8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
1/181
FIZIOPATOLOGIE GENERAL Ă
2013
Anca Bacârea
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
2/181
Anca Bacârea
AAnnccaa BBaaccâârreeaa
FIZIOPATOLOGIE
GENERAL Ă
2013
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
3/181
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
4/181
Anca Bacârea
FIZIOPATOLOGIE GENERALĂ
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
5/181
Lista co-autorilor în ordine alfabetică
Bacârea Vladimir
Buda Brînduşa
Ghiga Dana
Gliga Florina
Stoian Adina
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
6/181
In memoriam Prof. Dr. Alexandru Şchiopu
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
7/181
CUPRINS
Capitolul 1 ...................................................................................................... 12 Anca Bacârea, Brânduşa Buda Introducere în fiziopatologie. Etiologie generală ....................................... 12
1.Definiție ............................................................................................... 122. Starea de boală ................................................................................... 133. Clasificarea etiologică a bolilor ........................................................... 134.Clasificarea bolilor după evoluție ........................................................ 14
5.Etiopatogenie ...................................................................................... 145.1.Factori exogeni ............................................................................. 155.2.Factori de risc ............................................................................... 165.3.Particularităţi reactive .................................................................. 16
6. Etapele de evoluție ale bolii ............................................................... 176.1 Manifestări ale bolilor .................................................................. 186.2 Diagnosticul bolilor ....................................................................... 18
Capitolul 2 ...................................................................................................... 19 Anca Bacârea
Inflamaţia ................................................................................................... 191. Definiţie .............................................................................................. 192. Etiologie .............................................................................................. 193. Semnele cardinale ale inflamaţiei ...................................................... 204. Mecanismul inflamaţiei ...................................................................... 20
4.1 Răspunsul celular - vascular - celular ........................................... 204.1.1 Mediatorii inflamaţiei şi efectele lor ..................................... 20
4.1.1.1 Citokinele ........................................................................ 214.1.1.2 Fracţiunile complementului ........................................... 214.1.1.3 Prostaglandinele ............................................................. 224.1.1.4 Leucotrienele .................................................................. 224.1.1.5 Histamina ....................................................................... 224.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF) .......................... 234.1.1.7 Proteazele plasmatice .................................................... 234.1.1.8 Factorii de coagulare ...................................................... 23
4.1.2 Faza vasculară a inflamaţiei .................................................. 234.1.3 Răspunsul celular .................................................................. 24
4.1.3.1 Pavimentarea ................................................................. 24
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
8/181
4.1.3.2 Migrarea şi chemotaxia .................................................. 254.1.3.3.Fagocitoza ...................................................................... 25
4.2 Modificări metabolice .................................................................. 254.2.1.Metabolismul proteinelor ..................................................... 254.2.2.Metabolismul glucidic ........................................................... 264.2.3 Metabolismul lipidic .............................................................. 264.2.4 Metabolismul mineral ........................................................... 264.2.5 Echilibrul acido-bazic ............................................................. 26
4.3 Repararea tisulară ........................................................................ 274.3.1 Factori ce afectează vindecarea ............................................ 28
4.3.1.1 Malnutriţia ...................................................................... 28
4.3.1.2 Fluxului de sânge şi oxigenul disponibil ......................... 295. Stingerea procesului inflamator ......................................................... 295.1 Producţia de lipoxine anti-inflamatorii ........................................ 30
6. Manifestări sistemice ale inflamaţiei ................................................. 306.1 Reacţia de fază acută .................................................................... 30
7. Evoluţia procesului inflamator ........................................................... 317.1. Rezoluţia procesului inflamator .................................................. 317.2. Fibroza ......................................................................................... 317.3. Formarea unui abces ................................................................... 32
7.4. Inflamaţia cronică ........................................................................ 32Capitolul 3 ...................................................................................................... 33
Florina GligaAteroscleroza .............................................................................................. 33
1. Definiţie .............................................................................................. 332. Factori de risc ..................................................................................... 333. Patogeneză ......................................................................................... 36
3.1 Etapele formării plăcii de aterom: ............................................... 363.2 Mecanisme patogene ................................................................... 36
3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri: ... 404. Manifestări clinice .............................................................................. 41
4.1 Boala coronariană ........................................................................ 424.1.1. Infarctul miocardic acut (IMA) ............................................. 44
4.2 Ateroscleroza arterelor cerebrale ............................................... 464.3 Boala arterială periferică .............................................................. 47
5. Profilaxia şi tratamentul aterosclerozei ............................................. 485.1 Profilaxia primară ......................................................................... 485.2 Prevenţia secundară ..................................................................... 48
5.3 Tratamentul medicamentos ......................................................... 50
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
9/181
5.3.1 Medicaţia antilipidică ............................................................ 505.3.2 Tratamentul hipertensiunii ................................................... 515.4 Tratamentul chirurgical ............................................................ 52
Capitolul 4 ...................................................................................................... 53 Vladimir Constantin BacâreaSindromul infecţios .................................................................................... 53
1. Definiţie .............................................................................................. 532. Boala infecţioasă ................................................................................ 53
2.1 Relaţia gazdă - agent patogen ...................................................... 532.2 Agentul cauzal .............................................................................. 542.3 Rezervorul / Sursa de infecție / Sursa de contaminare ............... 54
2.4 Poarta de ieşire ............................................................................ 552.5 Modul de transmitere .................................................................. 562.6 Poarta de intrare .......................................................................... 572.7 Susceptibilitatea gazdei / receptivitatea ...................................... 57
3. Factorii de risc ai procesului infecţios ................................................ 583.1 Slăbirea mecanismelor de apărare .............................................. 583.2 Factori de mediu .......................................................................... 593.3 Factori de dezvoltare .................................................................... 593.4 Caracteristicile agentului patogen ............................................... 60
3.4.1. Specificitatea ........................................................................ 603.4.2. Invazivitatea ......................................................................... 60
3.4.2.1 Enzimele bacteriene ....................................................... 613.4.3. Cantitatea ............................................................................. 613.4.4. Virulenţa ............................................................................... 613.4.5. Adezivitatea .......................................................................... 623.4.6. Antigenitatea ........................................................................ 623.4.7. Viabilitatea ........................................................................... 623.4.8. Toxicitatea ............................................................................ 62
3.4.8.1 Exotoxinele ..................................................................... 623.4.8.2 Endotoxinele .................................................................. 63
4. Interacţiunea agentului patogen cu organismul gazdă ...................... 644.1 Dublu beneficiu ............................................................................ 644.2 Beneficiu unilateral ...................................................................... 644.3 Interacţiune parazitară ................................................................. 64
5. Stadiile bolii infecţioase ..................................................................... 645.1 Etapa de incubaţie ........................................................................ 645.2 Etapa prodromală ......................................................................... 65
5.3 Etapa de boală acută .................................................................... 65
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
10/181
5.4 Etapa de convalescenţă ................................................................ 656. Semne şi simptome ............................................................................ 65
6.1 Semnele cardinale ale inflamaţiei ................................................ 656.2 Febra ............................................................................................. 666.3 Leucocitoza ................................................................................... 666.4 Comparaţie între infecţia virală şi bacteriană .............................. 67
7. Diagnosticul bolii infecţioase ............................................................. 678. Infecţia cronică ................................................................................... 68
8.1 Infecţia de focar (localizată) ......................................................... 689. Sepsisul ............................................................................................... 6910. Alte forme de infecţie ...................................................................... 70
10.1 Infecţia secundară ...................................................................... 7010.2 Infecţia subclinică ....................................................................... 7010.3 Infecţia şi cancerul ...................................................................... 70
Capitolul 5 ...................................................................................................... 72 Adina Stoian, Anca BacâreaFebra ........................................................................................................... 72
1.Termoreglarea ..................................................................................... 721.1.Mecanisme termogenetice .......................................................... 731.2.Mecanisme termolitice ................................................................ 73
2. Febra ................................................................................................... 752.1 Mecanismele febrei ...................................................................... 762.2 Etapele febrei ............................................................................... 762.3 Cauzele febrei ............................................................................... 77
2.3.1 Febra neurogenă ................................................................... 782.4 Manifestări clinice ale febrei ........................................................ 782.5 Efectele febrei .............................................................................. 792.6.Complicaţiile febrei ...................................................................... 80
3. Tipuri de febră .................................................................................... 81
4. Febra de origine necunoscută ............................................................ 825. Principii de tratament ........................................................................ 826. Febra la copii ...................................................................................... 837. Febra la vârstnici ................................................................................ 868.Hipertermia ......................................................................................... 869.Hipotermia .......................................................................................... 87
