TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL
AGUDA
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
ACONEPE
Natalia Mejía G.Pediatra Nefróloga
Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
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¿En que momento comenzar?
• Hiperkalemia
• Sobrecarga de volumen
• Acidosis refractaria
• Uremia
• Optimizar espacio para mejor nutrición
• Hiperamonemia
• Síndrome de lisis tumoral
• Remoción de toxinas o drogas dializables
• Hiperpirexia/hipotermia
• Disnatremias
¿En que momento comenzar?
Estudio en 21 pacientes en TRRC en estado crítico:
• Promedio de exceso de volumen:
• 33% sobre el peso seco > en los que no sobrevivieron vs 16% en sobrevivientes.
Goldstein SL et al 2005
Estudio multicéntrico 116 niños con IRA:
• Mejor indicador de sobrevida fue la sobrecarga hídrica previa a la TRR:
•14% por encima de peso seco en los que sobrevivieron vs 25% en los que no.
Foland JA et al. (2004)
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Etiología de falla renal y curso clínico
Indicadores bioquímicos absolutos
Inicio precoz mejora morbimortalidad en falla renalen pacientes críticamente enfermos en UCIP
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¿En que momento comenzar?
La mayor “complicación”…Empezar muy tarde
Datos pediátricos de sobrevida son consistentes en que los que no sobrevivieron tenían mayor grado de sobrecarga hídrica independientemente de
• Severidad de enfermedad• Enfermedad subyacente• Tamaño del paciente• Número de órganos comprometidos
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¿Cuál modalidad escoger?Tipo de diálisis
Complejidad
Eficiencia
Control de
volumen
Anticoagulación
Uso en hipotensió
n
Diálisis peritoneal
Baja Moderada
Moderado
No Si
Hemodiálisis intermitente
Moderada Alta Bueno Si No
Terapias lentas continuas(CVVHDF)
Alta Alta Bueno Si Si
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Diálisis peritoneal aguda
PROS
• No requiere mayor infraestructura
• Mas barata
• No requiere Anticoagulación
• No requiere mayorentrenamiento del personal
• No requiere acceso vascular
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CONTRAS
• Depuración mas lenta
• Ultrafiltración mas lenta
• No útil en ciertas intoxicaciones
• Riesgo de peritonitis
PROS
Ideal si se requiere
remover líquido
rápidamente o en CI de
peritoneal
Corrección rápida de
trastornos metabólicos
Altamente efectiva en
remoción de solutos
CONTRAS
•Requiere personal entrenado 2:1
•Acceso vascular
•Anticoagulación
•Mayor costo
•Máquina de osmosis inversa
•Inestabilidad hemodinámica
Hemodiálisis intermitente
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PROS• Evita cambios bruscos
hemodinámicos.
• Remueve solutos isotónicos lenta y continuamente
• Altamente efectivas en remoción de fluidos (post – cirugía, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda).
• No requiere máquina de osmosis inversa
CONTRAS
• Requiere personal entrenado
•Acceso vascular
•Requiere heparinización• •Mayor costo
Terapias lentas continuas
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122 niños con IRA de diversas etiologías: Mejor sobrevida HI vs HF, sesgo de selección
42 niños Qx cardiaca HF vs DP: no diferencias en mortalidad aunque se logro mejor nutrición en grupo de HF.
¿Cuál modalidad escoger?
226 pacientes mortalidad: HI 89,9 vs DP 49 vs HF 40%, sesgo de selección.
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Tres estudios retrospectivos comparándolas:
Fleming F et al. (1995)
Maxvold NJ et al. (1997)
Bunchman TE et al. (2001
Disponibilidad del centro Estabilidad hemodinámica
Requerimiento individual
Soporte ventilatorio
Experiencia personal
Diálisis peritoneal Hemodiálisis Intermitente aguda
CVVH y CVVHD
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¿Cuál modalidad escoger?
Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
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¿Cuánta dosis prescribir?
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Estudio ATN 2008: Mortalidad 60 días
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Estudio ANZICS 2009
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Estudio ANZICS 2009: Sobrevida 90 días
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No hay diferencia significativa en dar mayor dosis de diálisis mas allá de:
• 1.2 de Kt/V en HDI
•20-25 cc/kg/hr de ultrafiltrado en CVVHDF
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¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
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SLED: Slow Extended Daily Dialysis
• Hemodiálisis convencional con flujo de diálisis lento y de larga duración (8 o mas horas)
• Cambios muy sutiles en la osmolaridad plasmática.
• Kt/V altos
• Membranas biocompatibles y eficientes
Fliser D et al Clin Pract Nephrol 2006
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Equipos de hemodiálisis on-line
• Remueve sustancias de pesos moleculares mas variados en comparación con la HDI
• Mejoría de la estabilidad hemodinámica (¿temperatura el circuito?)
• < 37% en riesgo de mortalidad
• Estudio CONTRAST
• Hipótesis: Aclaramiento de MMPM mejora el ambiente urémico, < la morbi-mortalidad.
van der Weerd N, Nephrol Dial Transp 2010
HDF Clásica
HDF dilució
n media
HDF filtración
en par
Biofiltración
HDF on line
PFD + carbón
+ resina
Diálisis de
filtración en par
HDF Doble de alto flujo
HDFFuerte
HDFinterna
HDF Push-Pull
HDF Suave
Biofiltración
libre de acetato
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Clásica
Biofiltración
HDF doble de alto flujo
HDF en línea
HDF interna
Diálisis de filtraciónpareada
Hemofiltraciónpareada
HDF soluciónmedia
HDF carbón +resina
Push-Pull HDF
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La terapia de reemplazo renal en LRA•No retardar su inicio
•Usar la mas “adecuada” para las circunstancias del paciente
•Pendientes RCT con terapias hibridas
Ribadesella, Principado de Asturias 2010
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