UNIVERSIDAD DE ALMERIA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
TESIS DOCTORAL
Escala de calidad de vida en
pacientes diagnosticados de
fístula anal
Doctoranda: Natalia Espínola Cortés
Directores: Manuel Ferrer Márquez
José Hernández Padilla
Ángel Reina Duarte
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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“Quién no conoce nada, no ama nada. Quien no conoce, no puede hacer. Quien nada
comprende, nada vale. Pero quien comprende, también ama, observa, ve… Cuanto
mayor es el conocimiento, más grande es el amor”.
TEOFRASTO PARACELSO
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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En primer lugar agradecer a mis directores de tesis, Manuel Ferrer, José Hernández y
Ángel Reina, personas de gran sabiduría, vuestro esfuerzo por ayudarme a llegar al
punto en el que me encuentro. A tí Manu por aceptarme para realizar esta tesis
doctoral bajo tu dirección, brindarme tu confianza e iniciarme en el mundo de la
investigación. A ti José, bellísima persona, agradecerte siempre tus atentas y rápidas
respuestas a las diferentes inquietudes surgidas durante el desarrollo de este trabajo.
Sencillo no ha sido el proceso, pero gracias a las ganas de transmitirme vuestros
conocimientos, dedicación y paciencia he logrado importantes objetivos como
culminar el desarrollo de mi tesis con éxito y obtener una afable titulación profesional.
A Cayetano, por su ayuda constante en el ámbito administrativo, que me ha facilitado
todo el proceso.
A mis compañeros del Servicio de Cirugía General del Hospital Torrecárdenas, a la
Unidad de Coloproctología por ayudarme a la recogida de datos, y en especial a
Antonio Álvarez, por enseñarme todo lo que hoy sé sobre fístulas anales.
A Rafael Rosado y Javier Gutiérrez, por la dedicación y atención que siempre me han
mostrado. Por vuestra ayuda y estímulo constante no sólo en el ámbito profesional
sino también en el personal. Y por todo lo que me habéis enseñado con vuestro
entusiasmo y “amor a la coloproctología”.
A Elisabet Vidaña, por enseñarme lo que es la determinación en el trabajo y en la vida.
A Maria del Mar Rico, excelente cirujana, que a pesar de no gustarle la docencia, es de
las personas que más me ha enseñado y de las que más he aprendido. Por su cariño
constante, consejos y palabras oportunas en los momentos más difíciles de la
residencia.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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A mis padres, por apoyarme, animarme y siempre dármelo todo. Gracias a la
educación que me habéis regalado, vuestro esfuerzo y sacrificio, he podido cumplir
todos mis sueños.
A mis hermanas, Irene y Virginia, por escucharme, asesorarme, cuidarme tanto y
hacerme la vida más fácil.
A mis amigas Lidia, Ana, Irene, Inés, Macarena, Marta, Cristina y mi tía Maria Ángeles,
gracias por vuestra paciencia y comprensión, por compartir conmigo todos y cada uno
de los momentos más importantes de mi vida.
A mi tío Juan Miguel y mi abuelo Juan, personas especiales en mi vida, agradecerle
todo lo que me aportaron durante el poco tiempo que disfruté de ellos.
Finalmente, dedico especialmente este trabajo a mi querida amiga Ana Navajas, por
ser la persona que más influencia ha tenido en mi formación profesional y personal en
estos años de residencia. Gracias a las expectativas, confianza y compromiso que ha
depositado en mí, la creencia de lo que puedo llegar a ser, las críticas constructivas,
su mano en el hombro ante cada fracaso, han hecho que haya confiado más en mis
posibilidades, que haya conseguido sacar lo mejor de mí misma, y por tanto que haya
tomado decisiones que me han dado miedo, pero que sin embargo, me han abierto
mundos, pudiendo llegar hasta donde hoy estoy. Espero que nunca prives de tí a
cualquier residente que pase por tu lado, porque tus palabras, dedicación y docencia
tienen un poder más grande del que te imaginas.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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ABREVIATURAS………………………………………………………………...9-11
