SITUACION DE LA TB EN PERU
Oswaldo Jave C Neumología
Hospital Dos de Mayo
Lima PERU 1 [email protected]
DECLARACIÓN DE INTERESES
• El expositor declara no tener ningún compromiso con la industria de medicamentos ni con proyectos de investigación en curso.
2
4
CORRELACION ENTRE INDICE DE POBREZA Y TASA ANUAL DE
INCIDENCIA DE TBP-FP. DISA V LIMA CIUDAD, 2004
99.97
174.7
65.93
105.1
56.98
47.68
76.44
47.19
33.91
22.34
14.56
27.85
75.82
0
0.001
0.002
0.003
0.004
0.005
0.006
0.007
Lima LA V Surq SnL Sn Mi Bre Mag Linc P Li Sn Bo JM Mira Sn Is
ïnd
ice
de
Po
bre
za
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Tasa d
e In
cid
en
cia
an
ual T
BP
+ x
100,0
00 h
.Indice de Pobreza
Incid TBP-FP
r= 0.80064
R2= 0.64103
5
Relación entre el Producto Bruto Interno, ajustado por PPA, y
la incidencia de TB en la Región de las Américas, año 2010
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000
PBI Per cápita PPA
Inci
den
cia
de
TB p
or
10
0,0
00
hab
.
Haití
Perú
Bolivia
Canadá EE.UU.
Fuente: Exposición DGPS/ MINSA: Los
Determinantes Sociales de la Tuberculosis Fuente: OPS, Indicadores Básicos 2012 PPA: Paridad del poder adquisitivo
En 2010, la tasa de incidencia de tuberculosis del Perú era la segunda más alta (106.9 por 100,000 habitantes), solo superada por la de Haití, de la Región de las Américas. Muy por encima de la de nuestros vecinos más cercanos: Chile (13.9), Colombia (24,7) y Ecuador (33.4).
FUNCIONES DE UN PROGRAMA DE TB
• Detección
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
6
METAS DE UN PROGRAMA NACIONAL DE TB
• Disminuir la prevalencia e incidencia anual de TB en 5-6% anualmente.
• Cada 10 años la TB debe caer 50-60%.
7
8
• “En países en desarrollo sería aceptable 8-9% anual. Esto determinaría que cada 7-8 años la morbilidad pudiera disminuir a la mitad. Las acciones de intervención intensas y sostenidas pueden lograr resultados más espectaculares.”
Tratamiento específico 7% anual
Mejora de condiciones de vida 5% anual (en países desarrollados)
TOTAL: 12% anual (Holanda)
Anónimo. El conocimiento actual de la tuberculosis. OPS/OMS. PNSP/93-14, julio 1993.
REDUCCION EN TASA DE MORBIL ANUAL
9
ALEMANIA FEDERAL: TENDENCIA DE LA TASA ANUAL DE INCIDENCIA DE TB.
14.8
343.6
142
81.7
45.423.2
38.2
78.2
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1949 1959 1969 1979
Tasa x
100,0
00 h
TBP BK+
TBP BK--
TB Ep
TB TOTAL
Disminución anual promedio TB TOTAL: 9.94%
Disminución anual promedio (1949 hasta 1959): 20.1% K Styblo. Epidemiology of Tuberculosis. In: KNCV. Selected papers. Vol 24. 1991
JAVE C
10
ALEMANIA DEMOCRATICA: TENDENCIA DE
LA TASA ANUAL DE INCIDENCIA DE TB.
118.1
49.4
19.611.1
22.421.1
0
20
40
60
80
100
120
140
1960 1970 1979
Ta
sa
x 1
00
,00
0 h
TBP BK+
TBP BK--
TB Ep
TB TOTAL
Disminución anual promedio TB total: 5.18%
Disminución anual promedio (1960-1970): 6.8% K Styblo. Epidemiology of Tuberculosis. In: KNCV. Selected papers. Vol 24. 1991
JAVE C
Evolución ideal vs. real de la incidencia de la TB. Perú 1963-2010. Oswaldo Jave
De haber sido sostenida y eficiente la intervención para el control de la TB en Perú desde los años 1960, en el
año 2010 Perú debería haber tenido una tasa de incidencia de 12.7x100,000h, similar a la tasa que hoy tiene
Chile y próximo a la etapa de eliminación. Sin embargo la tasa oficial actual es casi 10 veces mayor.
