SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN
Presenta: GUILLERMO MEZQUITA MACIASMédico Internista - Endocrinólogo
Diplomado en Metodología de la Investigación
TUTORA: DRA. IVONE OLIVARES CORICHI
UNIVERSIDAD ANAHUAC
PROTOCOLO DE TESIS
Orlistat vs Placebo. Efecto en la cantidad de grasa hepática por histopatología en
ratas Zucker
OMS Cifras mundiales: 400,000,000 de obesos. 1.6 Billones de sobrepesos en el mundo (x2 al 2015)
80 % padecen Hígado Graso No Alcohólico. 50 % son niños. 20,000,000 niños con sobrepeso < 5 años.
25 % evolucionan a Cirrosis Hepática en 10 años. Al momento del diagnóstico, el hígado tiene > 5% de
grasa. Prevalencia: 57.5 - 75% Japón: en edad de 4-12 años, USG reportó 2.6%
NHANES III 12-18 años, 3% presentan ALT elevada. Edad promedio de presentación: 11.6 a 13.5 años. Se ha detectado desde los 2 años de edad. Hepatomegalia asintomática.
Prevalencia: Tanner IV 47 %.Tanner II y III 36 %.Tanner I 33%
Guzzaloni G, et al.Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 772-76
San Diego, California e Italia.
Autopsias: 10.5 % niños7.4 % niñas
Existen marcadores clínicos, bioquímicos y paraclínicos.
Guzzaloni G, et al.Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 772-76.
Kahen T, et al. Gastroenterology 2004;126:A753-4.
Tamaulipas.
Estudio transversal en niños obesos (> percentila 85 IMC)
Edades entre 2 y 18 años. 95.7 % se concentró en la percentila >
95 15.2 % tuvo Hipertensión Arterial
Sistémica Esteatosis Hepática (USG) = 28.3 %.
Tamaulipas.
Niños con Esteatosis:
IMC = 34.54 +/- 4.52 CT = 196.7 +/- 59.7Cintura = 106 +/- 11.43 HOMA = 12.0 +/- 7.3Insulina Ayuno = 51.5 +/- 31 ALT = 65.4 +/- 32.5AST = 41.1 +/- 26.1 QUICKI= 0.271GGT = 39.2 +/- 26.3
No Alcohólicos (Toronto) «Autopsias»
18.5% esteato-hepatitis, autopsias, obesos. 2.7% no obesos. 13.8% fibrosis grave en obesos graves. 6.6% fibrosis grave en delgados.
Wanless IR, et al. Fatty liver hepatitis (NASH) and obesity: an autopsy study wit h analysis of risk factors. Hepatology.1990;12(5):1106-10.
NHANES 1999-2004. ALT , marcador de daño hepático.
CAUCÁSICOS 7.4 %
México-AmericanosHombresMujeres
11.5 %12.4 %3.5 %
Negros 6 %
Hombres vs Mujeres RR 7.7 (IC 95% 3.9-15.1)
México-Americanos vs caucásicos RR 1.6 (IC 95% 1-2.6)
Obesidad, Diabetes, Infusiones de glucosa generanhiperinsulinemia,
Inhibición de la oxidación de ácidos grasos. Obesidad y pérdida de peso presentan Ac. Grasos al
hígado.
Wanless IR, et al. Fatty liver hepatitis (NASH) and obesity: an autopsy study wit h analysis of risk factors. Hepatology.1990;12(5):1106-10.
HÍGADO GRASO
Hace 15 años era considerado una enfermedad rara. hace 10 años «manifestación de resistencia a la insulina» RI + Hiperinsulinemia. Etiología del Hígado graso No
Alcohólico. La acumulación de Triglicéridos es primordial en la etiología. El HGNA es la manifestación hepática del SM.
Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42
El HGNA evoluciona a fibrosis y cirrosis 20% y en 9% falla hepática o carcinoma hepatocelular 1%.
Mecanismos: Inflamación, esteatosis y RI. 1º: esteatosis hepatocelular; 2º: HGNA. Las gotas de grasa son de triglicéridos.
Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu. Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42
Contribución de Ácidos Grasos No Esterificados (AGNE)
Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42
Pre-prandial Pos-prandial
AGNE Circulantes 81% 61%
AGNE Dieta 10% 26%
Ac. Grasos NOVO 7% 9%
No se sabe si la resistencia a la insulina es causa de esteatosis o la esteatosis es causa de resistencia a la
insulina. La resistencia a la insulina periférica (muscular) es
causa de 80-90% de alteración de la captura de glucosa.
En tejido adiposo induce un efecto anti-lipólisis por la insulina e incremento en la liberación de AGNE.
Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42
Una dieta alta en grasa causa 3 veces más acúmulo de grasa en el hígado en el corto plazo.
Aclaramiento de insulina correlaciona directo con el contenido de grasa hepática, e inverso con la sensibilidad de
la insulina hepática.
Qing Liu, Stig Bengmark and Shen Qu.Lipids Health Dis. 2010 Apr 28;9:42
n= 144
Angulo P, Keach JC, et al. Independent predictor of liver fibrosis in patientes with NASH. Hepatology.1999;30(6):1356-62.
sin fibrosis 37 (26%)
Fibrosis leve 53 (37%)
Fibrosis moderada 15 (10%)
Fibrosis en puentes 14 (10%)
Cirrosis 25 (17%)
Predictores de fibrosis grave por A. multivariado
Angulo P, Keach JC, et al. Independent predictor of liver fibrosis in patientes with NASH. Hepatology.1999;30(6):1356-62.
edad mayor P = 0.001
Obesidad P = 0.002
Diabetes mellitus P = 0.009
AST / ALT > 1 P = 0.03
IMC P = 0.003
551 pacientes, cirugía bariátrica y SM: biopsia trans-operatoria.
Marceau P, et al.Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(5):1513-7.
ESTEATOSIS 86%
FIBROSIS 74%
INFLAMACIÓN 24%
CIRROSIS 2%
104 Mujeres, misma Cohorte
Cintura y Glucemia en ayuno fueron directamente proporcional y aditivo para desarrollar esteatosis hepática
371 Mujeres del mismo estudio: A mayor número de componentes de SM, mayor riesgo de
Esteatosis H. Pacientes con DM o ITG tuvieron un RR=8.0 para fibrosis hepática.
Marceau P, et al.Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(5):1513-7.
Diabetes, Cintura, Glucosa de Ayuno alterada e IMC = Mayor riesgo para esteatosis hepática con alto riesgo de desarrollar fibrosis.
Diabetes, Esteatosis, Edad = Indicadores Significativos de Cirrosis.
Marceau P, et al. Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab.1999;84(5):1513-7.
Componentes Diagnósticos del Síndrome Metabólico
Alonso A, Murguía M, et al. Waist perimeter cutoff points and prediction of MS. Arch
Criterio Diagnóstico Cifra Según IDF (2005)
OBESIDAD ABDOMINAL (CINTURA)
> 90 cm H; > = 80 M
Triglicéridos (mg/dL) > 150 o Tx.
C-HDL (mg/dL) < 40 H; < 50 M o Tx.
T/A > = 130/85 o Tx.
Nivel de Glucosa > 100 mg o Tx.
Pacientes con EHNA y Esteatosis Simple cursan con TNF-alfa e IL-6 elevadas.
EHNA se diferencia de por mayores niveles del receptor soluble tipo 1 de TNF-alfa y del receptor soluble de IL-6.
A mayor intensidad de la EHNA, mayor expresión de estos receptores.
TNF-alfa genera Necroinflamación y Resist. Insulínica (RI)
Liu et al. Lipids in Health and Disease 2010, 9:42
La Grasa causa RI por activación de serin-cinasas. Las 3 mas importantes son: Jun N-terminal Cinasa, Inhibidor del NF-Kb (NF-kB) cinasa (IKK). Nueva isoforma de Proteín-Cinasa C. JNK e IKK son potentes moléculas de señales pro-
inflamatorias. Ácidos grasos y dieta alta en grasas pueden inducir
señales inflamatorias, en ausencia de obesidad o RI, a través de receptores TLR4.
