SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO
CON ALERGIA ALIMENTARIA: CON ALERGIA ALIMENTARIA:
DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE
MESA REDONDA
Enfermedad alérgica por alimentos:
del síntoma al diagnóstico y tratamiento
DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE
Prof. Dr. Christian Boggio MarzetPediatra Gastroenterólogo
Director Maestría en Gastroenterología
Coordinador Grupo de Trabajo en Gastroenterología
Hospital Gral. de Agudos
SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO
CON ALERGIA ALIMENTARIA: CON ALERGIA ALIMENTARIA:
DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE
MESA REDONDA
Enfermedad alérgica por alimentos:
del síntoma al diagnóstico y tratamiento
DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE
Prof. Dr. Christian Boggio MarzetGastroenterólogo
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica - USAL
Gastroenterología & Nutrición Pediátrica
Agudos “Dr. I.Pirovano”. - CABA
Escenarios Clínicos
Gastroenterología & Nutrición Pediátrica -- Hospital Gral. de Agudos “Dr. I.Pirovano”
Alergias Alimentarias
• Las alergias alimentarias han sido descriptas por más de 2000 años.
• Su frecuencia se está incrementando y es un problema de salud pública en varios países.
• Prevalencia : rango muy variable• Prevalencia : rango muy variable
▫ Estudios de reportes propios (10-15%)
▫ Estudios con prueba de provocación oral (1
▫ Estudios con skin prick test o dosaje de IgE (3
• Poco se conoce acerca de las alergias alimentarias en
▫ Diversidad cultural = hábitos alimentarios
▫ 2º causa de reacciones anafilácticas = algunas frutas
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Las alergias alimentarias han sido descriptas por más de 2000 años.
Su frecuencia se está incrementando y es un problema de salud pública en varios países.
Estudios con prueba de provocación oral (1-3%)
test o dosaje de IgE (3-40%)
Poco se conoce acerca de las alergias alimentarias en Latinoámerica
2º causa de reacciones anafilácticas = algunas frutas
- Hospital Gral. de Agudos “Dr. I.Pirovano”
Prevalencia – Lo que sabemos
• La alergia alimentaria es común en niños pequeños.
• La leche es el alimento más frecuentemente incriminado.
• Discrepancia → dificultad en iden�ficar reacciones adversas a la leche ▫ Diversidad
▫ Subjetividad ▫ Subjetividad
▫ Naturaleza inespecífica de síntomas
• Ausencia de medios objetivos simples de diagnóstico.
• Prevalencias basadas en pruebas diagnósticas objetivas▫ 1,9% a 7,5%
• La naturaleza inespecífica de los síntomas y el prolongado intervalo entre impide identificar a la leche como causa de síntomas.
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Lo que sabemos
La alergia alimentaria es común en niños pequeños.
La leche es el alimento más frecuentemente incriminado.
Discrepancia → dificultad en iden�ficar reacciones adversas a la leche
Ausencia de medios objetivos simples de diagnóstico.
Prevalencias basadas en pruebas diagnósticas objetivas
La naturaleza inespecífica de los síntomas y el prolongado intervalo entre ingestión y reacción impide identificar a la leche como causa de síntomas.
- Hospital Gral. de Agudos “Dr. I.Pirovano”
Historia FamiliarCual es la posibilidad que el niño tenga alguna forma de alergia?
• 50% a 80% si ambos padres presentan historia de atopia
Ambos Padres*
(5%)
Posibilidad de alergia alimentaria basado en historia Paterna de Atopia
(5%)
Un Padre*
o hermano
(31%)
Ningun Padre*
(64%)
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Cual es la posibilidad que el niño tenga alguna forma de alergia?
50% a 80% si ambos padres presentan historia de atopia�
Correlación
Posibilidad de alergia alimentaria basado en historia Paterna de Atopia
Correlación
Con historia
paterna de
alergia
Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol
Halken S et al. Allergy 2000
Kjellman N. et al. Acta Paediatr Scan 1977 4.
