ANEXO I - SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO SANITARIO DE BUQUE
D./Dña. con DNI nº , domicilio
en teléfono de contacto , correo electrónico
en su calidad de de la empresa
S O L I C I T A
La realización del oportuno reconocimiento sanitario y la expedición de los certificados de:
Reconocimiento sanitario por abanderamiento
Control de Sanidad a bordo/Exención de Control de Sanidad a bordo (RSI, 2005)
Revisión de botiquín (Buques de pasaje de bandera española)
Para lo que, a estos efectos, declara los siguientes datos de la embarcación:
NOMBRE DEL BUQUE GRUPO
AÑO DE CONSTRUCCIÓN PUERTO
MUELLE PABELLÓN
MATRÍCULA Nº OMI
CAPITÁN / PATRÓN
TM BRUTAS / GT CARGA ACTUAL
ACTIVIDAD DEL BUQUE PROCEDENCIA
DESTINO
NÚM. DE TRIPULANTES Nº DE PASAJEROS ZONAS DE NAVEGACIÓN
DURACIÓN DE LOS EMBARQUES (HORAS/DÍAS) TIPO DE BOTIQUÍN DEL QUE VA PROVISTO
FECHA Y HORA DE LLEGADA FECHA Y HORA DE SALIDA
ARMADOR / CONSIGNATARIO
FECHA DEL ÚLTIMO CERTIFICADO DE CONTROL DE SANIDAD A BORDO
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA A ESTA SOLICITUD: En , a de de 20
Certificado anterior caducado
Hoja de asiento
Planos/fotografías
Certificado de navegabilidad
Otros Fdo.:
AUTORIDAD SANITARIA DEL PUERTO DE
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario serán objeto de tratamiento eincorporados al fichero Actuaciones Higiénico-Sanitarias de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SSI/2453/2012, cuya finalidad es la recogida de información de las actuaciones higiénico sanitariasde las Áreas y Dependencias de Sanidad. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesadopodrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la Subdirección General de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected].
ANEXO II - SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DESINFECCIÓN / DESINSECTACIÓN
D/Dñª
con DNI / Nº pasaporte:
domicilio a efecto de notificaciones en:
Correo electrónico: Teléfono:
S O L I C I T A
(Marque lo que proceda)
CERTIFICADO DE DESINSECTACIÓNCERTIFICADO DE DESINFECCIÓN
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA A ESTA SOLICITUD(Original o fotocopia compulsada)
Certificado de desinsectación emitido por empresa autorizadaCertificado de desinfección emitido por empresa autorizada
En a de 20 .
Firmado:
AUTORIDAD SANITARIA DE
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario seránobjeto de tratamiento e incorporados al fichero Actuaciones Higiénico-Sanitarias de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SSI/2453/2012, cuya finalidad es la recogida deinformación de las actuaciones higiénico sanitarias de las Áreas y Dependencias de Sanidad. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos yevitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la Subdirección General de SanidadExterior mediante escrito dirigido a [email protected].
ANEXO III - SOLICITUD DE IMPORTACIÓN DE PIEZAS ANATÓMICAS CON FINES CIENTÍFICOS Y DE INVESTIGACIÓN
D/Dñª(Nombre de la persona que hace la solicitud)
con DNI nº , correo electrónico
número de teléfono , número de fax
en representación de con domicilio a efecto de
notificaciones en
solicita autorización para la entrada en territorio español y su posterior incineración o devolución
de
.(Nº y tipo de piezas a importar)
con fines científicos y docentes, para la realización del curso titulado
.
que se celebrará en durante los días
En este caso, los restos humanos serán proporcionados por la empresa
establecida en
y representada en España por
domiciliada en y con nº de NIF
Esta empresa aporta resumen de la historia clínica, certificados de defunción e informes sanitarios
que verifican que las preparaciones han pasado los controles sanitarios preceptivos y que descartan
hepatitis B, C y VIH, copia de lo cual se aporta en esta solicitud. Todo ello, de acuerdo con la legis-
lación vigente en materia de protección de datos de carácter personal.
