Seminario de Radiología Torácica
RADIOLOGIA TORACICA
Seminario C.P. III
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PARTE III
NODULO PULMONAR
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NPS Definición
• Opacidad intrapulmonar, circular, bien definida, rodeada por pulmón ventilado, que mide < 3cm.
• Masas si > 3cm.
Lesiones pulmonares
solitarias
A B
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NPS Etiología
• CONGENITA– Quiste broncogénico– MAV– Atresia bronquial
congénita
• TRAUMATICA– Hematoma
• MISCELANEA– Granulomatosis
deWegener– AR– Amiloidosis– Atelectasia redonda
• INFECCIOSA– Tuberculosis (1º-granul)– Hongos– Hidatidosis– Neumonía organizada
• NEOPLASICA– Ca Broncogénico (2º)– Carcinoide– Hamartoma– Metastasis– Linfoma
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NPS Etiología
• 56% BENIGNAS
– 40% granulomas
• 44% MALIGNAS
– 75% ca. broncopulmonar– 25% metástasis
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NPS: Modalidades de Evaluación
• Radiografía simple (PA, lat)
• TC
– Simple
– Contraste IV
• PAAF/biopsia
• RM con GD-DTPA
• PET con FDG-F18
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NPS Evaluación
Dos principios básicos• Detección de la lesión
• Caracterización de la lesión
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NPS: Detección de la Lesión
• Ver el nódulo - es un factor variable dependiente de la experiencia del radiólogo
• Experiencia & Experto• Alto kV - mejora la detección• Radiografía digital - permite la manipulación en
un ordenador y supone una tasa más alta de detección
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NPS:Caracterización
Cuestión principal¡Es benigno o indeterminado !
• Historia clínica & Exploración física• Características de la lesión en Radiografía
simple• TC• Biopsia• Lesiones específicas
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NPSHistoria & Exploración
• HISTORIA– Edad– Sexo– Fumador– Historia familiar– Tumor primario extrapulmonar conocido
• EXPLORACION– A veces nódulos subcutáneos simulan NPSs
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Mujer de 18 años (A) mostraba un nódulo en el lóbulo superior izdo. La TC (B), mostró una masa sucutánea retroescapular correspondiente a un neurofibroma. Se trataba de un caso de neurofibromatosis.
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NPS: Caracterización de la Lesión• Confirmar la localización intrapulmonar
utilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia
A B
Nódulo observado tanto en la Rx posteroanterior (A) como en la lateral (B), lo que confirma su localización intrapulmonar
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A B
C
La radiografía PA (A) muestra un NPS. Se realiza una proyección lordótica para confirmar su localización intrapulmonar. Se realiza una TC y se observan áreas de necrosis en el interior del nódulo.
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Topograma (A) muestra un NPS periférico que resultó ser en la TC una colección pleural calcificada antigua
A B
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NPSCaracterización
• Radiografía simple
• Estudiar
– Tamaño
– Márgenes
– Calcificación
– Patrón de crecimiento
– Lesiones satélites
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NPS: Tamaño
• < 5% de los nódulos pulmonares benignos son mayores de 3 cm de tamaño (con excepción del quiste hidatídico)
• Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - a national co-operative study. Radiology 1986;16:319-327– 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eran
malignas– 42% of 177 nódulos malignos medían menos de
2 cm de diam (15% < 1 cm)
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Radiografía simple (A) y TC (B) muestran una gran masa maligna que mide más de 3 cm.
A B
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Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un nódulo de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado
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Quiste hidatídico. Una situación rara: nódulo benigno >3 cm. Radiografía anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.
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Carcinoma broncogénico. Pequeño nódulo de 2 cm de diámetro (< 3.0cm) que resultó ser un adenocarcinoma en la biopsia.
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NPS: Márgenes
• Lobulaciones y espiculaciones sugieren malignidad
• Un borde bien definido no es concluyente
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NPS: carcinoma broncogénico: nódulo de 2.5 cm con bordes lobulados y espiculados
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NPS: nódulo de 1.5 cm de bordes bien definidos. Mtt neo vejiga
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A B
Márgenes lobulados: Carcinoma broncogénico mostrando márgenes lobulados en la radiografía simple (A) y TC (B)
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A B
Márgenes bien definidos: carcinoma broncogénico de bordes lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)
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Márgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un nódulo solitario de bordes irregulares - márgenes irregulares sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden manifestarse de esta manera.
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NPS: Calcificación
• Calcificación generalmente sugiere una etiología
benigna.
• Calcificación periférica, irregular y grosera puede
sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como
parte del proceso (por necrosis o elaboración
intrínseca) o cuando el tumor engloba una
calcificación prexistente.