9.1.Hipotermia terapeutică ................................................................ 889.2.Hipotermia accidentală ................................................................ 88
Capitolul 6 ...................................................................................................... 91
Adina Stoian
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
11/181
Fiziopatologia durerii .................................................................................. 911.Definiţie ............................................................................................... 912.Noţiuni de fiziologie şi fiziopatologie a senzaţiei dureroase .............. 923.Sistemul senzorial al durerii ................................................................ 933. Integrarea şi procesarea supraspinală a informaţiei nociceptive ...... 95
3.1 Regiuni ale SNC implicate în modularea durerii ........................... 954.Neuromodularea durerii ..................................................................... 95
4.1 Sensibilizarea periferică ............................................................... 954.2.Sensibilizarea centrală .................................................................. 96
5. Evaluarea durerii ................................................................................ 985.1 Evaluarea intensităţii durerii ........................................................ 98
5.2 După localizarea durerii ............................................................... 985.3 Principalele tipuri de durere ........................................................ 985.4 Aspecte psihologice ale durerii .................................................. 100
6. Algii ale extremităţii cefalice ............................................................ 1006.1 Nevralgia trigeminală clasică (primară)...................................... 100
6.1.1.Mecanisme fiziopatologice ................................................. 1016.1.2.Tratament ............................................................................ 102
6.2 Migrena ...................................................................................... 1026.2.1.Mecanisme fiziopatologice ................................................. 103
6.2.2 Tratament ............................................................................ 1037. Tipuri speciale de durere .................................................................. 104
7.1.Durerea de membru fantomă .................................................... 1047.2. Durerea din cancer .................................................................... 106
8. Terapia durerii .................................................................................. 1078.1 Tratamentul farmacologic .......................................................... 1078.2 Tratamentul nefarmacologic ...................................................... 107
Capitolul 7 .................................................................................................... 109 Anca Bacârea
Reacţii imune patologice .......................................................................... 1091.Definiţie ............................................................................................. 1092.Clasificare .......................................................................................... 1093. Reacţia imună de tip I, IgE-mediată ................................................. 109
3.1 Mediatorii reacţiei imune de tip I şi efectele lor ........................ 1103.2 Manifestări clinice ...................................................................... 111
3.2.1 Reacţia anafilactică sistemică .............................................. 1113.2.2 Reacţiile atopice localizate .................................................. 111
3.2.2.1 Alergiile alimentare ...................................................... 112
4. Reacţia imună citotoxică, anticorp mediată, de tip II ..................... 112
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
12/181
5. Reacţia imună patologică de tip III, cu complexe imune ................. 1136. Reacţia imună de tip IV, hipersensibilitate mediată celular ............ 114
6.1 Boala gazdă versus grefă ............................................................ 1146.2 Boala grefă contra gazdă ............................................................ 115
7. Comparaţie între cele 4 tipuri de reacţii imune patologice ............. 116Capitolul 8 .................................................................................................... 117
Anca BacâreaŞocul ......................................................................................................... 117
1.Definiţie ............................................................................................. 1172.Clasificare .......................................................................................... 1173. Şocul hipovolemic............................................................................. 118
3.1 Modificări hemodinamice în şocul hipovolemic ........................ 1183.2 Mecanismele compensatorii la nivel de oraganelor ţintă ......... 1205.2 Şocul anafilactic ......................................................................... 1235.3 Şocul septic ................................................................................. 123
6.Complicaţiile şocului ......................................................................... 1256.1 Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) ....................... 1256.2 Insuficienţa renală acută ............................................................ 1256.3 Ulceraţii gastrointestinale .......................................................... 1256.4 Coagularea intravasculară diseminată (CID) .............................. 126
6.5 Sindromul disfuncţiei multiple de organ .................................... 1267.Principii de tratament în şoc ............................................................. 126
Capitolul 9 .................................................................................................... 128 Anca BacâreaSindromul anemic .................................................................................... 128
1.Definiţie ............................................................................................. 1282. Simptomele şi semnele sindromului anemic ................................... 1283. Clasificarea etiopatogenică a sindromului anemic .......................... 130
3.1 Anemii determinate de scăderea producţiei de eritrocite ........ 130
3.1.1.Afectarea măduvei osoase (MO) hematogene ................... 1303.1.2 Deficit de factori de formare ............................................... 132
3.2 Anemii determinate de pierdere de masă eritrocitară .............. 1333.2.1.Pierdere de sânge - Hemoragii acute şi cronice ................. 1333.2.2.Creşterea distrucţiei de eritrocite – sindrom hemolitic (icterprehepatic) ................................................................................... 133
3.3.Mecanisme combinate ............................................................... 1354. Consecinţele / complicaţiile sindromului anemic ............................ 1355. Diagnosticul sindromului anemic ..................................................... 138
6. Forme particulare de anemie ........................................................... 141
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
13/181
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
14/181
1.11.1 Leziuni vasculare albastre/violet .................................. 1671.11.2.Leziuni pigmentate maro .................................................. 167
1.12.Leziune eritematoasă ............................................................... 1681.13.Stomatită .............................................................................. 1681.13.1.Stomatita aftoasă .............................................................. 1681.13.2Stomatita herpetică ........................................................... 168
2.Afectări ale limbii .............................................................................. 1682.1 Senzaţie de arsură ...................................................................... 1682.2 Leziuni ulcerative la nivelul limbii .............................................. 1692.3 Glosită atrofică ........................................................................... 1692.4.Glosita migratoare benignă ........................................................ 169
2.5 Leucoplazia orală păroasă .......................................................... 1703.Afectări ale parodonţiului marginal .................................................. 1703.1 Gingivită ...................................................................................... 1703.2 Gingivita descuamativă .............................................................. 1713.3 Parodontită ................................................................................. 171
4.Afectări ale glandelor salivare ........................................................... 1724.1 Creştere în volum a glandelor salivare ....................................... 1724.2 Xerostomie ................................................................................. 1724.3 Sialoree ....................................................................................... 173
5.Afectări dentare ................................................................................ 1735.1 Eroziuni dentare ......................................................................... 1735.2 Carie dentară .............................................................................. 1745.3 Odontalgie .................................................................................. 174
6.Anomalii dentare ............................................................................... 1747.Mobilitate şi migrare dentară ........................................................... 1758.Afectări ale buzelor ........................................................................... 175
8.1 Cheilită angulară ......................................................................... 175Bibliografie selectivă .................................................................................... 176
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
15/181
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
16/181
13
Tabel 1.1 Diferenţele între sistemul nervos şi cel endocrin de control a
homeostaziei
Sistem nervos Sistem endocrin
Tip de legare „Wired” „Wireless”
Efectori Neurotrasmițători Hormoni
Efect Efect rapid și de scurtă
durată
Acțiune tardivă și durată
lungă de acțiune
2. Starea de boală
Starea de boală înseamnă depăşirea echilibrelor homeostazice sau
alterări structurale. Boala presupune o agresiune patogenică eficientă, adică
existenţa unor factori etiologici, determinanți (acțiune de tip „cauza - efect“)
necesari, indispensabili, nu întotdeauna suficienți, presupune un complex de
condiții, de factori favorizanți asociaţi cu creșterea riscului statistic de a
dezvolta o afecțiune şi presupune particularități reactive ale organismului
gazdă (teren, predispoziție).
3. Clasificarea etiologică a bolilor
Boli ereditare, familiale
Transmitere genetică
o Boli moleculare - afectarea unui singur de tip de celule
(ex. anemia falciformă)
Boli congenitale: boala prezentă la naștere Intoxicații
Boli infecțioase
o Cauzate de patogeni: bacterii, virusuri, fungi,
protozoare
Traumatisme
Boli degenerative
o Frecvent asociate îmbătrânirii (ex. osteoporoza)
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
17/181
14
Boli imunologice
Boli nutriționale
o
Deficitul de proteine, calorii, vitamine (ex. malnutriția) o Exces alimentar
Boli metabolice (diabetul zaharat, guta ş.a.)
Boli neoplazice
Boli psihogenice
o ex schizofrenia, demența
Boli profesionale
o Boli cauzate de expuneri la factori nocivi prezenţi în
desfăşurarea activităţii profesionale
Boli iatrogenice
o Boli cauzate de sistemul / personalul sanitar
Boli idiopatice
o Boli de cauze necunoscute
4. Clasificarea bolilor după evoluție
În funcţie de modul de evoluţie bolile se clasifică în:
Boli acute
o cu durată de câteva zile
Boli cronice: cu durată de săptămâni, luni, ani cu
o perioade de remisiuni (fără manifestări clinice aparente)
o perioade de acutizări temporare (pusee)
Boli fulgerătoare
5. Etiopatogenie
În raport cu natura factorilor etiologici implicaţi în producerea bolilor
întâlnim următoarele categorii:
Afecţiuni cu determinism pur exogen (traumatisme, intoxicaţiile
acute)
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
18/181
15
Afecţiuni cu determinism predominat exogen (bolile infecto-
contagioase)
Afecţiuni cu determinism mixt (diabetul zaharat, HTA, ateroscleroza,cardiopatia ischemică, bolile psihice, cancerele etc)
Afecţiuni cu determinism predominant endogen (afecţiuni generate
de alterarea genomului dar care se manifestă numai în anumite
condiţii de mediu)
Afecţiuni cu determinism pur genetic (hemofilia, talasemia,
sindromul Down, sindromul Klinefelter, sindromul Turner)
5.1 Factori exogeni
Factori fizici
Agenţi mecanici
o traumatisme
Agenţi termici
o căldura, frigul
Electricitatea
Energia radiantă
o raze ionizante şi neionizante
Factorii meteorologici
o hipobarismul
o hiperbarismul
Factorii de mişcare
o
kinetoze
Factori biologici
Microbi
Virusuri
Ciuperci
Paraziţi
Prioni
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
19/181
16
Factori chimici
Toxice exogene Medicamente
Factori alimentari (prin exces ori prin lipsă)
Factori psiho-sociali
Condiţiile de viaţă, locul de muncă, propria locuinţă şi
relaţiile sociale
5.2 Factori de risc
Vârsta, sexul
Statusul mental
Cultură
Religie
Statusul socio-economic
Stilul de viață: obiceiuri alimentare, sedentarism etc. Profesie, ocupație
Accesul la sistemul sanitar
5.3 Particularităţi reactive
Terenul - totalitatea particularităților structurale și
funcționale ale unui organism
Predispoziţia - configurația terenului (alterat, patologic)
anterior apariției bolii prin cumul cantitativ temporar al
factorilor de risc
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
20/181
17
6. Etapele de evoluție ale bolii
În evoluția unei boli se disting mai multe perioade:
1. Perioada de latenţă sau incubaţie reprezintă timpul scurs între
momentul acţiunii agentului patogen şi producerea stării de boală.