Los restos serán transportados desde por la
empresa y serán recogidos en el aeropuerto de
.
por D/Dñª con DNI nº
y entregados a D/Dñª
que se hará cargo de su recepción, custodia y posterior incineración o devolución de cuyo
procedimiento enviará copia a esa Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación una
vez realizada.
En a de 20 .
Firmado
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA,CALIDAD E INNOVACIÓN. MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALESE IGUALDADDe conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario seránobjeto de tratamiento e incorporados al fichero Actuaciones Higiénico-Sanitarias de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SSI/2453/2012, cuya finalidad es la recogida deinformación de las actuaciones higiénico sanitarias de las Áreas y Dependencias de Sanidad. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos yevitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la Subdirección General de SanidadExterior mediante escrito dirigido a [email protected].
ANEXO IV - CERTIFICADO SANITARIO DE RECONOCIMIENTO POR ABANDERAMIENTO
Nº Registro
BARCO
D./Dña.como Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde:
CERTIFICA QUE:
De acuerdo con lo dispuesto en el apartado a) del artículo 78 del vigente ReglamentoOrgánico de Sanidad Exterior, se ha practicado por el personal de esta Unidad, en el díade la fecha, el reconocimiento sanitario del barcoque se va a dedicar a la navegación dea instancia desiendo su armador
CARACTERÍSTICAS DEL BARCO
ESLORA metros TONELADAS DE REGISTRO
MANGA metros TONELAJE BRUTO
PUNTAL metros PROPULSIÓN A
Dispone de de Kwy tiene hélice/s accionada/s por dicha/s máquina/s. Su casco es de
y consta de cubierta principal y
A PROA
Este barco dispone de bodegas para carga de m3 de mercancías,
así como de tanques para agua potable con una capacidad de litros
y tanques para el servicio de máquinas con litros de capacidad.
Este barco SI NO está dotado de instalación eléctrica con red debidamente protegida.
Dispone de botiquín correspondiente al tipo de acuerdo con la legislación
vigente.
Por todo lo cual, se hace constar que el referido barco reúne las condiciones sanitarias
debidas en relación con el tráfico al que se pretende destinar, y para que conste, expido
el presente certificado.
En a de de 20 .
La Autoridad Sanitaria del PuertoEl/La funcionario/a que realiza la inspección El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
( Firma y sello)
Nª
de
Reg
istr
o
MINISTERIO
DE HACIENDA Y
ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
AN
EX
O V
- C
ER
TI
FI
CA
DO
DE
EX
EN
CI
ÓN
DE
CO
NT
RO
L D
E S
AN
ID
AD
A B
OR
DO
/ C
ER
TI
FI
CA
DO
DE
CO
NT
RO
L D
E S
AN
ID
AD
A
BO
RD
O /
SH
IP
S
AN
IT
AT
IO
N C
ON
TR
OL
E
XE
MP
TI
ON
C
ER
TI
FI
CA
TE
/ S
HI
P S
AN
IT
AT
IO
N C
ON
TR
OL
C
ER
TI
FI
CA
TE
Pu
erto
/ P
ort
: …
……
……
……
……
……
….…
……
……
……
……
……
……
. F
ech
a /
Da
te:
……
……
……
.…..
…..
El
pre
sen
te c
erti
fica
do
da
fe d
e la
in
spec
ció
n y
1)
la e
xen
ció
n d
e co
ntr
ol
ó 2
) la
s m
edid
as d
e co
ntr
ol
apli
cad
as /
Th
is c
erti
fica
te r
eco
rds
the
insp
ecti
on
an
d 1
) ex
emp
tio
n f
rom
co
ntr
ol
or
2)
con
tro
l m
easu
res
ap
pli
e
No
mb
re d
el b
uq
ue
o e
mb
arca
ció
n d
e n
aveg
ació
n i
nte
rio
r /
Na
me
of
ship
or
inla
nd
na
viga
tio
n v
esse
l: …
....
......
....
....
....
......
......
......
....
....
....
......
......
... P
abel
lón /
Fla
g:
…....
......
......
......
. R
egis
tro/
Nº
OM
I /
Reg
istr
ati
on
/ I
MO
nº.
….…
……
....
...
