TEMBLOR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO
DR. Hilarión Araujo UndaNeurólogo I.A.H.U.L.A.
Mérida julio 2005
II TALLER DE ENFERMEDAD DEPARKINSON Y MOVIMIENTOS ANORMALES
TEMBLOR
Es la expresión mas común de los Es la expresión mas común de los trastornos del movimiento. trastornos del movimiento.
Movimiento oscilatorio mas o menos Movimiento oscilatorio mas o menos rítmico, involuntario de una o mas partes rítmico, involuntario de una o mas partes del cuerpo, producido por contracciones del cuerpo, producido por contracciones sincrónicas o alternantes de músculos sincrónicas o alternantes de músculos antagónicos.antagónicos.
Brin M., Koller W.Brin M., Koller W.
Ecclesiastes, XII.3 (Critchley): “los guardianes temblarán”.
Galeno 200 d.c.: “ movimiento alternante”
James Parkinson (1.817): “temblor senil difiere de parálisis agitante” Most, (1.836): describe casos de temblor en familias.
Charcot (1.870-90): describe causas de temblor y sus diferencias.
Flatau (1.909): asociación entre temblor,ansiedad y emotividad.
Otros : categorización, clasificación, estrategias de manejo (Watts-
Koller,Movement Disorders,1996) (Garrison´s History of Neurology,1.969)
TEMBLOR Y DATOS HISTÓRICOS
TEMBLOR Y CLASIFICACION
•FUNCIONAL : de reposo, postural y cinético.
•FRECUENCIA: •Baja (menor de 4 Hz)•Intermedia (4 a 7 Hz)•Alta (8 y mas Hz)
•AMPLITUD: Leve, Moderada, Severa.
•ETIOLOGÍA: Primario o esencial, Sintomático o secundario
* De reposoDe reposo:: sin activación muscular voluntaria y con apoyo contra la gravedad (E.P., Parkinsonismo, Temblor esencial severo, etc.)
* * PosturalPostural: : durante sostén voluntario de posición en contra de la gravedad ( Fisiológico, T.E., neuropático, cefálico cerebeloso, distónico,etc.)
* * CinéticoCinético: : durante cualquier forma de movimiento voluntario (Temblor cerebeloso clásico, temblor distónico, farmacoinducido) De tarea específica:De tarea específica: aparece solo en ejecuciones altamente específicas, aparece solo en ejecuciones altamente específicas,
Essential Tremor WE MOVEEssential Tremor WE MOVE 2000
TEMBLOR CLASIFICACIÓN POR PRESENTACIÓN CLINICA
*Fisiológico *Fisiológico *Ortostático *Ortostático
*Exacerbación del Fisiológico *Primario de la *Exacerbación del Fisiológico *Primario de la escrituraescritura
*Esencial *De tarea específica*Esencial *De tarea específica
*Cortical *Neuropático periférico*Cortical *Neuropático periférico
*Parkinsoniano *Distónico*Parkinsoniano *Distónico
*Mesencefálico “Rubral, de Holmes” *Farmacoinducido, *Mesencefálico “Rubral, de Holmes” *Farmacoinducido, tóxicotóxico
*Cerebeloso *Psicogénico*Cerebeloso *Psicogénico
TEMBLOR ETIOPATOGENIA Y VARIANTES CLINICAS
CORTEZA CEREBRALÁreas de asociación área premotora área motora(deseo de moverse) (programación) (órdenes)
GANGLIOS BASALES(inicio y ajustes posturales)
Lóbulo posterior
CEREBELO(coordinación)
Lóbulo anterior lóbulo floculonodular
TRONCO CEREBRAL(activ. Refleja supraespinal)
RECEPT. VESTIBULARES(equilibrio)
NEURONAS MOTORAS INFERIORES(órdenes)
Receptores intrafusales MÚSCULOS VOLUNTARIOS Fibras extrafusales
TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OBJETIVOSOBJETIVOS:: - Identificar la enfermedad subyacente.- Identificar la enfermedad subyacente. - Tratar la enfermedad ó sus síntomas.- Tratar la enfermedad ó sus síntomas.
LA ENFERMEDAD IMPLICALA ENFERMEDAD IMPLICA::
- Una patología subyacente en el S.N.C.- Una patología subyacente en el S.N.C. - Un grupo de signos característicos.- Un grupo de signos característicos. - Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología- Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología subyacente.
Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003
TEMBLOR ... CARACTERÍSTICADE ENFERMEDADES
Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003
CARACTERÍSTICAS CLÁSICASCARACTERÍSTICAS CLÁSICAS
CARACTERÍSTICAS NO CLÁSICASCARACTERÍSTICAS NO CLÁSICAS
OTROS SIGNOS Ó CARACTERÍSTICASOTROS SIGNOS Ó CARACTERÍSTICAS
“ NO TODO LO QUE BRILLA ES ORONI TODO LO QUE TIEMBLA ES PARKINSON “
PRINCIPALESPRINCIPALES SECUNDARIASSECUNDARIAS
* Postural y/o cinético en MsSs. * Larga duración > 3 años.* Postural y/o cinético en MsSs. * Larga duración > 3 años.
* Ausencia de otros signos neurológicos. * Historia familiar * Ausencia de otros signos neurológicos. * Historia familiar positivapositiva Puede haber rueda dentada. Puede haber rueda dentada.
* Temblor cefálico aislado sin distonía. *Respuesta (+) a * Temblor cefálico aislado sin distonía. *Respuesta (+) a propranolol.propranolol.
Criterios de exclusiónCriterios de exclusión:: Causas de incremento de temblor fisiológico, Causas de incremento de temblor fisiológico, evidencia de orígen psiquiátrico, evidencia de orígen psiquiátrico, fármacos o drogas tremorígenas, fármacos o drogas tremorígenas, lesiones cerebrales.lesiones cerebrales.
( Bain P,Deuschl G, Neurology 2.000( Bain P,Deuschl G, Neurology 2.000)
TEMBLOR ESENCIALCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OBJETIVOS: - Identificar la enfermedad subyacente. - Tratar la enfermedad ó sus síntomas.
LA ENFERMEDAD IMPLICA:
- Una patología subyacente en el S.N.C. - Un grupo de signos característicos. - Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología subyacente.
Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003
.Temblor unilateral de reposo, rigidez,Temblor unilateral de reposo, rigidez, Temblor en pierna, bradicinesia >>>>>>>>>>>>>>E. de Temblor en pierna, bradicinesia >>>>>>>>>>>>>>E. de Parkinson.Parkinson.
.Trastorno en la marcha >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>E. de .Trastorno en la marcha >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>E. de Parkinson. Parkinson. signos cerebelosos signos cerebelosos T. Cerebeloso. T. Cerebeloso.
.Temblor focal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. .Temblor focal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. Distónico.Distónico.
T. NeuropáticoT. Neuropático
.Temblor cefálico aislado con distonía >>>>>>>>>T. .Temblor cefálico aislado con distonía >>>>>>>>>T. Distónico.Distónico.
SEÑALES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
( Deuschl G, Barcelona 2.000)
SEÑALES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
.Inicio súbito o rápido >>>>>>>>>>>>>>>>>T. Inicio súbito o rápido >>>>>>>>>>>>>>>>>T. Tóxico, Tóxico, psicogénico. psicogénico.
.Temblor en lengua, laringe,.Temblor en lengua, laringe,
piso de la boca, faringe piso de la boca, faringe >>>>>>>>>>>>>>T.Dentado-olivar>>>>>>>>>>>>>>T.Dentado-olivar
.Uso de medicación.Uso de medicación
tremorígena >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. tremorígena >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. FarmacoinducidoFarmacoinducido
( Deuschl G, Barcelona 2.000)
TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
De tarea específica
DistónicoCerebeloso
Rubral
Neuropático
Ortostático
Psicógeno
1. Historia clínica:1. Historia clínica:Inicio, edad, partes afectadas, curso, Inicio, edad, partes afectadas, curso, circunstancias, circunstancias, exacerbantes, atenuantes, patrón clínico, exacerbantes, atenuantes, patrón clínico, intensidad,intensidad,síntomas y signos asociados.síntomas y signos asociados.Hábitos, consumo de fármacos tremorígenosHábitos, consumo de fármacos tremorígenos..
TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
2. Historia familiar2. Historia familiar::Temblor, condiciones neurológicas o Temblor, condiciones neurológicas o sistémicas patológicas.sistémicas patológicas.
TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
3. Exámen fisico:3. Exámen fisico:*Posiciones en bipedestación, decúbito y *Posiciones en bipedestación, decúbito y sedente. sedente.