Nu există semne clinice de boală, iar durata este variabilă de la
câteva secunde în traumatismele majore şi intoxicaţiile acute la ani
în infecţia HIV.
2. Faza prodromală sau de invazie se caracterizează prin prezenţasemnelor şi simptomelor clinice sunt nespecifice (febră, astenie,
anorexie, rinoree, etc.)
3. Perioada de stare se caracterizează prin apariţia semnelor şi
simptomelor caracteristice bolii respective, ceea ce atrage de multe
ori şi stabilirea diagnosticului. Durata acestei etape depinde de
natura agentului etiologic.
4. Perioada de convalescență reprezintă o perioada de tranziție dintre
sfârșitul unei boli şi/sau al tratamentului ei şi revenirea la starea de
sănătate psihică şi fizică.
5. Terminarea procesului morbid se poate realiza în mai multe moduri:
Vindecare cu restitutio ad integrum - restabilirea integrităţii
funcţionale şi morfologice a tuturor ţesuturilor şi organelor. Vindecarea cu sechelă, adică dezvoltarea unei leziuni sau a
unei afecțiuni durabile consecutiv unui proces patologic
Terminarea bolii prin moarte (încetarea tuturor funcţiilor
biologice)
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
21/181
18
6.1 Manifestări ale bolilor
Diferitele boli se manifestă prin:
Simptome: modificări ale funcției normale percepute de pacient
(greața, durere)
Semne: modificări care pot fi observate de către medic (febră,
eritem, edem)
Leziuni: modificări structurale demonstrabile produse în cursul unei
boli, care pot fi macroscopice, microscopice
Complicațiile reprezintă modificarea evoluției inițiale a bolii datorită
bolii, rezultate prin agravarea unor anumite procese care fac parte din
tabloul bolii sau complicaţii datorate unor procese patologice cu totul
diferite.
Moartea clinică este o situație la limita dintre viață și moarte,
pacienții având funcțiile biologice vitale abolite pentru anumite perioade de
timp. Morţii clinice ireversibile îi urmează instalarea morţii biologice.
Moartea subită survine în 24 de ore de la debutul simptomelor, se
produce rapid, este naturală (în opoziţie cu moartea accidentală sau
suicidul), neaşteptată, iar cauza este sau nu cunoscută.
6.2 Diagnosticul bolilor
Diagnosticul unei boli se bazează de obicei pe însumarea de către
medic a manifestărilor clinice cu datele investigațiilor paraclinice imagistice
sau de laborator. Chiar dacă ponderea investigațiilor paraclinice tinde să fie
tot mai mare, semiologia și înțelegerea mecanismelor de producere a bolilor
rămân esențiale atât pentru diagnostic cât și pentru alegerea unui tratament
corect, adresat mecanismelor fiziopatologice.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
22/181
19
Capitolul 2
Inflamaţia
Anca Bacârea
1. Definiţie
Sindromul inflamator este o reacţie imună nespecifică aorganismului, care încearcă să localizeze agentul patogen şi constă în
modificări vasculare, metabolice, celulare, declanşate de intrarea agentului
patogen în ţesuturile sănătoase ale organismului.
2. Etiologie
Cauzele inflamaţiei sunt numeroase şi variate:
Cauze exogene:
o Agenţi fizici: agenţi termici (arsuri, îngheţare)
o Agenţi mecanici: fracturi, corp străin (ex. nisip, etc)
o Agenţi chimici: gaze toxice, acizi, baze
o Agenţii biologici: bacterii, virusuri, paraziţi
Cauze endogene:
o Tulburări de circulaţie: tromboză, hemoragie
o Necroză - activarea unor enzime (pancreatită acută),
infarctizări
o Depunerea unor produşi de metabolism - acid uric,
uree
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
23/181
20
3. Semnele cardinale ale inflamaţiei
Celsus a descris reacţia locală la injurie, semnele celsiene fiindcunoscute sub numele de semnele cardinale ale inflamaţiei. Aceste semne
sunt:
Rubor – roşeaţă
Tumor – tumefiere
Calor – căldură
Dolor – durere
Functio laesa - pierderea funcţiei (în secolul al doilea, mediculgrec Galen a adăugat acest semn cardinal)
4. Mecanismul inflamaţiei
Reacţia inflamatorie are loc la nivelul microcirculaţiei şi reprezintă
succesiunea următoarelor evenimente, ce au loc imediat după producerea
injuriei tisulare:
4.1 Răspunsul celular - vascular - celular
4.2 Modificări metabolice
4.3 Repararea tisulară (refacerea integrității tisulare)
4.1 Răspunsul celular - vascular - celular
4.1.1 Mediatorii inflamaţiei şi efectele lor
Modificările încep aproape imediat după injurie. Datorită acţiunii
agentului patogen, în ţesutul afectat sunt eliberaţi mediatori responsabili
pentru următoarele evenimente ale inflamaţiei. Macrofagele tisulare,
monocitele, mastocitele, trombocitele şi celulele endoteliale prezente în
ţesuturile lezate vor recunoaşte antigene prin intermediul receptorilor ce
recunosc tipare antigenice şi sunt capabile să producă citokine. Factorul de
necroză tisulară (TNF-alpha) şi interleukina 1 (IL-1) sunt eliberate primele şi
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
24/181
21
au capacitatea de a iniţia sinteza altor mediatori, ca IL-6, IL-8 şi gamma
interferon.
Interleukinele proinflamatorii, fie prin efect pe ţesut, fie prin intermediul
mediatorilor secundari, activează cascada coagulării, cascada
complementului, eliberarea de oxid nitric, a factorului de activare
trombocitar, prostaglandinelor şi leucotrienelor. Efectele acţiunii acestor
mediatori vor fi vasodilataţie la nivelul microcirculaţiei, creşterea
permeabilităţii capilare și chemotaxie (atragerea altor leucocite spre
teritoriul lezat).
4.1.1.1 Citokinele
Interleukinele (IL1, IL 6, IL8)
o Stimulează chemotaxia, degranularea neutrofilelor şi
activitatea lor fagocitară
o Induc extravazarea granulocitelor
o
Induc febrao IL-6 în special, stimulează eliberarea reactanţilor de fază
acută, cum ar fi proteina C reactivă (PCR).
Factorul de necroză tumorală (TNF alpha) şi IL 8 sunt implicate în
producerea
o Leucocitozei
o
Febreio Stimularea producţiei de prostaglandine
4.1.1.2 Fracţiunile complementului
Au efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor şi
monocitelor
Fracțiunile C3a, C5a cresc permeabilitatea vasculară
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
25/181
22
4.1.1.3 Prostaglandinele
Prostaglandinele sunt molecule omniprezente, lipide solubilederivate din acidul arahidonic, un acid gras eliberat din fosfolipidele
membranei celulare, sub acţiunea ciclooxigenazei. Prostaglandinele
contribuie la vasodilataţie, creşterea permeabilităţii capilare, la
durerea şi febra care însoţesc inflamaţia.
Prostaglandinele PGE1 şi PGE2 induc inflamaţia şi pot potenţa
efectele unor mediatori proinflamatori (de exemplu histamina).
Provoacă dilatarea arteriolelor precapilare (important în producerea
edemului inflamator), scad tensiunea arterială, moduleazăactivitatea receptorilor şi afectează activitatea fagocitară a
leucocitelor.
Tromboxanul A2 promovează agregarea trombocitelor şi
vasoconstricţia.
4.1.1.4 Leucotrienele
Leucotrienele sunt formate din acid arahidonic, dar prin calealipoxigenazei. Histamina şi leucotrienele sunt complementare în
acţiune (au funcţii similare).
Leucotrienele sunt sintetizate mai lent, însă efectul lor este mai
puternic. Leucotrienele C4 şi D4 sunt recunoscute ca fiind
componentele primare ale slow reacting substance of anaphylaxis
(SRS-A) care provoacă constricţia lentă dar susţinută a bronhiolelor.
Leucotrienele afectează permeabilitatea venulelor postcapilare,
proprietăţile de adeziune ale celulelor endoteliale, stimulează
chemotaxia şi extravazarea neutrofilelor, eozinofilelor şi
monocitelor.
