.
4. La medida de la densidad ósea rolneral en el fémur proximal predice C
subsecuente riesgo de fractura de cadera, mejor que la medida en otros SItios del esqueleto.
5. La combinación de disminución ~
la densidad ósea mineral y fractun
previa es un fuerte predictor para c.riesgo de futuras fracturas vertebnl
les. (8,11,37).
Aunque en estos momentos no es~aprobado por la FDA, el ultrasonidl
de calcáneo es un excelente métodl
de selección de pacientes con riesgj
de fractura osteoporótica, el cu~
debe complementarse con los otrtl
métodos existentes, especialmente cDEXA.
Cada día la osteoporosis adquie~
más importancia, alcanzando costo
de tratamiento y de morbi-mortalidw
tan elevados, que el conocimiento d
esta entidad con la consiguiente prevención se vuelven un problema d
salud pública. Debido a esta situaci61
hemos considerado necesario y justi
ficada la revisión de la misma, con e
fin de disminuir su incidencia y catas
tróficas consecuencias.
1. Ayre le: Risk of Osteoporosis in women:Importaoce of distioguishiog belweeo physícal activity and aerobic capacily. Mayo CrinProc 1993. 68 (8) P 821.2. Annbrecht H. Zeoser T. Davis B: Effecl ofage 00 the conversion of 25-hydroxyvitaminD3 Jo 1.25- Dihydroxyvitamio D3 by kidoeyofrat.J Clio lovesl 1980. 66: 1118.3.Avouac B. Indications and llmitations of nonhonnonal treatment of osteoporosis. Rev~Fr
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA UV (538) 25-28; 1997
DERMATOLOGíA
ESTUDIO ABIERTO PROSPECTIVODEL USO DE LA FLUOCINONIDA
EN LA TERAPIADEL ECCEMA DE CONTACTO,,
PSORIASIS y ECCEMA-ATOPICO
E. Aslorgo Sell' • A. Chon Cheng' • F. Madrigal Méndez
SERVICIO DE DERMATOLOGIA y ALERGIAHospital Dr. Calderón Guardia. San Jasé, Costa Rica.
The purpose of tbis study was toevaluate tbe antiintlammatory eflicaey and tolerability of topicalfluocinonide for the treatment ofatopic dermatitis, contact dermati
tis or psoriasis. This study was anopen prospective trial in 30 patients with ages over 15 years. 43 %
(n = 13) of patients were diagnosed
of eontact dermatitis, 30% (n = 9)psoriasis and 27% (n = 8) atopicdermatitis. They received topicalflucinonide (cream) three timesdaily. Occlusive therapy was notused in any case. After 15 days oftrcatment, our results were considered superior to betametasoneand other products (antihistamines, moisturizing creams, propylenglyeol, keratolytic agents or vaseline). The response to treatment,evaluated by the investigator and
patient was considered excellent(33 vs 40% of the cases), very good(54 vs 47%) and good (13 vs 13%),with no evaluations registered asbad. Fluocinonide proved high efli
cacy, speed in therapeutic responseand has a very good tolerability.The cosmetic properties were considered as very good since it is aneasily applicable vanishing creamthat doesn't stain the c1othes, isodorless and is not greasy. Basedon our resulls, we recommend theuse of tluocinonide as a therapeuticagent for atopic dermatitis, contactdermatitis and psoriasis.
Keywords: Fluocinonide, cream,atopic dermatitis, contact dermatitis, psoriasis, open, prospective.
Los corticosteroides tópicos fueron
introducidos en la terapéutica dermatológica hace aproximadamente 23años" y desde entonces han sido considerados como el fármaco más eficaz para el tratamiento de muchasdermatopatías inflamatorias. Han representado un gran paso en el manejode pacientes afectados de dermatosisde diferente etiología y pronóstico.La fluocinonida es un nuevo y potente esteroide sintético que posee ungrupo acetato en el carbono 21 que leconfiere mayor solubilidad en los Ií
pidas cutáneos. facilidad para atravesar la membrana celular y una lentadegradación, lo que se traduce en un
potente efecto antiinflamatorio. Laf1uocinonida y su base AGPG (alcohol graso propilenglicol), constituyen
El REVISTA EDICA; DE COSTA RICA YCENTROAMERlCA
DISTRIBUCION POR SEXO
DfAGNOS11COS
F57%
M43%
Dermatitisde contacta 43%
EESULTADOS:
En el presente estudio participaron 1
pacientes de sexo femenino (57%)
13 pacientes de sexo masculin(43%). (Gráfico # 1). La edad prom,
dio fue de 38,9 años. El peso y esll
tura promedios fueron 139.8 libras165 cm, respectivamente.
El 43% (n = 13) de pacientes en es~
estudio tuvieron un diagnóstico <1
dermatitis de contacto, mientras qUl
un 30% (n = 9) presentaron psoriasi
y un 27% (n = 8) dermatitis atópica
(Gráfico # 2).
El uso de otros tratamientos tópico
así como el de otros corticoides tópi
cos previo al tratamiento con fluoc;
nonida fueron: antihistamínicos, hu
Psoriasis30%
Grófico #1.- Porcentaje de los pacientes estudi~
dos según sexo.
Grófico #2. - Distribución de los pacientes estudodas según el tipo de lesión disgnosticada.
comparación con la evaluación al in
greso del estudio) una escala cualita
tiva:
O== signo o síntoma ausente;
l = presente de itensidad leve;
2 = presente de intensidad moderada;
3 = presente de intensidad severa.
Los pacientes fueron evaluados por
tres ocasiones: la inicial, antes de
aplicar el tratamiento en donde se
anotó: la región anatómica afectada
(si hubo más de dos sitios se anotaron
los mismos) la presencia del síntoma
o signo y su intensidad (según la es
cala ya mencionada); la segunda eva
luación, se realizó después de 7 días
de iniciado el tratamiento, en donde
se registro igual información; y la ter
cera, a los 15 días de iniciada la tera
pia, anotando la respectiva informa
ción. Concomitantemente se evaluó
la tolerabilidad al fármaco por medio
del registro de los efectos colaterales
que podrían presentarse en el sitio de
la aplicación, anotándose como efec
tos secundarios los signos y síntomaseventualmente relacionados con el
uso del producto y registrando la in
tensidad del mismo según la siguien
te escala:
l = leve
2 = moderado
3 = intenso
Concluído el estudio, se valoró la efi
cacia del tratamiento de acuerdo al
criterio del paciente y del investiga
dor, en base a la siguiente gradua
ción: excelente, muy buena, buena o
mala. No se administró otro corticos
teroide, a más de fluocinonida, du
rante todo el estudio. En el análisis
estadístico se aplicó la prueba Chi
cuadrado con un nivel de confianza
de x'= 0,05.