Exl BM, Nutr Res 2001;21: 355-79
- Hospital Gral. de Agudos “Dr. I.Pirovano”
Clasificación de las Reacciones Adversas a Alimentos
Reacción adversa a alimentosReacción adversa a alimentos
No tóxicasNo tóxicas
MediadaMediada inmunológicamenteinmunológicamente
((AlergiaAlergia alimentariaalimentaria))
EnzimáticaEnzimáticaIgE mediadaIgE mediada IgE no mediadaIgE no mediada
• Alergia oral
inmediata
• Sindrome de
alergia oral
• Enteropatías porproteínas alimentarias
• Gastroenteropatíaseosinofílicas
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Clasificación de las Reacciones Adversas a Alimentos
Reacción adversa a alimentosReacción adversa a alimentos
TóxicasTóxicas
InmunológicamenteInmunológicamente no no mediadamediada
((IntoleranciaIntolerancia alimentariaalimentaria))
EnzimáticaEnzimática FarmacológicaFarmacológica OtrasOtras
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Comienzo en las reacciones adversas a la proteína de
leche de vaca
Hill DJ et al., Ann Med 1999;31:272-281.
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Comienzo en las reacciones adversas a la proteína de
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Reacciones no mediadas por IgE
Gastrointestinales
Gastroenteropatías Eosinofílicas
Proctocolitis inducidas por
Proteínas AlimentariasProteínas Alimentarias
Enteropatía inducida por
Proteínas Alimentarias
Enterocolitis inducida por
Proteínas Alimentarias
Leve Moderada
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Reacciones no mediadas por IgE
Eosinofílicas
Otros
Eczema
Reflujo, Cólicos
ConstipaciónConstipación
SeveraModerada
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Cuadro Clínico
• Reacciones inmediatas: se producen desde minutos a la hora de
exposición a LV.
• Reacciones mediatas: se producen luego de la hora de exposición a LV.
• Reacciones tardías: pueden desarrollarse luego de varios días de
exposición a LV.
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se producen desde minutos a la hora de
se producen luego de la hora de exposición a LV.
pueden desarrollarse luego de varios días de
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Sindromes Clínicos
FORMAS GRAVESFORMAS GRAVESFORMAS GRAVESFORMAS GRAVES
Gastrointestinales Gastrointestinales Gastrointestinales Gastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Gastrointestinales Gastrointestinales
puraspuras
Gastrointestinales Gastrointestinales
puraspuras
Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales
Sindromes con infiltración Sindromes con infiltración
eosinofílica del tubo digestivoeosinofílica del tubo digestivo
Sindromes con infiltración Sindromes con infiltración
eosinofílica del tubo digestivoeosinofílica del tubo digestivo
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FORMAS LEVES Y FORMAS LEVES Y
MODERADASMODERADAS
FORMAS LEVES Y FORMAS LEVES Y
MODERADASMODERADAS
Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales
o sistémicaso sistémicas
Extragastrointestinales Extragastrointestinales
o sistémicaso sistémicas
Esofagitis eosinofílica 1ºEsofagitis eosinofílica 1º
Gastroenteritis eosinofílica 1ºGastroenteritis eosinofílica 1º
Colitis eosinofílica 1ºColitis eosinofílica 1º
Esofagitis eosinofílica 1ºEsofagitis eosinofílica 1º
Gastroenteritis eosinofílica 1ºGastroenteritis eosinofílica 1º
Colitis eosinofílica 1ºColitis eosinofílica 1º
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Síntomas Clínicos
Manifestaciones
Digestivo
Manifestaciones
Clínicas
Sistémicas
Piel
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Manifestaciones
Digestivo
Manifestaciones
ClínicasRespiratorias
Sistémicas
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Síntomas
Clínicos DIGESTIVO
• Vómitos
• Regurgitaciones frec.
• Reflujo
• Rechazo alimentario
• Cólicos
• Diarrea
• Constipación
• Disfagia
• Dolor abdominal
Presentación Presentación
PolifacéticaPolifacética• Dolor abdominal
PIEL
• Urticaria
• Angioedema
• Eczema
PolifacéticaPolifacética
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RESPIRATORIO
• Sibilancias
• Dificultad respiratoria
• Rinitis
• Tos crónica
GENERAL
Presentación Presentación
PolifacéticaPolifacética GENERAL
• Fatiga
• Inquieto
• Distress
• Sueño entrecortado
• Anafilaxia
PolifacéticaPolifacética
ESPGHAN Guidelines, 2012
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Sindrome de Alergia Oral
• Se manifiesta inmediatamente (dentro de los primeros minutos) de la ingesta de PLV.
• Síntomas crecientes: prurito ligero, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe, edema de labios y boca, hasta angioedema de mucosa faríngea.hasta angioedema de mucosa faríngea.
• La manifestación en piel puede iniciarse con el solo contacto de la leche sobre el labio del niño, con eritema.
