Técnicas de Preservación: máquinas de perfusión ex-situ
Dra. Chloë Ballesté Delpierre MD, TPM, MSc
Profesora Asociada de la Universidad de Barcelona
Directora de Cooperación Internacional de la Fundación TPM- DTI
Las medidas de preservación de los órganos son el puente óptimo para mantener su viabilidad
Factores de riesgo del donante • Edad
• Parada cardiaca • Hipotensión • Mantenimiento en UCI • Condicionamiento • Muerte cerebral
Factores de Riesgo del receptor • Edad • Estado inmunológico • Manejo post-Trasplante •Inmunosupresión
Preservación • Tiempo de Isquemia fría • Preservación estática o Cold storage • Máquina de Preservación ex-vivo • Soluciones de preservación • Lesión de Reperfusión
¿Qué sucede durante la isquemia?
Preservación Estática
Perfundir el órgano durante la extracción, para lavar la sangre remanente dentro la vascularización y mantener el riñón sumergido en la solución de preservación en condiciones hipotérmicas
Perfusión Continua
Mantener el órgano continuamente perfundido con solución de perfusión hipotérmica o sangre normotérmica, usando una máquina de perfusión en un sistema cerrado bajo condiciones de esterilidad
versus
ESTÁTICA MÁQUINA DE PERFUSIÓN
Solución de Preservación
No está garantizado que llegue a todo el órgano
Garantizado que llega a todo el órgano Uniforme Mejora lavado de sustancias tóxicas Mejora el efecto de la solución de preservación
Temperatura
No garantizado No controlado Mantenido pero desconocido
Garantizado Controlado, mantenido y conocido
Presión Desconocida Constante
Conocida Controlada y variable
Cambios Macroscópicos No detectables Detectables
Aspecto del efluente renal No detectable Observable
Vasoconstricción Hipotérmica
Inicial Constante
Inicial Puede ser modificada
Infusión de fármacos No Posible Posible
Biopsia
No Da información adicional
Da más información Una biopsia puede repetirse con facilidad
Evaluación
No
Variables de perfusión (RR, Flujo) Dinámicas
Recursos
No
Personal entrenado Requiere tiempo Recursos Materiales
Tiempos de preservación máxima con preservación fría estática (tiempo de isquemia fría):
Hígado 12h
Páncreas 12h
Corazón 4h
Pulmón 6-8h
Intestino delgado 8h
Recuerden! La Función Primaria del injerto depende básicamente de la duración y calidad de la preservación!
Riñón 24h
Preservación Estática HIPOTERMIA
El metabolismo celular desciende al : • 50% a los 30ºC • 20% a los 20ºC • 0% a los 10ºC
1. Detiene los procesos de degradación del órgano 2. Evita el rechazo vascular precoz
Máquinas de Perfusión HIPOTERMIA o NORMOTERMIA
Objetivos:
Evaluar la función de los órganos
Ganar tiempo en la toma de decisiones
Mejorar el condicionamiento de los órganos
Proteger de lesiones de isquemia-reperfusión en DCD
Máquinas de Perfusión HIPOTERMIA o NORMOTERMIA
Objetivos:
Evaluar la función de los órganos
Ganar tiempo en la toma de decisiones
Mejorar el condicionamiento de los órganos
Proteger de lesiones de isquemia-reperfusión en DCD
Aumentar la viabilidad de los órganos de donantes de criterios expansivos
Como consecuencia a la situación actual…
España: 2100 riñones trasplantados 700 riñones descartados para tx (25%)
60% son donantes de criterios expandidos 40% de los donantes son mayores de 60 años
Aumentar el número total de órganos aptos al trasplante: Mejorar la evaluación de los órganos antes del Tx Mejorar la selección Mejorar la preservación Obtener buenos resultados post-tx
El objetivo es:
Cualquier medida para aumentar el número de donantes debe estar acompañada de nuevas técnicas para evaluar la función de los órganos y su viabilidad mejorando la perfusión.
