SÍNDROMES DE SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
APROXIMACION A UN PROBLEMA COMPLEJO
Jorge Julián Calle BernalPsiquiatra
UdeA
Introducción
Serie de síndromes que afectan a gran cantidad de la población y se han constituido en una carga para la medicina al encontrarse frecuentemente en la práctica medica diaria
Introducción
La visión del problema ha cambiado poco en los últimos 30 años al catalogarlos como “trastornos funcionales” con factores psicológicos subyacentes (depresión, ansiedad y personalidad) que no ameritan una atención clínica seria
Terminologías
Trastornos somatomorfos
Trastornos por somatizacion
Somatización
Sindromes psicosomáticos
Dolor psicosomático
Síntomas médicos inexplicados
Sindromes funcionales
Sindromes somáticos funcionales
Semin Arthritis Rheum 37:339-352 2008
Ninguna de las nomenclaturas establecen los dos criterios esenciales:
Puntos en común
Mecanismo fisopatológico
Rene Descartes: Formuló el principio filosófico de separación entre el cuerpo y la mente, llevando al dualismo de la medicina occidental y dificultando la aceptación que existe una interacción entre los factores psicológicos y físicos
BMJ Volume 325, 3 august 2002
1596 - 1650
Síntomas Médicos Inexplicados
La preocupación por los diferentes síntomas es una causa frecuente de consulta
Muchos de los síntomas somáticos que cursan con dolor, fatiga y debilidad quedan sin resolver
Existen múltiples sinónimos, sin embargo el termino “funcional” es útil por no asumir “psicogenesis”
BMJ Volume 325, 3 august 2002
Epidemiología
Los síntomas somáticos dan cuenta de la mitad de las vistas al MG
50% - Dolor
25% - S. Respiratorios
25% - Otros (fatiga, mareo, palpitaciones)
20-25% de los síntomas se cronifican
Frecuentemente se asocian a depresión y ansiedad
Kurt Kroenke: Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5 (suppl 7)
Asociación entre el número de síntomas físicos inexplicados y trastornos
Psiquiátricos (depresión o ansiedad)
BMJ Volume 325, 3 august 2002
Síndromes de Sensibilización Central
Termino utilizado inicialmente por Yunus en el 2000, para describir un grupo de condiciones frecuentemente coexistentes unidas entre sí por un mecanismo fisiopatológico en común:
La Sensibilización Central
Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal
pain: Application..., Manual Therapy (2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001
Definición
Los SSC se refieren a una serie de síndromes que sin una patología estructural tienen en
común el mecanismo de sensibilización central que incluye la hiperexcitación de las
neuronas del SNC a través de variadas actividades sinápticas y neuroquímicas
Semin Arthritis Rheum 36:339-356
Sensibilización Periférica
Cuando hay daño tisular y el dolor persiste, la respuesta de receptores polimodales se aumenta a través de sustancias liberadas desde varias fuentes
Este proceso se conoce como hiperalgesia o sensibilización periférica de nocireceptores
Se trata de una acción protectora del cuerpo
Sensibilización Central Definición
Aumento en la capacidad de respuesta de las neuronas
centrales a estímulos desde receptores tanto uni como
polimodales
Sensibilización Central
Incluye:
Alteración en el procesamiento sensorial del SNC
Disfunción en los mecanismos anti nociceptivos descendientes
Aumento en la actividad en las vias facilitadoreas del dolor
Wind-up
Potenciación a largo plazo de las sinapsis neuronales a nivel de la corteza del cingulo anterior
Sensibilización Central Consecuencias
Aumento en la respuesta a una variedad de estímulos periféricos que incluyen presión mecánica, sustancias químicas, luz, sonido, temperatura y estímulos eléctricos
Disminución en la tolerancia de los sentidos y del sistema musculesquelético
Sensibilización CentralConsecuencias
La presencia de SC en pacientes con dolor musculoesquelético implica un aumento en la complejidad del cuadro clínico, además de un empeoramiento en el pronóstico
Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy (2010),
doi:10.1016/j.math.2009.12.001
Sensibilización Central
La mayoría de los trastornos se inician a partir de mecanismos periféricos dolorosos, el estímulo nociceptivo permanente lleva a cabo cambios en el sistema nociptivo central, induciendo asi la sensibilización central
Latremoliere & Woolf, 2009
Mecanismos de Sensibilización CentralManifestado por una aumento anormal e
intenso de la percepción del dolor por parte del SNC
Dolor y sistemas inhibitorios
Se inicia en la activación de nociceptores periféricos
Los impulsos viajan a través de fibras A-delta y C hacia neuronas nociceptivas y de rango dinámico amplio en el cuerno dorsal de la médula espinal
