ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
Riesgo Cardiovascular: Guía deactuación en Atención Primaria.Guía rápida
Autores: Grupo de trabajo de RiesgoCardiovascular de la Gerència d’AtencióPrimària de Mallorca:
• Tomás Rodríguez Ruíz. Médico deFamilia. Centro de Salud de SonFerriol
• Fernando Rigo Carratalá. Médico deFamilia. Centro de Salud de EmiliDarder
• Santiago Mairata Bosch. Médico deFamilia. Centro de Salud de Marratxí
• Basilio Garcia Sánchez. Enfermero deAtención Primaria. Centro de Salud deInca
• Luis Escriche Erviti. Médico deFamilia. Centro de Salud de Inca
• Francisca Fiol Gelabert. Médico deFamilia. Centro de Salud de Son Serra
• Antoni Jover Palmer. Médico deFamilia. Centro de Salud de ArquitecteBennasar
• Bartolomé Seguí Real. Médico deFamilia. Centro de Salud de Inca
Han revisado el documento
Atención Primaria• Andrés Estela Mantolán. Médico de
Familia. Área de Menorca
• Carlos Montañés Rustullet. Médico deFamilia. Centro de Salud de Es Rafal
• María Martín-Rabadán Muro. Médicode Familia. Área de Ibiza y Formentera
Atención Especializada• Jaume Marrugat De La Iglesia. Unitat
de Recerca en Lípids i Epidemiologia
Cardiovascular. Institut Municipald´Investigació Mèdica
• Jordi Calls Ginesta. Jefe de Sección deNefrología. Fundación Hospital deManacor
• Andrés de la Peña Fernández. Serviciode Medicina Interna. Hospital de SonLlàtzer
Coordinador Gerència AtencióPrimària: José Estelrich Bennasar
Secretaria de redacción: María PerellóGalmés
Edita Gerència Atenció Primària de Mallorca
Ib-salut. Baleares
C/ Reina Esclaramunda 9
07003 Palma de Mallorca
Depósito legal:
NIPO:
Diseño grafico y maquetación: Ddc
Impresión: amadip.esment
Copyright: Gerència Atenció Primària
Debe citarse como: Riesgo Cardiovascular:
Guía de actuación en Atención Primaria. Guía
rápida. Gerència Atenció Primària de
Mallorca. Ib-salut. Baleares
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RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
Índice1. Introducción ............................................................................................. 3
1.1. Consideraciones previas ............................................................... 3
1.2. Algoritmo de intervención en Prevención Primaria ........................... 4
1.3. Algoritmo de intervención en Prevención Secundaria ....................... 5
2. Modificación del estilo de vida ................................................................... 6
2.1. Dieta .......................................................................................... 6
2.2. Ejercicio físico ............................................................................. 6
2.3. Tabaco ........................................................................................ 7
3. Hipertensión arterial .................................................................................. 9
3.1. Despistaje en población general .................................................... 9
3.2. Diagnóstico de la hipertensión arterial ........................................... 9
3.3. Clasificación de la hipertensión arterial .......................................... 10
3.4. Evaluación del paciente hipertenso ............................................... 10
3.5. Abordaje terapéutico del paciente hipertenso ................................. 11
3.6. Criterios de derivación al nivel especializado .................................. 13
3.7. Seguimiento y control ................................................................... 13
3.8. MAPA y AMPA ............................................................................. 15
3.9. Actitud ante elevaciones agudas de la presión arterial ..................... 17
3.10. Hipertensión arterial en la mujer embarazada ................................. 18
4. Dislipemias .............................................................................................. 19
4.1. Despistaje en población general .................................................... 19
4.2. Diagnóstico de las dislipemias ....................................................... 19
4.3. Evaluación del paciente con dislipemia ......................................... 19
4.4. Abordaje terapéutico de la hipercolesterolemia ............................... 20
4.5. Abordaje terapéutico de la hipertrigliceridemia ............................... 22
4.6. Abordaje terapéutico de la dislipemia con niveles bajos de HDL .......... 23
4.7. Criterios de derivación al nivel especializado .................................. 23
4.8. Seguimiento y control ................................................................... 23
4.9. Recomendaciones dietéticas para las dislipemias ........................... 24
4.10. Guía para la prescripción del tratamiento hipocolesterolemiante orientado a la obtención de objetivos terapéuticos .......................... 24
5. Diabetes .................................................................................................. 26
6. Síndrome metabólico ................................................................................. 28
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ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
7. Obesidad ................................................................................................. 29
7.1. Diagnóstico de la obesidad .......................................................... 29
7.2. Evaluación del paciente obeso ...................................................... 29
7.3. Abordaje terapéutico del paciente obeso ....................................... 30
7.4. Criterios de derivación al nivel especializado .................................. 31
7.5. Seguimiento y control ................................................................... 31
7.6. Algoritmo de actuación en la obesidad .......................................... 32
8. Resumen de objetivos terapéuticos .............................................................. 33
9. Antiagregación en Prevención Cardiovascular ............................................... 34
10. Tablas del REGICOR ................................................................................. 35
3
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1.1. Consideraciones previas• La prevención cardiovascular es más
eficiente cuando abordamos todos losfactores de riesgo de una forma inte-gral, y esto pasa por estratificar el ries-go vascular con las tablas de riesgo.Entre las disponibles, el grupo de tra-bajo ha decidido vincular esta Guíacon el uso de las tablas de REGICOR.
• Existen pacientes que por la patologíaque presentan debemos calificarlos“per se” de alto riesgo. En estospacientes no procede calcular el riesgocon las tablas:
. Pacientes que ya han tenido un even-to cardiovascular.
. Pacientes en prevención primaria:
- Con hipercolesterolemia familiaraltamente aterogénica (hipercoles-terolemia familiar monogénica,hiperlipidemia familiar combinaday disbetalipoproteinemia).
- Cifras extremadamente elevadas dealguno de los factores de riesgo:Hipertensos grado 3 (PA ≥180/110), o colesterol total > 320mg/dL o LDL > 240 mg/dL.
- Diabéticos con microalbuminuria
• Las tablas de REGICOR nos miden elriesgo coronario global a 10 años. Elgrupo de investigadores del REGICORha sugerido establecer como punto decorte a partir del cual se indique la inter-vención farmacológica el 10%. Losargumentos para esta elección quedansuficientemente explicados en la Guía.
• Tenemos que conocer las limitacionesque presentan las tablas de riesgo, ysaber que hay situaciones en las queclaramente están infravalorando el
riesgo vascular del paciente. Entreestas situaciones caben destacar:
. Sujetos asintomáticos con eviden-cia de arteriosclerosis preclínica(placas de ateroma, engrosamientode la íntima...).
. Sujetos con antecedentes familiaresde enfermedad cardiovascular pre-matura.
. Pacientes con hipercolesterolemiasfamiliares.
. Pacientes jóvenes (la predicción enpoblación joven es menos exacta).
. Cuando uno de los factores de riesgoes muy elevado.
. Sujetos con otros factores de riesgono contemplados en las tablas: trigli-céridos elevados, glucosa basal alte-rada - intolerancia glucídica, o conelevaciones de la PCR, de la homo-cisteina, del fibrinógeno, de la apoB,de la lipoproteína (a) ...
. Obesos y sedentarios.
• El riesgo vascular conviene que seaestratificado anualmente en cadapaciente.
1. INTRODUCCIÓN
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Objetivo mínimo: 30 minutos, 4 días / semana.Objetivo óptimo: 45 minutos diariamente.
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ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
Es una parte fundamental en la preven-ción y tratamiento de la enfermedad car-diovascular.
2.1. Dieta
La dieta cardiosaludable tradicional es latípicamente mediterránea. Sus caracte-
rísticas quedan reflejadas en el apartado2.1 de la Guía.
2.2. Ejercicio físico
El ejercicio genera protección cardiovascularpor lo que se recomendará sistemáticamen-te, a no ser que existan contraindicaciones.
2. MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- IAM reciente (menos de 6 semanas)- Angina inestable o de reposo- Arritmias ventriculares no controladas- Insuficiencia cardiaca congestiva- Estenosis aórtica severa. - Miocardiopatía hipertrófica obs-
tructiva severa- Aneurisma aórtico- Tromboembolismo pulmonar
reciente- HTA severa inducida por esfuerzo
(PAS >250 / PAD >120)- Dosis altas de fenotiacinas- Tromboflebitis aguda. - Trombos intracardiacos
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Trastorno metabólico no controla-do: diabetes descompensada (glu-cemia >300 y/o cuerpos cetóni-cos), hipertiroidismo
- HTA en reposo (PAS >200 o PAD >115)- Arritmias supraventriculares no
controladas- Extrasístoles ventriculares frecuen-
tes o complejos- Embarazo complicado- Aneurisma ventricular- Estenosis aórtica moderada- Artrosis y otras enfermedades
musculoesqueléticas, reumatoide-as o musculares que se exacerbancon el ejercicio
2.2.1. Intervención
• Ajustar la intervención a cada pacien-te valorando su edad, estilo de vida, sumotivación, su estado físico inicial, suriesgo vascular y la presencia de con-traindicaciones.
• En prevención secundaria, o enpacientes de alto riesgo que deseenrealizar ejercicio intenso, se considera-rá la realización de una prueba deesfuerzo previa.
• Se recomendará una actividad aeróbica(caminar, nadar, correr, bicicleta, bai-lar...) de entre 30-60 minutos, 4-5 díaspor semana, preferentemente a diario.Comenzar con un calentamiento suavede 10 minutos y aumentar la intensidadhasta alcanzar una suficiente para pro-ducir sudoración, terminar los 10 últi-mos minutos de forma suave (vuelta a lacalma o enfriamiento).
• Los aumentos de intensidad y dura-ción deberán ser graduales.
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RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
2.2.2. Normas generales para el ejer-cicio físico. Consejos para lospacientes
Quedan recogidas en la Guía en el aprta-do 2.2.2.
2.3. TabacoSe considera que una persona es fuma-dora cuando ha fumado tabaco en cual-
quier cantidad, diariamente durante elúltimo mes, o cuando lo consume deforma habitual (con independencia de lacantidad y frecuencia) en los últimosseis meses. Se recomienda preguntar encada visita por el consumo de tabaco yregistrarlo en la historia clínica. La perio-dicidad mínima debe ser de una vezcada dos años.
Fomentar laabstinencia
Felicitar, mantener yprevenir recaídas
Precontemplativa: sembrardudas con un consejocentrado en los perjucios deltabaco.Contemplativa: ayudarle apasar a la acción insistiendoen los beneficios delabandono.Preparación y acción: dejarde fumar elaborando un plan.
¿Usted Fuma?
No Si
¿Ha fumado alguna vez?
No Si
Fase de cambio
Grado dedependencia:
test deFagerström
TEST DE FAGERSTRÖM (REDUCIDO)
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma diariamente?- Menos de 11: 0 puntos- Entre 11 y 20: 1 punto- Entre 21 y 30: 2 puntos- Más de 30: 3 puntos
2.¿Fuma más por la mañana que por latarde?
- No: 0 puntos- Si: 1 punto
3.¿Cuándo fuma el primer cigarrillo des-pués de despertarse?
- Más de una hora después: 0 puntos- Entre 31 y 60 minutos: 1 punto- Entre 6 y 30 minutos: 2 puntos- En el momento de levantarse: 3 puntos
4.¿Qué cigarrillo considera más impor-tante?
- Otro: 0 puntos- El primero: 1 punto
5.¿Fuma también aunque esté tan enfer-mo que deba estar en la cama?
- No: 0 puntos- Si: 1 punto
6.¿Le cuesta trabajo no fumar en lugaresprohibidos (cine, autobús, etc.)?
- No: 0 puntos- Si: 1 puntos
Se considera que con una puntuación total: 4 puntos: dependencia baja
5-6 puntos: dependencia moderada≥ 7 puntos: dependencia alta
Bupropion
La primera semana 150 mg diarios.Posteriormente, 300 mg diarios dividi-dos en dos dosis durante 7 a 9 semanas(al menos 8h de separación entre las 2tomas).
Contraindicaciones y precauciones:
• Hipersensibilidad al bupropion o a losexcipientes de la formulación.
• Trastorno convulsivo.
• Tumor del SNC.
• Pacientes en proceso de deshabitua-ción alcohólica o benzodiacepinica.
• Diagnóstico actual o previo de bulimiao anorexia nerviosa.
• Historia de trastorno bipolar.
• Cirrosis hepática grave.
• Tratamiento concomitante con IMAOS.
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ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
FÁRMACOS SUSTITUTIVOS CON NICOTINA
NIVELES DE DEPENDENCIA FORMAS DE ADMINISTRACIÓNDOSIFICACIONES DE LAS PRESENTACIONES
(UNIDADES POR CAJA)
Números de Test de Concentración Chicles Parches 24 h Parches 16 hcigarrillos por día Fagerström de monóxido de 2/4mg 21/14/7 mg 15/10/5 mg
(Puntos) carbono en partes (30/105 u) (7/14 u) (7/14 u)por millón (ppm)
Dosis diaria y duración en semanas
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3.1. Despistaje en población general
Se aconseja la toma de la PA al menosuna vez antes de los 14 años, posterior-
mente cada 4 -5 años hasta los 40 años
y cada 2 años a partir de los 40 años (sin
límite superior de edad).
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PA sistólica /PA diastólica
MAPA (MEDIA DE LA PA)
Diurna ≥ 135 / 85Nocturna ≥ 120 / 7524 horas ≥ 125 / 80
AMPA (MEDIA DE LA PA)
≥ 135 / 85
PA ≥≥ 140 y/o 90
PA ≥ 180y/o 110
Considerar laposibilidad de
una URGENCIA /EMERGENCIAHIPERTENSIVA
REPETIR tomade PA
Tras 20/30’ dereposo
Diagnóstico deHTA grado 3
PA ≥≥ 180 y/o 110CONFIRMAR
HTAHacer TTTA
CONTROLOPORTUNISTASegún PAPPS
Diagnóstico deHTA
Si
No
PA media ≥ 140y/o 90
Si No
Si Si
No
No
ALGORITMO DE ACTUACIÓN TRAS UNA PRIMERA TOMA DE PA
3.2. Diagnóstico de hipertensión arterial
3.3. Clasificación de la hipertensión arterial
10
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
CATEGORIA SISTÓLICA DIASTÓLICA
Optima < 120 y < 80
Normal 120-129 ó 80-84
Normal elevada 130-139 ó 85-89
Hipertensión grado 1 (leve) 140-159 ó 90-99
Hipertensión grado 2 (moderada) 160-179 ó 100-109
Hipertensión grado 3 (grave) ≥ 180 ó ≥ 110
Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90
Los incluidos para la estratificación delriesgo y decidir las intervenciones a rea-
lizar en el paciente hipertenso son:
• Hombres > 55 años
• Mujeres > 65 años
• Tabaquismo
• Diabetes
• Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dL, o colesterol LDL > 155 mg/dL, ocolesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dL
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
• Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y enmujeres > 88 cm)
• Proteína C reactiva > 10 mg/L
3.4. Evaluación del paciente hipertenso
1) Identificar otros factores de riesgo cardiovascular asociados
2) Descartar causas de hipertensión secundaria
• Inducida por fármacos • Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Insuficiencia renal crónica • Hiperaldosteronismo primario
• Enfermedad renovascular • Síndrome de Cushing
• Feocromocitoma • Coartación de aorta
• Enfermedades tiroideas • Enfermedades paratiroideas
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RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
4) Establecer el riesgo vascular
Con las tablas del REGICOR. En el casoparticular de los pacientes hipertensostambién son útiles las tablas de lasSociedades Europeas.
3.5. Abordaje terapéutico delpaciente hipertenso
• En los individuos clasificados como PAnormal o normal-alta es recomendableaconsejar modificaciones en el estilode vida y considerar el tratamiento far-macológico antihipertensivo si tienenhistoria de ECA, diabetes o numerososfactores de riesgo asociados.