Se realizó un estudio abierto prospec
tivo en 30 pacientes mayores de 15
años que emitieron primeramente su
consentimiento oral o escrito. Se in
cluyeron en el estudio pacientes que
tuvieron un diagnóstico clínico de ez
cema atópico, ezcema de contacto o
psoriasis. Los pacientes recibieron
f1uocinonida en forma tópica (crema)
tres veces al día. No se utilizó terapia
oclusiva. La eficacia del medicamen
to se evaluó a través de la mejoría de
los siguientes síntomas y signos: eri
tema, ardor, prurito, elevación de la
placa, exudado, vesículas, escamas,
costras. La evolución de estos signos
y síntomas se valoró mediante (en
un nuevo sistema para lograr una ac
ción sinérgica esteroide-vehiculo. El
AGPG, seleccionado al cabo de cinco
años de investigación6 es un vehículo
de alcoholes grasos y propilenglico
les, de aspecto físico semejante a una
crema. Las características de este ve
hículo aumentarían el efecto antiin
f1amatorio, permitirían su utilización
en dermatosis húmedas o secas y es
tarían libres de capacidad sensibili
zante'·'. La bondad de una fórmula tó
pica no solamente depende de la po
tencia del corticoide sino de la natu
raleza de la base. La f1uocinonida tó
pica se utiliza en el tratamiento del
eczema atópico, eczema de contacto
y psoriasis, por su efecto antiinflama
torio y porque intervienen retrasando
el recambio de la célula epidérmica,
que se encuentra acelerado a nivel de
la placa psoriásica"'. La preparación
en crema es de fácil aplicación, eva
nescente, que no mancha la ropa, ino
dora y no grasosa.
1TRATAMIENTO PREVIO
DISTRIBUCiÓN DEL USO DE OTROS TRATAMIENTOS PREVIO A LAAPLICACiÓN DE FLUOCINONIDA
18
16
14
12
10,
----i I I~I I I
o Antihistomínicos
O Humectantes
O Ninguno
O Propilenglicol
O Queratotílicos
O Vaselina
terapia como mala (Gráfico #6). También se comparó este tratamiento far
macológico con el anteriormente re
cibido, obteniéndose un resultado fa
vorable (n = 28) Y estadísticamentesignificativo (93%; p < 0,05) (gráfico
# 7).
EVALUACION DE LA EFICACIADEL TRATAMIENTO CON
FLUOCINONIDA-PACIENTE
Gráfico #3. - Uso de otros tratamientos previos.
DISTRIBUCION DEL USO DE CORTICOIDE TÓPICO PREVIOAL TRATAMIENTO CON FLUOCINONIDA
D Betametasona
D Otro
D Ninguno
1CORTICOIDE PREVIO
Buena 13%Muy buena47%
Excelente40%
Gráfico #6.- Evaluación de la terapia por elpaciente.
EVALUACION DE LA TERAPIACON FLUOCINONIDA
COMO MEJOR QUE LA ANTERIOR
mala (Gráfico #5).
Gráfico #5. - Evaluación de la terapia por elinvestigador
No 7%
Si 93%
E143% (n = 13) de pacientes tuvieron
un diagnóstico de dennatitis de con
tacto, mientras que un 30% (n = 9)presentaron psoriasis y un 27% (n =
8) dermatitis atópica. La aplicación
previa de otros corticoides fue de un
20% (n = 6), la aplicación previa deotros tratamientos fue de un 40% (n =
12) Yla ausencia de terapia previa se
Gráfico #7.- Evaluación de la terapia en comparación a las anteriores.
Excelente33%
Buena 13%
EVALUACION DE LA EFICACIADEL TRATAMIENTO CON
FLUOCINONIDA • INVESTIGADOR
Los pacientes catalogaron a la terapiacomo excelente en un 40% de los ca
sos, como muy buena en un 47% ycomo buena en un 13%, sin que tam
poco ningún enfermo considere a la
Muy buena47%
Gráfico #4. - Uso de corticoides tópicos previos.
mectantes, propilenglicol, queratolíticos, vaselina, betametasona y otros
como se aprecia en los gráficos #3 y
#4 respectivamente. En todos los pacientes se aplicó en forma tópica
tluocinonida tres veces al día en capa
fina, (nunca en forma oclusiva) y sevaloraron a los enfennos a los 7 y 15
días después de iniciado el tratamien
to. La respuesta al tratamiento fue
evaluada tanto por el investigador co
mo por el paciente al final de este período, registrándose los siguientes re
sultados: el investigador valoró la terapia como excelente en un 33% de
los casos, como muy buena en un54% y como buena en un 13%, sin re
gistrarse ninguna valoración como
EFECTO ADVERSO
hiperpigmentación en un paciente,
que no influyó en la eficacia ter·
apeútica del medicamento. Larespuesta al tratamiento evaluada pOI
el investigador y paciente se consid·
eró como excelente (33 vs 40% de lo,
casos), muy buena (54 vs 47%)~
buena (13 vs 13%), sin registrars
ninguna valoración como mala.
fluocinonida demostró alta: eficaci~rapidez en la respuesta terapéutica y
una muy buena tolerabilidad, siendo
además una preparación en crema de
fácil aplicación, evanescente, que no
mancha la ropa, inodora y no grasosa,
Recomendamos el uso de fluocinoni·
da como terapia para los eccema,
atópicos y de contacto así como para
la psoriasis.
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with f1uocinonide. Acta Dermatovene
(Stockhotm). Suppl. 67, 1972. Ftuocinonid,
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of the optimal system for fluocinonide. Acta
Dermatovener (Stockholm). Suppl. 67, 1972.
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rich, May, 1971.
7. Tachyphylaxis to the action of lopical ap·
plied corticosteroids. Archives af Dennatology (Vol. JIl). number 5, May, 1975,
AU5entes
más atópicos y de contacto así como
para la psoriasis.
El objetivo del presente estudio fue el
de evaluar elíni ente la eficacia anti
inflamatoria y tolerancia de la tluoci
nonida tópica en el tratamiento del
ezccema atópico, ezcema de contacto
o psoriasis. Se realizó un estudio
abierto prospectivo en 30 pacientes
mayores de 15 años. El 43% (n = 13)
de pacientes fueron diagnosticados
de dermatitis de contacto, un 30% (n
~ 9) psoriasis y un 27% (n ~ 8) der
matitis atópica.Recibieron fiuocinon
ida en forma tópica (crema) tres
veces al día. No se utilizó terapia
oclusiva en ningún caso. El
tratamiento con tres aplicaciones
diarias de fluocinonida durante 15
días fue valorado como superior a la
betametasona y otros productos (anti
histamínicos, humectantes,
propilenglicol, queratolíticos, vaseli
na) en un 93% (n = 28), siendo este
resultado estadísticamente significa
tivo (X2=0,05). La presencia de efec
tos colaterales fueron insignificantes,
t~~, ;!i
'" "',lilI ,
I'~ ,
""Hipermigmentación
30
25
w 20Zw 15U~ 10
5
O
Gráfico #8.- Efectos colaterales reportados durante el estudio.
presentó en un 80% y en un 60% res
pectivamente. El tratamiento con tres
apl icaciones diarias de fluocinonida
durante 15 días fue valorado como
superíor a la betametasona y otros
productos en un 93% (n ~ 28), siendo
este resultado estadísticamente signi
ficativo (x2~0,05). La presencia de
efectos colaterales fneron insignifi
cantes, (hiperpigmentación en un pa
ciente), sin que por esto se haya alte
rado la eficacia terapeútica del medi
camento. La respuesta al tratamiento
evaluada por el investigador se consi
deró excelente en 33% de los casos.
muy buena en un 54% y buena en un
13%, sin registrarse ninguna valora
ción como mala. Los pacientes cata
logaron a la terapia como excelente
en 40% de los casos, muy buena en
47% y buena en 13%, sin registrarse
ninguna valoración como mala. La
f1uocinonida demostró alta eficacia,
rapidez en la respuesta terapéutica y
una muy buena tolerabilidad, siendo
además una preparación en crema de
fácil aplicación, evanescente, que no
mancha la ropa, inodora y no grasosa.
