SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
Dra.Alejandra Reyes
DEFINICIÓN de SBO
Corresponde al conjunto de manifestaciones clínicas caracterizadas por tos, espiración prolongada, sibilancias que se presenta en grados variables de severidad y es común a diferentes etiologías
SBO Hay 3 grupos de pacientes
Clasificación :
1-Sibilancias transitorias asociadas a infección viral
2/3 de los lactantes sibilantes presentan
episodios de obstrucción bronquial en
relación con infecciones virales del tracto respiratorio.
sincicial (VRS). parainfluenza 1,2 y 3 adenovirus.
Estos episodios obstructivos tienden a desaparecer alrededor de los 3 años
SBO
2-Asma del lactante2-Asma del lactante: 1/3 de los lactantes que presentan sibilancias continúa sintomático
después de los 3 a 4 años de edad.
asma bronquial.
Esta forma de SBOR se asocia con antecedentes de atopia personal y familiar; de primera generación, y con niveles elevados de IgE sérica al año de edad.
SBO
3-Síndrome Bronquial Obstructivo3-Síndrome Bronquial Obstructivo SecundarioSecundario: menos del 5% de los niños pequeños con SBOR tienen como causa alguna patología específica.
Causas de SBO 2rio y algunas características orientadoras en su etiología
Etiología Características Laboratorio
Displasia broncopulmonarPrematurezSDRI del RN
VM en RNDependencia de O2 en RN >28 días
Rx de tórax
Fibrosis QuísticaDesnutrición
Sd de malabsorciónNeumopatías a repetición
Electrolitos en sudor
Cardiopatía congénita SoploIC
RadiologíaEcocardiografía doppler
Aspiración de cuerpo extraño Episodio agudo de asfixiaSignos pulmonares asimétricos
RadiografíaBroncoscopía rígida
RGE y/o trastornos de la deglución
Vómitos recurrentesDaño neurológico
RadiografíapHmetría
Cintigrafía de aspiración pulmonar
Malformaciones pulmonares Hallazgo radiológicoEcografía prenatal
Rx de tóraxTAC
AngiografíaRNM
Malformación vascular EstridorRx – esofagograma
EndoscopíaEco DopplerAngiografía
RNM
Disquinecia ciliar Patología sinusalSitus inverso
Radiografía Bp del epitelio respiratorio
¿Qué se define como SBOR?
Presencia de 3 o + episodios Presencia de 3 o + episodios de obstrucción bronquial que de obstrucción bronquial que requieran tratamiento médico requieran tratamiento médico
en el primer año de vidaen el primer año de vida
EPIDEMIOLOGÍA SBO en general
Alta prevalencia y demanda asistencial
SALUDPÚBLICA
EPIDEMIOLOGÍA
Las enfermedades respiratorias constituyen la 1era causa de consulta infantil a nivel primario
40% de los niños <18 meses presentan uno o más eventos.
FACTORES DE RIESGO
Endógenos:Características de la
vía aéreaRespuesta inmune
insuficienteAntecedentes de
atopia personal y familiar
Exógenos:Exposición a infección
viralNivel socioeconómico
y/o cultural bajoContaminación
intradomiciliariaContaminación
atmosféricaLactancia materna
insuficienteTemperatura ambiental
baja
Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en niños
pequeñosFrecuentes Poco frecuentes Raras
•SBO asociada a infección viral•Bronquiolitis•Episodios recidivantes•Asma bronquial
•Fibrosis Quística•Displasia Broncopulmonar•Cardiopatías congénitas•Cuerpo extraño en vía aérea•Sindromes aspirativos•Malformaciones:•anillos vasculares•Quistes broncógenos•Malf adenomatoidea quística•Bronquiectasias•Bronquiolitis obliterante
•Masas mediastínicas Tumores TBC•Inmunodeficiencias•Disquinesia ciliar•Déficit alfa-1 antitripsina
GRUPOS DE ALTO RIESGO
Hospitalización previa por SBO severo Antecedentes de VM por SBO DBP Requerimiento previo de curas con esteroides
sistémicos Requerimiento permanente de esteroides
inhalados Menor de 3 meses Falta del cumplimiento del tratamiento
EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA
SIBILANCIASIBILANCIA
Edema de la vía aérea y tejido peribronquial
Contracción del músculo liso Obstrucción
intraluminal
Reducción deldiámetro de la
vía aérea
Anomalías estructurales
EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA Tener presente:
Factores EpidemiológicosAntecedentes personales y familiares
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Tos Sibilancias Espiración prolongada Aumento del diámetro A-P del tórax Retracción del tórax Hipersonoridad a la percusión
Clasificación del SBORLEVE MODERADO SEVERO
EXACERBACIONES1. Frecuencia
2. Intensidad
< 1 v/mes
Leve
>1 v/mes o síntomas persistentes x 1 semModerada
>1 v/semana o síntomas persistentesGrave
SINTOMAS INTERCRÍTICOS1. Nocturnos - Tos - Despertar2. Diurnos - tos o sibilancias - Dificultad alimentaria - Tos c/ llanto, risa, aliment
NoNo
NoNoNo
SiOcasional
FrecuenteNoOcasional
Casi todas las nochesFrecuente
Caso todos los díasSiSI
OTROS1. Consulta de Urgencia2. Uso de corticoides
sistémicos3. Hospitalizaciones x SBO4. Hospitalización en UCI x
SBO
NoNo
NoNo
OcasionalPuede
PuedeNo
FrecuenteSi
SiPuede
EXAMENES RADIOLÓGICOS Y DE LABORATORIO Radiografía de Tórax
Hiperinsuflación pulmonar Hipertransparencia Aplanamiento diafragmático Aumento del espacio retroesternal
Aumento de la trama intersticial y peribroncovascular
Atelectasias segmentarias y subsegmentarias
EXAMENES RADIOLÓGICOS Y DE LABORATORIO Laboratorio
Exámenes generalesExámenes específicos Estudio Estudio
SBORSBOR
Tratamiento de SBOR
LEVE(90%)
MODERADO(10%)
SEVERO (1%)
CRISIS 2 agonistas
2 agonistas o 2 agonistas + B.
