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9/6/2015 Revista mdica de Chile - El efecto de variables psicosociales durante el embarazo, en el peso y la edad gestacional del recin nacido

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RevistamdicadeChileversinimpresaISSN00349887

Rev. md. Chilev.130n.5Santiagomayo2002

http://dx.doi.org/10.4067/S003498872002000500012

El efecto de variables psicosociales durante el embarazo, en el peso y la edad gestacional del recin nacido

RubnAlvaradoM,ErnestoMedinaL,WaldoArandaCh.

Theeffectofpsychosocialvariablesduringpregnancyonbirthweightandgestationalageofthenewborn

Background:Psychosocialeventsexperiencedbypregnantwomencouldhaveaneffectonthenewborn.Aim:Tostudytheeffectsofpsychosocialeventsduringpregnancyonthebirthweightandgestationalageofthenewborn.Materialandmethods:Onehundredninetytwopregnantwomen,comingfromurbanandruralareas,wereinterviewedatabout35weeksofgestation.Informationfromtheobstetricalchartwasobtainedanddifferentinquirieswereapplied,aboutpersonalhistory,socioeconomiclevel,emotionalstate,vitalevents,familyandsocialsupport.Results:Fiftysixpercentofinterviewedwomendidnotplantheirpregnancy,32%consideredtheirpregnancyasanegativeeventintheirlife,62%hadsymptomsofemotionaldistressand81%wereunsatisfiedwiththesocialsupportthatwerereceiving.Whenpsychosocialfactorswereincludedinthemultipleregressionanalyses,theirpredictivepowerforbirthweightandgestationalageimproved.Includingthesevariables,theR2forbirthweightwas0.22andforgestationalage,0.18.Conclusions:Psychosocialfactorsduringpregnancyareimportantpredictorsofbirthweightandgestationalageofthenewborn.Measuresshouldbetakentoreducetheimpactofthesefactorsontheproductofpregnancy(RevMdChile2002130:56168).(KeyWords:PrenatalcarePregnancyoutcomePregnancyunwantedPsychology,social)

Recibidoel10deoctubre,2001.Aceptadoenversincorregidael11deabril,2002.ProyectodeinvestigacinNPG02093,financiadoporelDepartamentodePostgradoyPosttulodelaVicerrectoraAcadmicayEstudiantil,delaUniversidaddeChile.EscueladeSaludPblica.FacultaddeMedicina.UniversidaddeChile.Independencia939.Santiago,Chile.

Apesardeloslogrosobtenidosenlareduccindelaprematurezyelbajopesodenacimiento,anesposibleplantearsemetasmsambiciosas.Paraestosefectos,esnecesarioidentificarlosfactoresqueennuestrarealidaddeterminanestasdoscondiciones,tantoparasudeteccinprecozcomoparasumanejo1.

Althabeycols2hanpublicadounarecienterevisinacercadelosfactoresqueseasocianconlaprematurez,utilizandoinformacinprovenientedediferentesbasesdelaCochraneLibraryydelMEDLINE.Ellosencontraronquelossistemasdepuntuacinparaidentificarembarazadasdealtoriesgotienenunabajasensibilidad(inferiora50%)ycifrasdevalorpredictivopositivoanmsreducidas.Enunarevisinquepublicamospreviamente3,encontramos16trabajoscuyosresultadosnosllevaronaunaconclusinsimilar.

Porestarazn,planteamoslanecesidaddeidentificarnuevasdimensionesovariables,quepudiesenactuarcomo



potencialesfactoresderiesgo,cuyoconocimientopermitieraincrementarlacapacidaddelossistemasdetamizajeparapredecirelbajopesodenacimientoylaprematurez.

Hemosrealizadounaextensarevisindelaevidenciaexistenteacercadelefectoquevariablespsicosocialesdurantelagestacinpudierantenerenlacondicindelrecinnacido,loquenosllevapostularunmodeloqueincorporabalascondicionesgeneradorasdeestrs(eventosvitales),elapoyosocial(efectivoyesperado)yeldistrsemocionalcomopotencialesfactoresderiesgo3.