• Raramente: manifestaciones sistémicas como urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma o anafilaxia, especialmente si continúan con la ingesta de PLV.
• En el tracto gastrointestinal los síntomas pueden involucrar vómitos, cólicos abdominales, náuseas y diarrea.
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Se manifiesta inmediatamente (dentro de los primeros
Síntomas crecientes: prurito ligero, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe, edema de labios y boca,
La manifestación en piel puede iniciarse con el solo contacto
Raramente: manifestaciones sistémicas como urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma o anafilaxia, especialmente si continúan
En el tracto gastrointestinal los síntomas pueden involucrar vómitos, cólicos abdominales, náuseas y diarrea.
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Reacción anafiláctica
• Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la proteína con cantidades mínima como 1 gota.
• Se expresa con exantema o urticaria en piel, con hipotensión o sin ella, con tos o broncobstrucción, o con formas más graves de compromiso respiratorio que ponen en peligro la vida del paciente.
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Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la proteína con cantidades
Se expresa con exantema o urticaria en piel,
, o con formas más graves de compromiso respiratorio que ponen en
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Síntomas Símil-reflujo (Reflux
• Se demostró una forma secundaria de RGE que es causada por alergia a proteínas alimentarias.
• APLV puede causar: • APLV puede causar: ▫ retardo en el vaciamiento gástrico
▫ disritmias gástricas
• Puede inducir vómitos reflejos o exacerbar los síntomas del reflujo 1º.
• Ambos trastornos son difíciles de diferenciar en base a la presentación clínica.
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Reflux-like)
Se demostró una forma secundaria de RGE que es causada
Puede inducir vómitos reflejos o exacerbar los síntomas del
Ambos trastornos son difíciles de diferenciar en base a la
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Síntomas Símil-reflujo (Reflux
• La esofagitis en el lactante pequeño no siemprecausada por injuria ácida péptica, y puede ser parte de una reacción inflamatoria digesiva alta asociada a sensibilización a proteínas de la dieta, incluídasensibilización a proteínas de la dieta, incluída
• Más frecuente en el primer semestre de la vida.
• Cuadro caracterizado por vómitos, que puede asociarse con mal progreso de peso, irritabilidad y rechazo del alimento.
Heine RG et al . J Pediatr
Iacono G et al. J Allergy Clin Immunol
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Reflux-like)
no siempre es causada por injuria ácida péptica, y puede ser parte de
alta asociada a incluída la APLV.incluída la APLV.
Más frecuente en el primer semestre de la vida.
Cuadro caracterizado por vómitos, que puede asociarse con mal progreso de peso, irritabilidad y rechazo del
Pediatr 2002;140:14 -19
Immunol 1996;97:822-827
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Irritabilidad y Cólicos
• Incidencia (def. de Wessel) = 9% (3.3-17%)
• La mayoría mejora entre 3º y 4º mes y menos del 5% tiene alguna causa reconocible.
• Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de • Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de proteínas en el llanto de un subgrupo de bebés con cólicos.
• El papel de la alergia alimentaria como agente causal o factor predisponente es discutido, con bajo nivel de evidencia científica.
• Se debe considerar APLV en lactantes con irritabilidad sin patrón horario definido, asociado a rechazo de la ingesta o exacerbación postprandial, con deterioro ponderal.
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La mayoría mejora entre 3º y 4º mes y menos del 5% tiene alguna causa
Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de proteínas en el llanto de un subgrupo de bebés con cólicos.
El papel de la alergia alimentaria como agente causal o factor predisponente es
Se debe considerar APLV en lactantes con irritabilidad sin patrón horario definido, asociado a rechazo de la ingesta o exacerbación postprandial, con
Forsyth BW et al. J Pediatr 1989
Lucassen PL et al. Pediatrics 2000
Forsyth BW et al. J Pediatr 1989
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Enteropatía
• Es una enfermedad caracterizada por diarrea
crónica, esteatorrea, distensión abdominal,
anemia grave y retraso de crecimiento que
conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.
• Puede desarrollar enteropatía perdedora de
proteínas con aumento del clearance
antitripsina, provocando edema por
hipoalbuminemia y grave impacto nutricional.
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Es una enfermedad caracterizada por diarrea
crónica, esteatorrea, distensión abdominal,
anemia grave y retraso de crecimiento que
conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.
Puede desarrollar enteropatía perdedora de
clearance de #1
, provocando edema por
hipoalbuminemia y grave impacto nutricional.