I. PRIMERA PARTE: MARCO TEÓRICO………………………………12-67
II. SEGUNDA PARTE: DISEÑO METODOLÓGICO……………… 68-86
2. Justificación 69-70 3. Hipótesis de estudio 71 4. Objetivo de estudio 72 5. Pacientes y métodos
73-86
5.1 Ámbito de ambos estudios
5.2 Definición de la población de ambos estudios
5.3 Consideraciones éticas.
5.4 Protocolo de ambos estudios.
73
73
74
74-75
1. Introducción
1.1 Historia
1.2 Definición
1.3 Bases anatómicas
1.4 Epidemiología
1.5 Etiología y Fisiopatología
1.6 Clasificación
1.7 Clínica
1.8 Diagnóstico
1.9 Tratamiento
1.10 Calidad de Vida
13
14
15-26
26
27-29
29-33
33
34-41
41-63
63-67
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=
5.5 Variables de ambos estudios
5.6 Metodología del estudio de diseño y validación del QoLAF-Q
5.7 Metodología del estudio de calidad de vida de pacientes
diagnosticados de fístula anal
75-78
79-84
84-86
III. TERCERA PARTE: DESCRIPCIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS
RESULTADOS………………………………………………………………… 87-141
6. Resultados
87-133
6.1 Estudio 1.Resultados del estudio de diseño y validación QoLAF-Q
6.2 Estudio 2.Resultados del estudio de calidad de vida de pacientes
diagnosticados de fístula anal
88-108
109-133
7. Discusión 134-148
7.1 Diseño y validación del cuestionario de calidad de vida de
pacientes diagnosticados de fístula anal QoLAF-Q
7.2 Análisis y descripción de la calidad de vida específica de pacientes
con fístula anal
7.3 Limitaciones del estudio
136-139
139-147
147-148
IV. CUARTA PARTE: CONCLUSIONES…………………………….149-150
V. QUINTA PARTE: REFERENCIAS BILBIOGRÁFICAS………151-168
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
D
VI. SEXTA PARTE: ANEXOS..……………………………………….169-184
Anexo 1. Cuestionario calidad de vida QoLAF-Q
Anexo 2. Cuestionario de calidad de vida SF-12
Anexo 3. Test de Wexner
Anexo 4. QoLAF-Q versión original con 17 ítems
Anexo 5. Cuaderno de recogida de datos
Anexo 6. Consentimiento informado
Anexo 7. Artículos publicados
170-173
174-175
176
176-178
179-181
182-183
184
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
F
ABREVIATURAS
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GH
ABREVIATURAS
AC
ACPGBI
Antes de Cristo
Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland
ASCRS
ASCS
CIS
American Society of Colon and Rectal Surgeons
Células Madre Derivadas del Tejido adiposo
Cleveland Incontinence Score
CVRS Calidad de vida relacionada con la salud
DM1 Diabetes Mellitus tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus tipo 2
HTA Hipertensión Arterial
EAI Esfínter anal interno
EAE
ELI
ECO
ECO3D
FIQL
FLAC
GIQLI
LIFT
OMS
Esfínter anal externo
Esfinterotomía lateral interna
Ecografía
Ecografía Tridimensional
Fecal Incontinence Quality of Life Scale
Fístula Láser Closure
Gastrointestinal Quality of Life Index
Ligadura del trayecto interesfinteriano
Organización Mundial de la Salud
OFE Orificio fistuloso externo
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GG
OFI
PRP
Orificio fistuloso interno
Plasma rico en plaquetas
TC Tomografía Computerizada
RMN
SF-12
Resonancia Magnética Nuclear
The Short Form-12 Health Survey
VAAFT
VIH
Video Assisted Anal Fistula Treatment
Virus Inmunodeficiencia Humana
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G�
I. PRIMERA PARTE: MARCO TEÓRICO
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�
1.1. Historia
La patología infecciosa anal es una afección muy frecuente, que se describió ya desde
los principios de la historia médica. Muchas de las descripciones y observaciones que
se realizaron entonces, continúan siendo vigentes a día de hoy.
Hipócrates ya sugirió alrededor del año 430 a.C. , que esta enfermedad era causada
por “las contusiones ocasionadas al cabalgar en las ancas de caballo”1 y fue la primera
persona en sugerir el uso del setón de drenaje.
Luis XIV en 1686, fue el primer paciente intervenido de una fístula anal, que
presentaba más de diez años de evolución. Para ello, su cirujano de la corte Félix de
Tass, empleó el método Acquapendente con un bisturí llamado “siringotomo”2. Más
tarde, Percival Pott (1714-1788)3, oriundo de Londres, en su “Tratado de fístulas” hace
énfasis en una mínima sección, lo que actualmente conocemos como fistulotomía.
