Terapia de Reemplazo Terapia de Reemplazo
Hormonal en Hormonal en Climaterio Climaterio
y Postmenopausiay Postmenopausia
Dr. Manuel Ayala Tamés.
ObjetivosObjetivos
• Considerar la epidemiología actual para el uso de la THR.
• Revisar conceptos básicos de tratamiento.
• Sugerir normas de aplicación aprobadas en nuestro medio.
• Proponer manejo aplicable en nuestra situación actual.
• Emitir conclusiones.
Tendencias en Grupos de Población sexo Tendencias en Grupos de Población sexo Femenino 45-65 años en MéxicoFemenino 45-65 años en México
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
2000 2005 2010 2015
45 años
50 años
55 años
60 años
65 años
INEGI. México-2005
Etapas de la Etapas de la PERIMENOPAUSIAPERIMENOPAUSIA
Etapas -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2
Terminología
Reproductiva
Transición Menopáusi
ca
Postmenopausia
Temprana
Pico Tardía Temprana
Tarde*
Temprana*
Tardía*
Peri menopausia
Duración de la etapa:
Variable Variable
(a)1 año
(b)4años
Muerte
Ciclos menstruale
s:
De variabl
e a regular
Regular
Duración de ciclos
variables (> 7
días diferentes de
lo normal
)
≥2 ciclos omitidos y un intervalo de amenorrea (≥60 días)
Ninguno
Endocrino: FSH normal ↑ FSH ↑ FSH ↑ FSH
0
(FUM)
Etapas del Climaterio
NOMENCLATURA ACTUALNOMENCLATURA ACTUAL
• THE = TE (Terapia Estrogénica)• THR = TEP (Terapia Estrógeno progestágeno)• TH = Terapia hormonal ( TEP y TE)• TEP-CC = TEP Contínua combinada• TEP/TE Sistémica• TE Local• Progestágeno = Progesterona y Progestinas.
Reloj hormonal biológico
ESTROGENO
PROGESTERONA
OVULACION
1
14
21 7
Menstruación
Manifestaciones deManifestaciones deClimaterio yClimaterio yMenopausiaMenopausia
Menopausia Menopausia
Período de cambio que afecta:
Apariencia física Sensación de bienestar Equilibrio hormonal y
metabólico Actitud psicológica Función sexual
Edad (años)
Sec
rec
ión
de
Est
róg
en
os
40 45 50 55 60 65 70 75
Desarrollo de
enfermedad
subclínica
Pérdida de estrógenos y manifestaciones.
Síntomas urogenitales
Enfermedad Cardio-vascular
Síntomas a corto plazo Enfermedad a largo plazo
Declinación cognoscitiva (Enf. Alzheimer)
BochornosMal humor, sueño, y/o cambios cognoscitivos agudos
Osteoporosis
El Concepto del El Concepto del ReemplazoReemplazo
Evitar Terapia en Masa / Universal
TRH personalizado TEMPRANO
Mantenimiento de la acción del estrógeno
Continuación y ajuste de dosis con la edad
Gambacciani,Gambacciani, 2004. 2004.
NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la
perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.
• Esquemas de tratamiento • 9.4 El manejo deberá ser individualizadoindividualizado a cada
caso en particular, y podrá ser modificado a lo largo de la vida de la mujer, con la finalidad de adaptarlo a sus necesidades.
• 9.5 Se iniciará tratamiento farmacológico de corto plazo (hasta por 5 añoshasta por 5 años) para la prevención y/o manejo de la inestabilidad vasomotora, la atrofia genitourinaria y los síntomas derivados de ellos, cuando la mujer lo decida y no existan contraindicaciones. Dicho tratamiento puede ser hormonal y no hormonal.
• 9.6.1.1.1 Estrógenos con o sin progestinasEstrógenos con o sin progestinas, además de ser la primera línea de acción para aliviar los síntomas vasomotores y genitourinarios, lo son también para la prevención de la osteoporosis.
• 9.6.1.1.1.1 La dosis mínima de estrógenos por vía oral, para la prevención de osteoporosis, será la misma utilizada para el manejo de la sintomatología vasomotora y se adecuará con base a la respuesta clínica de cada mujer
NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades en la
perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica.
Riesgo sin tratamientodespués del WHI
Riesgo de una mujer no tratada
Riesgo de una mujer que recibe TRH
Riesgos en THRiesgos en TH
0
10
20
30
40
50
60
45 50 55 60 65 70
70no HRT5 años HRT10 años HRT
Edad (años)
Rie
sgo
ac
um
ula
tiv
o d
e C
a. d
e m
am
al
sobrepeso
JAMA, Nov. 5. 1997 Vol 278, No. 17
alcohol
JAMA, Feb. 18, 1998 Vol 279, No. 7
deporte
N. Engl. J.o. Med. 1997 Vol 336, No. 18
Lancet 350, 1997
Cáncer de mamaCáncer de mama
• Incidencia diferente entre países.