226
176
93
183.3
133.6
110
226
12.7
452
113
56
25.5
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1963 1970 1980 1990 2000 2010
Tasa d
e I
ncid
en
cia
x 1
00,0
00
Tasa Notificada de Incidencia TBT
Tasa Incidencia TBT ideal corregida
JAVE C
96.1
11
DETECCIÓN DE CASOS
Meta OMS: detectar por lo menos al 70% de los casos
14
Brecha
13,313 N 14,146
16
1894360
1686720
1044121
864147
913,903
700000
750000
800000
850000
900000
950000
1000000
1050000
1500000
1550000
1600000
1650000
1700000
1750000
1800000
1850000
1900000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
No
. S
RE
x
No
. B
K D
x
SINTOMATICOS RESPIRATORIOS EXAMINADOS (SREX) Y BACILOSCOPIAS DIAGNOSTICAS (BKDx).
PERU 2000-2009/ prelim.
BKDx
SRExaminados
Actualizado al 16.04.10
17
2019983
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
BK Dx TOTAL Perú
?
COMPARANDO DOS FUENTES DE INFORMACIÒN DE UN MISMO PERIODO: INDICADOR DE INTENSIDAD DE BÙSQUEDA: No.
BACILOSCOPÌAS DIAGNÒSTICAS
18
19
1. La tendencia decreciente en el indicador trazador
(SRIdentific.) sugiere una disminución en la búsqueda
de casos TB.
Riesgo anual de infección TB (RAIT) Perú 1994-2009.
Fuente: Informe INEI/ Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. 2012
- 44.2%
- 6.1%
361.0% - 7.9%
VERSIÓN DEL MINSA
TB INPE
CONCLUSIONES
1. Inconsistencia en la información sobre magnitud e intensidad de la búsqueda de casos TB.
2. La tendencia decreciente en el indicador trazador (SRIdentific.) sugiere una disminución en la búsqueda de casos TB.
3. Supuestos problemas en la transparencia en la información.
4. Probablemente la triangulación de información nominal permitirá prevenir la manipulación de la información.
TRATAMIENTO
• Meta OMS: >= 85% de curación.
• Disminución del pool de casos Antes Tratados
24
Años
Nuevos
Antes
Tratados
No.
Meta: disminuir la carga de Antes Tratados
Los casos de TBDR y
MDR se concentran
sobretodo en los Antes
Tratados: recaídas,
fracasos, abandonos
de tratamiento.
INCIDENCIA PREVALENCIA
Consenso de
neumólogos
Convocados
por UT-TBMDR
SPN recomienda
universalización
de PS
27
1.7
3.0
0.7
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20092010/1
%
TRENDS IN FAILURE TO REGIMEN FOR NEW PTBssp PATIENTS: 2RHZE/ 4R2H2, FULL
SUPERVISED. PERU 2000-20010/1.
esnPCT
JAVE
FRACASOS AL TRATAMIENTO DE PACIENTES NUEVOS TBPFP CON ESQUEMA UNO.
PERU 2000-2010/1s
28
R² = 0.9349
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
0 5000 10000 15000 20000
% F
racaso
s a
Esq
1
No. PS 1a L
CORRELACION ENTRE FRACASOS A ESQUEMA UNO Y No. DE PSREALIZADAS. PERU 2003-2009.
Estrategia Nacional de TB
r= - 0.966esnPCT
JAVE
ESTUDIO C El papel de la industria farmacéutica y de los investigadores nacionales
29
30
30 Fuente: IUATLD. Activity report of the International union Against Tuberculosis and Lung disease. 1 January – 31 December 2005.
31
Respuesta del INS a
requerimiento de información de
la ESNPCT/ DGSP sobre
resultados del ESTUDIO C
realizado en PERU
32
33
RESULTADOS DEL ESTUDIO C: TRATAMIENTO DE TBPFP: 2RHZE/4.5(RH)3. PERU 2005
ESTUDIO C: 2RHZE/4.5(RH)3
86,8
2,07,0
0,04,0
0
20
40
60
80
100
CURADOS FRACASOS FALLECIDOS ABANDONO TRANSF S/C
%
N= 220.
