* Universidad Juárez del Estado de Durango
Facultad de Medicina y Nutrición
Sesiones Anatomo-clínicas
Titular: Dr. Ezequiel Rocha Chavarria
Historia clínica
8° «A»
Equipo:Gonzales Estrada Karen VictoriaLarrazolo Ortega Beatriz AndreaMartínez Rodríguez Claudia AlejandraPeña Morales Ligia Haydeé
*Ficha de identificación
*Nombre: MVJ.
*Edad: 86 años
*Ocupación: Ama de casa.
*Lugar de nacimiento y residencia: México D.F.
*Religión: Católica.
*Dx de ingreso: artritis séptica de rodilla derecha.
*Dx de egreso: defunción.
*Antecedentes personales no patológicos: sin relevancia para el padecimiento actual.
*Antecedentes personales patológicos: Preguntados y negados.
*Padecimiento actual:
*Inicia el padecimiento el 5 de marzo del 2012 con dolor y aumento de volumen en rodilla derecha y edema del miembro pélvico del mismo lado, fiebre no cuantificada.
*El 6 de marzo se inicia tratamiento a las 5 horas:
*Ayuno.
*Solución mixta 500mL para 4 horas I:V
*3 Cefotaxima 1gramo cada 6 horas.
*Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
*Amikacina 500 gramos cada 6 horas.
*Metamizol 1 gr IV cada 6 horas.
*Enoxaparina 400 mgs subcutáneo cada 24 horas.
*5 de marzo 2012
* 4:30 horas:
* Nota postanestesica:
*Se realiza artrotomia evacuadora de rodilla derecha, bajo bloque epidural en espacio L1, L2 con aguja de touhy no 17, aparentemente sin accidentes ni incidentes. El tiempo anestésico quirúrgico fue de 1 hora 30 minutos, egresando a la sala de recuperación con una ALDRETE de 9 a expensas de bloque motor de miembros inferiores.
8:00 horas: se egresa el paciente al piso de traumatología y ortopedia con signos vitales normales y un ALDRETE de 10.
10:40 horas: interconsulta al servicio de anestesiología encontrando paciente con el antecedente de artrotomía evacuadora de rodilla derecha, bajo bloqueo epidural, observando un sangrado importante a través del sitio de la punción a nivel de L1, L2, y encontrándose mancha hemática de 300 a 400 ml de sangre, sin evidencias de sangrado activo; paciente hemodinámicamente estable; se indica vendaje de abdomen con presión en región de la punción lumbar, se suspende Enoxaparina.
14:30 horas: nota de traumatología y ortopedia.La paciente refiere dificultad para movimiento total de ambos miembros pélvicos.
*7 de marzo 2012
*14:45 horas: La paciente refiere cefalea, y además no se ha recuperado la movilidad de ambos miembros pélvicos, los signos vitales están dentro de lo normal.
*19:00 horas: Nota de interconsulta al servicio de anestesiología.
*Se descarta la cefalea postpunción, pero se hace evidente la inmovilidad e incapacidad de ambos miembros pélvicos, se refiere sensibilidad al dolor y temperatura solo en los muslos, no así en parte distal de ambos miembros pélvicos, hay un ligero movimiento en los dedos del pie izquierdo. Se solicita interconsulta al servicio de neurología.
*Paciente con paraplejía secundaria a bloqueo epidural, para realizar artrotomía evacuadora. A la exploración física a nivel sensitivo a nivel L2 perdida de la sensibilidad al tacto, dolor y sensibilidad profunda, paraplejía 0/5.
*Laboratorios preoperatorios.
LABORATORIO. RESULTADO LABORATORIO RESULTADOHB 14.6 Glucosa 83Hto 43.1 Urea
Nitrógeno Ureico39.50.8
Plaquetas 263 Cloro 104Leucocitos 11.10 potasio 4.1Linfocitos 6.2% sodio 137Monocitos 8.1% Bilirrubinas
Total.ConjugadaNo conjugada
0.900.000.30
Neutrofilos 85.4% Proteínas totalesGlobulinas.Rel A/G
6.53.11.1
Eosinofilos 0.1% Albumina 3.4Basofilos 0.2% ALT 69 AST 51Tiempo de Protombina
15.4/ 13.2 Fosfatasa alcalina
66
INR 1.19 DHL 549T tromboplastina parcial
28.2/30
*Se pide interconsulta al servicio de hematología para descartar posible discrasia sanguínea y tipo de hemorragia.
*20 de marzo 2012.
*Paciente al cual no hay recuperación motora, la sensibilidad es mínima, edema generalizado, dificultad respiratoria leve, se indica transfusión de 3 paquetes globulares, por presentar abundante evacuaciones melénicas y además se solicita al servicio de gastroenterología una endoscopia.
