Seguimiento de lesiones pre-malignas en pacientes con riesgo de progresar a
Cáncer gástrico
Juan Sebastián Frias OrdoñezEstudiante VIII semestre Medicina
Línea de profundización: Enfermedad Acido-pépticaFacultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
• Estudio de seguimiento• Endoscopy 2013
• C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers
• Erasmus MC University Medical Center, RotterdamDeventer Hospital, DeventerRijnstate Hospital, Arnhem
Cáncer Gástrico - Generalidades
Cáncer Gástrico
Segunda causa de
mortalidad relacionada con Cáncer
Prevalencia ha disminuido por la disminución de infección por H.
pylori.Alta incidencia en
Este de Asia, Este de Europa y
Suramérica.
Diagnóstico tardío
5 años de sobrevida 25% de
los casos.Precursores claramente
reconocibles.
Cáncer Gástrico – Plan seguimiento y vigilancia
Mayoría de pacientes con infección por H. pylori y lesiones premalignas no desarrollan Cáncer
Guías actuales: Seguimiento para:
Gastritis atrófica
Indicadores de riesgo para desarrollar Cáncer
Localización
Metaplasia intestinal
Displasia
Severidad Extensión
Protocolo uniforme: Biopsia + sistema de graduación¿ Progresión o regresión?
Objetivos del estudio
• Identificar los indicadores de riesgo en pacientes con diagnósticos establecidos de gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia de bajo grado.
• Comparar los diagnósticos realizados por un patólogo experto con los de un grupo de patólogos generales en pruebas de seguimiento realizadas.
Selección de pacientes y Métodos
Criterios de inclusión
Mayor de 18 años.Diagnóstico de lesión premaligna en los últimos 10 años.Disponibilidad información histopatológica.
Valorados por dos médicos distintos
Se excluyeronHistoria de CA en vías digestivasQuimioterapiaMayor a 82 añosExpectativa de vida menor a 2 años
Pacientes incluidos
Cuestionario sobre estilo de vida, medicamentos e historia de la enfermedadInformación lesiones macroscópicas por medio de base de datos.
Pacientes de los 3 hospitales
Endoscopia de seguimiento: Septiembre 2009 – Junio 2011
Endoscopias realizadas
Endoscopia convencionalTracto gastrointestinal superior
Videogastroscopia
Endoscopia de base:Biopsia según protocolo local
en Antro y cuerpo gástrico
Endoscopia seguimiento:Biopsia 5 localizaciones
estandarizadas
Valoración histológica según severidad y distribución lesiones premalignas
Hallazgos de anormalidades
Se tomaba más biopsias
Endoscopia de seguimiento: sitios de toma de biopsia
• 4 antro• 2 cisura angularis• 2 curvatura menor• 2 curvatura mayor• 2 cardias
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
Endoscopia de seguimiento – Valoración histológica
Mismo protocolo en los 3 hospitales
Biopsias de distintas
localizaciones en distintos
contenedores
Se agregó formalina y
fueron embebidos en parafina
Cortado en 3 niveles: 30% , 50% y 70 %.
Procesado en Hematoxilina-
Eosina
Valorado por patólogos generales.Posterior
revaloración por patólogo
especial cegado.
Clasificación de la lesión de acuerdo
al sistema de Sídney
actualizado, Viena y OLGIM.
Sistema de clasificación de Sydney actualizado
• Se utiliza en Gastritis crónica.
Ausente 0Leve 1
Moderada 2Marcada 3
Densidad de H. pyloriInflamación agudaInflamación crónica
Gastritis atrófica
• En el estudio también se utilizó para Metaplasia intestinal.
Sistema de clasificación de Viena - Displasia
Grado de displasia según:Definición de la lesión
Invasión tisular : mucosa o submucosa
Espejo H, Navarrete J. Clasificación de los adenocarcinomas de estomago.
Sistema de clasificación de OLGIM
Operative Link on Gatritis assesment with Intestinal Metaplasia
• Metaplasia intestinal según severidad y distribución. • Pacientes con gastritis atrofica y evidencia de metaplasia
fueron incluidos
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
Análisis estadístico
Variables continuas se reportaron como medias y desviaciones estándar en los percentiles 25 -75.