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Enteropatía• Ocurre en lactantes alimentados a fórmula (no hay casos
descriptos en alimentados a pecho exclusivo).
• La biopsia de intestino delgado es similar a la de enfermedad celíaca.
• La permeabilidad intestinal incrementada muestra mayor riesgo de sensibilización antigénica.
• Los síntomas se resuelven con la eliminación de la proteína de leche de vaca.
• Los tests cutáneos e IgE específica resultan negativos
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Ocurre en lactantes alimentados a fórmula (no hay casos descriptos en alimentados a pecho exclusivo).
La biopsia de intestino delgado es similar a la de enfermedad
La permeabilidad intestinal incrementada muestra mayor
Los síntomas se resuelven con la eliminación de la proteína de
cutáneos e IgE específica resultan negativos
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Enterocolitis (FPIES)
• Es una forma infrecuente de presentación asociada a náuseas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarrea que aparece pasadas 1-3 horas de la ingesta de la proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación, acidosis y metahemoglobinemia. proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación, acidosis y metahemoglobinemia.
• El niño puede impresionar séptico.
• El período entre ingestión y aparición de síntomas es generalmente de 2 horas cuando se realiza prueba de provocación controlada.
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Es una forma infrecuente de presentación asociada a náuseas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarrea
3 horas de la ingesta de la proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación, proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación,
El período entre ingestión y aparición de síntomas es generalmente de 2 horas cuando se realiza prueba de
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Enterocolitis (FPIES)
• Es una alergia alimentaria gastrointestinal no IgE mediada.
• Su prevalencia es desconocida (Katz et al: 3/1000 RN)
• La expresión del FPIES depende del fenotipo del paciente.
• FPIES Agudo• FPIES Agudo▫ Vómitos a chorro, palidez y letargia entre 1-4 horas después de la ingestión del alimento.
▫ Diarrea acuosa con moco y sangre entre las 5 y las 10 horas y puede durar hasta 24 horas
▫ Los síntomas resuelven dentro de las 24 hs.
• FPIES Crónico▫ En niños mayores a 4 meses alimentados con LV o soya
▫ Vómitos intermitentes, diarrea crónica acuosa y retraso de crecimiento.
▫ Puede provocar deshidratación y shock hipovolémico
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Es una alergia alimentaria gastrointestinal no IgE mediada.
Su prevalencia es desconocida (Katz et al: 3/1000 RN)
La expresión del FPIES depende del fenotipo del paciente.
4 horas después de la ingestión del alimento.
Diarrea acuosa con moco y sangre entre las 5 y las 10 horas y puede durar hasta 24 horas
En niños mayores a 4 meses alimentados con LV o soya
Vómitos intermitentes, diarrea crónica acuosa y retraso de crecimiento.
Puede provocar deshidratación y shock hipovolémico
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Enterocolitis (FPIES)
• Afecta tanto al intestino delgado como al colon.
• El examen en materia fecal muestra características de enterocolopatía inflamatoria: deposiciones diarreicas con enterocolopatía inflamatoria: deposiciones diarreicas con aumento de leucocitos, presencia de sangre y elevación de α1 antitripsina fecal.
• Si se realiza biopsia (excepcionalmente) se observa edema de mucosa de intestino delgado, inflamación aguda y lesión vellositaria leve (atrofia leve). En colon hay presencia de abscesos crípticos e infiltrado inflamatorio difuso plasmocitario.
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Afecta tanto al intestino delgado como al colon.
El examen en materia fecal muestra características de inflamatoria: deposiciones diarreicas con inflamatoria: deposiciones diarreicas con
aumento de leucocitos, presencia de sangre y elevación
Si se realiza biopsia (excepcionalmente) se observa edema de mucosa de intestino delgado, inflamación aguda y
leve (atrofia leve). En colon hay presencia de abscesos crípticos e infiltrado inflamatorio
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Proctocolitis
• Se presenta antes de los 6 meses de vida.
• Es la forma clínica más frecuente en niños alimentados exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida. exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida.
• Los lactantes pueden presentarse con cólicos, diarrea leve, heces con moco y sangre causados por colitis alérgica.
• En general son niños que lucen saludables y cuyo único síntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas o estrías) en la materia fecal, con moco. La pérdida de sangre puede ser mínima y es rara la presencia de anemia.
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Es la forma clínica más frecuente en niños alimentados exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida. exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida.
Los lactantes pueden presentarse con cólicos, diarrea leve, heces con moco y sangre causados por colitis alérgica.