*Abordaje clínico
Edema generalizado
Dificultad respiratoria leve
Evacuaciones melénicas
Cefalea Paraplejía secundaria a bloqueo epidural
Aumento de volumen en rodilla derecha
Fiebre
Enfermedad del sistema
nervioso central,
incluyendo traumatismo
craneal y lesiones en
masa
Causas mas comunes
Infecciones: bacterianas, víricas
*FiebreDiagnostico clinico y tratamiento “Sintomas comunes”; Stephen J. McPHEE, Maxine A. PAPADAKIS; editorial Mc Graw Hill Lange 2010.
*Cefalea
*Organicas
*Funcionales
*Psicogenicas
Semiologia medica y tecnica exploratoria; Suros Batllo Antonio, Suros Batllo Juan; editorial Elsevier Masson; 8va edicion; pg 765-768.
• Aumento de volumen cerebral
• Presion de liquido cefaloraquideo
• Subitas
Tumores o proceso
inflamatorio
Arterioesclrerosis
Trombosis venosas• Anerurisma• Por puncion
lumbar
*Organicas
*Funcionales(Vasculares)
*Psicogenicas
*CefaleaSemiologia medica y tecnica exploratoria; Suros Batllo Antonio, Suros Batllo Juan; editorial Elsevier Masson; 8va edicion; pg 765-768.
1. Por tension• Parte
posterior de la cabeza y region cervical
* Paraplejía
Flascida
Pérdida de la fuerza
muscular.
Hipotonía y atrofia
muscular
No clonus
Babinski.
Hiporreflexia o arreflexia
osteotendinosa.
Espástica
Hipertonía (espasticidad
muscular).
Hiperreflexia osteotendinos
a.
Clonus.
* Paraplejía
Lesión medular Tumores Mielitis
transversaEsclerosis mutiple
Tuberculosis de la
columna vertebral
Mal de pott
Causas
*Ede
ma
*Localizados
*Generalizados
• Alergicos
• Inflamatorios
• Fiebre• Taquicardia• Causados por
traumatismos o infecciones• Dolor• Color rojo
• Cardiaco• Hepatico• Nefrotico• Nefritico
*Melena
*Neoplasias gastricas
*Gastritis erosiva
*Esofagitis erosiva
*Enfermedad ulcerosa peptica
*Hipertension portal
*Las lagrimas de MALLORY-WEISS
*Anomalias vasculares
• Reflujo gastroesofágico crónico
• Pacientes que son obligados a permanecer en cama por largo plazo.
- 5%
AINEs, alcohol o una enfermedad médica o quirúrgica grave
Diagnostico clinico y tratamiento “Transtornos gastrointestinales”; Stephen J. McPHEE, Maxine A. PAPADAKIS; editorial Mc Graw Hill Lange 2010.
*Diagnostico diferencial
*Tuberculosis osteoarticular
Incidencia mayor en adultos
afecta a las grandes
articulaciones que cargan peso, como rodilla y
cadera
Columna 40-50%Cadera 15- 24%Rodilla 11-18%
Febricula
El dolor sede al reposo y analgesia
al principio
Ortopedia Silverman“Tuberculosis osteoarticular”;Salomon Gilkstein; editorial medica panamericana; 2da edicion; pg 191-196
*Tuberculosis osteoarticular
Criterios que lo descartan
Diaforesis
Anorexia
Secunadria a tb pulmonar
Perdida de peso
Ortopedia Silverman“Tuberculosis osteoarticular”;Salomon Gilkstein; editorial medica panamericana; 2da edicion; pg 191-196
*Absceso Espinal Epidural
dolor vertebral local
déficit moto
localizado entre la
duramadre y el canal
raquimedular
alta morbimortalida
d
diseminación a partir de focos infecciosos a
distancia
Afecta a las personas de la tercera edad
Fiebre
puede desarrollar un cuadro séptico
CRITERIOS DX
*Fases clinicas del absceso
parálisis
dolor radicula
r• Déficit
motor
dolor focal 4
especialmente evidencia de un foco infeccioso
*Criterios que lo descartan
Pidieron estudio referente con enfermedad hematologica
La aparición de los síntomas es variable; oscila de 72 horas a 5 meses
La patogénesis de un absceso epidura de los 5 mecanismos solo 1 es factible
Las velocidad de segmentacion (no esta) aumentado
*Hematoma Espinal - Epidural
inicio agudo de dolor deespalda
déficit sensorial-motor
reflejos disminuidos o abolidos
dolor de cabeza o cuello rígido
parálisis
*Factores de riesgo
Anestesia epidural
Mayor riesgo en sujetos de edad
avanzada
Mujeres pacientes con
anormalidades de la columna
En quienes reciben desde el pre o en el
postoperatorio fármacos que
alteran la coagulación
*Dx definitivo
P. De la 3era edad
Administración de fármaco anticoagulan
te
Bloqueo epidural factor de
riesgo
*Hematoma Espinal Epidural
*Tratamiento
Laminectomía de emergencia
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