Corteza
Fibras C
Fibras A
Sustancia
gelatinosa
Cuerno dorsal
Modulación
Nocicepción
Percepción
Transducción
Transmisión
Dolor
Posterior a la noxa las fibras A delta llevan el dolor localizado agudo, conocido como primer dolor, mientras que las fibras C transmiten un dolor mas lento, difuso y quemante, conocido como segundo dolor
N. de rango dinámico amplio
Responden a todo tipo de estímulos, desde el tacto hasta estímulos dolorosos
Integran las fibras, A-delta, C y A-beta
Las fibras A-beta se convierten en noxas –convirtiendo los estímulos no dolorosos en dolorosos
Luego los estímulos postsinápticos ascienden hasta el tálamo, sistema límbico y finalmente a la corteza somatosensorial
Neurotrasmisores
La SP tiene un rol importante en la trasmisión del dolor y de su amplificación, llevando a SC
Contribuye al fenómeno de aumentación y puede excitar a distancia otras neuronas
Igualmente el receptor NMDA es estimulado y la consecuencia es una amplificación excesiva del estímulo periférico, así que cualquier cosa puede percibirse como dolorosa
Neurotrasmisores
Los receptores de neuroquinina 1 son activados por la sustancia P
Receptores NMDA, AMPA y mGlu son activados por el glutamato
Receptores tirosin quinasa B son activados por el factor de crecimiento neuronal
Receptores opioides modulan la actividad NMDA y de SP
Neurotrasmisores
La dopamina también juega un papel importante, pues los receptores D1 y D5 aumentan la excitabilidad neuronal nociceptiva, mientras que los D2, D3 yD4 la inhiben
Hay inhibición de la función inhibitoria del 5-HT1A, facilitando la hiperalgesia y la alodinia
Sensibilización Central Manifestaciones Clínicas
Hiperalgesia, alodinia, expansión del campo del dolor, descargas electrofisiológicas prolongadas y un dolor post estímulo desagradable
Debido a la hiperexcitabilidad neuronal central, se explica la hipersensibilidad a estímulos ambientales y químicos
SSC
Grupo similar de síndromes sin una patología estructural, que se relacionan entre si, en que existe una sensibilización central
Comprende hiperexcitabilidad de neuronas a nivel central mediado por neurotrasmisores y vías neuroquímicas
Se manifiesta por hipersensibilidad a varias noxas
SSC criterios diagnosticos
Evidencia de asociacion con una entidad reconocida como SSC
Evidencia de SC al menos a través de una modalidad de estímulo
Presencia de un mecanismo neuroendocrino subyacente, independiente de la existencia de una enfermedad asociada con patología estructural
Best Practice & Research Clinical Rheumatology
Vol. 21, No. 3, pp. 481–497, 2007
SSC
Además de la falta de cambios estructurales los SSC tienen en común:
Dolor
Fatiga
Trastorno del sueño
Hipersensibilidad
Asociaciones mutuas
Presencia de dificultades psicosociales No todos cursan con “estrés” emocional por lo cual no puede
ser considerado como un trastorno psiquiátrico
Manifestaciones Clínicas
Además de la hipersensibilidad los SSC presentan:
Aumento de la respuesta a varios estímulos:
Presión
Sustancias Químicas
Temperatura – Calor y frío
Estímulos eléctricos
Estés y carga mental
Emociones
Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy
(2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001
Nijs J, et al., Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application..., Manual Therapy
(2010), doi:10.1016/j.math.2009.12.001
La causa de los síntomas funcionales no es bien conocida aun
La evidencia sugiere que los factores biológicos, psicológicos, interpersonales y de salud todos juegan un papel importante
BMJ Volume 325, 3 august 2002
Puede preguntarse mas bien por factores_
1. Predisponentes: Hiperalertización e estrés, depresión u otras enfermedades
2. Precipitantes: Aumentan la posibilidad que los síntomas se vuelvan importantes
3. Perpetuadores:
Percepciones Físicas
Interpretación
Cognitiva
Conocimientos
Creencias
Personalidad
Estado mental
Factores Perpetuadores:
Cambios comportamentales,
psicológicos y fisiológicos
Secundarios
Factores iatrogénicos
Reacciones a otros
Síntomas
Cambios en el
Comportamientos
Incapacidad
BMJ Volume 325, 3 august 2002
Etiología
Factores iatrogénicos
Indecisión o incapacidad para proveer una explicación
Incapacidad para convencer al paciente que el síntoma es considerado como real
“Tranquilizar” sin ofrecer una explicación convincente
Recomendaciones ambiguas y contradictorias
Investigación y tratamientos excesivos
Relación médico paciente
Uno de los principales obstaculos para el manejo de estos sindromes es cuando el paciente siente que su medico no le cree.