Recomendamos el uso de f1uocinoni
da como terapia para los eczemas,
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA HV {538) 29-34; 1997
NUTRICiÓN DE SOPORTE
• •NUTRICION CUNICA:
UN ENFOQUE FARMACOLÓGICO
Juan Ignacio Padilla* • Moría Luisa Fallos Quirós*
•~W-_·-·-_oC.
Anew focus on nutritional support
uses nutrients as pharmacologic
agents. Nutritional combinations
can be used to modify physiologic
processes. This approach is classi
fied in 3 types: modulation of the
inmunologic response, tissue-speci
fic fuel and improving of metabolic
ofmetabolic paths. In the flrst case,
tbere have been use omega - 3 fatty
acids to regulate the inflamatory
response. Also, it has been demos
trated that glutamine enhances the
gut barrier against bacterial trans
location and arginine improves the
metabolism of nitrogen. The real
tberapeutic advantage of this new
nutritional approach still a new
bom research fleld.
CClQN
Es un hecho reconocido la necesidad
de suplir los requerimientos de macro
y micronutrientes en personas norma
les y en aquellas sometidas a estados
mórbidos. Esto con el fin de mante
ner un equilibrio metabólico pleno.
Sin embargo, un fenómeno no tan
claro en la posibilidad de utilizar los
nutrientes como fármacos. Es decir,
que sean usados para la manipulación
de procesos fisiológicos. Este enfo
que es relativamente reciente (10) Y
ha sido resultado de nuevos conoci
mientos adquiridos en el campo de la
bioquímica y la inmunología.
En términos generales, podemos
agrupar a las aplicaciones farmacológicas de los nutrientes en una o varias
de las siguientes categorías: Modula-
ción de la respuesta inmunológica;
aporte de combustible tejido-especí
fico; manipulación de vías metabóli
cas.
A continuación se expone evidencia a.favor de esta nueva orientación de la
nutrición clínica.
ENTE .-;y LA REGULAOÓN DE LA RESPUESTA INMUNE
Son muchos los factores involucra
dos en la generación del proceso in
flamatorio. Sin duda, los más impor
tantes son aquellos derivados del áci
do araquidónico (de allí que se co
nozcan como araquidonatos). Este
ácido, componente de la membrana
celular, es liberado por efecto de fos
folipasas. Posteriormente actúa como
sustrato de varias vías metabólicas
que llevan, finalmente, a la produc
ción de los mediadores directos de la
Comité de Nutrición Parenteral y Enteral del Hospital R. A. Calderón Guardia.
TABlA. 1ClASIFICACIÓN DE lA MANIPUlACiÓN NUT1tICIONAL
DE PROCESOS FISIOLÓGICOS SEGÚN MECANISMOS
po específicos de linfocitos (CD4cuando se utilizaban fórmulas enri
quecidas con arginina.(4)
Modulación de la respu~o i;;mune
Aporte de combustible. Tejido específico
Optimización de Vías metabólicos
inflamación. Por acción de la lipoxigenasa se derivan los llamados leuco
trienos, de los cuales cada subclaseposee propiedades específicas. Por
otra parte, se generan las prostaglandinas y tromboxanos, con sus respectivos efectos inflamatorios y trombo
génicos. Aunque se han reconocido
desde hace años las propiedades ant¡inflamatorias de medicamentos que
inhiben la síntesis de algunos de estos
mediadores es hasta época recienteque se han utilizado manipulaciones
dietéticas para tal fin. La baja incidencia de fenómenos coronarios en
poblaciones pesqueras llevado a investigadores a estudiar su probablerelación con aspectos dietéticos. Ana
lizando las conductas nutricionales
de estos individuos se ha logrado de
terminar una alta ingesta de aceitesderi vados de pescado. Profundizando
en el asunto, se ha establecido que es
ta dieta es rica en un tipo especial de
ácidos grasos, denominados omega 3.(19) La integración de estas sustan
cias a la membrana celular hace que
se modifique el punto de origen delos araquidonatos. De tal forma que
los derivados del ácido araquidónicovaríen tanto en estructura como en
1- Modulación de Aroquidonotos2- Regulación de lo producción de
citoquinos3- Prol¡feración selectivo de series
celulares inmunes.
1- Nutrición intestino - selectiva con
glutonino o ácidos grasososde cadeno corto.
2- Administración de neucleotidos
1- Utilización eficiente de nitrógenocon el uso de arginino.
2- Provisión de cofeetores enzimálicos.
funcionalidad. En el caso concretodel tromboxano A2, la forma modifi
cada pierde sus capacidades vasoconsll;ctoras y agregantes plaqueta
rias. Esto explicaría la observación debaja incidencia de padecimientos co
ronarios en esta población. Paradóji
camente, aunque de beneficio, se ha
demostrado que este grupo de habitantes tiene además una aumentada
incidencia de accidentes vasculares
cerebrales de tipo hemorrágico. Laimplementación de los ácidos grasos
omega 3 ha demostrado además modificaciones en la respuesta inflama
toria, incluyendo la supresión de produccion de interleukina 1 y factor de
necrosis tumoral. Es muy probableque esta influencia sobre la genera
ción de proceso inflamatorio explique la evidencia de que el uso de su
plementos con aceite de pescado sea
benéfico en pacientes con colitis ulcerativa manifestado como mejoría
histológica, ganancia de peso y dis
minución de leucotrieno en dializadorectal.(29)
Otro agente nutricional involucradoen modificaciones de la respuesta in
mune es la arginina. Daly y colaboradores demostraron incremento en ti-
111~~:tMll!.CIO~AI:TEJIDO· SB.KTlVO
La medicina crítica y terapia intensi
va ha permitido que pacientes crític~
mente enfermos sobrevivan. Esto hpermitido, a su vez, ver complicacio
nes tardías en el paciente severameo
te enfermo. Entre ellas, el lIamaoSíndrome de Falla Orgánica Múltipl
posee alta mortalidad. Aunque ~
muchos casos la causa del síndrom
es obvia, en otras ocasiones no es po
sible precisar el desencadenante. lo
vestigaciones en tomo a los trasto!nos de permeabilidad intestinal hm
dado con la probable respuesta a est
incertidumbre. Además, como demostrado por Deitch y otros, la mal
nutrición protéica predispone a loestados sépticos originados en el io
testino (5). La presencia de una amplia gama de bacterias en ellumen iotestinal conviene a este órgano el
una fuente potencial de sepsis. Tal
el caso que algunos consideran el iitestino como un "absceso no drena:
do". En condiciones normales,
epitelio intestinal ofrece una barreeficaz para impedir el paso de es
bacterias. Desafortunadamente,condiciones críticas la perfusión
este territorio se compromete. Es
puede eventualmente inducir lesi'
epitelial. Si a esto agregamos el ay
no y otros factores que favorecenproliferación bacteriana (por eje
plo, el uso de medicamentos que amentan el ph. gástrico) las posibilid
des de violación de la barrera se i
crementan considerablemente. Estraspaso de bacterias y sus product
PADILLA. FAUAS: NU1RICIOl5l CUNICA UN ENFOQUE FARMACOlOGICO Ela través de la barrera se denomina
translocación bacteriana. (6) Estepaso bacteriano ha sido demostrado
en animales de experimentación sometidos a estímulos patológicos co
mo trauma, sepsis y quemaduras. Las
rutas que puede seguir la traslocaciónhasta el sistema retículo endotelial
son la transcelular (por fagocitosis) y