4.1.1.5 Histamina
Se găseşte în concentraţie ridicată în trombocite, bazofile şi
mastocite. Determină dilatarea şi creşterea permeabilităţii
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
26/181
23
capilarelor (prin dilatarea arteriolelor precapilare, contracţia
celulelor endoteliale şi dilatarea venulelor postcapilare). Acţiunea
histaminei se produce prin intermediul receptorilor H1.
4.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF)
Factorul de activare trombocitar induce agregarea plachetară şi
afectează o varietate de tipuri celulare: activează neutrofilele şi este
un puternic chemoatractant pentru eozinofile. Deasemenea
contribuie la extravazarea proteinelor plasmatice şi astfel la edem.
4.1.1.7 Proteazele plasmatice
Kininele plasmatice
o Bradikinina determină creşterea permeabilităţii capilare
(implicată în producerea hipertermiei şi roșeții) şi în
producerea durerii.
4.1.1.8 Factorii de coagulare
Sistemul de coagulare contribuie la faza vasculară a inflamaţiei, în
special prin intermediul fibrinei care se formează în timpul etapelor
finale ale procesului de coagulare.
4.1.2 Faza vasculară a inflamaţiei
Faza I este de vasoconstricţie (constricţia momentană a vaselor mici
de sânge în zona). Contracţia vasculară începe foarte repede (30 sec.) şi
durează câteva minute. Mecanismul vasoconstricţiei este nervos, prin
intermediul catecolaminelor eliberate de la nivelul terminaţiilor nervoase
simpatice.
Faza II, de vasodilataţie, se datorează produşilor catabolism care
acţionează prin intermediul receptorilor şi stimulează direct dilatarea
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
27/181
24
vasculară (mecanism nervos). Astfel se explică dilatarea arteriolelor şi
capilarelor cu roşeaţă (rubor), iar creşterea fluxului sanguin dă senzaţia
pulsatilă. Hiperemia activă în teritoriul cutanat şi metabolismul local crescutduc la creșterea temperaturii locale cu apariția senzaţiei de căldură (calor).
Datorită creşterii permeabilităţii vasculare şi alterării structurale a vaselor de
sânge, în mod progresiv lichidele trec dinspre vase spre ţesuturi şi determină
tumefierea acestora (tumor), durere şi afectare funcţională (funcțio leasa).
Pe de altă parte mişcarea fluidului din capilare în ţesuturi diluează agentului
patogen. Pe măsură ce fluidele ies din capilare, apare stază şi coagularea
sângelui în capilarele mici la locul injuriei. Acest lucru ajută la localizarea
procesului, oprind răspândirea/diseminarea agentului agresor (ex.microorganismele).
4.1.3 Răspunsul celular
Răspunsul celular în inflamaţie este marcat de circulaţia fagocitelor
în zona de injurie. Două tipuri de leucocite participă în răspunsul inflamator
acut - granulocitele şi monocitele. Succesiunea de evenimente în răspunsul
celular în inflamaţie include: pavimentarea, migrarea, chemotaxia şi
fagocitoza.
4.1.3.1 Pavimentarea
Eliberarea de mediatori chimici (histamină, leucotriene, citokine şi
kinine) induc creşterea expresiei moleculelor de adeziune la suprafaţa
leucocitelor şi celulelor endoteliale (selectine – P selectine, E-selectine;
intergrine). Pe măsură ce acest lucru se produce, începe fenomenul demarginaţie leucocitară, adică leucocitele încep să se deplaseze de-a lungul
pereţilor vaselor de sânge. Leucocite sunt slab legate astfel încât sunt uşor
detaşabile în cazul în care să nu sunt activate de către citokinele produse în
ţesutul lezat. Activarea însă, creşte afinitatea pentru receptorii de pe
suprafaţa celulelor endoteliale, legarea devenind mai puternică.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
28/181
25
4.1.3.2 Migrarea şi chemotaxia
Migrarea este un mecanism prin care leucocitele extind pseudopode,trec prin pereţii capilarelor prin mişcări ameboide şi migrează în ţesuturi.
Migrarea leucocitelor poate fi însoţită uneori şi de o trecere a hematiilor.
După ce au ieşit din capilare, leucocitele se mişcă prin ţesuturi ghidate de
citokinele secretate, de resturile bacteriene şi celulare, precum şi de
fragmentele de complement (C3a, C5a). Procesul prin care leucocitele
migrează, ca răspuns la un semnal chimic se numeşte chemotaxie.
4.1.3.3 Fagocitoza
În ultima etapă a răspunsului celular, neutrofilele şi macrofagele vor
îngloba şi degrada bacterii şi resturi celulare într-un proces numit
fagocitoză.
Fagocitoza implică trei etape distincte:
Aderenţă şi opsonizare o În cazul în care antigenul este legat cu anticorpi sau cu
complementul, aderarea sa la fagocite va fi crescută. Acest
proces se numeşte opsonizare.
Internalizare
Distrugere intracelulară cu ajutorul enzimelor, a speciilor reactive,
toxice de oxigen şi azot, produse pe căi metabolice oxigen-
dependente (oxid nitric, peroxid de hidrogen, acid hipocloros).
4.2 Modifi cări metabolice
În cursul inflamației se produc o serie de modificări metabolice:
4.2.1.Metabolismul proteinelor
Metabolismul proteinelor este crescut, distrugerea celulară,
produşii metabolici formaţi producând o creştere a presiunii
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
29/181
26
osmotice în spaţiul interstiţial, care atrage apă şi contribuie la
producerea exudatului inflamator şi a edemului (tumefiere -
tumor). Catabolismul musculaturii scheletice, furnizeazăaminoacizi care pot fi utilizaţi în susţinerea răspunsului imun
şi pentru procesele reparatorii tisulare.
4.2.2 Metabolismul glucidic
Utilizarea anaerobă a glucozei este crescută din cauza
hipoxiei cu formare de acid lactic şi piruvic.
4.2.3 Metabolismul lipidic
Creşterea formarea de corpi cetonici şi de acizi graşi
4.2.4 Metabolismul mineral
Creşte concentraţia K + extracelular
4.2.5 Echilibrul acido-bazic
Acidoză metabolică (corpi cetonici, acid lactic)
Evenimentele din inflamaţie
Etapa I:
În urma unei injurii, sunt produse citokine locale cu scopul de ainduce un răspuns inflamator, de a promova vindecarea şi de a recruta
celulele sistemului reticulo-endotelial.
Etapa II:
Cantităţi mici de citokine sunt puse în circulaţie pentru a îmbunătăţi
răspunsul local. Acest lucru duce la stimularea unor factori de creştere şi
recrutarea de macrofage și trombocite. Acest răspuns sistemic este de
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
30/181
27
obicei bine controlat printr-o scădere a mediatorilor proinflamatorii şi prin
eliberarea de antagonişti endogeni, cu scopul de a asigura homeostazia.
Etapa III:
Dacă homeostazia nu este restabilită, apare o reacţie sistemică
semnificativă. Eliberarea masivă de citokine are mai degrabă efect distructiv
decât protectiv. O consecinţă a acestui fapt este activarea a numeroase
cascade umorale şi activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea
ulterioară a integrităţii vaselor. În cazuri severe pot să apară chiar şi
disfuncţii de organ.
4.3 Repararea tisulară
Obiectivul principal al procesului de vindecare este de a umple golul
creat prin distrugerea ţesutului afectat şi de a restabili continuitatea şi
structura vătămată, adică restitutio ad integrum. Concomitent cu leziunea
tisulară, la periferia procesului inflamator începe procesul de reparare.
Procesele reparatorii sunt:
Proliferarea celulelor
Proliferarea ţesutului conjunctiv
Angiogeneza (vase de sânge de neoformaţie)
Drenajul limfatic al exudatului format
Fagocitoza
Ţesuturile lezate sunt reparate prin regenerarea celulelor
parenchimatoase sau prin reparare cu ţesut conjunctiv (ţesutul cicatricial
înlocuieşte celulele parenchimatoase şi poate duce la tulburări funcţionale
ale organelor prin fibrozarea acestora).
Mediatorii chimici şi factorii de creştere orchestrează procesul de
vindecare. Unii factori de creştere acţionează ca chemoatractanţi,
favorizând migrarea leucocitelor şi a fibroblaştilor spre locul leziunii, iar alţii
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
31/181
28
acţionează ca mitogeni, determinând proliferarea crescută a celulelor care
participă la procesul de vindecare (de exemplu, factorul de creștere derivat
din trombocite, eliberat din trombocitele activate, atrage leucocitele şiacţionează ca un factor de creştere pentru vasele de sânge şi pentru
fibroblaşti).
Fibroblaştii şi celulele endoteliului vascular încep să prolifereze
pentru a forma un tip specializat de ţesut moale, de culoare roz, granular,
numit ţesut de granulaţie. Acest ţesut serveşte ca fundament pentru
dezvoltarea ţesutului cicatricial. Este fragil şi sângerează cu uşurinţă, din
cauza numeroaselor capilare nou dezvoltate. Vasele de sânge nou formatesunt permeabile şi permit proteinelor plasmatice şi leucocitelor să treacă în
ţesuturi.