Excluídos: 22, por PS
El esquema 3 x sem
incrementó los
ABANDONOS
No. Cur Frac Fall A
198 172 8 1 14
34
RESULTADOS DEL ESTUDIO C: TRATAMIENTO DE TBPFP: 2RHZE/4.5(RH)3. PERU 2005
ESTUDIO C: 2RHZE/4.5(RH)3
86.8
2.07.0
0.04.0
0
20
40
60
80
100
CURADOS FRACASOS FALLECIDOS ABANDONO TRANSF S/C
%
N= 220.
Excluídos: 22, por PS
El esquema 3 x sem
incrementó los
ABANDONOS
No. Cur Frac Fall A
198 172 8 1 14
COMPARACIÓN DE DOS ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO TBPFP
35
Esquema UNO 2 veces x sem 0.7%
Estudio C 3 v x sem 4.0%
FRACASOS
5.7 veces más fracasos
OPINIÒN DEL COMITÉ NACIONAL DE EXPERTOS EN TBMDR
• En 3 sesiones en el curso de 2 años consecutivos, (2008 y 2009) convocados por el coordinador nacional de la ESNPCT, los expertos nacionales rechazaron el cambio de esquema por falta de evidencia que sustentara mayor eficacia.
• El año 2012, miembros del CERN solicitaron a la ESNPCT un debate en el CMP, al cual se negaron.
• sin aprobación del Comité de Expertos (CERN), la ESNPCT decidió el cambio de esquema.
36
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.4%0.5%
0.6%
0.7%0.7% 0.7%
0.9%0.9% 0.9%
1.0% 1.0%
1.4%
1.6%1.6%
2.3%
2.6%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
FRACASOS AL TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO EN NUEVOS TBPFP, SEGUN REGIONES. 1er Semestre 2010
FR
AC
AS
OS
A E
SQ
. 1 (
%)
esnPCT
JAVE
En la mitad del país los fracasos a esquema 1
representan 0.0% (una eficacia de 100%).
¿Cuánta más eficacia piensan obtener
cambiándole de tratamiento?
En el 85% del país los fracasos a esquema 1 son <1%. Salvo LIMA SUR estas regiones no
han universalizado las PS. Aún así es un % bastante aceptable. ¿Cuánto menos fracaso
obtendrán cambiando de tratamiento que no pueda ser disminuido con la
UNIVERSALIZACION?
38
5.76.0
2.3
0
1
2
3
4
5
6
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009/ 1s
FRACASOS AL TRATAMIENTO EN RECAIDAS. PERU 2001-2009. ESNPCT
%
esnPCT
11.52%
(2013)
88.48%
(2013)
CONTROVERSIAS SOBRE
TRATAMIENTO DE TB
1. 2004: la industria farmacéutica, a solicitud de la UNION
financia el Estudio C que pretendía demostrar que un
esquema con 2da fase 3 veces x semana es mejor que
2 veces x semana.
2. Estudio C en Perú y en el mundo no demuestra ser
más eficaz sino “tan eficaz como…”.
3. A pesar de ello la industria, a través de lobbies, ha
presionado para el cambio de esquema de tratamiento.
– En Perú: 2008 y 2011.
FRACASOS (%) EFICACIA (%)
Pansensibles (Perú) 0.68 99.2
Resist INH (Perú) 3.38 95.9
Resist RMP (Perú) 15.0 84.2
Resist MDR (Perú) 25.0 70.0
FRACASOS Y EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO SEGÚN TIPO DE RESISTENCIA
en pacientes Nuevos con TBP+
JAMA, 2000.
NUEVO
ESQUEMA
?
INDICACIONES DE LA ESNPCT RESPECTO A ABANDONOS DE TRATAMIENTO
• Reportar como CURADOS a aquellos que abandonan tratamiento faltando 2 semanas para terminar.
• Reportar como “No ingresado” a aquellos que abandonan antes de culminar el 1er. mes de tratamiento.