Eventosvitalessonaquellasexperienciasobjetivasdecambioenlavidaqueexigenunprocesodereajusteenlasconductasdelaspersonasparalograrunaadecuadaadaptacin46.Lacapacidaddeestoseventosparaproducirunarespuestadeestrsdetipodesadaptativo,juntoaunestadodemalestarodistrsemocional,dependerentreotrascosasdelasevaluacionesqueelsujetohagadeestesucesoydesuspropiascapacidadesparaenfrentarlo6.

Elapoyosocialtieneunadimensinobjetivayunasubjetiva.Laprimeraserefierealainsercindelsujetoenunareddeintercambiossociales(quevadesdelafamiliahastalasinstitucionesconlasquemantienecontactos).Ylasegunda,alapercepcinqueltienedeestarincorporadoaestared,siendoreconocido,estimadoyvalorado,alavezqueessujetodederechosydeberesconella79.Elapoyosocialactareduciendoelimpactodelossucesosvitalesenlageneracindelarespuestadeestrs,tantoensucomponentefisiolgicocomoenelpsicolgico9,10.

Elobjetivodeestetrabajoesevaluarelefectodediferentesvariablespsicosociales(eventosvitales,apoyosocialydistrsemocional)duranteelembarazo,enlascondicionesdeedadgestacionalypesodelrecinnacido.

MATERIALYMTODO

Setratadeunestudiodecohorteconunamuestrainicialde208embarazadas.Enladeterminacindeltamaomuestralseconsiderunniveldeconfianzade90%,conunerrorde4%,enunmarcomuestralde884,loquellevaaltamaosealadoanteriormente.

Lamuestraprovienede3centros:unoubicadoenlaciudaddeSantiago(53,6%delamuestra)ydosenlasciudadesdeSanFelipeyLosAndes(Vregin)(46,4%delgrupoestudiado).Sedefiniunplazodecuatromesesparaelingresodelasmujeresaestacohorte,aquienesselesaplicaronlasprimerasencuestasenelmomentoenqueibanasucontroldeembarazo,alrededordelasemana35degestacin.Porestarazn,setratadeunamuestradetipoaccidental.

Lasmujeresfueronseguidashastaelparto.Delgrupoinicial,16(7,7%)nocontinuaronpordiversosmotivos,ningunodelascualesserelacionabaconlainvestigacin.Finalmente,elgrupoanalizadoquedconstituidopor192mujeres.Noseprodujeronrechazosenningnmomentodeltrabajo.

Seconfeccionarontiposdeencuestasespecialesparalarecoleccindelainformacinyseutilizaroninstrumentospsicosocialesquehabansidovalidadospreviamenteennuestromedio(algunostambinhansidousadosenotrospasesparaestudiossemejantesaeste).LaprimeraentrevistafuerealizadaenelCentrodeAtencinPrimariadondelagestanteacudahabitualmenteparacontrolarsesuembarazo.Elrestodelainformacinseextrajodelafichadecontroldelembarazoydelpuerperio.

Lasvariablesincluidasenelestudiofueronlassiguientes:

Antecedentespersonales:edad,estadocivil,nmerodehijos,niveleducacional,lugardondevive(urbanoorural)ysectorocupacionaldondetrabaja(cuandolohace).Nivelsocioeconmico:medidoatravsdelaescaladeGraffaradaptadaanuestrarealidad11.Antecedentesdelembarazo:planificacindelembarazo,edadgestacionalenelprimercontrol,nmerodecontrolesduranteelembarazo,hbitotabquico(antesyduranteelembarazo),hbitoalcohlico(antesyduranteelembarazo),consumodeotrasdrogasyenfermedadespreviasalembarazo.Antecedentedepatologasduranteelembarazo.Cuestionariodefactoresderiesgodelembarazo:setratadeunalistade37factoresderiesgodetipoobsttrico,nutricionalesysocioeconmicos,queformabanpartedelanormativavigenteenesemomentoparalaclasificacinderiesgoduranteelcontroldelembarazo.Cabedestacarque32delos37factoressondetipobiomdico12.Trminodelembarazo.EscaladeGoldbergde30preguntas,paramedirsntomasansiosodepresivos(GHQ30)13,14.Escaladeeventosvitales:queconsisteenunalistade43sucesosvitalesconunapuntuacinpre