En
el
mo
men
to d
e la
in
spec
ció
n, la
s b
od
egas
est
aban
vac
ías/
carg
adas
co
n /
At
the
tim
e o
f in
spec
tio
n t
he
ho
lds
wer
e u
nla
den
/la
den
wit
h .....
......
.... t
on
elad
as /
to
nn
es o
f...
....
....
......
......
......
....
....
....
......
......
….d
e m
erca
ncí
a /
ca
rgo
No
mb
re y
dir
ecci
ón
del
fu
nci
on
ario
in
spec
tor
/ N
am
e a
nd
ad
dre
ss o
f in
spec
tin
g o
ffic
er:…
……
……
……
……
……
……
……
……
……
…..
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
.…..
Cer
tifi
cado
de
exen
ción
de
cont
rol d
e sa
nida
d a
bord
o /
Sh
ip S
an
itati
on
Con
trol
Exem
pti
on
Cer
tifi
cate
Cer
tifi
cado
de
cont
rol d
e sa
nida
d a
bord
o /
Sh
ip S
an
itati
on
Con
trol
Cer
tifi
cate
Áre
as (
sist
emas
y s
ervi
cios
) in
spec
cion
ados
/ A
rea
s in
spec
ted
Pru
ebas
enco
ntr
adas
1/
Evi
den
ce f
ou
nd
1
Res
ult
ados
de
las
mue
stra
s2 / S
am
ple
res
ult
s2
Doc
um
ento
s ex
amin
ados
/ D
ocu
mm
ents
Med
idas
de
con
trol
ap
lica
das
/ C
on
tro
l m
easu
res
ap
pli
ed
Fec
ha
de
re-i
nspe
cció
n /
Re-
insp
ecti
on
da
te
Com
enta
rios
ace
rca
de
los
resu
ltad
os d
e la
in
spec
ción
/C
om
men
ts r
ega
rdin
g c
on
dit
ion
s
Co
cin
a /
Ga
lley
Reg
istr
o m
edic
o /
Med
ica
l lo
g
Des
pen
sa /
Pa
ntr
yC
uad
ern
o d
e b
itác
ora
/
Sh
ip’s
lo
g
Alm
acen
es /
Sto
res
Otr
os
/O
ther
Bo
deg
a/ca
rga
/ H
old
(s)/
carg
o
Cam
aro
tes
/ Q
ua
rter
s:
- tr
ipu
laci
ón
/ c
rew
- o
fici
ales
/ o
ffic
ers
- p
asaj
ero
s /
pa
ssen
ger
s
- cu
bie
rta
/ d
eck
Ag
ua
po
tab
le /
Po
tab
le w
ate
r
Ag
uas
res
idu
als
/ S
ewa
ge
Tan
qu
es l
astr
e /
Ba
lla
st t
an
ks
Des
ech
os
sóli
do
s y m
édic
os
/ S
oli
d a
nd
med
ica
l w
ast
e
Ag
uas
est
anca
das
/ S
tan
din
g w
ate
r
Sal
a d
e m
áqu
inas
/ E
ng
ine
roo
m
Inst
alac
ion
es m
édic
as /
Med
ica
l fa
cili
ties
Otr
as a
reas
esp
ecif
icad
as (
véa
se a
nex
o)/
Oth
er
Ind
iqu
e co
n N
P l
as á
reas
do
nd
e n
o p
roce
dan
ano
taci
on
es /
Are
as
no
t a
pp
lica
ble
: N
/AN
o s
e han
en
contr
ado p
rueb
as. S
e ex
ime
a la
em
bar
caci
ón d
e m
edid
as d
e co
ntr
ol.
/ N
o e
viden
ce f
ou
nd. Ship
/ v
esse
l is
exe
mp
ted f
rom
contr
ol
mea
sure
s
S
e han
apli
cado m
edid
as d
e co
ntr
ol
en l
a fe
cha
indic
ada.
/ C
ontr
ol
mea
sure
s in
dic
ate
d w
ere
appli
ed o
n t
he
date
bel
ow
Nom
bre
y c
argo d
el f
un
cionar
io r
esponsa
ble
/ N
am
e and d
esig
nati
on o
f is
suin
g o
ffic
er:…
……
……
……
……
……
…....................................................................................F
irm
a y s
ello
/ S
ignatu
re a
nd s
eal:
……
……
……
……
……
……
……
……
.Fec
ha
/ D
ate
: …
……
…........................................