Aproximativ în acelaşi timp, celulele epiteliale de la periferia leziunii
încep să se regenereze şi să se deplaseze spre centrul leziunii, formând un
strat de suprafaţă nou. Pe măsură ce faza proliferativă avansează se produce
și proliferarea fibroblaștilor cu o acumulare continuă de colagen. Sinteza de
colagen atinge un vârf în termen de 5 până la 7 zile şi continuă pentru maimulte săptămâni, în funcţie de mărimea leziunii. În a doua săptămână,
leucocitele au părăsit în mare parte zona, iar edemul diminuă.
4.3.1 Factori ce afectează vindecarea
4.3.1.1 Malnutriţia
Deficienţa de proteine prelungeşte faza de vindecare, afecteazăproliferarea fibroblaştilor, sinteza de colagen, sinteza proteinelor matriciale,
angiogeneza şi remodelarea. Carbohidraţii sunt necesari ca sursă de energie
pentru leucocite. Lipidele sunt componente esenţiale ale membranelor
celulare şi sunt necesare pentru sinteza de noi celule. Vitaminele A şi C s -au
dovedit a juca un rol esenţial în procesul de vindecare. Vitamina C este
necesară pentru sinteza colagenului, iar vitamina A are funcţii de stimulare
şi de sprijinire a epitelizării, a formării capilarelor şi a sintezei de colagen.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
32/181
29
Vitaminele B sunt cofactori importanţi în reacţii enzimatice care la rândul lor
contribuie la procesul de vindecarea. Vitamina K are un rol indirect în
vindecarea rănilor prin prevenirea sângerării.
4.3.1.2 Fluxului de sânge şi oxigenul disponibil
Fluxul sanguin şi oxigenul disponibil pot fi alterate în cazul existenţei
altor afecţiuni preexistente. Oxigenul molecular este necesar pentru sinteza
colagenului. A fost demonstrat faptul că, chiar şi o lipsă temporară de oxigen
poate duce la formarea de colagen mai puţin stabil. Leziunile unui ţesut
ischemic se infectează mai frecvent. Polimorfonuclearele şi macrofagele aunevoie de oxigen pentru distrugerea microorganismelor.
5. Stingerea procesului inflamator
Răspunsul inflamator trebuie să se stingă atunci când nu mai este
necesar, pentru a preveni deteriorarea inutilă a ţesuturilor "spectator".
Altfel procesul poate deveni cronic, iar distrugerea celulară continuă.
Rezoluţia procesului inflamator are loc prin mecanisme diferite în
diferite ţesuturi. Mecanisme care servesc la stingerea inflamaţiei includ:
Timp de înjumătăţire scurt al mediatorilor inflamatori in vivo;
Producţia şi eliberarea factorului de creștere (TGF) beta din
macrofage;
Supresia sintezei unor molecule pro-inflamatorii, cum ar fi
leucotrienele; Stimularea sintezei moleculelor anti-inflamatorii, cum ar fi
antagonişti ai receptorilor pentru factorul de necroza tumorală şi IL-
1;
Apoptoza celulelor pro-inflamatorii;
IL-4 şi IL-10 sunt citokine responsabile pentru reducerea producţiei
de TNF-alpha, IL-1, IL-6 şi IL-8.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
33/181
30
5.1 Producţia de lipoxine anti -inflamatorii
Dovezile actuale sugerează că există un program activ, coordonat derezoluţie a procesului inflamator, iniţiat în primele ore după ce răspunsul
inflamator începe. După intrarea în ţesuturi, granulocitele determină
comutarea sintezei din acid arahidonic spre sinteză de lipoxine, care iniţiază
secvenţa de stingere a inflamaţiei. Recrutarea de neutrofile încetează şi
moartea programată a acestora (apoptoza) este activată. Aceste
evenimente coincid cu biosinteza, din acizi graşi omega-3 polinesaturaţi, de
rezolvine şi protectine, care scurtează critic perioada de infiltrare cu
neutrofile prin iniţierea apoptozei. Ca urmare, neutrof ilele apoptotice vor fifagocitate de către macrofage, ceea ce duce la clearance-ul zonei şi
eliberarea de citokine anti-inflamatorii şi reparatorii, cum ar fi factorul de
transformarea β1. Programul anti-inflamator se încheie cu plecarea
macrofagelor prin vasele limfatice.
6. Manifestări sistemice ale inflamaţiei
În condiţii optime, răspunsul inflamator rămâne limitat la o zonălocalizată. În unele cazuri reacţia locală poate fi însoţită de manifestări
sistemice pe măsură ce mediatorii inflamatori sunt puşi în circulaţie.
Manifestările sistemice ale inflamaţiei sunt:
Reacţia de fază acută
Sindromul răspunsului inflamator sistemic (SRIS) care se asociază
cu manifestări sistemice severe ale sindromului inflamator.
6.1 Reacţia de fază acută
De obicei, începe în termen de ore sau zile de la debutul de
inflamaţiei sau infecţiei şi include:
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
34/181
31
Modificări ale concentraţiilor proteinelor plasmatice - ficatul creşte
în mod dramatic sinteza proteinelor de fază acută, ca de exemplu
fibrinogenul şi proteina C reactivă Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută
Febră
Numărul de leucocite creşte
Se intensifică catabolismul muşchilor scheletici
Aceste răspunsuri sunt generate după eliberarea unor cantităţi
importante de citokine (IL-1, IL-6, TNF) în circulaţie. Aceste citokine
afectează centrul de termoreglare din hipotalamus şi produc febră. IL-1precum şi alte citokine determină o creştere a numărului de neutrofile,
precum şi prezenţa în circulaţie a formelor imature a neutrofilelor prin
stimularea producţiei lor în măduva osoasă. PGE este implicată în
producerea febrei. Letargia, o trăsătură comună a răspunsul din faza acută,
este rezultatul acţiunii IL-1 şi TNF asupra sistemului nervos central.
7. Evoluţia procesului inflamator
7.1 Rezoluţia procesului inflamator
Acest lucru înseamnă restaurarea completă a ţesutului inflamat. În
situaţiile în care inflamaţia este limitată sau de scurtă durată rezoluţia este
de obicei rezultatul.
7.2 Fibroza
Când distrugerea sau deteriorarea tisulară este extinsă ori ţesuturile
sunt în imposibilitatea de a se regenera, organismul nu poate regenera
complet zona afectată. Vor apare zone de cicatrizare fibroasă, formând
cicatrici compuse în principal din colagen. Cicatricea nu va conţine structuri
specializate şi prin urmare, pot să apară insuficienţe funcţionale.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
35/181
32
7.3 Formarea unui abces
Abcesul reprezintă o cavitate care conţine puroi, un fluid opacformat din leucocite moarte, bacterii şi resturi rezultate din celulele distruse.
7.4 Inflamaţia cronică
În cazul în care agentul patogen persistă, inflamaţia acută se va
transforma în inflamaţie cronică. Acest proces, marcat de o inflamaţie de
durată (luni sau chiar ani), poate duce la formarea unei leziuni cronice.
Inflamaţia cronică se caracterizează prin prezenţa dominantă amacrofagelor, limfocitelor în ţesutul lezat. Aceste celule sunt puternici
agenţi de apărare ai organismului, dar prin eliberarea de toxine (inclusiv
specii reactive de oxigen) alterează integritatea ţesuturilor. În consecinţă,
inflamaţia cronică este aproape întotdeauna însoţită de distrugerea
ţesutului.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
36/181
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
37/181
34
Printre factorii de risc nemodificabili se enumeră:
Vârsta Sexul masculin. Bărbaţii sunt supuşi unui risc mai mare decât sunt
femeile aflate în premenopauza, datorită efectelor protectoare ale
estrogenilor naturali.
Antecedentele familiale de boli coronariene precoce
Afecţiuni genetice ale metabolismul lipoproteinelor şi colesterolului
Factori de risc modificabili – factori legaţi de stilul de viaţă:
Hiperlipidemia. Prezenţa hiperlipidemiei, atât cea primară cât şi cea
secundară, este cel mai puternic factor de risc pentru ateroscleroză
la persoanele mai tinere de 45 de ani. cresc riscul. În cadrul profilului
lipidic fracţiunile LDL şi VLDL colesterol crescute sunt asociate cu
risc major de ateromatoză.
Fumatul
Hipertensiunea arterială (prin stres mecanic pe endoteliul vascular).
Acesta este un factor major de risc pentru ateroscleroză în toate
grupele de vârstă şi poate fi la fel de important sau mai important
decât hipercolesterolemia după vârsta de 45 de ani.
Diabetul zaharat f avorizează creşterea nivelul lipidelor din sânge şi
riscul de ateroscleroză.
Hipotiroidismul, şi/sau aportul insuficient de iod modifică
metabolismul lipidic în sensul creşterii colesterolului total, în special
a fracţiunii LDL colesterol. Sindromul Cushig. Nivelele ridicate de glucocorticoizi determină
creşteri ale fracţiunilor VLDL col, LDL colesterol şi trigliceride.
Sindromul nefrotic se asociază cu hipercolesterolemie si
hipertrigliceridemie.
Bolile hepatice. Cresc nivelul de lipoproteine prin afectarea sintezei
de apoproteine, precum şi prin scăderea clearence-ului
lipoproteinelor estrogenii cresc sinteza de VLDL si HDL.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
38/181
35
Alcoolul in exces are efect inhibitor asupra oxidării acizilor grași liberi
şi creşte concentraţia trigliceridelor.
