La Atención Primaria ante los cambios de Gestión hacia Organizaciones Sanitarias integradas
Sergio MinuéSergio MinuéEscuela Andaluza de Salud PúblicaEscuela Andaluza de Salud Pública
27 de octubre de 201027 de octubre de 2010
EL RETORNO DEL MAGO Y EL SERENO
Herd, Herd & Mathers.Herd, Herd & Mathers. BMJ 1995;310:1042-4.BMJ 1995;310:1042-4.
Cameron Douglas. BMJ2009, spt 12th, 339, b3624
Las Organizaciones Sanitarias Integradas ( Shortell SM, 1994)
Red de servicios que ofrece una atención
coordinada a través de un continuo de prestaciones a una determinada población
El viaje de un paciente• Mujer de 54 años con
Diabetes II y EPOC. Tiene úlcera en una pierna y un moderada retinopatía. Es moderadamente obesa (IMC de 27). Se encuentra en el paro desde hace 3 años, recibe ayudas sociales y vive sola.
Médico de familia
Enfermera
Especialista hospitalario
Médico de familia
Enfermera
Clínicas Ambulatorias
especializadas
Centros de salud:Educación sanitaria
Programa rehabilitación indivdual
Oftalmólogo privado
Dermatólogo privado
Dietista
Médico de familia
Enfermera distrito
Especialista hospitalario
Limitación según condiciones
aseguramiento
Gestora de casos
Clínicas lideradasenfermería
Programa Gestión
de enfermedades
REDES SOCIALES
Redes de salud
Casa de la diabetes
“Los médicos de familia son el mejor activo del sistema sanitario”
Resultados en salud y oferta de médicos en atención primaria
• Existe relación entre más o mejor AP y la mayor parte de resultados de salud estudiados
• Es independiente:– del periodo ( 1980-1995)– nivel de análisis ( estado, región, área)– Medida de resultado: todas las causas ( AJPH 2005;95:674),
mortalidad CV, por ACVA ( Stroke 2003;34:1958), infantil, bajo peso al nacer, esperanza de vida, autopercepción de salud); menor por cáncer.
– La magnitud se considera de un 5.3% por cada incremento del 12.6% en oferta de médicos.
– 127.617 muertes podrían haberse evitado en USA incrementando el número de médicos en AP ( Macinko 2005)
El efecto de la oferta de especialistas sobre la salud de la población
( Starfield B, Shi L, Macinko J.Health Affairs 2005)
• Existe evidencia de que tener más especialistas ( ratios más altos de especialistas por población) no tiene ventaja añadida para satisfacer necesidades poblacionales, y puede tener efectos adversos cuando la atención especializada es innecesaria.
¿Chick Corea o asistentes de camerino?
Shojania & Greenshaw. Health Affairs.2005;24:138-51
Las muñecas rusas de la Coordinación
OSI Gerenciaúnica
Coordinación
Cuidados Integrados
Modelos de atención a enfermedades crónicas ( Chronic Care Model) Wagner et al
Paciente informado activado Equipo de salud proactivo
Resultados clínicos y funcionales
Organización de atención sanitaria
Kaiser Permananteclaves de éxito
( Ham et al BMJ 2003; 327)
• Enfoque de salud poblacional. • Enfasis en autocuidado y utilización de cuidadores
informales y familiares.
• Liderazgo clínico.• Exclusividad
• Atención Sanitaria basada en la evidencia– Seguimiento de Guías y protocolos– Uso de vías clínicas
• Acceso de AP a pruebas diagnósticas • Integración de servicios.
• Intercambio de profesionales.• Trabajo en equipo.
• Gestión de enfermedades crónicas
• Gestión del conocimiento e investigación clínica
Mecanismos de coordinación Mecanismos de coordinación organizativa organizativa
( A.Rico mod 2002)( A.Rico mod 2002)MercadosMercados
Menor copago en APIncentivos económicos
a nuevas tareasElegir prestar o contratar
RedesRedes JerarquíasJerarquías
A
1. AP como filtro.
2.- Integración vertical y horizontal de proveedores
Protocolos
Contratación de MG como coordinadores de hospitales
Integración a tiempo parcial de otros profesionales en
AP
Cuidados compartidos
MGGP(GPFH)Experiencia
compra total (TPP)Practice Based Comissioning
Grupos de AP (PCG)Fundaciones de
AP(PCT)Redes cooperativas
Sistema de pago
Transferencia de recursos de otros niveles
Redefinición de perfiles profesionales
TICs
1993
1993
1994
90’s
1994
2005
2005
2005
2005
2005
2005
2006
2007 20082009
2010
Fundamentos de “La gerencia única”
“La AP es la gran beneficiada de todas las modificaciones, ya que se la considera un pilar fundamental. Una muestra de ello es
que el 90% de los procesos deben ser tratados desde este nivel asistencial”
“”en cada comunidad autónoma el modelo de gerencia única tiene sus peculiaridades.