En general son niños que lucen saludables y cuyo único síntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas o estrías) en la materia fecal, con moco. La pérdida de sangre puede ser
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Proctocolitis
• El diagnóstico es la historia clínica.
• Las pruebas cutáneas y la IgE epecífica son negativas.
• En niños alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por pérdida, por lo que pueden requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.
• El examen endoscópico puede revelar colitis focal o difusa, con edema y erosiones. La biopsia muestra infiltrado eosinofílico, abscesos crípticos e hiperplasia nodular linfoide.
• El tratamiento es la eliminación de la proteína de leche de vaca.
• Los síntomas resuelven entre 48 y 72 horas.
• La tolerancia al alérgeno ocurre al año de vida.
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El diagnóstico es la historia clínica.
En niños alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por pérdida, por lo que pueden requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.
El examen endoscópico puede revelar colitis focal o difusa, con edema y erosiones. La biopsia muestra infiltrado eosinofílico, abscesos crípticos e
El tratamiento es la eliminación de la proteína de leche de vaca.
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Manifestaciones Dermatológicas
• La dermatitis atópica se asocia al
aumento de la permeabilidad intestinal
• Extensas urticarias pueden ser atribuidas
a alergias alimentarias pero también
pueden originarse por otras causas.
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Manifestaciones Dermatológicas
aumento de la permeabilidad intestinal
Extensas urticarias pueden ser atribuidas
a alergias alimentarias pero también
pueden originarse por otras causas.
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Cómo detectar clínicamente un paciente con APLV?
Cow´s Milk-Related Symptom Score (CoMiss
• Herramienta fácil y simple de utilizar
• Realizado por panel de expertos
• Rápido reconocimiento de síntomas de APLV• Rápido reconocimiento de síntomas de APLV
• Toma entre 5 y 15 minutos completarlo
• El puntaje es de 0 a 33
• Score > 12 = Riesgo de APLV
• Valor predictivo ≈ 80%
Vandenplas Y et al, Acta Paediatr 2015
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Cómo detectar clínicamente un paciente con APLV?
CoMiss)
Rápido reconocimiento de síntomas de APLVRápido reconocimiento de síntomas de APLV
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Signos & Síntomas
Distribución según formas de
presentación
EL TIEMPO HASTA EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y EL TIEMPO DE DEMORA DIAGNÓSTICA DIFIERE SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA (APLV)?Boggio Marzet Christian, Tilli María Anabel, Deforel María Luisa
Grupo de Trabajo en Gastroenterología y Nutrición pediátrica. División Pediatría. Hospital Gral.
de agudos “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires. 2014
Congreso Panamericano de Gastroenterología, Buenos Aires 2014
13,313,3
10,738,8
23,3
presentación
INMEDIATAS COLICOS ENTEROPATÍA PROCTORRAGIA REFLUJO
Gastroenterología & Nutrición Pediátrica -
Distribución según formas de
presentación
ES EL PARTO POR CESÁREA UN FACTOR DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA (APLV) EN LACTANTES ARGENTINOS?Tilli María Anabel, Basaldúa María Teresa, Boggio Marzet Christian.
Grupo de Trabajo en Gastroenterología y Nutrición pediátrica. División Pediatría. Hospital
Gral. de agudos “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires. 2014
LASPGHAN Congress, Lima, Perú 2015.
14,313,3
11,844,5
19,3
presentación
INMEDIATAS COLICOS ENTEROPATÍA PROCTORRAGIA REFLUJO
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Mensajes para llevar
• Los pediatras deben estar atentos ante la posibilidad de tener un paciente con APLV de presentación atípica.
• Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una • Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una forma de presentación de la APLV.
• Referenciar al especialista servirá para poder realizar un diagnóstico correcto y evitar poner al paciente en dietas de restricción innecesarias que pueden poner en peligro el crecimiento.
Gastroenterología & Nutrición Pediátrica -
Los pediatras deben estar atentos ante la posibilidad de tener un paciente
Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una
Referenciar al especialista servirá para poder realizar un diagnóstico correcto y evitar poner al paciente en dietas de restricción innecesarias que pueden
- Hospital Gral. de Agudos “Dr. I.Pirovano”
MUCHAS GRACIAS
www.doctorboggiomarzet.webnode.com.ar
Grupo de Trabajo Gastroenterología & Nutrición Pediátrica
MUCHAS GRACIAS
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Grupo de Trabajo Gastroenterología & Nutrición Pediátrica
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