SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dr. O. GUILLERMO SANCHEZ DOMENECH
¿99.800?¿268?¿11?
Accidentes + Cáncer de mama
‘Habrá algunos pacientes que no podremos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar’
Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954
¿De qué se trata?
De poner a salvo al paciente de los riesgos asistenciales, ya que es inadmisible que lo enfermemos
más mientras está dentro
‘La vocación por las profesiones relacionadas con la salud tiene que ver con la actitud proactiva hacia el
sufrimiento’
El concepto pertenece (no de manera textual) al Dr. Viktor Von Weizsäcker (1886-1957), considerado uno de los padres de
la Antropología Médica
En lo asistencial, recordar que causa daño
?
PARA REFLEXIONAR
Hacer lo que no se sabe hacer: IMPRUDENCIA No saber qué hacer (cuando se supone que hay que
saberlo): IMPERICIANo hacerse cargo de lo hecho (y abandonar a la
persona a su suerte): NEGLIGENCIA
¿De qué recursos disponemos para hacer la asistencia segura?
Competencias clínicas básicas
Actitudes humanas y profesionales
Competencias clínicas básicas
Comunicar
Decidir
Solucionar
Aprender
Comprender
Evaluar
Las competencias clínicas básicas son adquiridas y no sólo los médicos están
obligados a poseerlas
?
PARA REFLEXIONAR
¿Cómo estoy en cuanto al desarrollo de mis competencias clínicas básicas?
Actitudes humanas y
profesionales
Empatía
Reflexión
Respeto
Honestidad
Generosidad
Compromiso
Las actitudes profesionales y humanas son los valores que sostienen nuestra actuación social en el amplio sentido
de la palabra
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PARA REFLEXIONAR
¿Cómo estoy en cuanto a los valores?
‘Existe una enorme diferencia entre estar al cuidado de un equipo de salud que a merced de él’
O. Guillermo Sanchez Domenech
7‘Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete un error mayor’.
Confucio (551aC – 430aC)
7‘Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia’.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
¿Qué creemos que es un error?¿Cometemos errores?¿Qué sentimos cuando cometemos un error?¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?¿Qué hacemos si sabemos que se ha cometido un error?¿Cómo reacciona el paciente ante el error en la atención?¿Qué consideramos que debería ser un error?
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PARA REFLEXIONAR
Errar es humano. también es exclusivo de los humanos matar por placer y dañar el medio
ambiente
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PARA REFLEXIONAR
El error ‘imperdonable’ es aquel que se comente de manera sistemática, aquel que no
se corrige habiendo sido detectado y aquel que se oculta intencionalmente
UN ERROR DEBERIA SER UNA VENTANA AL APRENDIZAJE Y UNA OPORTUNIDAD PARA
MEJORAR
?
PARA REFLEXIONAR
ANTE UN ERROR, DEBEMOS EVITAR EL OCULTAMIENTO Y LA REPETICION, A LA VEZ
QUE FOMENTAR EL ANALISIS Y LA PREVENCION
?
ANTE UN ERROR
?
ANTE UN ERROR
Eventos adversos
Riesgo sanitario
Situaciones no deseadas relacionadas con la asistencia
Amenaza a la seguridad del paciente
Eventos adversos
Evitables
Inevitables
Sin daño
Con daño potencial
Con daño real
Eventos adversos
Evitables
Alguien hizo lo que no debía
Alguien no hizo lo que debía
OMISION
ERROR
Un EVENTO ADVERSO EVITABLE siempre tiene uno o más RESPONSABLES
Eventos adversos
Inevitables
Hecho fortuito e inesperado
Relacionado con circunstancias que escapan a lo habitual
Un EVENTO ADVERSO INEVITABLE no tiene RESPONSABLES
Eventos adversos
Sin daño Con daño potencial
Con daño real
Permanente
Transitorio
Severo
Leve
Moderado
Letal
La ausencia de daño no significa inexistencia de evento adverso
Daño real
Lesión o enfermedad nueva
Lesión o enfermedad preexistente complicada
Generación de incapacidad
Prolongación de la estancia en el hospital
Muerte relacionada con la asistencia
Efectos adversos de los medicamentos
Infecciones nosocomiales
Errores de diagnóstico
Errores en el tratamiento
Complicaciones del curso clínico
Eventos adversos
Efectos adversos de los medicamentos
Situación perjudicial y no deseada que ocurre a dosis usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de
diagnóstico.
Hipersensibilidad o alergia
Idiosincrasia
Toxicidad
Efectos secundarios o colaterales
Infecciones nosocomiales
Neumonía intrahospitalaria asociada o no con ARM
Cuadro adquirido durante la estancia en el hospital y relacionado o no con el motivo del ingreso
Infecciones del sitio quirúrgico
Infecciones asociadas a catéteres vasculares
Infecciones asociadas a cateterismo vesical
Errores de diagnóstico
Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el proceso de definición del problema
de salud que afecta al paciente
Diagnóstico incorrecto
Diagnóstico incompleto
Diagnóstico tardío
Errores en el tratamiento
Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el manejo terapéutico de los
problemas de salud que afectan al paciente
Errores de medicación
Errores de prescripción
Errores de dispensa
Errores de administración
Errores de seguimiento
Complicaciones del curso clínico
Situaciones que ocurren durante la evolución de una patología determinada y que pueden ser atribuidas a la
enfermedad en sí misma y/o a fallos en su manejo, tanto en lo que se refiere a diagnóstico, tratamiento y
seguimiento
Efectos adversos de los medicamentos
Infecciones nosocomiales
Errores de diagnóstico
Errores en el tratamiento
Complicaciones del curso clínico
Prescripción consciente
Control de infecciones
Conocimiento, competencia y guías
Conocimiento, competencia y guías
Seguimiento y detección precoz
Eventos adversos Antídotos
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER LA INFORMACION Y LA DIFUSION
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(1) Construir una cultura (‘ambiente’) de seguridad
Consciente de la posibilidad de errorCapaz de reconocerlos oportunamenteAbierta para compartir informaciónEnfocada al sistema Orientada a la prevenciónParte estructural de la institución
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(2) Liderazgo del equipo de personas
Identificación de líderes naturalesInvolucramiento profesional y del pacienteCreación de entorno abiertoFluidez de las comunicacionesCompromiso del líderCiclo de mejoras
(3) Integrar las tareas de gestión de riesgos
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Definir riesgo de manera claraDesterrar el concepto de accidenteConocer los riesgos sanitariosDefinir su frecuencia e impactoElaborar estrategias de prevenciónEvaluar la conducta institucional ante el riesgo
(4) Promover la información y la difusión
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Madurez y fortalecimiento institucionalHerramienta docente y de correcciónEvitación de los canales informales e inadecuadosPérdida del miedo al errorFomento de la discusión y el análisis
(5) Involucrar y comunicarse con pacientes
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Protagonismo del paciente en su diagnóstico y tratamientoConocimiento de inquietudes y necesidades del pacienteInvolucramiento del paciente para lograr un hospital confiable
(6) Aprender y compartir lecciones de seguridad
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Adecuado sistema de registro y notificaciónOrdenamiento y clasificación de datosTransformación de los datos en informaciónElaboración de conocimiento a partir de la informaciónToma de decisiones y mejora del sistema desde el conocimiento
(7) Implementar soluciones para prevenir daños
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Mejora de los niveles de seguridad del pacienteDetección precoz de incidentesMitigación de las consecuenciasObjetivo de confiabilidad
MUCHAS GRACIAS
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