Máquinas de Perfusion Ex-situ
Riñón Hígado Corazón Pulmones
Historia de las primeras máquinas de perfusión
Charles Lindbergh, 1930
• 1972 Mini-Belzer Unit
Riñón
LifePort® Kidney Transporter (Organ Recovery Systems
WATERS MEDICAL SYSTEM. RM3
Características comunes -Perfusión Pulsatil -Perfusión Hipotérmica -Registro de Resistencia y Flujo -Disminución de la DGF -Predicción de resultados*
Diferencias básicas: - Transportabilidad - Personal requerido - Adquisición de fungibles - Precio
Niveles de resistencia: <0,4 Buenos resultados de Tx 0,4-0,6 Dialisis requerida >0,6 No es trasplantable
Criterios de inclusión
1- DCD 2- Donantes con riesgo de viabilidad reducida (RRV): - >60 años - Arteriosclerosis - Hipertensión - DM - Tiempo de isquemia fría prolongada
Disminuye las necesidades de diálisis en la 1ª semana en donantes edad > 55 y mejora la supervivencia renal al año.
Disminuye DGF especialmente en donantes con criterio expandido (ECD)
Menores tasas de descarte en ECD.
Mejora la supervivencia del injerto renal.
Mejora las condiciones de preservación prolongada.
Mejora la función temprana del injerto cuando ha habido isquemia caliente.
Herramienta en la evaluación de viabilidad de riñones de ECD y DCD.
Permite añadir fármacos con mejores resultados en ECD
Permite repetir biopsias con facilidad
Medicamente justificable y económicamente sostenible (coste compensado con menor diálisis y menor estancia hospitalaria)
Resultados obtenidos
Artículos publicados entre 1996-2012
Hígado
Características Comunes - Perfusión Pulsatil - Regeneración de ATP (deplecionados durante la isquemia caliente) - Eliminación de metabolitos tóxicos - Evaluación de la viabilidad antes del tx - Perfusión de A. Hepática y V. Porta
Hospital Clinic de Barcelona
Diferencias básicas: - Perfusión normotérmica con
sangre vs hipotérmica con soluciones de perfusión
- Oxigenación activa vs pasiva
Máquina de perfusión renal ex-situ hepática
Máquina de perfusión renal ex-situ hepática
Máquina de perfusión hepática HIPOTÉRMICA
Máquina de perfusión hepática NORMOTÉRMICA
BARCELONA LIVER
NMP MODEL
Máquina de perfusión hepática NORMOTÉRMICA
Heart
Características - Perfusión normotérmica con sangre - Mejora la oxigenación - Soporte metabólico - Minimiza el edema - Permite la evaluación multiparamétrica de la
función a tiempo real
Lungs
Características comunes - Perfusión normotérmica con sangre - Mejora la oxigenación - Soporte metabólico - Mantenimiento de la integridad alveolo-capilar - Minimiza el edema - Permite la evaluación multiparamétrica de la función a tiempo real
Usos prácticos
• Evaluación pulmonar:
– Criterios expandidos
– DCD
• Recuperación pulmonar:
– Pulmones con Edema (neurogénico)
• Optimización
Criterios de evaluación
• Delta pO2> 400mmHg
• Parámetros (presión, resistencias, gasometría)
• Aspecto macroscópico
–Edema (evaluado por endoscopia)
–Test de colapso
–RX
Pulmones de DCD
CONCLUSIONES: 1. Las máquinas de perfusión ex-situ permiten la evaluación de
los órganos de criterios expandidos, lo que permite aumentar el “pool” de órganos para tx
– Evaluación Macroscópica
– Variables de perfusión
2. Mantiene y hasta mejora la calidad de los órganos tras tiempos de isquemia prolongados
3. Disminuye las tasas de órganos descartados provinientes de donantes de criterios expandidos
4. Mejora la selección de los receptores
5. Permite la manipulación del órgano
Gràcies!
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