• Una vez iniciado el tratamiento farma-cológico en monoterapia es conve-
niente esperar unos 2 meses antes decambiar la estrategia terapéutica. Enhipertensión grave (≥ 180/110) debe-mos adelantar las decisiones.
• En pacientes con cifras tensionalessistólica y/o diastólica respectivamen-te por encima de 20/10 mm Hg delobjetivo terapéutico es recomendableiniciar el tratamiento con dos fárma-cos, uno de los cuales convendríafuese un diurético tiazídico.
• En pacientes hipertensos mayores de50 años, que tengan ligeras elevacio-nes de la creatinina en sangre (>1,3),o que tengan un riesgo vascular alto oque sean diabéticos esta indicada laantiagregación con AAS a dosis de100 mg/día (siempre y cuando tengancontrolada la PA).
3) Identificar la presencia de enfermedad cardiovascular concomitante:“Enfermedades Clínicas Asociadas” (ECA) y/o lesión de órgano diana (LOD)
LESIONES DE ÓRGANO DIANA
• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG:Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 20mm en mujeres y > 28 mm en hom-bres; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥125, mujeres ≥ 110 g/m2)
• Pruebas ecográficas de engrosa-miento de la pared arterial (caróti-da ≥ 0,9 mm) o de placa ateros-clerótica
• Ligero aumento de la creatinina séri-ca (hombre: 1,3-1,5; mujeres: 1,2-1,4 mg/dL)
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h.);cociente albúmina-creatinina (hom-bres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).
Criterios de HVI:
• Sokolov: S(V1) + R(V5-6)
• Cornell: R(aVL) + S(V3)
ENFERMEDADES CLÍNICAS ASOCIADAS
• Enfermedad cerebrovascular:- Accidente cerebrovascular isquémico- Hemorragia cerebral- Ataque isquémico transitorio
• Enfermedad cardíaca:- Infarto de miocardio - Angina- Revascularización coronaria - Insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad renal- Nefropatía diabética- Deterioro renal (creatinina sérica >
1,5 en hombres y >1,4 en mujeres-mg/dL-)
- Proteinuria (> 300 mg/24 h)
• Enfermedad vascular periférica• Retinopatía avanzada: hemorragias o
exudados, papiledema.
Modificada de ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003
12
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
Riesgo < 10%* y sin afectación de
órganos diana ni ECA
PAS ≥ 140-179 mm Hgy/o
PAD ≥ 90-109 mm Hg
Consejos sobrecambios de estilo de
vida durante 6meses con medidasrepetidas de la PA(1,3 y 6 meses).
Riesgo < 10%*con lesiones deórganos diana,
sin ECA
PAS ≥ 140 mm Hg y/oPAD ≥ 90 mm Hg
Consejos sobrecambios de estilo devida y tratamiento
farmacológico
Riesgo ≥≥ 10%* y/o enfermedadclínica asociada
PAS ≥ 140 mm Hg y/oPAD ≥ 90 mm Hg
Consejos sobrecambios de estilo devida y tratamiento
farmacológico
PAS ≥≥ 180 mm Hg y/oPAD ≥≥ 110 mm Hg
Consejos sobrecambios de estilo de
vida e iniciartratamiento
farmacológico deforma precoz e
independientementedel riesgo
PA < 140/90
Mantener losconsejos sobrecambio de estilo
de vida yseguimientosemestral
PAS 140-149y/o
PAD 90-94
Reforzar losconsejos sobrecambio de estilode vida. Valorar
tratamientofarmacológico
PAS ≥ 150 y/o
PAD ≥ 95
Tratamientofarmacológico y
reforzar losconsejos sobrecambio de estilo
de vida.
Objetivos:
< 140/90 mm Hg en todos lossujetos
< 130/80 mm Hg en lospacientes con diabetes,pacientes con enfermedad renalcrónica y en pacientes de altoriesgo vascular.
< 125/75 mm Hg si Insuf renaly proteinuria de más de 1 g/día.
* Tomamos como referencia el riesgo calculado con las tablas de REGICOR.
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ACONSEJADOS SEGÚN LA PATOLOGÍA ESPECÍFICA
• Paciente menor de 65 años y sin otra enfermedad: diurético tiazídico a dosis baja o β-bloqueante.• Paciente mayor de 65 años sin otro factor de riesgo asociado: diurético tiazídico a dosis
baja o calcioantagonista o IECA (ARA II).• Diabéticos: IECA (ARA II). Diurético a dosis baja o β-bloqueante. En una segunda línea
los calcioantagonistas.• Infarto de miocardio: β-bloqueante, IECA (ARA II) o antagonista de la aldosterona.• Angina de pecho: β-bloqueante (o Calcioantagonista no dihidropiridínico si contraindica-
do). IECA (ARA II).• Insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica: IECA (ARA II), betabloqueante. Diurético
según precise (incluidos antagonistas de la aldosterona).• Insuficiencia renal: IECA o ARA II (vigilar función renal y potasio al iniciar el tratamiento).• Enfermedad vascular (coronaria, cerebrovascular o arteriopatía): IECA (ARA II) o diurético.• Fibrilación auricular: β-bloqueante o calcioantagonista no dihidropiridínico.• Hipertensión sistólica aislada: Diurético tiazídico a dosis baja o calcioantagonista dihidropiridínico• Prostatismo: α-bloqueantes• Síndrome metabólico: IECA o ARA II.• Embarazo: betabloqueantes o alfa-metildopa.
• Cuando se decide el tratamiento com-binado la asociación de fármacos debebasarse en sus características farma-
cológicas para potenciar su eficaciaantihipertensiva y minimizar los efec-tos secundarios (ver figura).
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RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
Cuando sea preciso el tratamiento com-binado con tres fármacos, para que laasociación sea sinérgica, disponemos dedos posibles estrategias:
• Diurético + calcioantagonista + beta-bloqueante
• Diurético + calcioantagonista +IECA/ARAII (indicada especialmenteen pacientes diabéticos).
Si necesitamos de un cuarto fármacoconsideraremos asociar doxazosina.
3.6. Criterios de derivación alnivel especializado• Emergencias hipertensivas y alguna de
las urgencias hipertensivas.
• Sospecha de HTA secundaria.
• HTA asociada a insuf. renal crónica(creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramientode creatinina < 60 mL/m) y/o altera-ciones de la función renal (proteinuria> 300 mg/24 horas).
• HTA en paciente diabético cuando lacreatinina sea > 1,3 o con proteinuriade > 300 mg/24 horas.
• HTA refractaria (habiendo descartadopreviamente efecto de bata blanca).
• HTA en el embarazo.
• Sospecha de HTA de bata blancacuando no se tenga acceso a AMPA y/oMAPA.
• Necesidad de ecocardiografía paraconfirmar la existencia de HVI o des-cartar la existencia de cardiopatíaestructural.
3.7. Seguimiento y control.• Para todos los sujetos mayores de 18
años, salvo en los casos que comentamosa continuación, el objetivo general del tra-tamiento antihipertensivo será mantenerregistros tensionales < 140/90, intentan-do incluso en los menores de 55 añosalcanzar cifras de PA óptima (< 120/80).En los pacientes de alto riesgo vascular(REGICOR ≥ 20%), en diabéticos, enenfermedad renal crónica o en pacientescon enfermedad cardiovascualar estable-cida son convenientes registros < 130/80.Si además de nefropatía crónica coexisteuna proteinuria > 1 gr/día el objetivo tera-péutico es de una PA < 125/75.
• Es recomendable que en el pacientehipertenso realicemos al menos un con-trol analítico anual que incluya glucemia,
RECOMENDACIONES PARA LA ASOCIACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS
Diuréticos IECAS / ARA II
Betabloqueantes Cacioantagonistas
Alfabloqueantes
Asociación muy útil Asociación relativamente útil
* Sólo asociar con Calcioantagonistas dihidropirimidínicos(Tomada y modificada de la Guía de Hipertensión Arterial del Institut Català de la Salut)
*
creatinina, perfil lipídico, Na, K, hemo-grama, sedimento urinario y cocientealbuminuria/creatininuria (o microabul-minuria de 24 horas si se consideranecesario). Si coexiste diabetes y/o disli-pemia se aumentará la periodicidad delos controles (trimestral - semestral,según proceda). Al inicio del tratamientocon IECAS o con ARA II conviene contro-lar la función renal y la kaliemia.