1(a
) P
rueb
as d
e in
fecc
ión o
conta
min
ació
n, que
com
pre
nden
: vec
tore
s en
cual
quie
r et
apa
de
su d
esar
roll
o;
rese
rvori
os
anim
ales
de
vec
tore
s; r
oed
ore
s u o
tras
esp
ecie
s an
imal
es q
ue
podrí
an s
er p
ort
adora
s de
enfe
rmed
ades
hu
man
as, ri
esgos
mic
robio
lógic
os,
quím
icos
o d
e otr
a ín
dole
par
a la
sal
ud h
um
ana;
pru
ebas
de
pro
cedim
iento
s sa
nit
aria
s in
adec
uad
os.
(b)
Info
rmac
ión d
e ca
sos
hum
anos
de
enfe
rmed
ades
que
deb
an c
onsi
gn
arse
en l
a D
ecla
raci
ón
Mar
ítim
a de
San
idad
. /
(a)
Evi
den
ce o
f in
fect
ion o
r co
nta
min
ati
on, in
cludin
g:
vect
ors
in a
ll s
tages
o g
row
th;
anim
als
res
ervo
irs
for
vect
ors
; ro
den
ts o
r oth
er s
pec
ies
that
could
carr
y hum
an
dis
ease
, m
icro
bio
logic
al,
Chem
icals
and o
ther
ris
ks t
o h
um
an h
ealt
h;
signs
of
inadeq
uate
sanit
ary
mea
sure
s. (
b)
Info
rmati
on c
once
rnin
g a
ny
hum
an c
ase
s (t
o b
e in
cluded
in t
he
Mari
tim
e D
ecla
rati
on o
f H
ealt
h).
2 R
esult
ados
de
las
mues
tras
tom
adas
a b
ord
o. E
l an
ális
is d
ebe
rem
itir
se a
l ca
pit
án d
e la
em
bar
caci
ón a
la
mayor
bre
ved
ad,
y,
en c
aso d
e que
se r
equie
ra u
na
rein
spec
ción, al
sig
uie
nte
puer
to d
e es
cala
ad
ecuad
o q
ue
coin
cida
con l
a fe
cha
de
rein
spec
ción i
ndic
ada
en e
l pre
sente
cer
tifi
cado. / R
esult
s fr
om
sam
ple
s ta
ken o
n b
oard
.
Analy
sis
to b
e pro
vided
to s
hip
’s m
ast
er b
y m
ost
exp
edie
nt
mea
ns
and, if
re-
insp
ecti
on i
s re
quir
ed, to
the
nex
t appro
pri
ate
port
of
call
coin
cidin
g w
ith t
he
rein
spec
tion d
ate
spec
ifie
d i
n t
his
cer
tifi
cate
Los
cert
ific
ados
de
exen
ción d
e co
ntr
ol
sanit
ario
y d
e co
ntr
ol
sanit
ario
tie
nen
una
val
idez
de
seis
mes
es, pudie
nto
el
per
iodo d
e val
idez
pro
rro
gar
se u
n m
es m
ás s
i la
insp
ecci
ón n
o p
ued
e re
aliz
arse
en e
l puer
to c
orr
espondie
nte
y s
iem
pre
y c
uan
do n
o e
xis
tan p
rueb
as d
e in
fecc
ión o
conta
min
ació
n. /
Sanit
ati
on C
ontr
ol
Exe
mpti
on
Cer
tifi
cate
s and S
anit
ati
on C
ontr
ol
Cer
tifi
cate
s are
vali
d f
or
a m
axi
mum
of
six
month
s, b
ut
the
vali
dit
y per
iod m
ay
be
exte
nded
by
one
month
if
insp
ecti
on c
annot
be
carr
ied o
ut
at
the
port
and t
her
e is
no e
viden
ce o
f in
fect
ion o
r co
nta
min
ati
on
Nª
de
Reg
istr
o
MINISTERIO
DE HACIENDA Y
ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
MINISTERIO
DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES
E IGUALDAD
AP
ÉN
DI
CE
DE
L C
ER
TI
FI
CA
DO
DE
EX
EN
CI
ÓN
DE
CO
NT
RO
L D
E S
AN
ID
AD
A B
OR
DO
/CO
NT
RO
L D
E S
AN
ID
AD
A B
OR
DO
A
TT
AC
HM
EN
T T
O S
HI
P S
AN
IT
AT
IO
N C
ON
TR
OL
E
XE