Regim alimentar dezechilibrat, cu aport crescut de acizi graşi saturaţi,supraponderea şi obezitatea.
Activitatea fizică redusă (sedentarismul).
Un stil de viaţă stresant.
Alţi factori de risc:
Pe lângă factorii menţionaţi mai sus se pare că există o corelaţie
pozitivă între apariţia aterosclerozei şi:
Niveluri ridicate ale homocisteinei serice. Homocisteina este un
derivat din metabolizarea metioninei. Homocisteina inhibă elemente
ale cascadei anticoagulării fiind asociată cu lezarea endoteliului
vascular.
Niveluri serice crescute ale proteinei C reactive. În această situaţie
poate creşte probabilitatea de formare a trombilor. Fiind ştiut faptul
că poate servi ca marker al procesului inflamator în placa de aterom,
dozarea acesteia poate fi folosită ca predictor al complicaţiilor în
placa ateromatoasă (formarea de trombi).
Lipoproteina (a). Lp(a) reprezintă o subclasă de lipoproteine; este
constituită dintr-o particulă de LDL modificat (LDL like) ce conţine
apoproteina (a) cu structură similară plasminogenului, favorizând
depunerea de colesterol prin inhibarea formării plasminei (si deci a
fibrinolizei). Agenţi infecţioşi. Prin imunocitochimie a fost demonstrată prezenţa
unor microorganisme (Chlamydia pneumoniae, herpesvirus hominis,
citomegalovirus) în leziunile ateromatoase, dar o relaţie cauză-efect
nu a fost stabilită exact. Microorganismele pot juca un rol important
în dezvoltarea leziunilor aterosclerotice prin iniţierea şi amplificarea
răspunsului inflamator.
Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
39/181
36
3. Patogeneză
3.1 Etapele formării plăcii de aterom:
Lezarea peretelui arterial
Formarea striaţiunilor lipidice (constituite din celule spumoase şi
limfocite); sunt prezente încă din primii 10-20 de ani de viaţă, iar
evoluţia lor poate fi progresivă, stagnantă sau chiar regresivă;
Formarea plăcilor fibro-ateromatoase ( constituite dintr-un nucleu
lipidic protejat de un înveliş extern fibros) cu evoluţie progresivă spre
ocluzie arterială; Apariţia complicaţiilor pe leziunilor anterioare – eroziune, fisurare şi
ruptura plăcilor ”vulnerabile”.
3.2 Mecanisme patogene
Există tot mai multe dovezi că ateroscleroza este cel puţin parţial
rezultatul următoarelor mecanisme patogene:
1. Microleziuni endoteliale cu adeziune leucocitară (în special limfocite
şi monocite), cu aderare şi agregare trombocitară;
2. Migraţie şi proliferarea celulelor musculare netede;
3. Ingerarea de lipide de către macrofagele activate;
4. Dezvoltarea ulterioară a unei plăci aterosclerotice cu miez lipidic.
Cea mai vehiculată dintre ipotezele de formare a plăcii ateromatoase
sugerează că leziunea endoteliului este factorul de iniţiere în dezvoltareaaterosclerozei, printre posibilii agenţi agresori fiind:
Metabolici - hiperlipidemia;
Mecanisme imune (citokine) – întreţin inflamaţia, element extrem de
important în cazul leziunilor aterosclerotice avansate;
Stres mecanic, cum ar fi hipertensiunea arterială;
Produşi asociaţi cu fumatul.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
40/181
37
Microleziunile endoteliale iniţiale etalează structurile subendoteliale
favorizând aderarea trombocitelor, monocitelor şi limfocitelor T; procesul
este accelerat şi agravat de un posibil dezechilibru în coordonarea tonusuluivascular şi a agregării trombocitare, proces modulat sistemul oxid nitric –
endoteline , respectiv de sistemul prostacicline – tromboxani .
Atât oxidul nitric (NO), cât şi endotelinele (ET) sunt produşi sintetizaţi
de endoteliu vascular. Prostaciclinele (PGI) şi tromboxanii (TXA) sunt derivaţi
ai acidului arahidonic, obţinuţi pe calea ciclooxigenazei, aflaţi în mod normal
într-un echilibru homeostatic în sistemul circulator.
Fiziologic, NO, inhibă proliferarea/migrarea celulelor musculare
netede vasculare, şi împreună cu PGI determină vasodilataţie şi inhibă
aderarea trombocitelor şi a monocitelor. ET au efecte inverse: activează
proliferarea/migrarea celulelor musculare netede vasculare, şi împreună cu
TXA accelerează aderarea şi agregarea plachetară; în plus au un efect
proinflamator (cresc citokinele TNF-α şi factorii de creştere)
Patologic la nivelul leziunilor endoteliale creşterea producţie i deradicali liberi ai oxigenului inactivează oxidul nitric, diminuând astfel efectele
sale protectoare, si favorizând spasmul arterial; pe de altă parte şi
particulele de LDL oxidat scade formarea oxidului nitric şi activează sinteza
de endoteline. De asemenea în condiţiile lezării endoteliului vascular: scade
sinteza de prostacicline (prin diminuarea activităţii prostaciclin sintetazei) şi
creşte sinteza de tromboxani.
Prin urmare leziuni minime ale endoteliului vascular atrag după sineprin dezechilibrele celor două sisteme descrise mai sus, determinând
procese de vasoconstricţie locală, cu favorizarea concomitentă a aderării şi
agregării plachetare şi inițiind un proces proinflamator.
Hiperlipidemia, în special LDL cu conţinutul său ridicat de colesterol,
joacă un rol activ în patogeneza leziunilor aterosclerotice.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
41/181
38
Lipoproteina cu densitate joasă (LDL) este eliminată din circulaţie fie
de către receptorii pentru LDL, fie de către celulele ”gunoier”, cum ar fi
monocitele sau macrofagele. Aproximativ 70% din LDL este eliminat princalea dependentă de receptorii LDL. Deşi receptorii LDL sunt larg distribuiţi,
aproximativ 75% sunt situaţi pe hepatocite şi astfel ficatul joacă un rol
extrem de important în metabolizarea LDL colesterolului. Ţesuturile cu
receptori LDL pot controla aportul de colesterol lor prin adăugarea sau
eliminarea receptorilor LDL.
Celulele ”gunoier”, monocitele şi macrofagele, au receptori ce leagă
molecule de LDL care au fost modificate chimic (oxidare sau alte modificăribiochimice). Cantitatea de LDL eliminată pe această cale, este direct legată
de nivelul colesterolului plasmatic. Atunci când există o scădere a
receptorilor LDL sau atunci când nivelurile de LDL depăşesc disponibilitatea
receptorilor, cantitatea de LDL eliminată de celule ”gunoier” este mult
crescută. Asimilarea de LDL de către macrofagele din peretele arterial poate
duce la acumularea de esteri insolubili de colesterol, formarea de celule
spumoase şi la dezvoltarea aterosclerozei.
Unul dintre primele răspunsuri la nivelul ridicat de colesterol este
creşterea expresiei moleculelor de adeziune. Ca răspuns la prezenţa
moleculelor de adeziune, monocitele sunt atrase în peretele vascular,
internalizate, iar apoi se diferenţiază în macrofage. Macrofagele activate vor
elibera radicali liberi, care oxidează LDL. LDL oxidat nu este recunoscut la
nivelul receptorilor celulari şi astfel nu poate fi internalizat persistând mai
mult timp în fluxul sanguin. Deasemenea LDL oxidat este toxic pentru
endoteliul vascular, cauzând pierderea de celule endoteliale şi expunerea
ţesutului subendotelial componentelor sanguine. Limfocitele T, în special
tipul 1 de limfocite T helper sunt recrutate în spaţiul subendotelial, unde
produc citokine ce pot iniţia un răspuns inflamator sistemic.
Acest lucru are drept urmare:
Activarea chemotactismului pentru limfocite şi monocite;
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
42/181
39
Activarea chemotactismului pentru celulele musculare netede din
media arterială şi stimularea producţiei de factor stimulator al
coloniilor de monocite – macrofage (MG-CSF), a producţiei decitokine şi molecule de adeziune în endoteliul;
Inhibarea factorului de relaxare derivat din endoteliul (EDRF),
favorizând vasospasm;
Stimularea sistemului imun specific (producerea de anticorpi
împotriva LDL oxidat).
Afectarea integrității endoteliale duce la adeziunea trombocitelor,
agregarea lor şi la depunere de fibrină. Trombocitele şi macrofagele activateeliberează diverşi factori care la rândul lor promovează alţi factori de
creştere ce modulează proliferarea celulelor musculare netede şi depunerea
matricei extracelulare în leziuni: elastină, colagen, proteoglicani.
Macrofagele activate ingeră, deasemenea, LDL oxidat pentru a
deveni celule spumoase, care sunt prezente în toate etapele de formare a
plăcii aterosclerotice. Lipidele eliberate din celulele spumoase necrotice se
acumulează pentru a forma nucleul lipidic al plăcii aterosclerotice instabile.
Glicozilarea şi ateroscleroza
Glicozilarea este un proces care afectează lipoproteinele, proteinele
circulante, precum şi proteinele componente ale peretelui arterial.