la paracelular. Y es este el mecanismopropuesto para el inicio de una res
puesta inflamatoria sistémica que
progresa en algunos casos al inevita
ble fallo multiorgánico. Se proponen3mecanismos para la facilitación de
la translocación bacteriana: desbalan
ce de la microflora bacteriana intestinal, defensa inmune del huésped, pér
dida de la barrera mucosa.(6)Como mencionamos, la translocación
no incluye solamente bacterias sino
también endotoxina. Esta sustanciaactiva el sistema reticuloendotelial,
especificamente las células de Kupfer
en el hígado. Tal entoxemia sistémicaresulta en disfunción orgánica, inclu
yendo trastorno de la coagulación,
sistema inmune y depresión de las celulas de Kupfer. La perpetuación de
esta respuesta inflamatoria sistémica
es probablemente el origen de la fallamultisistémica. (30) Cabe pensar en
tonces que toda aquella medida
orientada a evitar la destrucción de
esta barrera puede evitar tan catastró
fica consecuencia. En primera instancia se propone que si se mantiene acuva la vía enteral como medio de nu
trición, las posibilidades que la men
:ionada translocación ocurra dismiluyen. Estudios como los de Fong et
d (11) han demostrado incluso que
lljuellos individuos humanos volun
arios sometidos a alimentación ente111 presentaban una respuesta inmune
menos intensa y por tanto menos con
traproducente que los que eran sometidos a nutrición parenteral total. Por
otra parte, Lin et al (20) concluyeron,luego de un estudio con 68 ratas, que
la nutrición enteral previo a un insul
to quirúrgico puede mejorar la respuesta inmune. Alverdy et al (1) de
mostraron que en ratas de laboratorio
la nutrición parenteral promueve la
translocación bacteriana mediante elaumento del conteo bacteriano cecal
y trastorno de los mecanismos de defensa intestinal. Barber et al (2) llegaron a una conclusión similar, postu
lando que la translocación bacteriana
es más el resultado de sobrecreci
miento bacteriano cecal que por pérdida de la barrera intestinal. En un es
tudio más clínicamente orientado,Kudsk et al (18) demostraron una me
nor morbilidad por sepsis en pacientes alimentados por vía enteral poste
rior a trauma abdominal cerrado y pe
netrante. Lo anterior se logró a talpunto, que los autores recomiendan
que el cirujano debe obtener el acce
so enteral al momento de la laparatomía inicial para la administración
temprana de soporte nutricional enteral. Además, McDonald, Sharp y
Deitch (21) ,por otra parte, demostraron que el inicio inmediato de sopor
te enteral en pacientes quemados es
seguro y efectivo contraponiéndose a
la idea generalizada de suspender lavía oral en pacientes que han sufridoalgún trauma. Estas y otras eviden
cias son las que apoyan a la nutriciónenteral como de primera elección.También está demostrado que la ab
sorción de nutrientes depende no sólo
de la eficacia enzimática intraluminal
sino también de la motilidad intestinal. Dicha motilidad depende a su
vez de un adecuado estímulo directo
de nutrientes en la luz duodenal, siendo las grasas las que producen un es
tímulo de mayor intensidad pero depropulsión menos efectiva.(28) El intestino posee actividades metabólicas
muy particulares. Se nutre tanto de lavía luminal como por la vía arterial.
Los nutrientes disponibles para el in
testino incluyen glucosa, triglicéridos, ácidos grasos cetonas y aminoá
cidos. No obstante, se ha demostrado
que hay diferencias entre el substratoque se capta y el que realmente se uti
liza. Además del efecto que pueda
ejercer la alimentación enteral en im
pedir la disolución de la barrera intestinal, se propone que la composición
de ésta pueda ejercer algún efecto benéfico. Estudios realizados con segmentos intestinales aislados han mos
trado que las células intestinales o enterocitos requieren de manera parti
cular de la glutamina como nutrienteesencial. De hecho, el intestino del
gado constituye el principal captador
de glutamina. Esta captación aumenta en situaciones de estrés quirúrgico.
La glutamina es metabolizada por la
glutaminasa (fosfo-dependiente) cu
ya actividad es mayor en el intestino
que cualquier otro tejido.(22) A pesarde que es bien sabido que las células
inmunes del intestino también utilizan glutamina en alto grado, se ha de
mostrado que siendo el 75% de la
masa mucosa tejido no linfoide, elconsumo de la glutamina reside prin
cipalmente en el enterocito. En situaciones de lesión, como en sepsis, se
ha demostrado que la utilización de
glucosa y de glutamina se disminuyea nivel del enterocito, lo cual podría
condicionar su regeneración y por ende, predisponer a la pérdida de la ba-
El RE.'lISJA MEDLCA..D.E CQSTA'RlCA:"fQENlROAMERICA
rrera intestinal. De esto se podría in
ferir que una dieta enriquecida coneste componente sería útil para la re
generación del epitelio y consecuen
temente para la mantención de la barrera intestinal. La administración deL-glutamina a las soluciones de nutri
ción parenteral total ha demostrado
ser protectora de la integridad de labarrera intestinal. En un estudio experimental, Jacobs et al (16) demos
traron que la utilización de nutrientes
específicos como glutamina y factor
de crecimiento epidérmico puede dis
minuir la atrofia mucosa que ocurredurante enfermedad o desuso intes
tintinal. Ziegler et al demostraron quela utilización de nutrición parenteral
con suplemento de glutamina en pa
cientes con trasplante de médula óseamejoró la utilización de nitrógeno,
disminuyó la incidencia de infeccio
nes, colonización bacteriana y acortóla estadía hospitalaria.(31)
E\ODiFKMlOlIDE v1As METABOUCAS
Desde el punto de vista bioquímico,
se ha logrado identificar que existencomplejos enzimáticos que requieren
para su función eficaz de ca-factores.Dichos ca-factores son en la mayoría
de los casos átomos de sustancias
existentes en cantidades relativamen
te escasas. A pesar de lo despreciable
que estos niveles parezcan, el déficitde alguno de estos componentes pue
de ser de repercusión clínica evidente. Esto es especialmente relevante
cuando la vía metabólica involucradaes vital. Con lo anterior se justifica la
suplementación con elementos traza
en todo esquema de soporte nutricio
nal. Además, y en relación al uso de
la nutrición con fines farmacológicos,
teóricamente sería útil agregar uno u
otro de estos ca-factores para manipular la función de alguna de estas
vías metabólicas que de ellos depen
den. Para ejemplificar lo anterior, de
be comentarse brevemente sobre losllamados radicales libre de oxígeno y
su inactivación. Como es bien cono
cido, como producto de la cadena res
piratoria se genera la producción deespecies reactivas de oxígeno. Estas
sustancias son extremadamente reactivas con otras moléculas causando
alteraciones estructurales y funcionales que eventualmente producen le
sión celular.(13) Estos mediadores se
ha visto son los responsables de múltiples padecimientos. Hay evidencia
de que participan en la lesión intestinal por isquemia (26) necrosis hepática (23), isquemia cerebral (7) y otros.