Variables categóricas se reportaron como porcentajes
Parámetros clínicos según Sydney y
OLGIM
Parámetros clínicos según Vienna
Chi-cuadrado y t-test
Posibles factores de riesgo y diferencias entre grupos Análisis univariadoRegresión logística
p < 0,05 estadísticamente significativo
Se utilizó K-estadístico para la ocurrencia de Gastritis atrófica, Metaplasia intestinal y Displasia de bajo grado
Se usó SPSS Software versión 15
Resultados – Características de base
344 pacientes con lesiones premalignas
Base de datos mostraba
76 excluidos
36, lesión premaligna previa en TGI superior
40, expectativa de vida < 2 años
268 cumplían los criterios de inclusión
140 firmaron el consentimiento
72 hombres, 68 mujeres
Edad media: 64 años
113 de descendencia caucásica
41 ulcera previa
65 infección por H. pylori
91% habían recibido tratamiento
Resultados – Endoscopia inicial
Edad media de diagnóstico: 58,6 añosHallazgos clasificados según:
Localización Hallazgo endoscópico
Gastritis atrófica: 7%
Metaplasia intestinal: 80%
Displasia de bajo grado : 13%
Antro 59%
Cuerpo 16%
Ambos24%
Resultados – Endoscopia de seguimiento
Realizada en promedio 3,3 años después de haber hecho el diagnóstico de base
Hallazgos:
Metaplasia intestinal 90/140
Persistencia de H.pylori 27/140
Displasia de alto grado 1/140
Sometido luego a cirugía
Cáncer gástrico 1/140 Seguimiento estricto
Resultados – Endoscopia de seguimiento –Localización intragastrica
Resultados se clasificaron según:
Localización predominante de la Metaplasia intestinal
Promedio más alto de Score de Sydney
Metaplasia intestinal:
Curvatura menor
Antro 47%
Cardias o cuerpo 10%
Dos localizaciones 16%
Gastritis atrófica: Ambas curvaturas y
cardias
Más de dos localizaciones
28%
Resultados – Endoscopia de seguimiento –Metaplasia intestinal según OLGIM
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
Resultados – Endoscopia de seguimiento –Metaplasia intestinal según OLGIM
OLGIM: Clasificación según severidad y distribución
Estadío II 33 % Estadío III o IV 19 %Estadío I 48%
Ninguno progresó a displasia o Cáncer
94 % con Metaplasia intestinal como diagnóstico de base
33 % en mas de una localización
Resultados -Metaplasia intestinal según OLGIM – Progresión de metaplasia
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
67 % mayor metaplasia en la biopsias28 % constantes5,6 % extensión disminuida
Diferencias extensión: base vs seguimiento (p= 0,22)
Resultados -Metaplasia intestinal según OLGIM – Regresión de metaplasia
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
Pacientes que más mostraron regresión:
>Displasia de bajo grado 94%
>Gastritis Atrófica44%
Metaplasia intestinal24%
Resultados -Endoscopia base vs Endoscopia de seguimiento
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
Antro 59%
Cuerpo 16%
Ambos 24%
Progresión 24%Regresión 36 %
Progresión 57%Regresión 4 %
Progresión 21%Regresión 64 %
Resultados -Endoscopia base vs Endoscopia de seguimiento
Endoscopia de base
Regresión
Progresión
Antro y cuerpo: ningún hallazgo.Ambos: ningún hallazgo, o solo antro, o solo cuerpo o solo cardias.
Antro y cuerpo: 2 o más localizacionesAmbos: más de 2
localizaciones
Definición: hallazgo endoscopia de seguimiento
Resultados – Factores de Riesgo
No correlación con OLGIM III o IV
Relacionada con el progreso o regresión de la enfermedad
Resultados – Acuerdo entre observadores
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
Patólogo experto
Patólogos generales
Se comparó diagnósticos realizados
Se obtuvieron los valores
Kappa
C.M. den Hoed, I.L. Holster, A.C. de Vries, B. den Hartog, F. ter Borg, K.Biermann, E.J. Kuipers 'Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer'
>MetaplasiaIntestinal0,805
>Displasia de alto grado0,663
Displasia0,478 >
Displasia de bajo grado0,421
>Gastritis atrófica - 0,007
+ Concordancia -
Limitaciones del estudio
• Protocolo de biopsia endoscopia de base fue distinto al de biopsia de endoscopia de seguimiento.
• Se usó endoscopia de luz blanca, guías actuales recomienda endoscopia de banda estrecha
ConclusionesUso extensivo de protocolo de biopsias es requerido
Adecuada información sobre severidad y extensión de las lesiones
OLGIM Valioso para evaluar progresión en displasia de alto grado y Cáncer gástricoBuen acuerdo
inter-observador para metaplasiaintestinal Parámetro histológico primario
Conocer relación con premalignidad