Efectele glicozilării sunt:
Glicozilarea LDL stimulează agregarea trombocitelor şi formează
legături covalente cu proteinele din peretele arterial.
HDL glicozilat blochează efluxul colesterolului din celule.
Glicozilarea colagenului creşte rigiditatea peretelui arterial, activează
macrofagele şi stimulează adeziunea lipoproteinelor.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
43/181
40
Proteinele glicozilate reprezintă antigene circulante, care generează
producţie de anticorpi şi de complexe imune circulante, care la
rândul lor vor duce la dezvoltarea altor leziuni arteriale.
Ca urmare a celor prezentate mai sus, ateroscleroza poate fi definită
ca proces vicios cu componentă inflamatorie importantă.
3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri:
1.
Stri urile grăsoase
2.
Placa fibroasă ateromatoasă 3. Leziuni complicate
Cele două din urmă sunt responsabile pentru manifestările
semnificative clinic ale bolii.
1. Striurile grăsoase
Striurile grăsoase sunt decolorări subţiri, plate, de culoare galbenă
ale intimei, care se măresc treptat, devenind mai groase şi uşor înălţate pe
măsură ce cresc în lungime. Ele sunt constituite din macrofage şi celulele
musculare netede, care s-au dilatat prin acumulare de lipide şi formează
celule spumoase. Aceste leziuni se produc indiferent de aria geografică, sex,
rasă. Ele cresc în număr până la vârsta de aproximativ 20 de ani, iar apoi
stagnează sau regresează. La ora actuală există multiple controverse cu
privire la posibilitatea ca striurile grăsoase, să fie precursori ai leziunilor
aterosclerotice.
2. Placa fibroasă ateromatoasă
Placa fibroasă ateromatoasă este leziunea de bază a aterosclerozei
manifeste clinic. Aceasta se caracterizează prin acumularea de lipide
intracelular şi extracelular, proliferarea celulelor musculare netede vasculare
şi formarea de ţesut cicatricial. Leziunile încep ca o îngroşare a intimei
vasculare, cu un miez lipidic extracelular (în principal colesterol, care de
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
44/181
41
obicei este complexat de proteinele), acoperit de un capac fibros de ţesut
conjunctiv şi muscular neted. Pe măsură ce leziunile cresc în dimensiuni
afectează lumenul arterelor şi, eventual, pot obstrua vasele interesate saupredispun la formarea trombilor, determinând o reducere a fluxului sanguin.
3. Leziuni complicate
Ruptura, eroziunea sau fisura cu tromboză reprezintă complicaţia
plăcii aterosclerotice. Aceasta este cauzată de încetinirea şi turbulenţa
fluxului de sânge în regiunea deja modificată morfologic, şi de ulceraţiile
plăcii ateromatoase.
Din punct de vedere al aspectului plăcii ateromatoase în raport cu
riscul apariţiei complicaţiilor se descriu două forme :
Placă stabilă - cu nucleu central redus, cu puţine celule inflamatorii,
şi un înveliş extern voluminos;
Placa vulnerabilă - cu nucleu central bine reprezentat, încărcat cu
lipide şi cu celularitate abundentă; un înveliş extern îngust; prezenţaunui proces inflamator difuz.
4. Manifestări clinice
Manifestările clinice ale aterosclerozei depind de vasele implicate şi
gradul lor de obstrucţie.
Leziunilor aterosclerotice produc efectele lor prin:
Îngustarea vaselor şi ischemie;
Obstrucţie vasculară neaşteptată cauzată de hemoragie sau ruptură
în placă;
Tromboză şi formarea de emboli care rezultă din deteriorarea
endoteliul vascular;
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
45/181
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
46/181
43
Inima este irigată prin cele două artere coronare mari, şi deşi nu
există legături prestabilite între ele, există canale anastomotice care unesc
arterele mici. Factorul primar responsabil pentru perfuzia a arterelorcoronare este presiunea arterială aortică. Modificări ale presiunii aortice
produc paralel schimbări ale fluxului sanguin coronarian.
Miocardul influenţează propria aprovizionare cu sânge prin
comprimarea vaselor intramiocardice şi subendocardice. Ca urmare, irigarea
inimii se face în principal în timpul diastolei. Astfel, există risc crescut de
ischemie subendocardică atunci când un ritm cardiac rapid reduce timpul
petrecut în diastolă şi atunci când o creştere a presiunii diastoliceintraventriculare este suficientă pentru a comprima vasele de la nivelul
plexului subendocardic.
Fluxul sanguin este de obicei reglat de necesitatea de oxigen a
muşchiului cardiac. Chiar şi în condiţii normale de repaus, inima extrage şi
foloseşte între 60% şi 80% din oxigenul disponibil în sângele coronarian,
comparativ cu 25% până la 30% extras de către muşchii scheletici. Deoarece
rezerva de oxigen în sânge este redusă, ischemia miocardică se dezvoltăatunci când arterele coronare sunt în imposibilitatea de a se dilata şi creşte
fluxul sanguin în timpul perioadelor de activitate crescută sau stres.
Muşchiului inimii se bazează în primul rând pe metabolismul aerob al acizilor
graşi pentru a-şi satisface nevoile energetice. Deşi inima se pot angaja în
metabolismul anaerob, acest proces se bazează pe livrarea continuă de
glucoză şi duce la formarea unor cantităţi crescute de acid lactic.
Ateroscleroza este de departe cea mai frecventa cauză a bolii
coronariene, iar alterările plăcilor aterosclerotice cea mai frecventă cauză de
infarct miocardic şi moarte subită. Mai mult de 90% din persoanele cu boală
coronariană au ca substrat ateroscleroza coronariană. Cele mai multe, dacă
nu toate, au una sau mai multe leziuni ce cauzează o reducere de cel puţin
75% în secţiunea arterială transversală, la momentul în care creşterea
fluxului de sânge prin vasodilataţie compensatorie nu mai este în măsură să
susţină nici măcar creşteri moderate a metabolismului.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
47/181
44
Există o corelaţie între aspectul plăcii ateromatoase şi consecinţele
simptomatice:
Placa fixă sau stabilă, care obstruează fluxul sanguin şi este frecvent
implicată în boala cardiacă ischemică cronică: angina pectorală
stabilă, angina vasospastică sau ischemia miocardică silenţioasă.
Placa instabilă sau vulnerabilă, care se poate complica cu ruptură şi
cu aderenţa trombocitelor şi formarea trombilor, frecvent implicată
în angina instabilă şi infarctul miocardic.
Afectarea plăcii poate să apară cu sau fără tromboză. Trombocitele joacă un rol major în legătura dintre afectarea integrităţii plăcii
ateromatoase şi sindromul coronarian acut.
Ca parte din răspunsul la afectarea integrităţii plăcii, trombocitele
aderă, agregă şi eliberează substanţe care vor promova în continuare
agregarea plachetară, vasoconstricţie şi formarea trombilor. Datorită rolului
pe care îl joacă trombocitele în patogeneza bolii coronariene,
antiagregantele plachetare (de exemplu, doze mici de aspirina) suntfrecvent folosite pentru prevenirea infarctului miocardic acut.
4.1.1 Infarctul miocardic acut (IMA)
Infarctul miocardic acut cunoscut ca atacul de cord, este caracterizat
prin ischemia necrotică a ţesutului miocardic asociat cu boală
aterosclerotică a arterelor coronare.
Diagnosticul IMA se bazează pe triada:
1. Durerea. Durerea de obicei este severă, adesea descrisă ca fiind
constrictivă, sufocantă. Acesta poate radia în braţul stâng, epigastru, gât sau
maxilar. Tulburări gastro-intestinale sunt comune. Se poate asocia cu o
senzaţie de disconfort epigastric, greţurile şi vărsăturile pot şi ele să apară.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
48/181
45
2. ECG. Supradenivelarea segmentului ST, indică de obicei un
afectare miocardică acută. Atunci când segmentul ST este ridicat fără undă
Q asociată, indică un infarct non-Q.
3. Diagnostic enzimatic
Mioglobina este o proteină care transportă oxigenul, similar cu
hemoglobina, care este prezentă în mod normal în mușchiul cardiac şi
muşchii scheletici. Aceasta este o moleculă mică, care este eliberată rapid
din ţesutul miocardic infarctizat şi devine crescută în termen de 1 oră după
moartea celulelor miocardice, cu nivelurile maxime atinse între 4 şi 8 ore. Seelimină rapid prin urină (greutate moleculară mică). Deoarece mioglobinei
este prezentă atât în muşchiul cardiac cât şi în muşchii scheletici, ea nu este
specifică miocardului.
Creatinkinaza (CK), denumită anterior creatinfosfokinază, este o
enzimă intracelulară care se găseşte în celulele musculare. Muşchii, inclusiv
muşchiului cardiac, utilizează ATP-ul ca sursă de energie. Creatina, care
serveşte ca formă de stocare de energie în mușchi, folosește CK pentru aconverti ADP la ATP. CK depăşeşte limitele normale în decurs de 4 la 8 ore
de la leziunea miocardică şi scade la normal în termen de 2 până la 3 zile.