MP
TI
ON
C
ER
TI
FI
CA
TE
/S
HI
P S
AN
IT
AT
IO
N C
ON
TR
OL
C
ER
TI
FI
CA
TE
Are
as /
inst
alac
ion
es/ s
iste
mas
in
spec
cion
ados
/
Are
as
/ fa
cili
ties
/ s
yste
ms
insp
ecte
d
Pru
ebas
enco
ntr
adas
/ E
vid
ence
fo
un
d
Res
ult
ados
de
las
mue
stra
s /
Sa
mp
le r
esu
lts
Doc
um
ento
s ex
amin
ados
/
Do
cum
men
ts r
evi
ewed
Med
idas
de
con
trol
ap
lica
das
/
Co
ntr
ol
mea
sure
s a
pp
lied
Fec
ha
de
rein
spec
ción
/
Re-
insp
ecti
on
da
te
Com
enta
rios
ace
rca
de
los
resu
ltad
os d
e la
in
spec
ción
/
Co
mm
ents
reg
ard
ing
co
nd
itio
ns
fou
nd
Ali
men
tos
/ Fo
od
Pro
ced
enci
a /
So
urc
e
Alm
acen
amie
nto
/ S
tora
ge
Pre
par
ació
n /
Pre
pa
rati
on
Ser
vic
io /
Ser
vice
Agu
a / W
ate
r
Pro
ced
enci
a /
So
urc
e
Alm
acen
amie
nto
/ S
tora
ge
Dis
trib
uci
ón
/ D
istr
ibu
tio
n
Des
echo
s / W
ast
e
Alm
acen
amie
nto
/ S
tora
ge
Tra
tam
ien
to /
Tre
atm
ent
Ev
acu
ació
n /
Dis
po
sal
Pis
cin
as/s
pas
/ S
wim
min
g p
oo
ls /
spa
s
Eq
uip
os
/ E
qu
ipm
ent
Fu
nci
on
amie
nto
/ O
per
ati
on
Inst
alac
ion
es m
édic
as /
Med
ica
l
faci
liti
es Eq
uip
os
y d
isp
osi
tiv
os
med
ico
s/ E
qu
ipm
ent
an
d
med
ica
l d
evic
es
Fu
nci
on
amie
nto
/ O
per
ati
on
Med
icam
ento
s /
Med
icin
es
Otr
as á
reas
insp
ecci
onad
as /
Oth
er
are
as
insp
ecte
d
Ind
iqu
e co
n N
P l
as á
reas
do
nd
e n
o p
roce
dan
an
ota
cio
nes
. /
Ind
ica
te w
hen
th
e a
rea
s li
sted
are
no
t a
pp
lica
ble
by
ma
rkin
g N
/A
ANEXO VI - CERTIFICADO DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde
CERTIFICA QUE
Reconocido en el día de la fecha, se comprueba que el botiquín tipocorrespondiente al buque denominadocon nº de matrícula y nº de OMI ,cumple en cuanto a su contenido, lo dispuesto en la Orden de 4 de diciembre de 1980 ydemás legislación vigente en la materia.
Y para que conste y sirva de justificante para el interesado/a, se expide el presente Certi-ficado.
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del PuertoEl/La funcionario/a que realiza la inspección El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
( Firma y sello )
Caduca a los 12 meses
ANEXO VII - CERTIFICADO DE DESINFECCIÓN / DESINSECTACIÓN
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidaddeuna vez examinada la documentación aportada por el solicitante,
CERTIFICA QUE
La mercancía presentada ha sido debidamente desinfectada / desinsectada ( tachese loque no proceda ).
Y para que conste y sirva de justificante para el interesado/a, en cumplimiento de lo dispuestoen el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobre funciones del Ministerio de Sanidady Consumo en materia de Sanidad Exterior, se expide el presente Certificado.