Ipatropio
2 agonistas o 2 agonistas +
B. Ipatropio permanente??
MANTENCIÓN No Corticoides inhalados en
dosis equivalentes a 400 mcg de
Beclometasona por 6 meses
Corticoides inhalados en
dosis equivalentes a
400-800 mcg de Beclometasona
Manejo de Obstrucción bronquial aguda Puntaje clínico de Tal y cols modificado,
permite evaluar al lactante al comienzo, después del manejo inicial y post tratamiento; lo que permite decidir su hospitalización o alta en domicilio
Su adecuada valoración permite la morbimortalidad de este síndrome
Puntaje Clínico (Modificado por Tal y cols.) Frecuencia Respiratoria
Sibilancias CianosisUso de
musculatura accesoria
Edad < 6 meses > 6 meses
0 < 40 < 30 No No No
1 41- 55 31- 45 Sólo final de espiración
Peribucal con llanto +
2 56 - 70 46 – 60 Inspiración y espiración con
fonendo
Peribucal en reposo ++
3 > 70 > 60 Inspiración y espiración sin
fonendo
Generalizada en reposo
+++
Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa:9-12Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa:9-12
Clasificación de obstrucción bronquial aguda según Sat O2 (FiO2 ambiental)
LEVE Sat O2 95%
MODERADA Sat O2 91-95%%
SEVERA Sat O2 < 91%
Calificar en un grado de > gravedad la obstrucción aguda asociada a las siguientes condiciones:•Pacientes que no responden al tto inicial•Evolución rápidamente progresiva•Grupo de alto riesgo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Corregir la hipoxemia Corregir rápidamente la obstrucción de la
vía aérea Indicar claramente el manejo posterior en
domicilio y derivación apropiada
TRATAMIENTO INICIAL
Oxigenoterapia. Objetivo:SatO2 >95%. Administrado por mascarilla, naricera o halo
Broncodilatadores.Aerosolterapia: SBT (100 mcg) 2 puff cada 10
min x 5 vecesNebulización: SBT (0,05 ml/kg) disuelto en SF
hasta completar 4 cc, cada 20 min x 3 veces
¿CUÁNDO INDICAR ESTEROIDES SISTÉMICOS? Si no hay respuesta durante la primera hora Si el paciente ha recibido esteroides sistémicos
en el último mes Si está recibiendo esteroides inhalatorios Si el episodio es grave
¿ ESTEROIDES ENDOVENOSOS? ¿Cuál?