Aunque normalmente existen una serie de mecanismos antioxidantes en
dógenos, entre los que se encuentra lavía de la glutation peroxidasa, la pro
tección es agotable y limitada. Intere
santemente, y de allí que se traiga arelucir, este sistema enzimático re
quiere como ca-factor el Selenio. ElSelenio es una parte integral de la
glutation peroxidasa que cataliza lareducción de peróxido de hidrógeno aagua e hidroperóxidos a hidroxiáci
dos no tóxicos.(l3) Hawker, Stewart
y Snitch (15) han demostrado que los
pacientes críticos suelen cursar con
niveles disminuidos de Selenio. Estopodría predisponer a estos pacientes a
las lesiones inducidas por los radica
les libre de oxígeno. Teóricamente, elsuplemento con selenio en estos ca
sos podría mejorar la eficacia del
efecto neutralizador del sistema enzi
mático mencionado. Al momento se
carece de evidencia clínica o experi-
mental de algún beneficio.
~APUCACIONE!
La arginina y la ornitina son precursores de óxido nítrico y poliamina
respectivamente. El intestino reduo
la arginina a citrulina para luego se
resintetizado a arginina en el riiñón.(3) El suplemento con arginilll
de la nutrición enteral ha demostradal
disminuir el catabolismo proteico el
trauma, aumentar la respuesta inmul
ne en pacientes con trauma, favoreca
la cicatrización y aumentar la super·
vivencia de pacientes con quemaduras. (3) Además de los efectos en in
munoregulación que se han otorgad!a la arginina, se ha demostrado qm
este aminoácido pude favorecer 11
utilización de nitrógeno. Esto es con·
siderado como vital sobretodo en dmanejo de pacientes críticos en donde los balances de nitrógeno positivl
son lo recomendable. Sin embargn
preocupar el hecho que este coropuesto es el sustrato para la genern
ción (por acción de la óxido nítriClsintetasa) de óxido nítrico, un potenll
vasodilatador, responsable, de 101
trastornos hemodinámicos característicos de los cuadros sépticos. (8
Cuando pueda influir el enriqueci
miento dietético con arginina estas alteraciones circulatorias se descono
ceno
Al igual que la célula del epitelio IDItestinal, el colonocito ha demostrad~
tener un combustible específico. Sesabe que los ácidos grasos de cadenacorta (SCFA) participan activamente
en el proceso metabólico de estas cé
lulas. Los ácidos grasos de cadena
corta son producto de la degradación
bacteriana a nivel de colon. Existen'
PADilLA, FALLAS: NUTRICION UIt'IA::f!.::t¡JN ENfOQUE FARMACOlOGICO
MANIPULACiÓN NUTRICIONALCON POTENCIAL EFECTO FARMACOLÓGICO
tres tipos principales de estas sustan
tias que son acetato, propionato y
tirato.(25) Cada uno de ellos parti
cipa en la estimulación de proceso de
absorción en el colonocito. Además
¡\:que poseen efecto proliferativo so-
estas células. Harig et al demos
on en un estudio realizado en pa
·entes con colitis por diversión que
a utilización de enemas de ácidos
¡msos de cadena corta induce mejo
tia endoscópica, clínica e histológica
franca. (14) Scheppach et al utiliza
ron enemas de butirato en casos de
colitis ulcerativa distal refractorios al
tratamiento. (24) Como resultado del
tratamiento se observó disminución
de las deposiciones y de la severidad,
endoscópicamente determinado, de la
mflamación. Un hallazgo también re
levante en estudios de Firmansyah es
el hecho de que los pacientes desnu
·dos poseen alteración del metabo-
lismo de glucosa, glutamina, n- buti
rollo y betahidorxibutirato lo cual po
dría ser el mecanismo responsable de
la diarrea que sufren estos pacientes
al intentar la alimentación oral. (9) La
administración de fibra en los esque
mas de nutrición ha tornado auge re
cientemente. Se ha demostrado que
modifica la incidencia de cáncer a
largo plazo y favorece el tratamiento
dedislipidemias. En un plano más in
mediato, Spaeth y otros demostraron
que la administración de fibra man
liene la barrera intestinal y previene
la ¡",slocación bacteriana. Este efecto
se mantiene aún en ausencia de nu
trientes orales.(27) Otra potencial
fonna de manipulación radica en la
oferta de materia prima para síntesis
mediante la administración de nu
cleótidos en la dieta. Esto podría fa
vorecer procesos regenerativos intes-
tinales y la respuesta inmune. (30) Lo
anterior parece sumamente útil y no
vedoso tomando en cuenta que los es
quemas actuales de soporte carecen
casI en su totalidad de este tipo de
aporte.
EQ~~IUSIÓN
Hasta que punto pueda la administra
ción de nutrientes específicos modifi
car procesos inflamatorios, inmuno
lógicos y metabólicos queda por de
mostrarse. Como se ilustró, en algu
nos casos hay evidencia de beneficio
(Tabla 2). La utilización de un sopor
te nutricional específicamente orien
tado a un tejido es una realidad. Esto
permitirá entre otras cosas manipular
procesos tan complejos como la fun
cionalidad de determinadas poblacio
nes celulares. En aún más atractiva la
TABLA # 2
COMPONENTE
ARGININA
GLUTAMINA
AClDOS GRASOS OMEGA 3
SELENIO
ACIDOS GRASOS DE CADENA CORTA
FIBRA
idea de modular la respuesta inflama
toria a través de manipulaciones nu
tricionales. Esto será, sin duda, una
parte vital del manejo del llamado
síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica y de la sepsis. Además, es
concluyente la evidencia que la admi
nistración enteral es la de primera
elección ante el riesgo de transloca
ción. (17) Sin embargo, queda mucho
por aclarar sobre todo en lo referente
a los potenciales beneficios en el
campo clínico y sobre los probables
efectos adversos.
.:iJE"SUMEN
Un enfoque reciente de soporte nutri
cional promulga la la utilización de
los nutrientes como fármacos. Es de
cir, se realizan combinaciones nutri
cionales con el objeto de modificar
EFECTOS POTENCIAtES
• Mejora utilización de nitrógeno.
• Disminuye catabolismo protéico.• Aumenta respuesto inmune
• Favorece cicatrización.
• Favorece regeneración epitelial intestinal.
• Favorece utilización de nitrógeno.
• Disminuye coloración bacteriona eincidencia de infecciones.
• Modulación del proceso inHamalorioo
en lo colitis ulcerativa.
• Potencial me¡orío de sistemas
antioxidantes endógenos.
• Me¡orío de procesos de absorción en
colon.
• Disminución de inHamación porcolitis por diversión.
• Modificación en incidencia de cóncer
de colon.
• Coadyudante en el tratamiento de
Dislipidemias.
• Prevención de traslocación bacteriana.
El RI;Y.ISTkMEDICA DE COSTA ~ICA"'$CENTROAMERICA
procesos fisiológicos o fisiopatológicoso Estas aplicaciones, generalme.n
te, se incluyen en tres categorías: modulación de la respuesta inmunológi
ca, aporte de combustible tejido-específico y optimización de vías meta
bólicas. En el primer caso, se han uti
lizado sustancias como los ácidos
grasos omega 3 como agentes reguladores de la respuesta inflamatoria.
Además se ha demostrado que la glu
tamina favorece la permanencia de labarrera intestinal, dado que es com
bustible tejido específico del intestino. y finalmente se considera que laarginina favorece la utilización de ni
trógeno. Hasta que punto puede la administración de nutrientes específicos
modificar procesos inflamatorios, inmunológicos y metabólicos queda
aún por demostrarse.