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO VIII - CERTIFICADO DE LIBRE PLÁTICA
Nº Registro
D/Dñª / Mr/Ms
como Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde / Head of Service of Foreign Health of
.
CERTIFICA QUE / CERTIFIES THAT
Con esta fecha ha sido admitido a Libre Plática el / On this date has been admitted to Free
Pratique the
BARCO denominado / Ship named
AERONAVE con nº de matricula / Aircraft
Empresa consignataria / Agent
Pabellón / Flag
Nº OMI / IMO nº
Toneladas / Tonnes
Nº de tripulantes / Crew members nº
Nº de pasajeros / Passengers nº
Procedencia / From
Cargamento / Cargo
Y para que conste y sirva de justificante para el interesado/a, en cumplimiento de lo dispuestoen el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobre funciones del Ministerio de Sanidad yConsumo en materia de Sanidad Exterior, se expide el presente Certificado / In execution
of what are provided in the Real Decreto 1418/1986 of june 13rd, on functions of the Ministry
of Health and Consumption as regards of Foreign Health, I hereby state the following
Certificate :En / In a de 20 .
El Capitán / Comandante La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto The Master / The pilot in comand El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
The Head of the Unit of Foreign Health
(Firma) (Firma y sello)
ANEXO IX - AUTORIZACIÓN DE DESEMBARCO DE ENFERMOS
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde.
En cumplimiento de lo dispuesto en el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobrefunciones del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de Sanidad Exterior,
AUTORIZA
El desembarco de D/Dñªde años de edad, del buquede pabellón y nº de OMIprocedente deDestino del paciente
(Lugar donde se dirigirá el paciente)
Nombre del médico si lo hubiere
En caso de tratarse de una aeronave se cumplimentará el nº de matrícula :procedencia y destino
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO X - AUTORIZACIÓN DE DESEMBARCO DE CADÁVERES
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde
En cumplimiento de lo dispuesto en el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobrefunciones del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de Sanidad Exterior y en elDecreto 2263/1974 de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Policía SanitariaMortuoria,
AUTORIZA
El desembarco del cadaver correspondiente a D/Dñª
de años, fallecido el día a bordo del buque
de pabellón y nº de OMIprocedente deEl destino del cadáver seráNombre del médico si lo hubiere
En caso de tratarse de una aeronave se cumplimentará el nº de matrícula :procedencia y destino
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto / Aeropuerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO XI - AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE BARCO
Nº Registro
D/Dñªcomo Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior del Área / Dependencia / Oficina de Sanidadde
En cumplimiento de lo dispuesto en el Real Decreto 1418/1986 de 13 de junio, sobrefunciones del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de Sanidad Exterior y en elReglamento Orgánico de Sanidad Exterior (Decreto de 7 de septiembre de 1934),
AUTORIZA
La salida del buquede pabellón y nº de OMIprocedente decon destinoNombre del CapitánToneladas , Nº de tripulantes , Nº de pasajerosCargamentoNombre de la empresa consignatariaObservaciones
En a de 20 .
La Autoridad Sanitaria del Puerto El/La Jefe/a de Servicio de Sanidad Exterior
(Firma y sello)
ANEXO XII - DECLARACIÓN MARÍTIMA DE SANIDAD Debe ser cumplimentada y presentada a las autoridades competentes por los capitanes de las embarcaciones procedentes de puertos extranjeros. Presentada en el puerto de.........................................................................……………….Fecha……………………………. Nombre de la embarcación …………………………………...……………………….... Matrícula /N° OMI..…………………. Procedencia…........................... ……………………………….Destino................................................................................. Pabellón de la embarcación……………………………......................................................................................................... Nombre y apellido del capitán…..…………………………………......................................................................................... Tonelaje bruto (embarcaciones navegación marítima).................Tonelaje (embarcaciones navegación interior)................ ¿Lleva a bordo certificado válido de exención del control de sanidad o de control de sanidad? Sí... No… Expedido en........................ ………………………………..Fecha................................. ¿Se requiere reinspección? Sí... No... ¿Ha tocado la embarcación una zona que la OMS haya declarado afectada? Sí... No... Puerto y fecha de la visita............................................................................................................................... Enumere los puertos de escala desde el comienzo de la travesía internacional, o en los treinta últimos días si este periodo fuera más corto, con indicación de las fechas de salida: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cuando lo solicite la autoridad competente del puerto de llegada, enumere los tripulantes, pasajeros u otras personas que se hayan embarcado desde el comienzo de la travesía internacional, o en los treinta últimos días si este periodo fuera más corto, indicando todos los puertos/países visitados en ese periodo (en caso necesario, añada nuevas anotaciones a las planillas adjuntas): 1) Nombre.............................................. embarcado desde: 1)............................2)..........................3)............................... 2) Nombre.............................................. embarcado desde: 1)............................2)..........................3)................................ 3) Nombre.............................................. embarcado desde: 1)............................2)..........................3)................................ Número de tripulantes a bordo......................... Número de pasajeros a bordo...........................