Hidrocortisona 10 mg/kg/dosis o Metilprednisolona 2 mg/kg/dosis EV
Betametasona 0,3- 0.5 mg/kg/día EV Prednisona o Prednisolona 2 mg/kg/dosis VO
x 1 vez (máx. 40 mg)
Evaluación Inicial
Anamnesis, gravedad (puntaje)
SatO2 GSA (grave)
O2 para sat 95%SBT 2 puff c/10 min x 5 vecesNBZ (0,05 ml/kg) disuelto en SF hasta completar 4 cc, c/20 min x 3 veces
LEVE(puntaje <5)
GRAVE
10-12 ptos9 ptos
Iniciar terapiay Hospitalizar
MODERADO5-8 ptos
Tratamiento inicial2 agonistas2 puff c/4 hrsControl en 3 días
Igual a MODERADO+ Esteroides sistémicosHidrocortisona 10mg/kg oMetilprednisolona 2mg/kg oPrednisona 2mg/Kg VO
O2 para sat 95%SBT 2 puff c/10 min x 5 vecesNBZ c/20 min x 3 veces+ Esteroides sistémicosHidrocortisona 10mg/kg oMetilprednisolona 2mg/kg oPrednisona 2mg/Kg VO
5-8 ptos
>9 ptos< 5 ptosHOSPITALIZARDOMICILIO
DOMICILIO
2 agonistas2 puff c/4 hrsControl en 24-48 hrs
1º hora
< 5 ptos 2º hora >9 ptos HOSPITALIZARUTI
HOSPITALIZAR
DOMICILIO
2 Adrenérgico 2 puff c/ 3-4-6
hrs o 2 asociado a anticolinérgico 2 puff c/4-6 hrsPrednisona 1-2 mg/kg/día x 5 díasControl médico en 24 hrs
5-8 ptos
Pcte de alto riesgoSatO2 no mejora
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Hospitalización inmediata en:
Pacientes con puntaje > o igual a 10 Insuficiencia respiratoria graveCompromiso de concienciaConvulsiones Sospecha de agotamientoFactor de alto riesgo
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Persistencia de una obstrucción grave y/o
saturación que no mejora post tratamiento inicial Respuesta insuficiente después de 2 hrs de tto Condiciones adversas en el hogar que
determinan falla en la accesibilidad a la atención médica en caso de agravamiento o falla en el cumplimiento del tto
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. Oxigenoterapia controlada2. Hidratación adecuada3. Broncodilatadores:
a) 2 agonistas. SBT en NBZ o aerosolb) Bromuro de Ipatropio. Puede asociarse a 2
agonistas. Utilizar 0,025 ml/kg/dosisc) Adrenérgico no selectivo. Adrenalina en
NBZ en casos de bronquiolitis en < 6 meses. Dosis 0,1 cc/kg + SF hasta completar 4 cc
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
4. Esteroides sistémicos de acción corta como:
a) Hidrocortisona EV en dosis de 10 mg/Kg. x 1 vez y luego 5 mg/Kg./día cada 4-6 hrs o Metilprednisolona EV en dosis de 2 mg/Kg. x 1 vez y luego 1 mg/Kg./día cada 4-6 hrs. Por 24-48 hrs y completar 5-7 días con corticoides orales
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
4. Esteroides sistémicos de acción larga: b) Betametasona (Cidoten®)
Dosis: 0,3-0,5 mg/kg/día EV
CRITERIOS DE INGRESO A UTI
Clínica y GSA compatibles con IRA grave y riesgo de fatiga muscular
Crisis de apneas Episodio grave que no responde al tto
inicial hospitalizado
TERAPIA BRONCODILATADORA
CorticoidesCorticoides Inhalados:
Útiles en el manejo de SBOR o asma Budesonide Beclometasona Fluticasona
Nombre Genérico Nombre comercial Presentación Dosificación
Salbutamol Salbutamol (LCH)Butotal 300 (Gr)Broncoterol (BG)Sinasmal (LCH)Aerolin (GW)*
Aerosol = 100 mcg/puff
*Sol NBZ 1ml=5mg
1-2 puff cada 4-6 hrs
Fenoterol Berotec (Bo) 0,1-0,2 mg/puff 1 puff cada 6-8 hrs
Salmeterol Serevent (GW) 25 mcg/puff 1-2 puff cada 12 hrs
Bromuro de Ipatropio Atrovent (Bi) 0,02 mg/puff 1-2 puff cada 6-8 hrs
Beclometasona Beclovent (GW)Destap 50 (LCH)Destap 250Becloterol 0,1% (BG)Becloterol 0,5% (BG)
50 - 250 (Forte) mcg/puff50 mcg/puff250 mcg/puff50 mcg/puff250 mcg/puff
400-800 mcg/díaCada 12 hrs
Budesonide Inflammide (BG)Clebudan (Gr)Clebudan FortePulmicort
200 mcg/puff200 mcg/puff400 mcg/puff100-200-400 mcg/puff
200-600 mcg/díaCada 12 hrs
Fluticasona Flixotide (GW) Brexovent
25-50-125-250 mcg/ puff25-50-125-250 mcg/ puff
100-500 mcg/díaCada 12 hrs
Nombre Genérico Nombre comercial Presentación Dosificación
Salbutamol + Bromuro Ipatropio
Combivent (BG) Cada puff contiene:Salbutamol 0,12 mgB de Ipatropio 0,021 mg
1-2 puff C/6 hrs
Salbutamol +Becolmetasona
Herolan (LCH)Broncoterol-B (BG)Butotal-B (Gr)
Cada puff contiene:Salbutamol 100 mcgBeclometasona 50 mcg
1-2 puffC/6-8 hrs
Fenoterol + Bromuro Ipatropio
Berodual (Bi)*
Berodual Forte
Cada puff contiene:Fenoterol 0,05 mgB de Ipatropio 0,02 mg*Cada ml para NBZ contiene:Fenoterol 0,5 mlB de Ipatropio 0,25 mgCada puff contiene:Fenoterol 0,1 mgB de Ipatropio 0,04 mg
1-2 puffC/6-8 hrs
Terapias brondilatadoras combinadas
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