Liu et al. Lipids in Health and Disease 2010, 9:42
Histología y Evolución de NAFLD.
Yeh MM, Brunt EM. Pathologyof Nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Pathol.2007;128(5):837-47.
CATEGORIA HISTOLOGÍA EVOLUCIÓN
TIPO 1 Esteatosis No Progresiva
Tipo 2 Esteatosis e Inflamación lobular Curso Benigno
Tipo 3 Esteatosis, Inflamación lobular y degeneración vesicular
Esteatohepatitis no alcohólica, sin fibrosis, progresa a cirrosis
Tipo 4Esteatosis, degeneración en vesículas con c. Mallory y/o fibrosis
Esteatohepatitis No Alcohólica, con fibrosis progresa a cirrosis
HIGADO GRASO
HIGADO GRASO
HIGADO GRASO
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE NAFLD
Brunt EM, et al. AJG1999;22:1714-19.
INFLMACIÓN HEPÁTICA FIBROSIS HEPÁTICA
0 = AUSENCIA DE INFLAMACIÓN 0 = AUSENCIA DE FIBROSIS
1 = INFLAMACIÓN PORTAL LEVE 1 = FIBROSIS LEVE
2 = INFLAMACIÓN LEVE A MODERADA 2 = LEVE + PERIPORTAL
3 = INFLAMACIÓN > GRADO 2 3 = + PUENTES FIBROSOS
4 = CIRROSIS
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
CIRROSIS HEPÁTICA NO ALCOHLICA
ORLISTAT (TETRAHIDROLIPSTATINA)
INHIBIDOR SELECTIVO DE LIPASAS PANCREÁTICAS Y GASTRO-INTESTINALES.
Rev Med Liege. 1999 Mar;54(3):192-6.
APROBADO POR LA FDA PARA OBESIDAD (2000) REDUCE LA ABSORCIÓN DE LIPIDOS EN UN 30% (200 Cal
apx) CITOSTÁTICO Y CITOTÓXICO PARA CELS. TUMORALES. INHIBE EL DOMINIO DE LA TIOESTERASA DE LA SINTETASA
DE ÁCIDOS GRASOS (SAG)Drugs Today (Barc). 1999 Feb;35(2):139-45. FASEB J. 2006 Oct;20(12):2027-35.
ORLISTAT (TETRAHIDROLIPSTATINA)
PACIENTES QUE DISMINUYEN AL MENOS 9% DE SU PESO INICIAL EN TRATAMIENTO MUESTRAN MEJORÍA HISTOLÓGICA DE SU HÍGADO.
Hepatology. 2009 Jan;49(1):80-6.
ESTUDIO CON 14 PACIENTES. OBESOS + NASH. BIOPSIA PRE- Y 6 MESES POST-TRATAMIENTO 120 mg tid. 70% REDUCCIÓN DE GRASA. 28% MEJORÓ 2 GRADOS DE INFLAMACIÓN. 50% MEJORÓ 1 GRADO. 22% SIN CAMBIOS. 35% REAPARECIÓ INFLAMACIÓN. 21% MEJORÓ 2 GRADOS DE FIBROSIS. 50% MEJORÓ 1 GRADO DE FIBROSIS. 28% SIN CAMBIOS.
Dig Dis Sci. 2007 Oct;52(10):2512-9. Epub 2007 Apr 3.
Orlistat vs Atorvastatina, Ezetimiba y Fenofibrato en estudios independientes y combinado
Orlistat combinado ha mostrado significativamente mayor reducción de los componentes de Hígado Graso y SiMet.
Mejora fibrosis de la esteato-hepatitis.
La reducción de peso con Orlistat incluído, de mas del 9% mejora la histología del hígado.
El plus en el tratamiento lo ha determinado el tipo de fármaco combinado.
World J Hepatol. Filippatos TD, et al. 2010 April 27;2(4):139-42.