Y es sorprendente las coincidencias que hay sin habernos puesto de acuerdo
No nos está resultando fácil transmitir las bondades de esta nueva forma de
organización a los profesionales. Desde esta administración intentamos transmitir el
mensaje de que todos los dispositivos asistenciales son igualmente importantes.
De la aceptación de este mensaje surgirá la adecuada relación entre unos y otros (2005)
Fundamentos de“La gerencia única”
Serán los médicos y enfermeras de AP los más favorecidos...pues habrá una única de
entrada al sistema. Primaria tendrá más protagonismo en el proceso asistencial lo que es más bonito
(2005)
Cre que los profesionales de Primaria tienen mucho medio al cambio y no deben
tenerlo(2005)
“Gerencia única: una ilusión sin evidencia”Pou-Bordoy et al. Aten primaria 2006;37:231-4
No hay evidencias de que aumente la integración
Limitación a integración de atención a agudos
No resultados concluyentes respecto a mayor eficiencia en el uso de recursos
Desequilibrio hacia atención especializada
Guía para el análisis ( Vázquez et al, RESP 2005)
“Un círculo cerrado de opiniones o ideas en el
que nunca se permiten ni el descontento ni la oposición pierde la
capacidad de responder con energía e imaginación
a los nuevos desafíos”
La evolución del gasto en los países de la OCDE( Simó et al . Aten Primaria 2004; 34:472-81)
• España tiene un gasto sanitario ambulatorio público ( al contrario que el privado) de los más bajos de Europa
• En el periodo analizado mientras aumentaba la parte destinada al gasto ambulatorio del gasto público en Europa, en España se reducía.
• Mientras Europa reducía el esfuerzo público en atención hospitalaria, en España aumentaba.
• Mientras el gasto hospitalario se encuentra desde 1995 en la media europea , el gasto ambulatorio ha ido retrocediendo progresivamente.
La reivindicación del tiempo:10 minutos ¡ qué menos¡
• Duración de consultas en Medicina general:– Alemania: 7.6– España: 7.8– Reino Unido: 9.4– Holanda: 10.2– Bélgica: 15– Suiza: 15.6– USA ( Kaiser) 20
Durán A. 2006 ( mod).
• Los pacientes activos de los cupos más numerosos estarían infradiagnosticados e infratratados de procesos como Diabetes, Hipertensión, o prevención cardiovascular, lo que contribuye a un menor importe de la prescripción en estos cupos
Modelos de atención a enfermedades crónicas ( Chronic Care Model)
• Componentes de los CCM, así como los programas de Gestión de enfermedades, solos o en combinación pueden mejorar la calidad de la atención, el uso de recursos o los resultados en salud pero los resultados no son consistentes.
• Numerosos obstáculos dificultan su implantación.
• Es incierto si los CCM, o los programas de Gestión de enfermedades, solos o en combinación son indispensables apara mejorar la atención a crónicos
• Por ello la elección de una intervención debería depender de su adecuación a los problemas detectados
Atravesando el abismo de la calidad: Coordinación.AHRQ & Stanford Un. 2007
• 40 definiciones de coordinación de cuidados
• 4730 publicaciones.• 75 revisiones sistemáticas
La efectividad depende de elegir el enfoque escogido se adapte al problema concreto de la organización correspondiente
Conclusiones AHRQ
• Desde la perspectiva de los sistemas:– Las pruebas disponibles no sustentan ningún
modelo de coordinación por si mismo.– “ Los decisores políticos y gestores deberían
ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que “tienen sentido”.
– Se recomienda antes de ello la realización de pilotajes reglados
Conclusiones AHRQ
• Desde la perspectiva de los pacientes:– Las pruebas disponibles podrían alentar la inclusión
en programas de cuidados coordinados en determinadas patologías ( Insuficiencia cardiaca, diabetes, depresión, …)
– En el resto así como en pacientes con multimorbilidad se recomienda identificar los componentes de coordinación de cuidados específicamente necesarios para cada paciente
Conclusiones AHRQ
• Desde la perspectiva de los profesionales:– La coordinación precisa tiempo.– Tener incentivos ( no solo económicos ) para
hacerlo.– Adaptar la cultura.– Conseguir compromiso
No fácilmente alterada:-Cultura profesional-IncentivosLiderazgo-Clima
Modificable:SI.Estructuras.
Dependiente del paciente
Organizaciones sanitarias integradasAgenda de intervención pública
(Rico 2006)• No subestimar los costes y conflictos de la
integración.• Promover la descentralización a través de
presupuestos a equipos de profesionales.• Liderar el proceso a través de generar una
visión compartida y el desarrollo de instrumentos de integración, pero sin interferir en la autonomía clínica ni en la implantación de los instrumentos
• Regular la competencia protegiendo a los profesionales del riesgo excesivo
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