establecida,eincluyeelembarazocomoevento15.Escalaparamedirelsoportesocial:queevalaelapoyosocialactualyelesperado9.Apgarfamiliar:queevalalarelacinyelgradodesatisfaccindelsujetoconsufamilia16.Condicionesdelrecinnacido:sexo,pesoytalladenacimiento,edadgestacional,APGARalminutoyalos5min.

Lainformacinfuerecogidaentreel1dejulioyel31dediciembrede1993.ElanlisisfuerealizadoutilizandolospaquetesestadsticosEPIINFOySTATA.

RESULTADOS

Descripcindelasvariables

Antecedentesgenerales.Elrangodeedaddelasembarazadasfluctuabaentrelos15y40aos,conunpromediode25,2aosydesviacinestndarde6.0.Deestegrupo,28deellas(14,6%)tenanmenosde19aosy146(76,0%)tenanentre19y34aos.

Lamayorpartedeellasseubicabaenelgrupodecasadas(52,1%),eransolteras29,2%yconvivientes16,1%.Notenanhijos(eranprimigestas)42,2%,28,6%tenanunhijo,17,7%tenan2hijosy11,5%tenan3omshijos.

Encuantoallugarderesidencia,88,0%vivaenunsectorurbanoyladiferencialohacaenunazonarural.Lagranmayoraeradueadecasa(74,0%),slo12,5%tenatrabajoestabley9,9%estudiaba.

Respectodelniveleducacionalalcanzadoalmomentodelaencuesta,38,5%tenaenseanzamediaincompletay26,0%eracompleta,29,7%deellashaballegadoslohastaenseanzabsica(msdelamitaddeestegrupoeraincompleta)y5,2%tenaenseanzadenivelsuperior.

Nivelsocioeconmico.Encuantoalnivelsocioeconmicoydeacuerdoconlaadaptacinhechaparanuestropasdelinstrumentoutilizado11,lamayoraseubicadaenelnivelbajo(74,5%)y24,5%lohacaenelnivelmedio(enuncasonoselogrobtenerlosdatoscompletos).

Antecedentesdelembarazo.55,7%delasmujeressealquenohabraplanificadosuembarazoy44,3%refiriques.

Laedadgestacionalalmomentodeliniciodesuscontrolesfluctuabaentre4y34semanas,conunpromediode13,0semanasydesviacinestndarde6,5.60,4%partisuscontrolesantesdelas13semanasdeedadgestacionaly24,5%lohizoentrelas13y19semanasy15,1%lohizomstardamente.

Respectodelhbitotabquico,seencontrque32,8%fumabaprevioasuembarazoylamayoradestasabandonaronelhbitodurantesugestacin.Slo5,2%continufumandodurantesuembarazo.Esinteresanteconstatarqueelmayordescensoseprodujoentrelasmujeresquemsfumabanantesdesuembarazo:elgrupoquefumabaentre1y9cigarrillosdiariosdisminuyde16,1%a1,6%yelquefumaba10omscigarrillosaldaseredujode5,2%a0,5%(enamboscasosescercanoal10%delgrupoinicial).

Enelcasodelconsumodealcoholtambinseaprecialgosemejante.Elgrupoquenobebaseincrementde83,3%antesdelembarazoa99,5%durantelagestacin.Respectodelconsumodedrogasdeusoilcito,2lashabanprobadoantesdesuembarazoy1continuabahacindoloensugestacin.

Slo3delasmujeressealabatenerunaenfermedadcrnicaantesdesuembarazo.

Patologasduranteelembarazo.Delas192gestantesqueconstituyeronlamuestra,en83(43,2%)sedetectalgunapatologadelembarazo.Lastresmsfrecuentesfueron:infeccinurinaria(16,7%),hipertensinarterial(10,9%)yanemia(10,9%).