En 1835 Frederick Salmon, miembro del Colegio Real de Cirujanos británico, abre una
institución con el nombre de “Hospital para el alivio de los pobres afectados con
fístulas y otras enfermedades del recto”, que es a día de hoy el Hospital St Mark’s en
Londres, Inglaterra3.
David Henry Goodsall (1843-1906), cirujano especialista en cirugía anorrectal,
contribuyó con numerosos artículos sobre el tema a la literatura internacional. Pero se
le recuerda especialmente por su trabajo junto a W. Ernest Miles, en un libro titulado
“Enfermedades de ano y recto”. En el capítulo de fistulas, Goodsall expone la regla que
lleva su nombre, regla que se mantiene en nuestros días y que describe el trayecto
fistuloso de la fístula anal en función de la localización del orificio fistuloso externo
(OFE)4,5.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�
1.2. Definición
Una fístula se define como una comunicación anormal entre dos superficies
epitelizadas. Se considera que existe una fístula de ano cuando se observa un trayecto
recubierto de tejido de granulación que comunica la piel de la región perineal con el
canal anal o el recto, a través de un orificio interno identificable6.
La fístula anal está constituida por tres partes:
a) Orificio fistuloso interno (OFI): dicho orificio suele situarse a nivel de la línea
pectínea, lugar donde las glándulas anales penetran en la cavidad anal. La infección
de dichas glándulas, es el origen de la mayoría de las fístulas anales (etiología
criptoglandular). Cuando no tienen dicha etiología, el origen de la fístula anal se
encontrará en una alteración de la mucosa (enfermedad inflamatoria intestinal,
traumatismos, cuerpos extraños..). Normalmente una fístula anal sólo presenta un
OFI, siendo muy raro la existencia de OFIs múltiples.
b) Orificio fistuloso externo (OFE): es un orificio a nivel cutáneo que representa el final
de la fístula anal. Su localización se halla donde se produjo el drenaje espontáneo
del absceso o donde el cirujano realizó el desbridamiento. En este caso puede
haber más de un OFE.
c) Trayecto fistuloso: es la estructura fibrosa que une el OFI con el OFE. Puede haber
un trayecto único o múltiple. Se denomina trayecto principal al conducto que
atravesando la musculatura esfinteriana externa, comunica el OFI con el OFE. Este
es el que definirá el tipo de fístula anal. Los trayectos secundarios pueden estar en
relación o no con el trayecto principal, sin embargo, no atraviesan la musculatura
esfinteriana y puede no tener OFE.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�
1.3 Bases Anatómicas
1.3.1 Embriología del recto y del canal anal
El recto deriva de la cloaca, que es una región situada en el extremo caudal del
embrión, donde confluyen la parte terminal del intestino y el alantoides. La cloaca está
cerrada caudalmente por una membrana constituida por ecto y endoblasto, sin que
haya interposición de mesénquima. En la parte superior de la cloaca, hay mesénquima
separando el alantoides del intestino7,8. Cerca de la cuarta semana de vida este
mesénquima determina la formación de un espolón (tabique de Retterer) que forma
relieve en el interior de la cloaca, y desciende en dirección caudal hasta alcanzar la
membrana cloacal (Figura 1). Este tabique divide la cloaca en un segmento ventral
(seno-urogenital) y otro dorsal (recto primitivo). En la novena semana de desarrollo el
mesénquima de la membrana anal crece y forma el proctodeo, una depresión de
formación ectoblástica. Hacia el tercer mes del desarrollo, la membrana anal se rompe
y se establece la comunicación entre el recto primitivo y el proctodeo9.
El recto queda así formado por dos porciones de origen diferente: una entoblástica
procedente de la porción terminal del intestino y otra ectoblástica originada del
proctodeo. La membrana anal donde se originó el proctodeo forma el orificio anal.
La parte que se origina del intestino terminal de origen entoblástica, se sitúa en la
pelvis o recto superior9-11.