• Datos no generalizables.
• Asociación Ca mama / TRH Posmenopáusica controversial.
• Se debe asegurar que el posible riesgo de Ca Mama y TH es <0.1% / año.
Eventos adversos de la Eventos adversos de la TRHTRH
IMS Feb 27, 2007
Cáncer de endometrioCáncer de endometrio
Estrógenos sin oposición → estimulación del endometrio.
Las mujeres con útero → progestina.
TRH-EP contínua < incidencia de hiperplasia y CA endometrio que en población normal.
EventosEventos adversos de la TRH
IMS Feb 27, 2007
Osteoporosis
MetamorfosisMetamorfosisFisiológicaFisiológica
Controversias:Controversias:
• La terapia hormonal de reemplazo es para todas las mujeres?
• Debe ser con el mismo medicamento?• Cuanto tiempo debe usarse?• Que dosis y vía de administración es
mejor?• Son mejores los mas costosos
medicamentos?
Tratamiento hormonalTratamiento hormonalde lade la
mujer climatéricamujer climatérica
ESQUEMAS DE THRESQUEMAS DE THR
MONOTERAPIA con Estrógenos
TERAPIA COMBINADA
TE
TEP CoCo
12 14 21 28 12 14 21 28
Estrógeno Estrógeno
Estrógeno
Progestina
D I A S
P E
TEPci
Primogyn
Climene
Angeliq
Mujeres sin útero
Pre-perimenopausia
Postmenopausia
Progestina Progestina
Estrógenos naturales
ESTRADIOLESTRADIOL
CH3
OH
OH
HH
H
Clasificación de estrógenosClasificación de estrógenos
•Hidroequilenina•Estriol E3
•Estropipato de estrona
•Mestranol•Etinilestradiol
•Equilina•Estrona E1
•Valerato de estradiol
•Benzoato estradiol•Cipionato Estradiol
•Sulfato E1•Estradiol E2
•Sintéticos•EE
conjugadosHormonaHormona
Clasificación de lasClasificación de las progestinas progestinas
CPA
MPA
CMA
MA
MDG
• • 17α
espirolactona•17α OH- • progesteronaFIS
IOLOGIC
A
PROGESTERONA
19 – Nortestosterona
Noretisterona
Levonorgestrel
Gestodeno
Tibolona
Norgestimato
Dienogest
DROSPIRENONA
19 – Nor-
progesterona
TRI
MEGESTONA
Gelfand, AJOG, Sup, March 99
TRHTRHEstrógeno + AndrógenoEstrógeno + Andrógeno
Positivo
Energía Libido
Sexualidad Bienestar
Tensión mamaria Perfil lipídico
Negativo
Hirsutismo leveSexualidad
(no compañero) Cambios voz
Estradiol valerato Estradiol valerato Efecto Efecto sobre síntomas climatéricossobre síntomas climatéricos
SíntomasSíntomasEEC 0.625 mg
Estradiol Valerato 1 mg
Estradiol Valerato 2 mg
Bochornos Reducción del 28%
Reducción del 60%
Reducción del 90%
Sudoración Reducción del 20.2%
Reducción del 55%
Reducción del 93%
Insomnio Reducción del 50%
Reducción del 88%
Depresión Reducción del 25%
Reducción del 60%
Dapunt O. The treatment of Climateric symptoms with Oestradiol Valerate.Medizinische Klinik, Vol 62, No. 35, Septiembre 1967: 1356-1361
*Estrógenos Equinos Conjugados
Producto Incremento en DMO
(Efectividad) %
Cambios en la DMOg/cm2
Reducción en el RR
Valerato de estradiol 1
mg+ 6 0.055 67.2%
Valerato de estradiol 2
mg+7.5 0.069 84.8%
Estrógenos Equinos
Conjugados 0.625 mg
+3 0.027 33.7%
Estradiol valerato,Estradiol valerato,Efecto sobre DMO* y riesgo de fracturaEfecto sobre DMO* y riesgo de fractura
*Densidad mineral Osea
Valerato de Estradiol (Primogyn)Valerato de Estradiol (Primogyn)Costo por TratamientoCosto por Tratamiento
Costo mensual
Costo anual
Costo a los 5 años
Estradiol valerato1 y 2 mg
55 660 2,932
Estrógenos* Equinos Conjugados
88.19 1058.28 5291.40
Pesos mexicanos, 2007
Costo noviembre 2008
Medicamento(®)
Presentación por caja
Costo
Primogyn 1 mg
28 $ 163.00
Primogyn 2 mg
28 $ 182.00
Sixdin 42 $ 220.00
Premarin 42 $ 404.00
• Una gragea de 1 mg ó de 2 mg diariamente.