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NPS: Patrones de calcificación benignos
• Difuso
• Lamelar
• Palomita de maiz
• Central
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Granuloma + adenopatía hiliar
calcificada
Hamartoma
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Nódulo con calcificación: La alta densidad del nódulo no es muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC. Calcificación central, lamelada sugiere una lesión benigna.
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A B
Nódulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa simple, pero si en la TC
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El foco de calcificación en este nódulo, que resultó ser un carcinoma broncogénico, representa una calcificación preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesión tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificación no confiere benignidad al nódulo.
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Ca. células grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)
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NPSCrecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION– < 30 días y > 465 días - BENIGNO
– Entre 30 y 465 días - MALIGNO
• Se considera que un nódulo ha doblado su volumen cuando el diámetro se ha incrementado en 1.25 veces en al menos dos dimensiones.
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A B
C
Tiempo de duplicación de 60 días, sugestivo de malignidad. La TC muestra un nódulo lobulado que se biopsió: adenocarcinoma
Mayo 99 Julio 99
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A B C
Abril 97 Junio 99
Nódulo sin cambios durante 2 años - granuloma calcificado benigno
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Granuloma. 2 Radiografías de tórax con 5 años de separación muestran una lesión que no ha sufrido cambios en la región suprahiliar izquierda. La lesión resultó ser un granuloma.
1994 1999
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NPSLesiones satélite
• La presencia de lesiones satélite generalmente sugiere benignidad, aunque ocasionalmente pueden aparecer en lesiones malignas. Esto ocurre cuando el tumor surge en el lecho de una infección prexistente, antigua o reciente (adenoca. Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).
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Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC
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En efecto, los únicos criterios que podemos utilizar
para etiquetar una lesión como benigna son: • Calcificación• No cambios de tamaño en 2 años
El resto de lesiones ha de clasificarse como
indeterminadas y necesitan seguimiento
especialmente con TC.
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NPSTC
• MULTIPLE v/s SOLITARIO
• HRCT– Densidad > 160 UH sugiere lesión benigna
– Calcificación sugiere benignidad con los mismos criterios que la radiografía simple
• TC DINAMICO CON CONTRASTE– Si la lesión no realza, es benigna
– Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una infección activa o de una lesión maligna.
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TC de Alta Resolución/Corte fino
• HRCT es la técnica más específica y sensible para examinar tamaño, forma, calcificacióny borde de un nódulo.
• Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
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La radiografía (A) muestra un nódulo único pero la TC (B) muestra dos. Esto cambia el enfoque por completo, sugiriendo metástasis o abscesos/granulomas, en este caso, granulomas. A
B
Nódulo solitario en Rx simple pero múltiple en TC
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Calcificación densa, central en un nódulo (A), sugiere un granuloma benigno, pero una calcificación excéntrica no (B)
A B
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Realce moderado en un nódulo maligno. El realce puede ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.
Simple Post-contraste
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Granuloma con realce. Este nódulo no cambió de tamaño durante 5 años pero muestra áreas de realce y de necrosis.
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Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno, generalmente granuloma.
simple Post-contraste
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Ausencia de realce en este granuloma cavitado
simple contraste
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NPSHRCT/ Corte fino
Otros criterios que sugieren malignidad
• Espículas
• Broncograma
• Signo del vaso
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NPSPAAF/Biopsia
Guiada por TC
• PAAF
– Aguja 20 - 22 G
• Biopsia
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A
C
B
D
Biopsias en NPS:(A, C y D) muestan la aguja y su punta en el interior de la lesión (B) muestra hemorragia a lo largo del trayecto de la aguja de A.
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B E N I G N AC a l c i f i c a c i ó n
B E N I G N AL e s i ó n e x t e r n a
B E N I G N AT i e m p o d e d u p l i c a c i ó n f a v o r a b l e
B E N I G N AC a l c i f i c a c i ó n
N o r e a l c e
P A A F / B I O P S I AP E T
I N D E T E R M I N A D A
I N D E T E R M I N A D AT C
I N D E T E R M I N A D AR x
I N D E T E R M I N A D AE x a m i n a r a l p a c i e n t e
N P S
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Casos
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Quiste hidatídicoNPS de bordes bien definidos, sin realce tras contraste iv
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Pseudotumor InflammatorioSimula una neoplasia agresiva en la Rx
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Atelectasia redondacolapso pulmonar secundario a un derrame pleural previo, que muestra broncogramam aéreo en el interior y desplazamiento de las estructuras broncovasculares.