EIBU()GRAFíA
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA 1V (538)35-38; 1997
ENDOCRINOLOGíA
#
SINDROME X EN COSTA RICA(DIABETES MELlITUS TIPO 11,
OBESIDAD CON ESTIGMA DERMICO)
Eduardo Fernóndez Azofeifa* • Osear Morera Madrigal *
Departamento de Endocrinología, Sección Medicina Interna.Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia.
_..",M~l':. •
The so ealled X syndrome was stu
died over a hundred obese and diabelie tipe II patients, there were
raled in Endoerinology Out paüents eliDie at the Calderón Guardia
Hospital. These work up follow up
me done from 1990 lo 1991. This~ an indicator of the publie heaith
problems wich will be approach inlhe c10se future, due to the high in
cidenee of obesily.
En el escenario de la salud pública en
Costa Rica, juegan los padecimientos
crónicos (Diabetes Mellitus) un papel
importante en lo que respecta a mor
bilidad y mortalidad. La incidenciade Diabetes Mellitus es alta del orden
de 5%. Como en otros países, más del
90% de la población afectada no son
de la clase aparición de la Diabetes
Mellitus Tipo 1; con cetoacidosis. Laobesidad es un problema dc salud pú
blica de impacto creciente en la calidad de vida de los costarricenses. Es
ta forma que nos concierne es por lafuerte asociación entre el tipo II de
diabetes, y desórdenes tales como:obesidad, hyperlipidemia, ateroscle
rosis e hipertensión arterial, (8).
Varias hipótesis propuestas explican
el fenómeno de la resistencia a la in
sulina, como un defecto primario co
mún en todos los componentes del
síndrome (8).La resistencia a la Insulina es probablemente determinado en la mayoría
de los casos, y puede ser considerado
a agravarse por la obesidad. Los efecLOS de resistencia a la Insulina resul
tan de un hiperinsulinismo compensatorio, el cual conduce a los siguien-
tes efectos deletéreos:
a) Proliferación de los componentesde la pared vascular, debido al creci
miento de un factor de actividad deInsulina (14).
b) La absorción renal tubular de NA,también como la actividad simpática
causa predominante en la etiopatogenia de la hipertensión arterial (15 - 2).
c) Producción aumentada hepática de
VLDL causa hiperlipidemia (11).
Como consecuencia de estos desór
denes aisJados, hay una constelaciónde resultados clínicos; tales como:
padecimiento coronario cardíaco. hipertensión arterial, hiperlipidemia,
Diabetes Mellitus, obesidad, acciden
tes vasculares cerebrales, los cuales
pueden formar el llamado Síndrome
X. Otros síndromes pueden ser agregados tales como: Acantosis Nigri-
Historio Familiar de Diabetes + Obesidad
TABLA # 2ESTUDIOS ULTRASONOGRÁFICOS
de testosterona plasmática, (Más de
pg/ m!.)
- 45 pacientes mostraron valores I
colesterol plasmático por arri ba I
200 mgls/dl y triglicéridos por arril
de 160 mgs/dl.
La insulina reactiva inmunológica I
ayunas (IRI) fue encontrada a ser al
en todos los pacientes. El valor pr,
medio fue de 54 uD/mi, empezanl
el nivel desde 18uUlml hasta l'
uUlml. En contraste a algunos (IR
valores. Títulos de péptico C fuen
normales o bajos (por abajo), (Re,
men en Cuadro # 3).
Los resultados del estudio de e,
grupo de pacientes, confirma la estr
cha relación de tipo familiar enl
Obesidad, Diabetes Mellitus Tipo 11
Acantosis Nigricans, considerándo:
este estigma COlno un marcador (
Hiperinsulinismo. Este cuadro dín
ca predomina en el sexo femenino I
un 75%, es alta la asociación de Ob
sidad y DM Tipo Il, hay predomin
franco de la Obesidad tipo Cushin¡
goide; a la vez hay una alta incid~
cia de lesiones cutáneas tipo fibroep
telioma y Acantosis Nigricans, las d
terminaciones hormonales demue
tran una elevación hormonal, prine
palmente con la Insulina (Cuadro
3), con los resultados descritos en d
ferentes cuadros, revelan una con
pleta fisiopatología en la célula d
Islote de Langerhans que por facton
hereditarios o adquiridos y mecan~
mas para, auto y endocrinos sufriJ
disfunción, con la liberación al ti
rrente sanguíneo de niveles elevad(
de Proinsulina, la que actuaría coro
un factor mitogénico de crecimien~
INCIDENCIA
100/100
100/100
35/100
25/100
44/100
42/100
76/100
58/100
51-100
12/100
# de pacientes
17
12
12
2
PATOLOGíA
Colelitiosis
Poliquistosis ovárica
Esleatosis Hepática
Hiperplasio Adrenal
Historia Familiar de Diabetes
PATOLOGíA
Obesidad
Bocio
Acanfhosis Nigricans
Fibroepiteliomas
Hirsutismo
Hipertensión Arterial
Diabetes Me!litus Tipo 11
Historia Familiar de Obesidad
!R!i'~~~-_.
DE LABORATORIO
TABLA # 1HALLAZGOS CLíNICOS
DEL GRUPO ESTUDIADO
- 15 pacientes tuvieron niveles de
Cortisol Urinario Libre por arriba de
90 ug/24h.
- 17 pacientes tuvieron 17 ks eleva
dos (más alto que 20 gm/24 Hrs.), pe
ro solamente 4 tuvieron valores altos
tuvieron rasgos androide. No hallaz
gos particulares fueron observados en
el resto de ellos.
Estudios ultrasonográficos mostraron
la presencia de colelitiasis en 17 pa
cientes poliquistosis ovárica en 12
pacientes, de 75 pacientes mujeres,
esteatosis hepática en 12 pacientes e
hiperplasia adrenal en dos pacientes.
(Ver Cuadro # 2).
En el Laboratorio Clínico del Hos
pital, se hicieron determinaciones de
Glucosa, Colesterol, Triglicéridos por
el método enzimático usual, usando
un autoanalizador. Determinaciones
de hormonas fueron hechas en el La
boratorio de Hormonas por medio de
Kits radioinmunológicos comerciales
(productos diagnósticos) 17 ketoste
roides (17 Ks) fueron llevados a ca
bo por la reacción de Zimmennann
(Wiener).
Los hallazgos clínicos sobresalien
tes de los pacientes estudiados son
mostrados en la Tabla # 1.
Algunos pacientes mostraron caracte
rísticas morfológicas básicas: 66 pa
cientes fueron de apariencia cushin
goide, mientras que cinco pacientes
E I estudio comprendió 100 pacien
tes, de los cuales 25 eran hombres y
75 mujeres. Ellos fueron vistos en la
Consulta Externa de Endocrinología
del Hospital Calderón Guardia, du
rante el período comprendido entre
1990 y 1991. E 1 promedio de edad
fué de 41 años (el promedio fue entre
los 12 a los 70 años). Los pacientes
tienen un Index de Masa Cuerpo en el
Nivel de 34 kg.l m2 a 38 kg.l m2
m_WlI!!II~DE lABORATORIO
cans, Keloides Fibrcepitelioma, y ha
llazgos patológicos, tales como: Ne
froesclerosis diabética e hipertrofia
cardíaca; todos ellos derivados de la
acción mitogénica de la Insnlina.
'3
FE
el cual será enfocado en Costa Rica
en un futuro cercano, debido a la alta
incidencia de obesidad.