Sospecha de sub-registro de abandonos de tratamiento
1ª. FASE 2ª. FASE
Sub-registro de
abandonos de
tratamiento
Sub-registro de
abandonos de
tratamiento
9.0
2013
Estrategias “inusuales”:
1. No reportar como abandono de
tratamiento a aquellos que abandonan
faltando 2 semanas para terminar.
2. No registrar como abandonos a
aquellos que abandonan antes de
completar 30 días de tratamiento.
CONCLUSIONES
1. El tratamiento con el esquema UNO siguió siendo muy eficaz terapéuticamente, sin necesidad demostrada de cambiarlo.
2. Un esquema de tratamiento no debería darse en función de grupos de intereses económicos (industria farmacéutica e investigadores interesados en financiación externa) y sin previamente demostrar una evidencia favorable clara.
3. Una visión clínico-hospitalaria ha simplificado el enfoque de control de TB en Perú: la “mágica 3ª dosis” como solución de la TB, recaídas y TBMDR.
4. El incremento de dosis pone innecesariamente en riesgo la reincorporación laboral.
5. El abandono de tratamiento es el principal problema operacional y no puede ser atribuido a los afectados.
TBMDR
49
SUBESTIMANDO LA MAGNITUD DE LA TBMDR EN PERU. 1998.
50
• "La multirresistencia (TB MDR) no es un problema epidemiológico en el Perú, ya que solo
fracasan 1.3% de los casos TBP-FP nunca tratados y 3.7% de los casos TBP-antes tratados. Del total de casos de TB notificados en 1997, sólo 0.6% a 0.8% son Multirresistentes."
PG Suárez. El Control de la tuberculosis en el Perú y sus logros en el período 1990-1998.
Tuberculosis en Perú. Informe 1998: 17-23.
240 pacientes
51
De estos contactos
infectados aparecen
los nuevos casos de
enfermos NUEVOS
con TBMDR
52
56
Fortalecimiento
de la UT-
TBMDR
CONCLUSIONES
• La principal causa de la TBMDR en Perú es el No. acumulado de infectados desde el inicio con cepas MDR.
• El abandono de tratamiento TBMDR (26.1%) compromete seriamente el control de la epidemia y explica parcialmente por qué no disminuye.
57
TBXDR
58
59
Loreto
Amazonas
San Martín
Cajamarca
Ancash
02
Lima
255
Ica
08
Arequipa
03
Moquegua
01Tacna
02
Puno
Madre de Dios
Ucayali
01
Cusco
Huánuco
Junín
02
Pasco
Piura
02
Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU
Huancavelica
Ayacucho
Apurimac
Lambayeque
05
El departamento de Lima
y Callao Concentra el
90.5% de los casos XDR.
La
Libertad
01
Tumbes
04 Loreto
Amazonas
San Martín
Cajamarca
Ancash
02
Lima
255
Ica
08
Arequipa
03
Moquegua
01Tacna
02
Puno
Madre de Dios
Ucayali
01
Cusco
Huánuco
Junín
02
Pasco
Piura
02
Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU
Huancavelica
Ayacucho
Apurimac
Lambayeque
05
El departamento de Lima
y Callao Concentra el
90.5% de los casos XDR.
La
Libertad
01
Tumbes
04
Unidad Técnica de TBMDR
Nat ionalStrategy of TB, Peru.
XDR cases, 1999-2010/st half.
XDR
en el Perú 1999-2010
Fuente: Estrategia Nacional de TB
TBXDR A OCTUBRE 2010
59
EXPANSION DE EPIDEMIA DE TBXDR
60
62
63
64
LA NECESIDAD DE CONTAR CON UNA RESIDENCIA SANITARIA
Mayo 2013: donación de terreno para RS: Sta Rosa de Quives
CONCLUSIONES
• El incremento de la TB casi incurable es exponencial y no está controlado.
• Los casos nuevos aparecen no como consecuencia de malos tratamientos previos sino de casos nuevos que debutan con TBXDR.
• La respuesta con enfoque medicamentoso es insuficiente para abordar todo el contexto de la grave epidemia de TBXDR.
65
66
“El Príncipe”. Nicolás Maquiavelo. 1513.Cap.III.
Tomado de: Manual para el control y la prevención de la tuberculosis. Conselleria de Salut i Consum
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