Cuestionariodefactoresderiesgo.Enestaescala,elgrupotuvounadistribucindesupuntuacintotalenunrangoquefluctuabaentre0y14,conunamedianaen2.16,7%nopresentabaningnfactorderiesgo,58,8%tena12factoresy24,5%tena3omsfactores.

Dentrodeestecuestionario,lacategoraquepresentabamayoresantecedentespositivosfueladetiponutricional:26,0%tuvodesnutriciny37,0%fuediagnosticadacomoobesadurantesuembarazo.

Trminodelembarazo.72,4%delasmujerestuvosupartoporvavaginalenformanormaly2,6%requiriforceps.25%deellasterminsuembarazoporcesrea,siendo13,5%enformaprogramaday11,5%deurgencia.



EscaladeGoldberg(GHQ30).Enestaescalaelpuntajemnimoes0yelmximoes30.Enlamuestraelrangofluctuentre2y30,conunpromediode13,7puntosyunadesviacinestndarde5,9.Siseconsideraraelpuntodecortede10/11quefueencontradoporTruccoycols14paralavalidacindeesteinstrumentoennuestropas,61,5%delasgestantestendranvaloresde11omspuntos.

Escaladeeventosvitales.Elnmerodeeventosocurridosenlosltimos6mesesenlamuestraestudiadafluctuentre1y7(cabeconsiderarqueelembarazoesuneventoincluidoenestaescala,poresoningunadelasmujerestienemenosde1punto),conunamedianade2.80,7%delasgestantestuvo12eventosyslo19,3%tuvo3oms.

Loscincoeventosquefueronreferidosconmayorfrecuenciaeran:muerteoenfermedaddeunfamiliarprximo(16,7%),disputaconelcnyugeopareja(7,8%),problemasconparientespolticos(7,8%),cambioderesidencia(7,8%)ydespidodeltrabajodeljefedehogar(6,8%).

Dadoqueelembarazofueestudiadocomouneventovitalms,seanalizlaevaluacinquelasmujereshacandeesterespectodesuvida.131deellas(68,2%)loconsidercomounsucesopositivoy61(31,8%)comouneventonegativoensuvida.

Enestaescala,tambinselepidealaencuestadaqueleasigneunpuntajede0a100aloseventosquelehayaocurrido,siendoestaltimacifralaqueindicalamayormagnitudrespectodelimpactoqueestesucesohatenidoensuvida.Deestaformaseobtieneelpuntajeasignadoalembarazocomoeventovital.

Escaladeapoyosocial.Estaescalatieneunpuntajequevaentre0y40,representandoesteltimounmayorapoyosocial.Almismotiempoestaescalapermitesepararelapoyosocialrealconelesperado,loqueposibilitaanalizarladiscrepanciaentreambos.

Elrangodelgrupoparaelapoyosocialrealfluctuentre0y32,conunpromediode18,4yunadesviacinestndarde5,7.

Seencontrque19,3%seencontrabasatisfechaconelapoyosocialqueposeayque80,7%estabainsatisfecha.Estainsatisfaccineramenorparael40,6%(diferenciaentre1y5puntosentreelapoyosocialyelesperado),eramoderadapara24,0%(diferenciaentre6y10puntos)yeramarcadapara16,1%(diferenciade11omspuntos).

Apgarfamiliar.Estaescalatieneunpuntajede0a10ymientrasmayorseastehaymssatisfaccinconlarelacinintrafamiliar.Elgruposedistribuyentodoslospuntajesposibles,conunamedianaen9puntos.Un75,5%delasgestantesseubicaenunpuntajemayora7.

Condicionesdelrecinnacido.Enlamuestranosepresentaroncasosdemuertesperinatales.Entrelos192neonatos,154(80,2%)tuvieronunpesode3.000gramososuperior,31(16,2%)fueentre2.500y2.999gramos,yen7(3,6%)fuemenora2.500gramos.Elrangodelpesofluctuentre1.720y4.450gramos,conunpromediode3.319,2yunadesviacinestndarde453,1gramos.