• Cada envase cubre 28 días. El tratamiento debe ser continuo
• Se recomienda que se tome siempre a la misma hora.
Posología del Valerato de Posología del Valerato de estradiol:estradiol:
Forma Farmacéutica Indicaciones Vía de administración y dosis
GRAGEAS
Cada gragea o tableta contiene:
Valerato de Estradiol 1 mg
Envase con 28 grageas
Deficiencia estrogénica. Síndrome climatérico. Vaginitis y uretritis atrófica. Insuficiencia ovárica primaria. Osteoporosis.
Oral Adultos: 1mg / 2mg diariamente de acuerdo a la respuesta clínica, en forma continua sin interrupción.
GRAGEAS
Cada gragea o tableta contiene:
Valerato de Estradiol 2 mg
Envase con 28 grageas
Alternativa al CBCM Sector SaludAlternativa al CBCM Sector Salud
Valerato de EstradiolValerato de Estradiol 2 mg caja con 28 grageas
de color azul
1 mg caja con 28 grageas de color amarillo (dosis baja)
PRIMOGYNPRIMOGYN® (Clave 1494)® (Clave 1494)
41
Clave CBN 1494Clave CBN 1495
• En mujeres sin útero iniciar el tratamiento en cualquier momento.
• Si la paciente tiene útero y aún está menstruando, el tratamiento debe iniciarse dentro de los 5 primeros días de la menstruación.
• Es indispensable adicionar una progestina por lo menos durante 10 días.
• Cuando existe amenorrea o la paciente está en posmenopausia, se puede iniciar el tratamiento en cualquier momento.
PosologíaPosología
DIU en TERDIU en TER
• Posible utilización ante una terapia estrogénica asociada al efecto principalmente local de una progestina a nivel de endometrio.
Dosis baja de Dosis baja de tratamientotratamiento
Dosis TEDosis TE
ALTAS
ESTANDAR
BAJAS
Son las dosis de estrógeno ó estrógeno + progestina reducidas a la mitad
o menos de lo que habitualmente se prescribe, y que se conoce como
dosis estándar en TRH
Qué significa Dosis Baja de TRH?Qué significa Dosis Baja de TRH?
¿Porqué disminuir la dosis ?¿Porqué disminuir la dosis ?
• Eficacia con menos efectos colaterales
• Potencialmente mayor aceptación por mujeres
• Mejoría en adherencia terapéutica
• Beneficios a largo plazo
Inicio de TRH a dosis bajas:Inicio de TRH a dosis bajas:
• Inicio gradual de tratamiento
• Perimenopáusica sintomática
• Síntomas secundarios a la TRH Convencional
• Cambio de TRH estándar a TRH Baja dosis
Dosis de estrógenosDosis de estrógenos
0.312 mg
1 mg
No determinada150 μg/1 disparo
0.625 mg
2 mg
5 µ g300 μg/2 disparos
Estrógenos Equinos
Conjugados (EEC)
17 B Estradiol micronizado
Etinilestradiol (EE)
Estradiol Spray
Estrógeno Dosis habitual
Dosis Baja
Tratamientos alternativosTratamientos alternativos
Eficacia y la seguridad no demostradas,
No hay razones médicas o científicas para
recomendar hormonas ‘bioidénticas’ no registradas.
Climacteric 2004;7:8–11.
Conclusiones AConclusiones A
• La mejor forma de prevenir y tratar La mejor forma de prevenir y tratar climaterio y perimenopausia es con climaterio y perimenopausia es con terapia hormonal.terapia hormonal.
• Los medicamentos y su dosificación Los medicamentos y su dosificación deben ser “personalizados”.deben ser “personalizados”.
• Antes de prescribir requiere una Antes de prescribir requiere una revisión, despues de prescribir un revisión, despues de prescribir un “Seguimiento”.“Seguimiento”.
Conclusiones BConclusiones B
• Las prescripciones deben de tomar Las prescripciones deben de tomar en cuenta la economía, comodidad, en cuenta la economía, comodidad, resultados y aplicabilidad posible en resultados y aplicabilidad posible en el medio.el medio.
• Los beneficios no se ven, ni se Los beneficios no se ven, ni se sienten, se “esperan” generalmente sienten, se “esperan” generalmente a largo plazo y pocos son a largo plazo y pocos son inmediatos .inmediatos .
• Los métodos paraclínicos son parte Los métodos paraclínicos son parte del seguimiento necesario.del seguimiento necesario.
“ “ Todos deseamo llegar a viejosTodos deseamo llegar a viejosy todos negamos haber llegado”y todos negamos haber llegado”
Francisco de QuevedoFrancisco de Quevedo
1580 – 16451580 – 1645
Escritor español.Escritor español.
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