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Neuroma IntercostalRx de tórax muestra una irregularidad en el borde inferior de la costilla por un NPS, que muestra una morfología elíptica y lobulada en TC.
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HamartomaNódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior derecho.
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Bola de hongosNPS en el lóbulo superior derecho causado por una bola de hongos en el interior de una cavidad
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MAVNPS con una estructura curvilínes adyacente , densa de aspecto vascular en la RX lateral. La TC muestra la imagen típica de MAV con intensa captación de contraste.
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Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoración densa en su interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesión de 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifúngico desarrolló una cavitación.
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Absceso. A: consolidación en campo medio, de contornos mal definido (neumonía). B: A las 2 semanas, destrucción pulmonar en el interior de la lesión, por abscesificación.
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Aspergillus: nódulo cavitado de pared fina.
Ca de células escamosas: Cavitación excéntrica y Paredes gruesas
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Atresia bronquial segmentaria
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Hematoma post-válvula
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Infarto pulmonar
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Malformación Arterio-Venosa (MAV): Rx, TC, arteriografía
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Neumonía redonda
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Quiste pulmonar
(Rx, TC, PET)
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NPS
• Fundamental: distinguir benigno/ maligno• Definición: Opacidad < 3cm
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• Malignos en el 40% de los casos• Entidad maligna más frecuente: – Carcinoma broncogénico
• Benigna: – Granuloma
• Lesiones benignas: nódulo reumatoideo, infarto, aneurisma pulmonar, granulomatosis de Wegener
NPS
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Resección precoz
• Se ha comprobado que la resección precoz supone una tasa de superviviencia a los 5 años del 50%
• Si el nódulo es < 1 cm, 80%• La supervivencia tras el diagnóstico de un
carcinoma broncogénico es 15% y de ahí la importancia del diagnóstico precoz.
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Crecimiento del nódulo
• Tiempo de duplicación:
– >2 años: benignidad
– <1 mes : proceso inflamatorio
– 1mes-2 años : dudoso-maligno
• Un incremento del 28% de su diámetro
indica duplicación del volumen
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Calcificación
• Lesiones benignas: calcificación central,
laminada (ojo de buey), difusa o en
palomita de maíz.
• Lesiones malignas: espiculada o excéntrica
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PET
• No invasivo
• Sensibilidad del 95% y especificidad del 85% para malignidad
• Falsos posotivos en lesiones que contienen actividad inflamatoria.
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Ca. broncogénico (TC y PET)
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Biopsia
• Bx contribuye a determinar el Dx
• Broncoscopia no puede acceder a un nódulo si es pequeño y periférico.
• Si la TC muestra un bronquio entrando en el nódulo, muy sugestivo de malignidad.
• PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y 90%
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Cirugía
• Toracotomía para la resección de un nódulo maligna conlleva un riesgo de mortalidad de entre 3% y 4% y de 0.3% si el nódulo es benigno
• Toracoscopia supone mucha menor morbilidad y menos días de ingreso
• No hay diferencias en la supervivencia a los 5 años entre ambos abordajes.
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Benigno vs Maligno
• Edad<48
• Diámetro del nódulo<1.5
• No fumador
• Borde nodular tipo 1
• tiempo duplicación >500 d
• calcificación benigna
• PAAF: enferm. benigna
• PAAF: No específica
• >48
• >1.5
• Fumador
• Tipo 3
• 30 a 400 días
• Patrón indeterminado
• Enfermedad maligna
• Células sospechosas
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• Revisar todos los estudios previos de RX simple.
• Hacer una TC
• Si la posibilidad de cáncer es <10% esperar y controlar
• Si es altamente sugestivo de malignidad: toracoscopia
• Broncoscopia y PAAF reservadas para pacientes reacios a la cirugía antes del diagnóstico.
¿Qué hacer?
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• Si los resultados no son concluyentes:
Toracotomía, PAAF y PET son iguales en
términos de supervivencia a los 5 años.
• PET es ligeramente más efectivo, no invasivo
• Si PET es + pero el resto de los criterios no son
indicativos de malignidad, es necesaria una
PAAF para descrtar un procesos inflamatorio.
¿Qué hacer?