SUO ESTUDIO DE LABORATORIOMASe. _
15 20% 80% Cortisol Unrinario
17 100% 17 Ks (Cetosteroides)
;4 100% Testosterona Plasmático libre
100 Insulina Reactiva Inmunológica IRl
100 Péptico e
45 40% 6O'l'. Colesterol Total
45 35% 65% Triglicéridos
42 25% 75% Glucosa en AyunosIL\I'I TI'" 81
y sería su disfunción la responsable
del Síndrome Hiperglicémico, con la
paradoja de la hiperinsulinemia y el
predomio de los fenómenos anabóli
cos. En este grupo de pacientes, ade
más de los factores ya conocidos que
conforman la etiopatogenia de su en
renredad, existe un factor hipertro
fiante, hiperplasiante, mitogénico de
crecimiento que explicaría la presen
cia de obesidad, Acantosis Nigricans,
Fibroepitelioma y su asociación con
la Poliquistosis Ovárica y la Hiper
plasia Suprarrenal. Se propone a la
Proinsulina como dicho factor de cre
cimiento. La célula beta del Islote de
Langerhans, Inmadura por causas he
reditarias o adquiridas, ha perdido
parcialmente la información genética
para transformar en forma adecuada
la proinsulina en insulina, presentán
dose niveles elevados de esta prohor
mona en la sangre.
~En estos pacientes, aún en el caso en
que presentan OM tipo 11, persiste
'mportante obesidad, y con frecuen-
IlfSlUADO VALORESNORMALES
90 ug/Uhs. 20·90 ug/24 hs.
20 mgs/24hs. H= 8·18 mg/24lA: 6·12 mg/24
4 pg / mi H= 9,47 pg/miM= 0.7·3.6
¡Valor Promedio menor de 2054 ...u/mI) uU/ml18lAJ/ml ho~to 148
Normales o Ni"'" basal haslaBojos 5.4 ng/ml
20 mlg/dl 200·220 mgl/dl
160 mgs/dl 160 mgls/dl
130 a360 mgs 110·120 mgs
cia hipertrofia de la masa muscular y
ósea; así como hipertrofia de la piel y
melanocitos sobre lodo en cuello,
axilas, codos y nudillos de manos y
pies, es decir, predomina el anabolis
mo. La Insulina por sí misma, es una
importante hormona anabolizante,
pero es conocido que a pesar de en
contrarse a niveles elevados, encuen
tra resistencia a su acción. Las técni
cas que se usan para medir insulina
no discriminan entre esta y la Proin
sulina, porque dan reacción cruzada,
reportándose falsas hiperinsuline
mias.
El llamado Síndrome X, fue estudia
do en 100 pacientes obesos y diabéti
cos tipo 11, vistos en la Consulta Ex
terna de Endocrinología del Hospital
Dr. Calderón Guardia, estas consultas
fueron hechas en un período de estu
dio años 1990 - 1991. Este es un indi
cador de los problemas salud pública,
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
PATOLOGíA
PANCREATmS AGUDA NECROTlCAASOCIADA A TROMBOSISDE VENA CAVA INFERIOR
CON TROMBOEMBOUSMOPULMONAR CONSECUTIVO,
EN PACIENTE SENIL
ligio González Cordero*
Médico Asistente Especialista. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital México.Caja Costarricense de Seguro Social.Revisión de caso de autopsia del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital México
(CCS.S·I·
Elderly patient with acute necroticpancreatitis associated to inferiorvena cava thrombosis and consecutive pulmonary thromboembolislU.An 80 year old female had an onsetabdominal pain of several bours,lbal was present during his hospi
tal slaying. Autopsy showed anacule necrotic pancreatitis Ihatcaused a coagulopathy with throm
bosis of inferior vena cava audlower extremities veins. Thiseaused a secondary pulmouarythromboembolism. She remaiueddisorieuted throughout her hospital stay, mainly due to basilaryartery thrombosis and hydroelectrolitic alterations. Additionaliy,she had bronconeumonia.
Se presenta revisión de un caso de autopsia (A 94- 202) de pancreatitisaguda necrótica asociada a trombosisde vena cava inFerior con tromboem
bolismo pulmonar consecutivo en paciente senil, realizada en el Serviciode Anatomía Patológica del Hospital
México, San José - Costa Rica.
Una mujer de 80 años, nicaragüense,vecina del centro de San José, fue admitida al Hospital con diagnóstico depancreatitis aguda. La historia clínicahecha en el Servicio de urgencias, alque ingresó la paciente directamente,indica qus fue traída por un hijo al
..
Hospital por dolor abdominal difuso,de varias horas de evolución y vómi
tos (cuyas características no se precisan). La paciente estaba obnubilada y
quejumbrosa, desorientada en tiempoy espacio; la anamnesis fue recogida
de manera indirecta al hijo quien refirió que la enferma había estado hospitalizada dos meses antes por cuadroclínico similar y que desde entonces,la había notado con progresivo deterioro de su aspecto general, biporexia
y pérdida de peso (no cuantificada).Al examen físico se le encontrÓ deshidratada, con la mucosa oral seca .No pudo valorarse el fondo de ojo.No había alteraciones aparentes delos pares craneales. El abdomen teníaperistalsis audible, estaba blando y
era doloroso al palparse, especial-
m REVlSJAMEDIG}I; Dlr:COSTA RICA ~LENTROAMERICA
mente a lo largo del marco colónico.
No había otros hallazgos. La presión
arterial fue de 110/70, el pulso 80/m y
la temperatura 36.8 C. una glicemia
de sangre capilar hecha en ese mo
mento fue de 160 mg.dl. dos horas
después el examen físico no se había
modificado y los exámenes de "laboratorio de urgencias" mostraron
16.600 leucos con 86 segmentados, 2
bandas, 10 linfocitos y 2 monocitos,
amilasemia 336 u/l, N. Ureico 45 y
creatinina 2.0 mg/dl, sodio 150 y po
tasio 3.2 rnEq/l. La paciente había es
tado hospitalizada 2 meses antes du
rante una semana en el Servicio de
Medicina Interna engrosando con el
diagnóstico de bronconeumonía basal
izquierda. En esta ocasión la historia
de ingreso reveló que la paciente te
nía dos semanas con dolor en el flan
co izquierdo, pungitivo, asociado atos con escasa expectoración muco
purulenta, fiebre no cuantificada. El
examen físico en ese internamiento la
paciente estaba consciente, orientada
y bien hidratada; se le auscultó un so
plo sistólico en el foco aórtico cuyas
características no se precisan y dismi-.
nución difusa del murmullo vesicular
en la exploración pulmonar, sin rui
dos agregados. La presión arterial fue
de 145/70, el pulso rítmico de 78/m,la frecuencia respiratoria 20.m, la
temperatura 36 C, el peso 52 kg Y la
talla 1.48 m. IMC.-23. Se trata ini
cialmente con cefalexina oral 500 mg
c/8 h. los exámenes de laboratorio
mostraron Hb. 12.3, hcto 37, 14200
leucocitos con 86 segmentados, II
linfocitos y 3 monocitos; glicemia
119 mg, N. Ureico 15 y creatinina 1.0
mg/dl; la orina con proteínas (+), uro
bilinógeno (++), 12 leucocitos y 2
eritrocitos por campo. De una mues-
tra del esputo se aislaron Klebsiella
sp y Enterobacter sp ambos sensibles
a todos los antibióticos de la prueba.