• Para valorar la función renal se recomien-da el cálculo estimado del filtrado glome-rular utilizando la fórmula de Cockcroft(también la fórmula MDRD abreviada).Esta fórmula puede abreviarse sin corregirpor la superficie corporal, entonces estimael aclaramiento de creatinina en ml/m.
[(140-edad) x peso (Kg)] / [72 x creatinina sérica (g/dL)] = aclaración
de creatinina (mL/m)
(en mujeres multiplicar x 0,85)
• En pacientes hipertensos con glucosabasal alterada (GBA) es recomendablela realización de un TSOG para despis-tar la posibilidad de una diabetes,dadas las implicaciones que esto tiene
en cuanto a objetivos a conseguir en elcontrol de la PA (< 130/80).
• El control electrocardiográfico se reali-zará cada 2 años. En caso de HTAcomplicada (con LOD/ECA) es conve-niente hacerlo anualmente.
• Convendría hacer un fondo de ojo en lavaloración inicial, y si se confirma laexistencia de retinopatía hipertensivasevera repetirlo con periodicidadanual-bianual.
• Las indicaciones de ecocardiografía enel hipertenso son:
. Existencia de cardiopatía concomi-tante: valvulopatía, miocardiopatía,insuficiencia cardiaca...
. Signos electrocardiográficos de HVIsevera.
. HTA grado 1 sin LOD.
. HTA resistente sin LOD.
No obstante, en estos momentos y ennuestro contexto, nos encontramos conserias dificultades para disponer de ellade una forma rutinaria lo que limita quesea una exploración a incorporar en lavaloración global del paciente hipertenso.
14
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO EN CONSULTA DEL PACIENTE HIPERTENSO
SITUACIÓN CONTROL EN ENFERMERÍA CONTROL EN MEDICINA
HTA CONTROLADA
HTA con REGICOR < 10% Mínimo: semestral Recomendado: anualy objetivo cumplido Recomendado: trimestralHTA con REGICOR ≥ 10%, Mínimo: trimestral Mínimo: anualo con LOD/ECA y/o diabetes, Recomendado: bimensual Recomendada: semestraly con objetivo cumplido
HTA NO CONTROLADA
HTA no controlada con Recomendado: bisemanal Por indicación PA < 180/110 Tras 3 controles deficientes de enfermería
consecutivos remitir a C. médica. También si controles deficientes frecuentes, aunque no sean consecutivos.
Continua
15
RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
3.8. MAPA y AMPA
3.8.1 MAPA
Indicaciones
- De diagnóstico:• Identificación del efecto de “bata
blanca”.
• Confirmación de la sospecha clínicade HTA de “bata blanca”.
• Identificación de HTA “enmascarada”.
• Diagnóstico de la HTA leve en pacien-tes sin lesión de órganos diana.
• HTA con variabilidad elevada.
• HTA episódica.
- De tratamiento y seguimiento:• Valoración de la respuesta a la medica-
ción antihipertensiva.
• Estudio de la HTA no controlada y/orefractaria.
• Sospecha de hipotensión producidapor el tratamiento.
• Disfunción autonómica.
• Necesidad de controles rigurosos.
• Hipertensos con limitaciones de acce-so al sistema sanitario.
• Necesidad de conocer el perfil circa-diano de la PA arterial.
Contraindicaciones
Tener una circunferencia del brazo > 42cm y la existencia de fibrilación auricularu otras arritmias que pueden interferir enel registro automático de la PA.
Instrucciones para su uso
Quedan recogidas en la Guía en el Anexo3 del capítulo de HTA.
Interpretación del registro:
La interpretación del registro debe teneren cuenta los siguientes aspectos: vali-dez del registro, niveles de PA y patróncircadiano de la PA.
1. Validez del registro: deben registrarseadecuadamente al menos el 70% de lasmediciones (además tienen que habersido al menos 14 medidas por el día y 7por la noche).
2. Cifras tensionales: consideraremos lasmedias de los registros obtenidos duran-te las 24 horas, durante el periodo diur-no (o de actividad) y durante el periodonocturno (o de descanso). Los valores
HTA no controlada con Comprobar tras 20-30’ de Valoración urgentePA ≥ 180/110 reposo y si se confirma remitir
urgente a consulta médica
CONTROLES TRAS INICIO / AJUSTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tras inicio del tratamiento Mínimo: mensual Recomendado a los 2farmacológico en pacientes Recomendado: bisemanal meses de iniciado el ttocon REGICOR < 10%
Hasta nuevo control en C. medicina, y luego según indicaciones
Tras inicio de tratamiento Mínimo: bisemanal Recomendado: mensualfarmacológico en pacientes Recomendado: semanalcon REGICOR ≥ 10% / ECA/LOD y/o diabetes
considerados como límites altos de lanormalidad son:
- 24 HORAS: < 125/80- DIURNO (activo): < 135/85- NOCTURNO (descanso): < 120/75
Cuando se indica para evaluar la efectividaddel tratamiento farmacológico en pacientescon objetivos de PA inferiores a lo habitual(diabéticos...) hay que tener en cuenta quelos valores obtenidos con la MAPA tiendena ser como media al menos 5-10 mmHgmás bajos para la presión arterial sistólica y5 mm Hg para la diastólica. De esto sededuce que en estos casos el objetivo de PAen el periodo activo será < 125/75 y en elglobal de las 24 horas < 115/75.
3. Patrón circadiano: según la reducciónporcentual de la media de los valoresobtenidos en el registro nocturno (o perio-do de reposo) con respecto al diurno (o deactividad) los pacientes serán clasificadosen las siguientes categorías:
- DIPPER EXTREMO: descenso > 20%- DIPPER: descenso entre el 10-20 %- NO-DIPPER: descenso entre 0-10 %- RISER: elevación tensional nocturna
Periodicidad de los registros de MAPA
Una vez sentada la indicación los controlesdeberían repetirse al menos con una perio-dicidad bianual. En general se acepta:
• HTA de bata blanca:
. Para confirmar el diagnóstico: repetira los 3-6 meses
. Una vez confirmado el diagnóstico:
- Riesgo vascular bajo, repetir cada 2años.
- Riesgo vascular alto, cada 6 - 12 meses(considerar la pertinencia de AMPA)
• Valoración de la eficacia del trata-miento:
. Riesgo vascular alto, cuando se con-sidere necesario (considerar AMPA).
. Riesgo vascular bajo o moderado,cada 2 años.
3.8.2 AMPA
Las medidas deben realizarse con oscilóme-tros electrónicos automáticos validados,siendo conveniente instruir adecuadamenteal paciente tanto en cuanto al manejo delaparato como en cuanto a las condicionesen que deben hacerse los registros. En estemomento las directrices existentes conside-ran como límites superiores de normalidadpara la AMPA 135 mm Hg para la PA sistó-lica y 85 mm Hg para la PA diastólica.
Indicaciones
Son las mismas que las recogidas para laMAPA, excepto la posibilidad de conocerel patrón circadiano de la PA ya que nose recogen tomas durante el sueño.
Frecuencia de las medidas
• Al inicio del diagnóstico y para evaluarun cambio de tratamiento hipotensorla automedición podría hacerse duran-te 3 días consecutivos, basándose latoma de decisiones en el promedio dela AMPA del segundo y tercer día.
• Para el control de la PA podría ser razo-nable realizar las lecturas una vez cada15 días o cada mes.
Se realizarán 3 mediciones al levantarsey 3 antes de la cena, con intervalos de 3-5 minutos entre ellas. Como la primeramedición suele ser más elevada que lassiguientes será desestimada, y conside-raremos la segunda y la tercera tomaspara realizar las medias de PAs, PAd yfrecuencia cardiaca.