Există trei izoenzime ale CK, izoenzima MB (CK-MB), fiind specifică pentru un
lezarea celulară la nivelul ţesutului miocardic.
Complexul troponinei este format din trei subunităţi (troponina C,
troponina I şi troponina T), care reglează contracţia calciu mediată în celula
musculară. Aceste subunităţi sunt eliberate în timpul infarctului miocardic.Formele musculare cardiace de troponina T şi troponina I sunt utilizate în
diagnosticul infarctului miocardic. Troponina I (şi troponina T) cresc mai lent
decât mioglobina şi pot fi utile pentru diagnosticul de infarct, chiar până la 3
la 4 zile după eveniment.
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
49/181
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
50/181
47
Ischemia cerebrală cronică se poate manifesta prin cefalee, ameţeli
şi chiar şi sincopă. Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic este
însoţit de cefalee acută, ameţeli, vărsături, pareze, hemianopsie, afazie şipierderea stării de conştienţă. Ischemia microvasculară multiplă poate cauza
tulburări de memorie şi concentrare, tulburări de personalitate până la
demenţa.
4.3 Boala arterială periferică
Boala arterială periferică se referă la obstruarea arterelor mari, dar
nu în cadrul vascularizaţiei coronariene, creierului sau arcului aortic. Poate firezultatul aterosclerozei, proceselor inflamatorii care duc la stenoza, unui
embolism, sau formării trombilor. Ischemia poate fi acută sau cronică.
Adesea boala arterială periferică este un termen folosit pentru a desemna
blocajele aterosclerotice găsite la nivelul membrelor inferioare.
Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea bolii arteriale periferice
sunt aceiaşi ca şi cei pentru ateroscleroză. Riscul de apariţie al acestei boli
creşte la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, de sex masculin, obezi,fumători, sau cu antecedente familiale de boli vasculare, atac de cord sau
accident vascular cerebral. Aproximativ 20% dintre pacienţii cu boală
arterială periferică ușoară pot fi asimptomatici.
Manifestările clinice includ:
Claudicaţie - durere, slăbiciune, amorţeală, sau crampe la nivelul
muşchilor din cauza fluxului de sânge scăzut Răni, ulcere care se vindeca lent sau deloc
Schimbare notabilă de culoare (paloare, cianoză) sau de temperatura
(tegumente reci), în comparaţie cu alt membru
Afectarea fanerelor (pilozitate, unghii) la nivelul membrului afectat
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
51/181
48
5. Profilaxia şi tratamentul aterosclerozei
5.1 Profilaxia primară
Profilaxia primară a aterosclerozei are ca scop evitarea unui
eveniment cardiovascular la un pacient asimptomatic. Aceasta presupune
adoptarea unui stil sănătos de viaţă, şi se referă la alimentaţie (dietă săracă
în grăsimi saturate, poli şi mononesaturate, reducerea aportului de
carbohidraţi şi limitarea consumului de proteine animale) , evitarea
fumatului şi combaterea sedentarismului. Prevenţia începe din copilărie şi
constă în adoptarea unor principii alimentare echilibrate, alături de un stilde viaţă activ.
Evaluarea riscului cardiovascular a fost pus la punct de către
Societatea Europeană de Cardiologie şi porneşte de la premiza că factorii de
risc cardiovascular ai unui pacient se potenţează reciproc, riscul cumulat
devenind mai mare decât suma fiecărui factor de risc luat individual.
Sistemul SCORE apreciază riscul cardiovascular prin alinierea unor factori de
risc: vârsta, sexul, statutul fumător/nefumător, valoarea colesterolului şitensiunea arterială sistolică. Valoarea SCORE reprezintă riscul de deces după
10 ani ca urmare a unei cauze cardiovasculare şi este considerat crescut de
către Societatea Europeană de Cardiologie la o valoare peste 5%. Există o
cartografiere a ţărilor europene în funcţie de riscul global pentru
ateroscleroză evaluarea conform hărţii SCORE făcându-se diferit; astfel
printre ţările cu risc scăzut se numără Franţa, Belgia, Italia, Spania, iar
printre cele cu risc crescut Rusia, Bulgaria, România (fig. 3.1).
5.2 Prevenţia secundară
Prevenţia secundară se aplică la pacienţii simptomatici sau
asimptomatici diagnosticaţi cu ateroscleroză, sau cei care au suferit deja o
complicaţie a bolii şi se referă la:
Stoparea fumatului şi/sau a expunerii la fum;
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
52/181
49
Menţinerea unui profil lipidic cu LDL colesterol ˂100mg/dL, sau dacă
trigliceridele sunt ˃200mg/dL valoarea non HDL colesterol trebuie să
fie mai mică de 130mg/dL;
Fig.3.1 Diagramă pentru evaluarea riscului cardiovascular prin ateroscleroză
(adaptată după SCORE chart preluată de pe http://www.escardio.org/)
Menţinerea valorilor TA ˂ 140/90 mmHg, respectiv TA ˂ 130/80
mmHg pentru pacienţii diabetici sau cu patologie renală cronică;
Păstrarea unui IMC (indice de masă corporală) între 18,5-24,9kg/m2;
circumferinţa taliei trebuie să fie sub 100cm la bărbaţi şi 89cm la
femei;
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
53/181
50
Efectuarea a cel puțin 30 minute de activitate fizică pe zi, 5-7
zile/săptămână;
Valoarea HbA1c ˂ 7% Administrarea de agenţi antitrombotici: aspirină 75 – 160 mg/zi la
toţi pacienţii; clopidrogel 75mg/zi + aspirină la pacienţii cu sindrom
coronarian acut sau implant de stent coronarian până la 12 luni;
anticoagulante orale (INR expectat 2-3) pentru pacienţii cu fibrilaţie
atrială sau post IMA.
5.3 Tratamentul medicamentos
5.3.1 Medicaţia antilipidică
Statinele sunt inhibitori ai HMG-CoA reductazei, blocând sinteza de
colesterol. De asemenea stimulează captarea de LDLcol din plasmă prin
intermediul unor receptori specifici. Au rol antiinflamator prin reducerea
nivelelor plasmatice de CRP, IL-6 şi TNF; în plus inhibă metaloproteazele
MMP (enzime proteolitice ce intervin în erodarea capului f ibros al plăcii
ateromatoase). Exemple: mevastatina, pravastatina, simvastatina,lovastatina, atorvastatina.
Derivaţii de acid fibric cresc activitatea lipoprotein lipazei care
hidrolizează trigliceridele din chilomicroni şi VLDL, au efect modest în ceea
ce priveşte reducerea colesterolului plasmatic total;la tratament prelungit
induc creșterea LDL-colesterolului. Exemple: fenofibrat, gemfibrozil.
Chelatorii de acizi biliari sunt răşini chelatoare de ioni, ce fixeazăacizii biliari la nivel intestinal, cu blocarea circuitului enterohepatic a acizilor
biliari şi creşterea eliminării fecale de colesterol. Reduce colesterolul
plasmatic total, scade fracţiunea HDL colesterol, şi într-o mai mină măsură
creşte HDL colesterol. Exemple: colestiramina şi colestipol.
Derivații de acid nicotinic (vitamina B3) inhibă secreţia hepatică a LDL
şi VLDL-colesterolului, inhibă lipoliza din ţesutul adipos, reduce nivelul total
al colesterolului şi trigliceridelor, cu creşterea HDL colesterol; în plus are
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR
54/181
51
efect antiaterogen prin reducerea concentraţiei plasmatice de fibrinogen.
Niacina este eficientă in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie. S-a
demonstrat că scade nivelul de LDL-colesterol si trigliceride la 20-50% sicreşte pe cel de HDL-colesterol la 43%.
Antiagregante plachetare
Aspirina acționează la doze mici (75-160 mg/zi) prin acetilarea
ireversibilă a ciclooxigenazei necesară producerii de tromboxan A2,
promotor al agregabilității plachetare. Clopidogrel poate fi folosit in caz de
alergie la aspirina.
Antioxidanţii
Includ vitamina E, A, C si beta-carotenul. Aceştia reduc LDL oxidat,
inhibă acumularea lipidelor in pereţii vasculari şi îmbunătățesc funcţia
endotelială, reducând mortalitatea prin evenimente cardiovasculare.
5.3.2 Tratamentul hipertensiunii
Nitraţii şi nitriţii produc coronarodilataţie cu redistribuirea sângelui
spre zonele ischemiate, zona epicardică şi colaterale. Este consecinţa
efectului venodilatator (la doze mari şi arteriodilatator), de scădere a
stresului parietal diastolic şi a consumului de O2 indus de aceste preparate
la nivel periferic. Medicaţie: nitroglicerina, isosorbidmononitratul,
isosorbiddinitratul.
Betablocantele se utilizează in profilaxia de durată. Prin blocarea
receptorilor beta este diminuat răspunsul cardiac la catecolamine având
efect cronotrop, dromotrop, batmotrop şi inotrop negativ; reduce astfel
frecvenţa cardiacă şi contractilitatea miocardică, cu scăderea consecutivă a
consumului de O2. Există două categorii mari de beta-blocante: neselective:
(propanolol, timolol, sotalol) şi selective (atenolol, metroprolol, bisoprolol,
nebivolol).
8/20/2019 Suport Curs Fiziopatologie LR