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Protocolo de detección precoz del cáncer de pulmón (ELCAP)
• > o = 45 años• antecedentes de tabaquismo• sin antecedentes de cáncer
• consulta en Neumología (espirometría)• citología de esputo• Rx de tórax AP y Lat• TC helicoidal de baja dosis de radiación• Extracción de sangre
Criterios de inclusión
Exploraciones
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Seminario de Radiología TorácicaTAC Helicoidal de
Screening
Nódulos detectados (cualquier característica)
No hay nódulos
TAC de screening ANUAL
TAC diagnósticoCalcificaciones de características benignas
Sin calcificaciones o con características sospechosas de
maligniddad
Nódulo =< 5mm Nódulo = 6-9 mm Nódulo >= 10mm
Repetir TAC (cortes finos del nódulo/s) en 3, 6, 12 y 24 meses)
Decidir caso a caso en sesión multidisciplinar
Prueba diagnóstica:-PAAF-VATs
NODULO BENIGNO
Si se produce crecimiento en cualquiera de los TACS de
controlNo hay crecimiento en 24 meses
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Prueba diagnóstica:
-PAAF-VATs
Cáncer de Pulmón
Nódulo benigno
Resección Quirúrgica
TAC de screening ANUAL
En casos de duda
diagnóstica y sospecha
clínica alta
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Nódulos pulmonares múltiplesEtiología
FRECUENTE• Metástasis
• Granulomas
• Quistes hidatídicos
• Abscesos hematógenos
• Linfoma
• Infartos
MENOS FRECUENTES• Hamartomas• Bullas infectadas• Fístulas arteriovenosas• Artritis reumatoide• Granulomatosis Wegener• Impactos mucoides• Amiloidosis• Leiomioma benigno metast• Neumonía sarampionosa atípica• Papilomatosis difusa
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Nódulos pulmonares múltiplesMetástasis
• La causa más frecuente
• Nódulos redondeados, de bordes bien definidos, periféricas, distintos tamaños. A veces cavitadas o calcificadas.
• Generalmente se detectan en la Rx, no siendo necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1º
• Si no hay tumor 1º conocido TC
• Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat) PAAF
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Metástasis de ca laríngeo. Nódulos de diferentes tamaños, más abundantes en campos inferiores, algunos con cavitación.
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Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
• Número: – escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis,
silicosis, hematomas, embolia séptica, leiomiomatosis)– elevado: metástasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,
neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumonía varicelosa
• Tamaño y uniformidad:– nódulos muy pequeños ....uniformes: miliar, sarcoidosis,
algunas metást, silicosis simple.– Nódulos no uniformes....Procesos con diseminación
hematógena (emboliz periódic y recidiv de los vasos pulm): mtt, infartos, TEP séptica)
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Granulomatosis de Wegener: Nódulos mal definidos en una mujer con tos, disnea, dolor torácico y hemoptisis
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Nódulos cavitados
A y B: Quiste hidatídico
C: nódulos reumatoideos
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NPM: Hemosiderosis
pulmonar secundaria:
nódulos escasos de
diferentes tamaños y de
alta densidad
radiológica (osificación
pulmonar).
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NPMTumor primario conocido
Sin tumor primario conocido
Alta prob. de Metástasis
Valorar semiología y otros datos
Nº escaso
Nº abundanteIndeterminados
Alta Prob. de Dx. específico benigno
Valorar resección
Stop
Tto. si procede Búsqueda de T. Primario
(PAAF, Bx)Control posterior
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TEP séptico. A: Nódulos múltiples de predominio periférico y bordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 días evolucionan hasta la formación de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos hematógenos 2º a endocarditis por S. aureus)
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Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
• Densidad: – Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis,
amiloidosis, neumonía varicelosa, mtt (tiroides)• Definición:– bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR,
varices...– Mal definidos: les. Isquémicas (infartos, TEP
séptica, Wegener), componente hco(mtt, hematomas), les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis)
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Nódulos pulmonares múltiplesCaracterísticas
• Cavitación:
– hidatidosis, TEP séptica, TBc, AR, micosis, hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y cuello, sarcomas y metástasis tratadas)
• Distribución:
– superiores: mejor ventilación/perfusión: TBC, silicosis
– inferiores: disem hematógena mtt, hidatidosis, infartos, TEP séptica
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Masas pulmonaresEtiología
FRECUENTE• Ca. broncogénico• Metástasis• Quiste hidatídico• Absceso agudo• Linfoma• Conglomerado silicótico
MENOS FRECUENTES• Ca bronqioloalveolar• Secuestro pulmonar• Mieloma• Sarcoma pulmonar• Hematoma• Infarto• Bulla infectada• Adenoma• Quiste broncogénico
ESPUREAS
• Derrame pleural
• Mesotelioma
• Masa de la pared torácica
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Pseudomasas• Lesiones que simulan una masa intra-
pulmonar:– Pseudotumor: líquido loculado en una cisura
debido a adherencias (márgenes bien definidos y densidad agua)/ repliegues diafragmáticos/unión gastroesofágica