Recomendaciones para el paciente:
Pueden consultarse en el Anexo 4 delcapítulo de HTA de la Guía.
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ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
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RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
3.9. Actitud ante las elevaciones agudas de la presión arterial
PA ≥≥ 180/110
Reposo y reevaluaren 20-30 minutos
No
PA ≥≥ 120-210 - CRISIS HIPERTENSIVA
URGENCIAHIPERTENSIVA
EMERGENCIAHIPERTENSIVA
PA 180-210 / 110-120
Optimizartratamiento**
Iniciar tratamiento oralCaptopril 25-50mgAtenolol 50-100mg
Labetalol 200-400 mg
Traslado inmediato aurgencias hospitalarias.
Podría plantearse tto oraly/o parental según las
circunstancias
Control y revaluaren 2-6 horas
PA < 210/120 PA ≥ 210/120
CONTROLAMBULATORIO
DERIVACIÓN AURGENCIAS
DERIVACIÓN AURGENCIAS
Considerar, por la clínica, la existenciade repercusión orgánica*
Considerar la posibilidad de unaELEVACIÓN TENSIONAL AGUDA
Si
* Si hay repercusión orgánica pasar directamente a considerar la situación como una emergen-cia hipertensiva
** Si no llevaba tratamiento iniciaremos tratamiento antihipertensivo y si ya lo llevaba se opti-mizará. Se indicará control en consulta médica en 24 horas.
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ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
En la mujer embarazada, la elección deltratamiento farmacológico vendrá deter-minada por los efectos adversos poten-ciales en el desarrollo fetal:
• La alfa-metil dopa y los betabloquean-tes (atenolol y labetalol) son los de pri-mera elección. De segunda línea pode-
mos asociar hidralacina y nifedipinooral retardado.
• Los IECA y los ARA II están contrain-dicados en el embarazo. Los diuréticosestán contraindicados, excepto si hayfallo cardiaco asociado a la pre-eclampsia.
3.10. Hipertensión arterial en la mujer embarazada
EMBARAZADA con PA ≥≥140/90
PA ≥≥ 150/100
DERIVACION a URGENCIAS
Descartar la posibilidadde una PREECLAMPSIA(proteinuria y/o edemas)
CON sospecha de PREECLAMPSIA SIN sospecha de PREECLAMPSIA
PA≥≥ 170/110
PA 140-170 /100-110
Reposo y Reevaluaren 20-30 minutos
PA < 150/100
CONTROLAMBULATORIO
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RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
4.1. Despistaje en poblacióngeneral
Se recomienda practicar una determina-ción de colesterol total al menos una vezantes de los 35 años en los varones y
una vez antes de los 45 años en lasmujeres. Después se determinará cadacinco años hasta los 75 años de edad.En las personas mayores de 75 años serealizará una determinación si no se leshabía practicado ninguna anteriormente.
4. DISLIPEMIAS
PREVENCIONPRIMARIA
CT < 200ó
LDL < 100
CT 200-249ó
LDL 100-129
CT ≥ 250ó
LDL ≥ 130
COLESTEROLNORMAL
HIPERCOLESTEROLEMIALIMITE
HIPERCOLESTEROLEMIADEFINIDA
PREVENCIONSECUNDARIA
CT < 200ó
LDL < 100
COLESTEROLNORMAL
HIPERCOLESTEROLEMIADEFINIDA
CT ≥ 200ó
LDL ≥ 100
PREVENCIONPRIMARIA
TG<150
TG150-200
TG≥ 200
TRIGLICÉRIDOSNORMALES
HIPERTRIGLICERIDEMIALIMITE
HIPERTRIGLICERIDEMIADEFINIDA
PREVENCIONSECUNDARIA
TG<150
TRIGLICÉRIDOSNORMALES
HIPERTRIGLICERIDEMIADEFINIDA
TG≥ 150
Diagnóstico de hipercolesterolemia
Diagnóstico de hipertrigliceridemia
4.2. Diagnóstico de las dislipemias
4.3. Evaluación del paciente con dislipemiaVer en Guía completa.
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ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
4.4. Abordaje terapéutico de la hipercolesterolemia
Abordaje terapéutico en Prevención primaria
COLESTEROL NORMAL(CT < 200 /LDL < 100)
HIPERCOLESTEROLEMIALIMITE
(CT 200-249 / LDL 100-129)
HIPERCOLESTEROLEMIADEFINIDA
(CT ≥ 250 / LDL ≥ 130)
PERFIL LIPIDICO
DETERMINAR RV**
< 10 % ≥ 10 %
CONTROL 5 AÑOS(ANUAL SI DM)
M.E.V.CONTROL
ANUAL
¿DISLIPEMIA FAMILIAR*,CT ≥ 320, LDL >240 ó
PA ≥ 180 / 110?
TRATARCAUSA
DETERMINARRIESGO VASCULAR
RIESGO ≥ 10% RIESGO < 10%
Objetivo LDL < 130
Objetivo LDL < 130
Si No
No Si
PREVENCIONPRIMARIA
PERFIL LIPIDICO
¿DISLIPEMIA SECUNDARIA?
MEV Control anual
Obj.no cumplido
Individualizar**
MEV 6 meses
Obj. no cumplido
Fármacos
* Recordar que las formas familiares con gran riesgo aterogénico (hipercolesterolemia familiarmonogénica, la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia) deben conside-rarse “per se” de alto riesgo y no precisan del cálculo del riesgo con las tablas.
** Considerar las circunstancias que pueden modificar el riesgo vascular calculado con las tablas.
En Prevención primaria con bajo ries-go (REGICOR < 10%), cuando el LDLesté por encima de 130 hay que indi-vidualizar la necesidad de tratamientofarmacológico. Teniendo en cuenta
sólo la magnitud de los niveles lipídi-cos hay consenso en indicar el trata-miento farmacológico en situacionesextremas (Colesterol total > 320 y/oLDL > 240).
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RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
Abordaje terapéutico en Prevención secundaria
PREVENCIONSECUNDARIA
LDL < 100 LDL 100 - 129 LDL ≥ 130
REFORZAR MEVControl 3 meses
MEV MEV + FARMACOS
LDL < 100 LDL ≥ 100
OBJETIVOSLDL < 100 (Opcional < 70**)
HDL ≥ 40 ( ) o 46 ( ) TG < 150
(**) En pacientes de muy alto riesgo puede considerarse como objetivo un LDL < 70 mg/dL.Entonces esta indicado iniciar tratamiento farmacológico con LDL > 100 mg/dL, e incluso si elLDL está entre 70 y 100 mg/dL.
En estos momentos contamos con cuatrogrupos farmacológicos: estatinas, fibra-
tos, resinas y los inhibidores de la absor-ción intestinal.
INTERACCIONES DE LAS ESTATINAS
LOVA SINVA PRAV FLUV ATOR CONSECUENCIA
Fibratos X X X X X Riesgo de miopatía o rabdomiolisis
Macrólidos X X ¡ X X
Ciclosporina X X ¡ ¡ X
Antifúngicos X X no no X
Diltiazem Verapamilo X X no ? ?
Digoxina ¡ X no X X Puede nivel digoxina
Anticoagulantes orales X X no X ¡ Riesgo de sangrado
Resinas X X X X X Efectividad resinas
X = interacción ¡= precaución ?= no documentada
Tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia
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ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
Controles en pacientes con estatinas
• GOT/GPT:
A - Previo al tratamiento
Si transaminasas elevadas > 3veces del límite máximo del valornormal: No iniciar estatinas.
Si transaminasas elevadas < 3veces del límite máximo del valornormal: Iniciar estatinas perohacer controles seriados.
B - A los 1’5 y 3 meses, y tambiénsiempre que se aumente la dosis:
Si transaminasas elevadas > 3veces del límite máximo del valornormal: Suspender estatinas.Puede reintentarse o combinar.
Si transaminasas elevadas < 3veces del límite máximo del valor
normal: Seguir estatinas, perohacer controles seriados.
C - Posteriormente en cada controlanalítico por la dislipemia.