*Antebrazos apoyados y perpendiculares al *Antebrazos apoyados y perpendiculares al tronco (estirados).tronco (estirados).
*En reposo, postura, y durante movimiento*En reposo, postura, y durante movimiento..
**Cabeza,cara,labios,lengua,mentón,cuello,voz,tCabeza,cara,labios,lengua,mentón,cuello,voz,tronco,ronco,
miembrosmiembros..
**Exploración funcionalExploración funcional**Escritura a mano o dibujosEscritura a mano o dibujos: espiral de Arquímides, lineas : espiral de Arquímides, lineas rectas o rectas o sinusoidalessinusoidales..
**Estática, RombergEstática, Romberg y y marcha marcha : :..Descartar Parkinsonismo y distoníaDescartar Parkinsonismo y distonía..Descartar otras condiciones neurológicasDescartar otras condiciones neurológicas
““La exploración sistémica nunca debe faltarLa exploración sistémica nunca debe faltar””
TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA
•Laboratorio general.Laboratorio general.
•Función tiroidea: TSH, T3, T4 Función tiroidea: TSH, T3, T4
Electrolitos séricos.Electrolitos séricos.
Función hepática.Función hepática.
Cobre en orina de 24 horas y Cobre en orina de 24 horas y ceruloplasmina sérica (Eceruloplasmina sérica (Enfnf. Wilson). Wilson)
Determinación de tóxicos, drogas Determinación de tóxicos, drogas óó niveles de fármacosniveles de fármacos
Estudio electrofisiológico: EMG,VCN. Estudio electrofisiológico: EMG,VCN.
TEMBLOR Y LABORATORIO
RMN RMN ó ó TAC cerebralTAC cerebral: indicaciones: indicaciones**Temblor unilateralTemblor unilateral*Temblor de inicio súbito sin causa aparente*Temblor de inicio súbito sin causa aparente*Temblor con características atípicas*Temblor con características atípicas
Descartar condiciones patológicas neurológicas subyacentesDescartar condiciones patológicas neurológicas subyacentes
TEMBLOR Y NEUROIMAGEN
Temblor esencial T.Parkinsoniano T.Cerebeloso T.Distónico Temblor esencial T.Parkinsoniano T.Cerebeloso T.Distónico T.OrtostáticoT.Ortostático Propranolol AnticolinergicPropranolol Anticolinergicoo. L-5 HT Tox.botul. . L-5 HT Tox.botul. GabapentinGabapentin óó ó ó Budipine Clonazepam Clonazepam L-DopaBudipine Clonazepam Clonazepam L-Dopa Primidona Primidona ó ó Carbamazepina Carbamazepina PrimidonaPrimidona óó ClonazepamClonazepam Propranolol Propranolol PropranololPropranolol Combinación Combinación Primidona Primidona
Alprazolam Alprazolam Amantadina Amantadina Clonazepam Clonazepam Clozapina Clozapina
Tox.botulinica + L-Dopa Tox.botulinica + L-Dopa Acetazolamida Acetazolamida Methazolamida Methazolamida Topiramato(?)Topiramato(?) Mirtazapina(?)Mirtazapina(?)
Gunter DeuschGunter Deusch 2.0002.000 y Koller William C. 2003 y Koller William C. 2003
TEMBLOR ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA
TEMBLORESTRATEGIAS DE MANEJO
•Determinar la causa y tratarla.Determinar la causa y tratarla.
•Evaluar riesgos y beneficios.Evaluar riesgos y beneficios.
•Soporte emocional. Corregir hábitosSoporte emocional. Corregir hábitos..
•Farmacoterapia: perturbación, handicap Farmacoterapia: perturbación, handicap socialsocial ó discapacidad.
•Evaluar tratamientos previos y Evaluar tratamientos previos y comorbilidad.comorbilidad.
•Terapia fisica: pesos, relajación, Terapia fisica: pesos, relajación, fisioterapia.fisioterapia.
•Orientación en uso de alcohol.Orientación en uso de alcohol.
•Toxina botulínica.Toxina botulínica.
•Manejo neuroquirúrgico: talamotomía Manejo neuroquirúrgico: talamotomía estereotáxicaestereotáxica,,estimulación profunda.estimulación profunda.
TEMBLORESTRATEGIAS DE MANEJO
GRACIAS !
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