Cuestionario de sanidad 1) ¿Ha fallecido a bordo durante la travesía alguna persona por causas distintas de un accidente? Sí… No… En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. Nº total de defunciones........ 2) ¿Existe a bordo o se ha producido durante la travesía internacional algún presunto caso de enfermedad infecciosa? Sí.... No… En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 3) ¿Ha sido mayor de lo normal/previsto el número total de pasajeros enfermos durante la travesía? Sí… No…. ¿Cuál es el número de personas enfermas?....................................... 4) ¿Hay a bordo algún enfermo en el momento actual? Sí.... No.... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 5) ¿Se consultó a un médico? Sí... No... En caso afirmativo, consigne los detalles del dictamen médico en la planilla adjunta. 6) ¿Tiene usted conocimiento de alguna otra condición existente a bordo que pueda dar lugar a una infección o a la propagación de una enfermedad? Sí... No... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 7) ¿Se ha adoptado a bordo alguna medida sanitaria (cuarentena, aislamiento, desinfección, descontaminación)? Sí… No…En caso afirmativo, especifique el tipo, el lugar y la fecha………………………………………………………………… 8) ¿Se han encontrado polizones a bordo? Sí… No… En caso afirmativo, ¿dónde embarcaron (si se tiene esa información)? ……………………………………………………… 9) ¿Se ha encontrado algún animal/animal de compañía enfermo a bordo? Sí… No… Nota: En ausencia de un médico, el capitán deberá considerar que los siguientes síntomas son base suficiente para sospechar de la presencia de una enfermedad infecciosa:
a) fiebre, persistente durante varios días o acompañada de i) postración; ii) disminución del nivel de conciencia; iii) inflamación ganglionar; iv) ictericia; v) tos o disnea; vi) hemorragia inusitada o vii) parálisis; b) con o sin fiebre: i) cualquier erupción cutánea o sarpullido agudos; ii) vómitos intensos (no debidos a mareo); iii) diarrea intensa; o iv) convulsiones recurrentes.
Los datos y respuestas que se consignan en la presente Declaración de Sanidad y en la planilla adjunta son, según mi leal saber y entender, exactos y conformes a la verdad.
Firmado …………………………………………
Capitán
Refrendado…………………………………………… Médico de a bordo (si lo hubiere)
Fecha........................................
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario serán objeto de tratamiento e incorporados al fichero Alertas Sanitarias Internacionales de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SAS/2378/2009 cuya finalidad es centralizar la información relativa a los viajeros internacionales en caso de incidencias sanitarias en medios de transporte internacional. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos ARCO frente a la Subdirección General de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected]
PL
AN
ILL
A A
DJU
NT
A A
L M
OD
EL
O D
E D
EC
LA
RA
CIÓ
N M
AR
ÍTIM
A D
E S
AN
IDA
D
No
mb
re
Cla
se o
gra
do
E
dad
Sex
oN
acio
nal
idad
P
uer
to y
fec
ha
de
emb
arq
ue
Nat
ura
leza
de
la
enfe
rmed
ad
Fec
ha
de
apar
ició
n
de
los
sín
tom
as
¿N
oti
fica
da
a u
n
méd
ico
de
pu
erto
?