• CPK: SOLO si hay sintomatología mus-cular y/o riesgo de miopatía:
• IRC y DM • Múltiples fármacos• Intervenciones quirúrgicas • Dosis altas de estatinas• Combinación con:
· Abuso del alcohol· Jugo de pomelo (> 1/4 L/dia)· Fibratos o acido nicotínico · Ciclosporina.· Antifúngicos azoles· Macrólidos· Inhibidores de las proteasas · Verapamilo y Amiodarona
SÍNTOMASMUSCULARES ELEVACIÓN CPK PAUTA
SI >10 veces del límite máximo del valor normal Suspender estatinas<10 veces del límite • Considerar otras causas: ejercicio máximo del
valor normal muscular, hipotiroidismo• Valorar riesgo miopatia • Seguimiento semanal. Si persistencia sintomas o CPK
o riesgo de miopatia: reducir o suspender estatinas.NO > 10 veces del límite
máximo del valor normal Suspender estatinas< 10 veces del límite Seguir con las estatinas y con máximo del valor normal controles seriados de CPK
4.5. Abordaje terapéutico de la hipertrigliceridemia
TG GRADO OBJETIVO TRATAMIENTO
< 150 Normal — —150-199 Normal - alto Conseguir objetivo LDL Dieta hipocalórica y
ejercicio. No alcohol200-499 Elevado 1º Conseguir objetivo LDL Dieta hipocalórica y
2º Conseguir Col. No-HDL ejercicio. No alcohol< 30 mg/L sobre objetivo LDL(Col. No-HDL = CT - HDL)
Continua
23
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500-999 Muy elevado 1º - Disminuir TG a < 500 Dieta, no alcohol.para prevenir pancreatitis Ejercicio y fibratos2º - Volver a terapia para Unidad lípidos si no disminuir LDL responde al tratamiento
≥ 1000 Muy elevado Remitir a Unidad de lípidos
4.6. Abordaje terapéutico de la dis-lipemia con niveles bajos de HDLLas medidas no farmacológicas son funda-mentales. En caso de precisar intervenciónfarmacológica los fibratos constituyen elfármaco de elección en la actualidad.
4.7. Criterios de derivación alnivel especializado
• Hiperlipidemias genéticas graves:
• Colesterol total > 400 mg/dL
• LDL > 260 mg/dL • HDL < 25 mg/dL • Triglicéridos > 1000 mg/dL
• Hiperlipidemias de difícil control:
• No se alcanza el objetivo terapéuticocon dos fármacos a dosis adecuadas
• Intolerancia farmacológica
4.8. Seguimiento y control
RV CONTROL CLÍNICO CONTROL ANALÍTICO
PREVENCION Tres meses: Perfil lipídico cada 3 mesesPRIMARIA - Control de peso si hasta cumplir objetivo de control.RCV ≥ 10 % hay sobrepeso Luego perfil lipídico semestral
- Control PA si HTA- Valorar tolerancia y
cumplimiento terapéuticoAnualmente:
- Valoración general- Reevaluación del riesgo
cardiovascularPREVENCION - Control de peso y PA Perfil lipídico anualmentePRIMARIA - Reevaluación del riesgoRCV < 10 % cardiovascularPaciente que A los tres meses: A los tres meses perfil lipídico coninicia fármacos - Valorar tolerancia y transaminasas (CPK si riesgo miopatía)
cumplimiento tratamiento hasta cumplir objetivo de control. Luego, perfil lipídico cada 6-12 mesessegún riesgo vascular
Continua
24
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
4.9. Recomendaciones dietéticaspara las dislipemiasVer tabla en la Guía.
4.10. Guía para la prescripción deltratamiento hipocolesterolemianteorientado a la obtención de objetivosterapeúticosPresentamos una tabla recientementepublicada que nos permite conocer la dosisde estatina (sóla o en tratamiento combina-do con ezetimibe) necesarias para conse-guir los objetivos terapéuticos deseados enfunción del riesgo vascular del paciente.
• Columna 1: valor inicial de LDL delpaciente.
• Columnas 2, 3 y 4: porcentaje de LDLque debe reducirse para alcanzar losobjetivos terapéuticos en prevenciónprimaria (columna 2) y en prevenciónsecundaria, diabetes y situaciones deriesgo equivalentes (columna 3).Columna 4: según nuevas recomenda-ciones LDL < 70 mg/dL.
• Columnas 5 a 29: Fármacos o combina-ción de fármacos que permitirán lareducción de LDL necesaria paraalcanzar los objetivos terapéuticos. En
rosa medio para la prevención prima-ria. En gris para prevención secunda-ria. En rosa oscuro: nuevas recomen-daciones, LDL < 70 mg/dL.
Modo de empleo:
1. Localizar el valor de LDL de partida.
2. Comprobar el descenso requerido paraconseguir objetivo de LDL < 130, < 100o < 70 mg/dL en columnas adyacentes.
3. Seguir la fila.
4. Las celdas rosa medio señalan lasterapias que permitirán alcanzar objeti-vos en prevención primaria.
5. Las celdas grises señalan las terapiasque permitirán alcanzar objetivos en pre-vención secundaria, diabetes y situacio-nes de riesgo equivalentes. Las celdasrosa oscuro: nuevas recomendaciones,LDL < 70.
S: simvastatina; P: pravastatina; F: flu-vastatina; L: lovastatina; A: atorvastati-na; E: ezetimiba.
RV CONTROL CLÍNICO CONTROL ANALÍTICO
PREVENCIÓN Cada tres meses: Cada 6 meses perfil lipídicoSECUNDARIA - Control de peso si
hay sobrepeso- Control PA si HTA- Valorar tolerancia y
cumplimiento tratamiento- Reevaluar factores de
riesgo cardiovascularAnualmente: Valoración general
25
RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
30
0 (
7.7
7)
57
67
77
29
5 (
7,8
4)
56
66
76
29
0 (
7.6
1)
55
65
75
28
5 (
7.3
8)
54
65
75
28
0 (
7.2
5)
53
64
75
27
5 (
7.1
2)
53
64
74
27
0 (
6.9
9)
52
63
74
26
5 (
6.9
9)
51
62
73
26
0 (
6.7
3)
50
61
73
25
5 (
6.6
)4
96
17
22
50
(6
.47
)4
86
07
22
45
(6
.34
)4
75
97
12
40
(6
.22
)4
65
87
12
35
(6
.09
)4
55
77
02
30
(5
.96
)4
35
66
92
25
(5
.83
)4
25
56
92
20
(5
.7)
41
54
68
21
5 (
5.5
7)
39
53
67
21
0 (
5.4
4)
38
52
67
20
5 (
5.3
1)
37
51
66
20
0 (
5.1
8)
35
50
65
19
5 (
5.0
5)
33
49
64
19
0 (
4.9
2)
31
47
63
18
5 (
4.7
9)
30
46
62
18
0 (
4.6
6)
28
44
61
17
5 (
4.5
3)
26
43
60
17
0 (
4.4
1)
24
41
59
16
5 (
4.2
7)
21
39
57
16
0 (
4.1
4)
19
37
56
15
5 (
4.0
1)
16
35
55
15
0 (
3.8
8)
13
33
53
14
5 (
3.7
6)
10
31
52
14
0 (
3.6
2)
72
95
01
35
(3
.5)
42
64
81
30
(3
.37
)2
34
61
25
(3
.24
)2
04
41
20
(3
.11
)1
74
21
15
(2
.98
)1
33
91
10
(2
.85
)9
36
10
5 (
2.7
2)
53
3
LDL
INIC
IAL
mg/
d(m
ml/L
)
% R
ED
LDL
< 1
30
(3.3
7)
% R
ED
LDL
< 1
00
(2.5
9)
% R
ED
LDL
< 7
0(1
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20
S4
0S
80
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0L8
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10
A2
0A
40
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0S
10
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S2
0+ EZ
S4
0+ EZ
S8
0+ EZ
P2
0+ EZ
P4
0+ EZ
L20 + EZ
L40 + EZ
L80 + EZ
F80 + EZ
A1
0+ EZ
A2
0+ EZ
A4
0+ EZ
A8
0+ EZ
Tom
ada
de M
asan
a et
al.