Muchas veces se piensa que el paciente se los esta inventando
Sin embargo la simulacion es bastante infrecuente en la practica medica general
Manejo
Aunque siempre es necesario buscar una causa “orgánica”, si se realiza una aproximación exclusiva en este sentido, puede traer dificultades si “nada se encuentra”
Desde un principio debe proponerse la posibilidad de factores psicológicos asociados
Conclusiones
• Debe iniciarse una aproximación biopsicosocial e integrarse el concepto de SSC al pensum de las facultades de medicina
Editorial: Fibromyalgia and Related Central Sensitivity Syndromes: Twenty-five Years of Progress
Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 36, Issue 6, Pages 335-338
J. Winfield
Conclusiones
• Promocionar el concepto de SC y su relación con depresión, ansiedad y dolor. No diferenciar entre lo biológico y lo psicológico
Editorial: Fibromyalgia and Related Central Sensitivity Syndromes: Twenty-five Years of Progress
Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 36, Issue 6, Pages 335-338
J. Winfield
Conclusiones
• Enfatizar en la necesidad de investigar en las similitudes entre los diferentes SSC y si existen subtipos de la misma enfermedad
Editorial: Fibromyalgia and Related Central Sensitivity Syndromes: Twenty-five Years of Progress
Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 36, Issue 6, Pages 335-338
J. Winfield
Los ciegos y el elefanteFábula indostánica
Cuentan que seis ciegos un díadecidieron estudiar completamente al elefante,
animal que nunca vieron. Mas si ver no podían, es claro, juzgar sí, pensaron y
dijeron.
El primero se acercó al elefante, que en pie se hallaba; Tocó su flanco alto y duro; palpó bien y declaró: ¡Ya lo tengo! El elefante ¡es igual que una pared!
Los ciegos y el elefanteFábula indostánica
El segundo, de un colmillo tocó la punta aguzada,y sin más dijo: ¡Está clarísimo!, mi opinión está tomada:Bien veo que el elefante ¡es lo mismo que una espada!.
Toca la trompa el tercero, y, en seguida, de esta suertehabla a los otros muy fuerte: es largo, redondo, repelente...
¡El elefante, señores, es una enorme serpiente!.
Los ciegos y el elefanteFábula indostánica
El cuarto, osado y animoso, por una pata trepa;¡oh, qué tronco más gordo! - exclama.
Y luego dice a los otros: Amigos, ¡esto es un árbol añoso!.
El quinto toca una oreja y proclama: ¡Amigos, colegas míos,
equivocados estáis completamente!yo os digo que ¡el elefante es –obviamente- un raro y
extraño abanico!.
Los ciegos y el elefanteFábula indostánica
El sexto, al fin, coge el rabo, se agarra bien, trepa...:¡Vamos, vamos, compañeros; ninguno en su juicio
acierta!.El elefante es..., ¡tocadlo!, una soga... Sí, ¡una cuerda!.
Los ciegos del Indostán disputan y se querellan;cada uno seguro de haber hecho bien su prueba...¡Todos con una pizca de razón..., y todos yerran!
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