Res
olu
ció
n d
el
caso
*
Med
icam
ento
s ad
min
istr
ado
s al
p
acie
nte
Ob
serv
acio
nes
* I
nd
iqu
e:
1)
si e
l p
aci
ente
ha
rec
ob
rad
o l
a s
alu
d, si
to
da
vía
sig
ue
enfe
rmo
, o
si
ha
fa
llec
ido
; y
2)
si e
l p
aci
ente
sig
ue
a b
ord
o, si
fu
e ev
acu
ad
o (
díg
ase
el
no
mb
re d
el p
uer
to o
aer
op
uer
to),
o s
i h
a r
ecib
ido
sep
ult
ura
en
alt
a m
ar.
ANEXO XIII - PARTE SANITARIA DE LA DECLARACIÓN GENERAL
DE AERONAVE
Este documento es parte de la Declaración General de Aeronave promulgada por la Organización de la Aviación Civil Internacional (OACI) 1 Nombre y número de asiento, o función de las personas a bordo, que padecen de una enfermedad distinta del mareo o de los efectos de un accidente, que puedan tener una enfermedad transmisible, así como los casos de esa clase de enfermedad desembarcados durante una escala anterior.
La presencia de fiebre (temperatura de 38 ºC/100 ºF o superior), acompañada de uno o más de los siguientes signos o síntomas, aumenta la probabilidad de que la persona esté padeciendo una enfermedad transmisible:
Indicios evidentes de que no se encuentra bien; Tos persistente; Dificultad para respirar; Diarrea persistente; Vómitos persistentes; Erupciones cutáneas; Hematomas o sangrado sin lesión previa; Confusión de aparición reciente,
…………………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Detalles relativos a cada desinsectación o tratamiento sanitario (lugar, fecha, hora y método) durante el vuelo. Si no se ha efectuado la desinsectación durante el vuelo, dar detalles de la última desinsectación ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Firma, si se exige, hora y fecha ________________________________________
Miembro de la tripulación a quien corresponda
Nº de vuelo____________________________________________ De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario serán objeto de tratamiento e incorporados al fichero Alertas Sanitarias Internacionales de la Subdirección General de Sanidad Exterior, creado mediante la Orden SAS/2378/2009 cuya finalidad es centralizar la información relativa a los viajeros internacionales en caso de incidencias sanitarias en medios de transporte internacional. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizar la seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos ARCO frente a la Subdirección General de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected]
1 Esta versión de la Declaración General de Aeronave entró en vigor el 15 de julio de 2007. El documento completo se puede obtener de la página
Web de la OACI
http://www.icao.int/icao/en/med/guidelines.htm
ANEXO XIV - DESEMBARCO DE ENFERMOS
DATOS A RELLENAR POR LA EMPRESA CONSIGNATARIA
Nombre del paciente
Edad Sexo Nacionalidad
Fecha de entrada al país Punto de entrada
Nombre del barco Bandera
Procedencia Destino
Diagnóstico de sospecha a bordo
Lugar de ingreso Nº de habitación
Fecha de ingreso Hora
Médico responsable
DATOS A RELLENAR POR EL MÉDICO QUE EFECTUÓ EL INGRESO
Fecha de aparición del primer síntoma
Síntomas y signos al ingreso:
Temperatura
Tensión arterial
Frecuencia cardíaca
Ictericia
Vómitos
Diarrea
Adenopatías
Otros
Diagnóstico de sospecha al ingreso
Observaciones
En a de 20 .
Empresa consignataria El Médico Fdo. Fdo.
AREA / DEPENDENCIA DE SANIDAD EXTERIOR DE
Esta ficha deberá ser entregada en el Área o Dependencia de Sanidad correspondiente por la empresa consignataria junto con laDeclaración Marítima de Sanidad, lista de tripulantes, y en su caso, lista de pasajeros.
De conformidad con el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Caracter Personal, le informamos que los datos personales recogidos en este formulario seránobjeto de tratamiento e incorporados en un fichero de la Subdirección General de Sanidad Exterior con finalidad administrativa. Se han adoptado las medidas técnicas y organizativas necesarias para garantizarla seguridad de los datos y evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El interesado podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición frente a la SubdirecciónGeneral de Sanidad Exterior mediante escrito dirigido a [email protected].
Top Related