Med
Clin
(Bar
c).
20
05
;12
4(3
):1
08
-10
.
26
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
5. DIABETES
GLUCEMIA BASAL ALTERADATOLERANCIA ALTERADA A LA
GLUCOSA (TAG)
Cambioestilos de
vida 3 meses
Cambio estilosde vida yfármacos
<130/80
Cálculo del riesgocardiovascular*
Dieta. Control de peso. Ejercicio. No tabacoControl PA y lípidosGlucemia + HbA1C: anuales
DIABETES: HbA1c < 7 % IMC: 18’5-24’9. Ejercicio. No tabaco. Alcohol <30gr/d. Endiabéticos tipo 2 mayores de 40 años y algún otro factor de riesgo (Hª familiar de RCV,HTA, dislipemia, tabaquismo y albuminuria) antiagregar con AAS 100 mgr (en caso dealergia o intolerancia considerar clopidogrel)
PA objetivo < 130/80 Lípidos objetivo:- LDL <100- HDL > 40- TG < 150
130-139 / 80-89 ≥140/90
≥130/80
Igual Fármacos
< 10% ≥ 10%
Objetivo: LDL < 130
Objetivo no cumplido:intervención farmacológica
individualizada
Objetivo: LDL < 100
Objetivo no cumplido:tratamiento
farmacológico
PrevenciónSECUNDARIA
PrevenciónPRIMARIA
(*): Si hay microalbuminuria y/o nefropatía considerarlo de alto riesgo (no es preciso estratificarlo)
27
RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
CRIBADO DIABETES EN POBLACIÓN GENERAL Y GRUPOS DE RIESGO
1. Personas mayores de 45 años y cada 3 años
2. Anualmente, a partir de los 35 años de edad en hombres y 45 años en mujeres,con algún factor de riesgo de diabetes:
• Antecedente de diabetes en familiares de primer grado
• Indice de Masa Corporal (IMC) >27
• Perímetro cintura abdominal (≥ 102 hombres, ≥ 88 mujeres)
• Macrosomía y/o Diabetes gestacional previa
• Colesterol HDL 40 mg/dL y/o triglicéridos ≥ 2O0 mg/dL
• Hipertensión arterial
• Diagnóstico previo de TAG o glucemia basal alterada
• Etnias de alto riesgo
28
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
Conjunto de trastornos metabólicos cuyabase es la insulinoresistencia (IR). Parael diagnóstico los criterios más utilizados
son los propuestos por el NCEP ATP-III yse establece cuando están presentes treso más de los determinantes de riesgo.
6. SÍNDROME METABÓLICO
HOMBRES MUJERES
Obesidad abdominal (perímetro cintura) > 102 cm > 88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/dL ≥ 150 mg/dL
HDL < 40 mg/dL < 50 mg/dL
Presión arterial ≥ 130 / ≥ 85 mm Hg ≥ 130 / ≥ 85 mm Hg
Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dL ≥ 110 mg/dL
Tratamiento del SM:
• Modificación de estilos de vida
• Fármacos: se prescribirán según elfactor de riesgo elevado y el objetivo aconseguir. Entre los antidiabético ora-les tanto la metformina como las glita-zonas mejoran la sensibilidad a lainsulina. Entre los antihipertensivos,los que tienen evidencias de que ayu-dan a reducir la IR son los IECA (rami-
pril, captopril). En cuanto a los ARA-II,en la actualidad hacen falta datos másconcluyentes.
Recientemente, la InternacionalDiabetes Federation (IDF) ha establecidounos nuevos criterios para la definicióndel síndrome metabólico. Hay controver-sia sobre su aceptación. Algunos exper-tos incluso están cuestionando elSíndrome Metabólico como una verdade-ra entidad nosológica.
29
RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
7.1. Diagnóstico de la obesidad
Se aconseja registrar el índice de masa
corporal y el perímetro de la cintura abdo-
minal del paciente a partir de los 20 añoscada cuatro años, con una medición de latalla de referencia a los 20 años o en laprimera visita que se registre el peso.
7. OBESIDAD
7.2. Evaluación del pacienteobeso La puesta en marcha de un programa dereducción del peso se ha de indicar entodos los obesos y en los pacientes consobrepeso, o con PCA aumentado, y quetienen dos o más factores de riesgo oenfermedad cardiovascular establecida.
La evaluación del paciente obeso debeseguir los siguientes pasos:
1. Cálculo del IMC (peso en Kg / talla enmetros2) y PCA.
2. Identificar la presencia de enferme-dad cardiovascular concomitante uotros factores de riesgo.
3. Establecer el riesgo vascular, si pro-cede.
4. Entrevista clínica y valorar motiva-ción del paciente (Test deRichmond).
5. Encuesta alimentaria y de actividadfísica.
6. Cálculo del requerimiento energético:
6.1. En primer lugar se realiza el cál-culo del peso máximo aceptable (PMA)
PMA mujer = 25 x (talla)2
PMA hombre = 27 x (talla)2
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IMC (%)
Peso insuficiente < 18,5Normopeso 18,5-24,9Sobrepeso 25-29,9Obesidad tipo I 30-34,9Obesidad de tipo II 35-39,9Obesidad de tipo III ≥ 40
PERÍMETRO DE CINTURA ABDOMINAL (PCA) -ALTO RIESGO
HOMBRES MUJERES
> 102 cm > 88 cm
30
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
6.2. En segundo lugar se calculan las necesidades calóricas diarias
MUJERES HOMBRES(KCAL/KG Y DÍA) (KCAL/KG Y DÍA)
Metabolismo basal 24 24
Reposo en cama o actividad mínima 30 30
Actividades ligeras: profesiones sedentarias, amas de casa con aparatos mecánicos, jubilados ... 36 42
Actividades moderadas: amas de casa con hijos, obreros, trabajadores del campo, pescadores, soldados... 47 54
Actividades muy intensas: deportistas, leñadores ... 55 62
6.3. Ajustar la necesidad calórica diaria según la edad
EDAD AJUSTE NECESIDAD DE LA CALÓRICA
40-49 años Reducción del 5%
50-59 años Reducción del 10%
60-69 años Reducción del 20%
A partir de los 70 años Reducción del 30%
• Sobrepeso: reducir las necesidadescalóricas calculadas un 10-20%
• Obesidad: reducir las necesidades caló-ricas calculadas un 20-30%
6.4. Finalmente, corregir según el grado de sobrepeso u obesidad
Requerimiento energético =
(PMA x Factor actividad física) - Reducción según edad - Reducción según obesidad
7.3. Abordaje terapéutico del paciente obeso
7.3.1. Intervención y objetivos terapéuticos
Objetivo final: IMC: 18,5-24,9 kg/m2 y/oPCA: <102 cm (hombres) o <88cm(mujeres).
Objetivo Parcial (4-6 meses): pérdida pon-deral del 5-10% del peso total hastaobjetivo final.
31
RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
Prevención primaria con RCV < 10% IMC<30; PCA<88(M)-<102(V)
Prevención primaria con RCV ≥ 10% IMC18,5-24,9; PCA<88(M)-<102(V)
Prevención secundaria IMC18,5-24,9; PCA<88(M)-<102(V)
INTERVENCIÓN Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS (SEEDO)
RIESGO ACTUACIÓN
Sobrepeso Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: 5-10%
Obesidad grado I Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: 10%
Obesidad grado II Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: ≥ 10%. Si RCV ≥ 10% y no cumplimiento derivar a especializada
Obesidad grado III Dieta, ejercicio físico y reducción de peso: 20-30%. Derivar a especializada
7.3.2. Fármacos para la obesidad
Orlistat: en pacientes con sobrepeso gradoII y factores de riesgo asociado y enpacientes con obesidad. Indicado enpacientes que consigan adelgazar condieta hipocalórica y aumento de actividadfísica 2,5 kg en las semanas previas. Eltratamiento se continuará solamente enaquellos pacientes que consigan perder ≥5% durante 12 semanas. Duración deltratamiento hasta un máximo de 2 años.