Estudio XENDOS (4 años de seguimiento)
37.3% menos riesgo de DM-2. 45 % menos DM-2 en ITG al inicio del estudo. Orlistat 8/153 nuevos casos vs 17/156 en
placebo. Mejora la actividad de ALT y esteatosis por USG. Mayor reducción en Colesterol total y LDL. Efectos adversos: Esteatorrea, meteorismo,
proctorrea, vitamina-K.
Vascular Health and Risk Management 2007:3(6) 817–821
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Uno de los factores fisiopatológicos en el desarrollo de hígado graso es la cantidad de ácidos grasos libres que son absorbidos en el tubo digestivo durante la alimentación cotidiana y la presentación de estos al hígado.
JUSTIFICACIÓN
El hígado graso evoluciona a esteato-hepatitis, cirrosis y carcinoma en distintas proporciones.
Es una patología en ascenso epidemiológico. La dieta nacional no cambiará en los próximos 30 años. > 320,000,000 de Hígado graso en el mudo. >120,000,000 de ellos son niños. > 1.6 billones de adultos con sobrepeso (3.2 para el 2015) Hace 10 años Orlistat fue aprobado para manejo de
Obesidad.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Alimentar ratas Zucker con mayor contenido de grasa y bloquear su absorción parcialmente con un inhibidor de la lipasa pancreática en el intestino modifica la cantidad de grasa depositada en el hepatocito?
HIPOTESIS
Ho: Tratar a las ratas con Orlistat no modifica la cantidad de grasa depositada en el hepatocito.
H1: Tratar a las ratas con Orlistat ocasiona diferencias en la cantidad de grasa depositada en el hepatocito.
OBJETIVO PRIMARIO
Evaluar las diferencias en la cantidad de grasa depositada entre el grupo de ratas tratadas con Orlistat y el grupo placebo.
DISEÑO DEL ESTUDIO.
EXPERIMENTAL, PROBABILÍSTICO, EN RATAS MACHO, CON ASIGNACIÓN SIMPLE, COMPARATIVO, CONTROLADO, CONCURRENTE, LONGITUDINAL, PROSPECTIVO, CIEGO.
MATERIAL Y MÉTODOS
RATAS DE LINEAJE ZUCKER (20)
BIOTERIO C/ JAULAS, AMBIENTE CONTROLADO
ALIMENTO RICO EN ÁCIDOS GRASOS (INCREMENTO 50%)
ORLISTAT ()
AGUA
EQUIPO DE DISECCIÓN,
CAJAS DE PETRI PARA HÍGADO,
FORMOL, JERINGAS, PORTA-OBJETOS, TINCIÓN P/HÍGADO
PAPELERÍA.
MATERIAL Y MÉTODOS
Alimentación rica en ácidos grasos. Control de Temperatura, Peso y Luminosidad. Agua a libre demanda. Aplicación del medicamento en el agua. Sacrificio del animal a los 4-6 meses de tratamiento.
TAMAÑO DE MUESTRA
20 ratas Zucker.
10 ratas para recibir Orlistat.
10 ratas control
VARIABLES
Grasa Hepática (porcentaje) Tipo y Grado (I a IV)Inflamación hepática. (PRESENCIA / AUSENCIA)Fibrosis hepática (PRESENCIA / AUSENCIA)Cirrosis hepática (PRESENCIA / AUSENCIA)
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Estadística Descriptiva: media, mediana, determinación de normalidad de la curva muestral mediante de p de sesgo, curtosis y Kolmogorov-Smirnof.
Estadística Avanzada:Correlación de Spearman para peso hepático y
corporal.U de Mann-Witney para variables anormales
independientes categóricas.X2 Exacta de Fisher para comparación de tratamientos.
CRONOGRAMA
MES 1 MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8
SELECCIÓN Y
AISGNACIÓN
INICIA EL
EXPERIMENTO
EXPERIMENTO
EXPERIMENTO /Corss-Over
EXPERIMENTO
EXPERIMENTO
EXPERIMENTO
SACRIFICIO
ANÁLISIS DE
RESULTADOS
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