Se solicitó una radiografía de tórax.
Seis días después de ese ingreso la
condición había mejorado. Hubo so
lamente dos picos febriles de 37.8 C.
y en el examen físico se detectaronescasos crépitos finos en la base pul
monar izquierda. En el segundo in
greso, enviada del Servicio de Urgen
cias, el dolor abdominal y la hidrata
ción mejoraron tras hidratación con
salina, cimetidina, b. de hioscina y
una ampolleta de un analgésico por
vía Lv. (Trama!). Una amilasuria re
cogida en Urgencias mostró 241 u/h
en un volumen de 220 mi de orina ob
tenida por sonda, y otros análisis
mostraron la SGPT en 19 ufl Ylas bi
lirrubinas normales. Un LCR hecho
también pocas horas antes en Urgen
cias mostró el aspecto transparente
después de la centrifugación, 10 lin
focitos y 50 eritrocitos por mm3, glu
corraquia 91 y proteínas 48 mg; la
tinta china fue negativo y no se obser
varon bacterias. Al ingreso al piso el
Ph era de 7.48, la P02 92, PC02 33,
HC03 25 y exceso de base +3; un
urocultivo fue negativo. Al día si
guiente otros exámenes mostraron N.
Ureico 28.5, creatinina 1,87 mg/dl,
proteínas totales 6.47 con albúminas
3.49, fosfatasa alcalina 109 u, transa
minasa oxalacética II u y Calcio 8.6
mg/dl; Hb.13.9, hcto 43, 14100 leu
cocitos con 86 segmentados, II linfo
citos y 3 monocitos, plaquetas
119.000. Un TAC supratentorial sin
medio de contraste sólo mostró mo
derada atrofia cortical y subcortical.
Un ulrasonido abdominal mostró el
hígado de textura normal sin dilata
ción de la vías biliares intra ni extra-
hepática, la vesícula de paredes lil
sin litiasis, y ambos riñones de aspe
to normal; no pudieron observarse,
páncreas ni el retroperitoneo por e
ceso de gas interpuesto, tampoco,
evidenció presencia de ascitis. D
días después del ingreso el asisten
del salón la encuentra con sonda nsogástrica permeable y respirandol
re ambiente. Persistía desorientad
los pulmones aparecían bien ventil
dos y el abdomen blando y deprel
ble. Cinco días después las condici
nes habían mejorado; continuaba R
pirando aire ambiente y con alime
tación por la sonda nasogástrica. Sembargo ese día por la tarde agra
su condición general, entra en es~
semicomatoso sin respuesta a estím
los, con múltiples equimosis, paro
respiratorio irregular y silencio abd
minal y fallese poco después.
Se trató de un cadáver femenino a~
gazado, senil, cuyos hallazgos al
sobresalientes están en el páncrd
que se encontró con peso de 59I
friable rojo grisáceo, con borramie
to del patrón lobulillar. MicroscÓ¡
camente se encontró extensa necl1j
basófila del páncreas tanto en acini
como en intersticio y en la grasa pepancreática. En la vesícula biliar
encontraron múltiples cálculos p~
oscuros de 1.5 cms de diámetro,
corte de pigmento biliar. La vena 1
va y extendiéndose a ilíacas y fem
rales se encontró ocupada totalmel
por trombo reciente que se iniciablnivel infrarrena1. Asimismo las aJI
rias pulmonares tanto a nivel de I
mas principales como intraparen~
matosas ocluídas por trombos recie
GONZALEZ; PANCR~Tms CONJ:RO~SIS DEVENÁ CAVA INFERIOR mi
~S. Los pulmones derecho de 330 g e
izquierdo de 230 g, rojo violáceos os¡uros con trombos recientes en ramas
i1traparenquimatosas y microscópi¡amente además con bronconeumo
na y paquipleuritis crónica derecha
:on adherencias a diafragma. Cerebro
:on signos de atrofia, peso 940 g, con
rombosis reciente de arteria basilar.En aorta placas de ateroma fibrosos
:alcificados y ulcerados en 80% de su:xtensión sobre todo en la torácica:on trombos murales adosados a la
i1tima. La ateroesc1erosis coronariafue leve con ateromas fibrosos en un
15% de la íntima. Coraz6n de 240g,
¡in lesiones. Como hallazgos agrega
los esteatosis hepática leve gastronalacia, periesplenitis cr6nica carti
aginea con calcificación focal, útero:on pólipos endometrial y endocervi
:al y tiroides nodular (15.4 g).
ElAGNOSTJ(()S .A10l.OGICOS
Pancreatitis aguda necr6tica.
Colelititasis.
Trombosis reciente de vena cava
feriar y de venas ilíacas y femorales.Tromboembolismo pulmonar ma
va bilateral.Trombosis reciente de arteria basilar.Ateroesclerosis a6rtica severa con
ombos murales.
Ateroesclerosis coronaría leve.Bronconeumonía.
,Paquipleuritis cr6nica derecha conlherencias a diafragma.
J. Esteatosis hepática leve.
1. Gastromalacia.Z. Periesplenitis cr6nica cartilagínea
~n calcificación focal.3. Vtero con pólipos endomestriales
y endocervical y hemorragia endomes
trial.14. Tiroides nodular (15.4 g).
1) Tromboembolismo pulmonar ma
sivo bilateral.
lb) Trombosis reciente de vena cavainferior.
lc) Pancreatitis aguda necrótica.Bronconeumonía.
Tenemos pues el caso de trastornosde la coagulación complicando a pan
creatitis aguda necrótica, que culmi
nó en trombosis de vena cava inferiory de venas de miembros inferiores de
la cual se desprendieron émbolos quefueron a ocluir las arterias pulmona
res pero no dio chance para que la pa
ciente hiciera infarto probablemente
por lo rápido del desenlace y por unaadecuada circulación bronquial. Latrombosis de arteria basilar contribu
yó al cuadro de deterioro de la cons
ciencia que presentó la paciente, latrombosis pudo haber sido in situ o
por émbolo enviado de la circulación
venosa y pulmonar al atrio izquierdo
y de ahí a la circulación sistémica y al
territorio cerebral de arteria basilar.
Los autores Goenka M.K., et al publicaron en J. Clin. Gastroenterol, de Ju
lio 1994., un cuadro similar de pancreatitis aguda complicada por tromboembolismo pulmonar secundario a
trombosis de vena cava inferior y queculminó con tromboembolismo pul
monar. El caso reportado por estos
autores se trató de masculino de 35
años, evolucionó satisfactoriamente
con anticoagulantes orales y el diagnóstico se hizo por tomografía axial
computarizada. El caso que nos ocupa probablemente cursó con insufi
ciencia cardíaca pues presentó esta
paciente senil hemorragia endometrial en el momento de la autopsia.
Paciente femenino senil (80 años)
con episodio de dolor abdominal de
varias horas de evolución a su ingreso y que se mantuvo durante su estan
cia intrahospitalaría. En la autopsia se
encontró pancreatitis aguda necrótica
que desató problemas de coagulaciónproduciendo trombosis de vena cava
inferior y de venas de extremidadesinferiores, de donde se desprendieron
émbolos que ocasionaron tromboembolismo pulmonar. El estado de desorientación que mantuvo durante su
estancia se debió probablemente tan
to a trastornos hidroelectrolíticos co
mo a la trombosis de arteria basilar.Concomitantemente desarrolló bron
coneumonía.
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