Respectodelaedadgestacional,en8casos(4,2%)fueinferiora38semanasyen184(95,8%)estuvoentrelas38y40semanas.

EnrelacinalAPGARalos5,en191(99,5%)fuecatalogadoentre7y10.Sloenuncasoesteindicadorfueinferiora7.

Anlisismultivariadoparaelpesoylaedadgestacionaldelrecinnacido.Enestafasedeanlisismultivariado,primeroseconstruyunmodeloderegresinlinealmltipleparaelpesodelrecinnacidoyposteriormenteparalaedadgestacional.

Enamboscasosseconfeccionprimerounmodeloexcluyendodelanlisislasvariablespsicosociales(puntajeenelGHQ30,apoyosocialreal,Apgarfamiliar,nmerodeeventosvitalesenlosltimos6mesesypuntajeasignadoalembarazocomoeventovital)yposteriormenteseprocediaconfeccionarunnuevomodeloquelasincluyera.Estotieneporobjetoverelefectodeestasvariablessobrelacapacidadpredictivadelmodelo.

Paralaconstruccindelosmodelossedieronlossiguientespasos:1)anlisisdecolinealidad(utilizandolaestadsticaVIF)2)verificacindelsupuestodelinealidadydelanecesidaddetransformacindevariables3)anlisisdecasooutliereinfluyentes4)construccindelmodelocompleto(incluyendotodaslasinteraccionesquefuesenpertinentes)y,5)construccindelmodelodefinitivoo"parsimonioso"(utilizandoelprocedimientodestepwise).

EnlasTablas1ala4sepresentanlasvariablesqueconformanlosmodelosdefinitivos,delosdiferentesanlisisquefueronrealizados.Secomienzaconlasvariablesindependientes,seguidodelasinteraccionesquefueron



significativas.Encadacasosemuestraelvalordelcoeficiente,suerrorestndaryelpvalueparaesavariable.

ANLISISMULTIVARIADOPARAELPESODELNACIMIENTO

ElmodeloqueseobtuvoexcluyendolasvariablespsicosocialessedescribeenlaTabla1.ElR2fuede0,2171(valedecirqueexplicael21,71%delavarianzadelpesodenacimiento),conp=0,0000.Dentrodelsoloseincorporandosvariableseninteraccin:laedaddelamadreylaedadgestacionaldelneonato.

Alconstruirelmodeloincluyendolasvariablespsicosociales(Tabla2),seproduceunamayorcomplejidaddeste(porlaincorporacindeunadiversidaddevariables,variasdeellaseninteracciones),creciendosupoderpredictivoaunR2de0,2798.

Esinteresantenotarquevariablesquetradicionalmenteseconsiderabanderiesgoparaunbajopesodenacimiento,talescomounbajonivelsocioeconmicoodesnutricinduranteelembarazo,entranenelmodeloeninteraccinconvariablespsicosociales.

ANLISISMULTIVARIADOPARALAEDADGESTACIONAL

Enestecasoelmodelocompletoincluytodaslasvariablesexceptoelpesodelrecinnacido,yaqueenestetrabajolaedadgestacionalestratadacomounavariableexplicativadelaprimera.

ElmodeloqueseconstruyexcluyendolasvariablespsicosocialessemuestraenlaTabla3.Seapreciaqueincorporatresvariables(elpuntajeenelcuestionariodefactoresderiesgo,desnutricinduranteelembarazoy



elnivelsocioeconmico),todaseninteraccionesentresytieneunabajacapacidadpredictiva(R2de0,0642).

Alincluirlasvariablespsicosocialesseproduceunincrementosustancialdelpoderpredictivodelmodelo(setriplica,aunR2de0,1855).Almismotiempo,elmodelosehacemscomplejo,yaqueincorporatresvariablespsicosociales(eventosvitales,apoyosocialydistrsemocional)eninteraccinconlasotras.Llamalaatencinqueelnivelsocioeconmicoentraeninteraccincontodaslasdemsvariablesdelmodelo.