Sibutramina: Tiene la misma indicaciónque el Orlistat. Duración del tratamientohasta un máximo de 1 año. Se esta cues-tionando como fármaco de primera líneapor los problemas de seguridad.
Fluoxetina: Indicada en depresión, buli-mia y trastorno obsesivo-compulsivo. Lasdosis usadas para la pérdida de peso sonde unos 60 mg/día.
7.4. Criterios de derivación alnivel especializado1. IMC >40 o IMC >35 con comorbilidad
(apnea del sueño, enfermedad cardia-
ca relacionada con la obesidad, HTA,
diabetes, Sdr. de Pickwick...).
2. Al menos tras 6 meses de tratamiento
dietético con buen cumplimiento.
3. Sin historia de alcoholismo ni de otras
drogodependencias o enfermedad psi-
quíátrica grave.
4. Adecuada comprensión de las alte-
raciones producidas por la interven-
ción y una buena posibilidad de
adhesión a la estrategia terapéutica
propuesta.
7.5. Seguimiento y control
• IMC Semestral y PCA: Anual
• Cálculo del requerimiento energético y
ajuste de dieta: anual
• Peso: primer semestre mensual, resto
trimestral
32
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
7.6. Algoritmo de actuación en obesidad
IMC < 24,9%PCA < 102 cm enPCA < 88 cm en
IMC: 25-29,9%PCA < 102 cm enPCA < 88 cm en
IMC ≥ 30% y/oPCA > 102 cm enPCA > 88 cm en
Reforzar RCV ≥≥ 10% ó ECV
Consejo general
Valorar motivación (Test de Richmond adaptado)
• Descartar obesidad secundaria• Encuesta alimentaria y de actividad física (horarios,
gustos, actividad física…)• Cálculo del requerimiento energético• Dieta individualizada• Plan de actividad física• Monitorización del IMC y PCA
Motivar
IMC o/y PCA
No
• Entrevista clínica• Edad de inicio de la obesidad• Evolución del peso (peso máximo y mínimo)• Posibles causas desencadenantes (embarazo,
cambios del rol, etc...).• Intentos previos de pérdida de peso
Contro del peso anual
Si No
Evaluar progreso
Satisfactorio
Refuerzo positivo
No satisfactorio
33
RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
8. RESUMEN DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
DISLIPEMIA
Prevención primaria con RCV < 10% LDL < 130 mg/dL
Prevención primaria con RCV ≥ 10%, LDL < 130 mg/dLdislipemia familiar, COL T>300, LDL > 240 o PA > 180/110
Prevención secundaria LDL < 100 mg/dLColesterol total < 175 mg/dL
OBESIDAD
Prevención primaria con RCV < 10% IMC < 30 PCA <88 ( ) - < 102 ( )
Prevención primaria con RCV ≥ 10% IMC 18,5 - 24,9 PCA < 88 ( ) - < 102 ( )
Prevención secundaria IMC 18,5-24,9 PCA < 88 ( ) - < 102 ( )
DIABETES
Presión arterial < 130/80
Lípidos LDL < 100 mg/dLHDL > 40 mg/dL
Triglicéridos < 150 mg/dL
HbA1c < 7 %
IMC 18,5 - 24,9
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. PRESIÓN ARTERIAL (MM HG)
Objetivo general < 140/90
Diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o alto riesgo vascular < 130/80
Nefropatía crónica y proteinuria >1gr/día < 125/75
TABACO
Cese completo
34
ATENCIÓ PRIMÀRIA MALLORCA
1. Antiagregación en PrevenciónPrimaria• Pacientes de alto riesgo vascular
(REGICOR ≥ 20% y/o alto riesgo “perse”).
• Pacientes hipertensos mayores de 50años en los que coexista cualquiera delas siguientes circunstancias:
. Riesgo vascular alto (REGICOR ≥20% y/o alto riesgo “per se”).
. Diabetes Mellitus
. Creatinina sérica > 1,3 mg/dL
En este grupo de pacientes si no setolera el AAS puede plantearse asociarun inhibidor de la bomba de protones(IBP). En caso de alergia no hay acuer-do en considerar como alternativa elClopidogrel.
• Diabéticos mayores de 40 años y queademás presenten algún otro factor deriesgo cardiovascular (Hª familiar deECV, HTA, dislipemia, tabaquismo yalbuminuria). Si no toleran AAS sepuede plantear asociar un IBP. Si pre-sentan alergia al AAS las recomenda-ciones actuales proponen como alter-nativa Clopidogrel.
2. Antiagregación en PrevenciónSecundariaSalvo contraindicación absoluta, procede laantiagregación en todo paciente que hapresentado un evento cardiovascular pre-vio. El fármaco de elección es el AAS, siexiste la intolerancia al AAS es factible aso-ciar un IBP o considerar Clopidogrel. Encaso de alergia al AAS pautar Clopidogrel.
La dosis antiagregante recomendada deAAS es de 100 mg/día y de Clopidogrel75 mg/día.
(*) Recordar, que tal como comentamosen el capítulo 1 de la Guía, se conside-ran de alto riesgo “per sé”, por tanto noes necesario estratificar su riesgo conlas tablas, los siguientes grupos depacientes:
• Pacientes que ya han presentado unevento cardiovascular (prevenciónsecundaria)
• Pacientes con una hiperlipidemiafamiliar altamente aterogénica (hiper-colesterolemia familiar monogénica,hiperlipidemia familiar combinada ydisbetalipoproteinemia).
• Hipertensos grado 3 (PA ≥ 180/110mm Hg).
• Colesterol total > 320 mg/dL o LDL >240 mg/dL
• Diabetes tipo 2 con microalbuminuria
9. CUANDO ANTIAGREGAR ENPREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
35
RI E S G O C A R D I OVA S C U L A R
TABLAS DEL REGICOR
HO
MB
RE
S
No
fum
ador
esFu
mad
ores
>=16
0/10
014
0-15
9/90
-99
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139/
85-8
912
0-12
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13
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41
92
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27
11
15
17
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5
91
21
47
49
12
13
74
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d6
5-7
4
>=16
0/10
014
0-15
9/90
-99
130-
139/
85-8
912
0-12
9/80
-84
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/80
>=16
0/10
014
0-15
9/90
-99
130-
139/
85-8
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0-12
9/80
-84
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/80
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53
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95
35
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24
55
32
Eda
d5
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4
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0/10
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-99
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139/
85-8
912
0-12
9/80
-84
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13
15
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48
47
10
11
64
68
95
36
89
53
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0/10
014
0-15
9/90
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130-
139/
85-8
912
0-12
9/80
-84
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45
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12
34
21
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d4
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4
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0/10
014
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-99
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139/
85-8
912
0-12
9/80
-84
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/80
69
10
53
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35
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42
45
63
24
56
32
>=16
0/10
014
0-15
9/90
-99
130-
139/
85-8
912
0-12
9/80
-84
<120
/80
Eda
d3
5-4
4
>=16
0/10
014
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9/90
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139/
85-8
912
0-12
9/80
-84
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/80
46
64
24
56
32
36
53
2
35
62
13
56
21
Col
este
rol
Col
este
rol
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, el
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0,5
Presión arterial mmHg sistólica/diastólica
10
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15
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21
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47
91
16
3
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25
78
53
34
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1
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42
12
33
21
22
22
12
22
21
mmol/
L<
4,1
4,7
5,7
6,7
≥ 7,2
mg/dl
< 16
018
022
026
0≥ 2
80
< 4,
14,
75,
76,
7≥ 7
,2 m
mol/L
< 16
018
022
026
0≥ 2
80mg
/dl
mmol/
L<
4,1
4,7
5,7
6,7
≥ 7,2
mg/dl
< 16
018
022
026
0≥ 2
80
< 4,
14,
75,
76,
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,2 m
mol/L
< 16
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022
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0≥ 2
80mg
/dl
mmol/
L<
4,1
4,7
5,7
6,7
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139/
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23
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11
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