DISCUSIN

Unprimeraspectoquenospareceimportanteresaltareslaimportanciaquetienendiferentesdimensionespsicosocialesduranteelembarazo.Estoquedademostradoporlaelevadafrecuenciadediferentessituacionesquefuerondetectadasenestetrabajo,entrelascualessepuedendestacarque:55,7%delasmujeresnohabaplanificadosuembarazo,61,5%delasgestantestena11omspuntosenlaEscaladeGoldberg(puntodecortevalidadoenChilepreviamente14),31,8%delasmujeresconsiderasuembarazocomouneventonegativoensuvida,16,7%hasufridolamuerteoenfermedaddeunfamiliarprximo(enlos6mesespreviosalaentrevista)y80,7%seencuentrainsatisfechaconelapoyosocialquetiene(diferencianegativaentreelapoyosocialrealyelesperado).

Estosresultadossesumanalosobtenidosendiferentesestudiosdondemuestranlamagnitudquediferentesfactorespsicosocialespuedentenerdurantelagestacin3.



Tambinesimportantedestacarlasconductasdeautocuidadoporpartedelasmujeresembarazadas:unporcentajeimportantedeellasinicisucontrolprenatalantesdelas20semanasdeedadgestacional(60,4%antesdelas13semanasy84,9%antesdelas20semanas),granpartedelasquefumabanybebanalcoholdejarondehacerlo.Estodemuestraelpotencialparaaccionesdepromocindelasaludduranteestaetapa,yaquelasgestantesseencuentranmotivadasyconunaactitudpositivafrentealcuidadodesuembarazo.

Porotraparte,nuestrosresultadosenelanlisismultivariadoconfirmanlarelevanciadeconsiderarestasdimensionesdentrodelossistemasdeatencindesalud.Cuandosetomaelpesodenacimientocomovariablederesultado,laincorporacindevariablespsicosocialesmejoraelpoderpredictivodelmodeloen21,7%.Lomismoacontececuandosetomalaedadgestacionalcomovariablederesultado,dondelaintroduccindeestetipodevariablesmejoraenormementelacapacidadpredictiva(en288,9%).

Otroefectoqueseobservaalintroducirestasvariablesesquesehacemscomplejoelmodelo.Estoseproduceporunaumentodelnmerodevariablesquequedanincluidasdentrodelmodelo,ascomoporlacantidaddeinteraccionesqueaparecenentrestas.Esinteresanteconstatarquevariablescomoladesnutricinyelbajonivelsocioeconmico,quetradicionalmentehansidoconsideradasderiesgoparaelbajopesodenacimientoolaprematurez,seincorporanalmodeloeninteraccinconlasvariablespsicosociales.Estosresultadosdebenllevarnosareplantearlaformaenquehastaahorasehancomprendidoyanalizadoestosproblemas.

Tambinresultallamativoquelaescaladefactoresderiesgoutilizadaduranteelembarazotengaescasaasociacinconelbajopesodenacimientoy/olaprematurez.Sinembargo,estoesconsistenteconlosealadoporAlthabeycols2ensuextensayactualizadarevisinsobreestetema.

Todoloanteriornosllevaaplantearqueseramuyimportanteincluirestasdimensionesenelprocesodeatencindelasembarazadasduranteelcontrolprenatal,yaseaatravsdeincorporarlasenlasescalasdemedicinderiesgooenlasintervencionesespecficasquepudiesenrealizarseduranteesteperododelavida.

Creemosimportantequeenelfuturoserealicennuevasinvestigacionesenestamismalneadetrabajo,conmuestrasmsampliasquepermitanincorporaralestudiounamayorcantidaddeniosdebajopesodenacimientoyprematuros.Deestaforma,sepodraprecisaranmslainfluenciaqueestasvariablespsicosocialestienenenlasaluddelrecinnacido.

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Correspondenciaa:Dr.RubnAlvaradoM.DivisindePromocindelaSalud,EscueladeSaludPblica.FacultaddeMedicina,UniversidaddeChile.Fono:(562)6786133.Correoelectrnico:mailto:[email protected]

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