El segmento rectal que se origina de la cloaca y del proctodeo de origen ectoblástica,
se sitúa en el perineo o recto inferior9,12.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�
1.3.2 Anatomía del recto y canal anal
El recto es el segmento final del tubo digestivo. Su límite superior se encuentra en la
unión rectosigmoidea (Stoss13 localiza dicha unión a unos 6-7 cm por debajo del
promontorio sacro), extendiénose hasta unos 3 cm por debajo de la punta del cóccix,
siendo éste su límite inferior. Presenta una longitud aproximada de unos 12-15 cm y
no presenta apéndices epiploicos y haustras, lo que le diferencia del resto del colon. A
nivel del anillo rectal se angula en dirección posterior para atravesar la musculatura de
los elevadores, lugar donde se inicia el canal anal quirúrgico (Figura 2). En cuanto a sus
relaciones anatómicas, posteriormente se encuentra relacionado con los vasos medios
sacros y las raíces nerviosas sacras. Anteriormente se relaciona con el cérvix uterino y
la pared vaginal posterior en el sexo femenino, con la vejiga, la ampolla de los
conductos deferentes, vesículas seminales y próstata en el sexo masculino.
El recto presenta tres involuciones laterales conocidas como “pliegues o válvulas de
Houston”, una superior (a 4 cm por debajo de la unión rectosigmoidea), una inferior (a
2-3 cm por encima de la línea dentada), y a la derecha (a unos 6-7 cm por encima de la
línea dentada).
Figura 1. Cloaca, con la división del mesénquima-tabique
de Retterer
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=
Figura 2. Anatomía de recto y ano
1.3.3 Fascias pararrectales y espacios pélvicos
La parte superior del recto está revestido por peritoneo, excepto una pequeña zona a
nivel posterior y central. El mesorrecto se ensancha a medida que el recto desciende
hacia la zona pélvica, quedando la porción anterior del recto revestido sólo por
peritoneo. Este peritoneo anterior se reflejará hacia delante formando “el fondo de
saco rectovesical o rectouterino”. Lateralmente formará los repliegues peritoneales,
denominándose a partir de este momento recto extraperitoneal (por encima de estas
reflexiones peritoneales se denomina recto intraperitoneal). La reflexión peritoneal se
encuentra a unos 7-9 cm del margen anal en hombres y a 5-8 cm del margen anal en
mujeres14-17.
El término “mesorrecto” se define como la grasa perirrectal que envuelve al recto. Es
enteramente extraperitoneal a nivel posterior (donde es más grueso), y se encuentra
adherido a la cara anterior de sacro y coxis. Una capa fina de fascia visceral lo
envuelve, y entre ésta y la fascia parietal, se encuentra el espacio virtual denominado
“espacio retrorrectal”.
.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GD
1.3.4 Anatomía del canal anal
El canal anal representa la parte final del tubo digestivo, presentando una longitud
aproximada de 3 cm. Milligan y Morgan definen su extensión desde el anillo anorrectal
hasta la piel del margen anal (“largo o clínico”), en cambio, Symington describe su
extensión desde el margen anal hasta la línea pectínea, denominándolo “corto o
anatómico”18. En condiciones normales el canal anal se encuentra colapsado por la
contracción de la musculatura esfinteriana. En cuanto sus relaciones anatómicas, por
detrás se relaciona con el cóccix, y a los lados se halla la fosa isquiorrectal. Por delante,
en el varon, se relaciona con la uretra y, en la mujer, con el cuerpo perineal y pared
vaginal. Presenta un doble origen embriológico distinto. Una estructura tubular interna
que supone la prolongación del componente visceral del tracto digestivo (el músculo
liso inervado por el sistema nervioso autónomo) y una estructura tubular externa o
somática (formada por músculo esquelético). El doble origen embriológico hace que
ésta región sea compleja desde el punto de vista anatomofisiológico3,16,19.
1.3.5 El suelo pélvico
El suelo pélvico es la estructura que se encarga del soporte y suspensión de los
órganos pélvicos y abdominales. Sostiene algunas vísceras tales como la vejiga, los dos
tercios proximales de la vagina y el recto, que presentan una disposición horizontal. En
cambio, el tercio distal de la vagina y el canal anal presentan una disposición vertical,
tras pasar por el hiato de los músculos de los elevadores. En cuanto a musculatura, su
principal componente es el músculo elevador del ano. La solidez de dichas relaciones
anatómicas se basa en la integridad de los elementos ligamentosos, musculares y la
fascia endopélvica que conforman la pelvis. La alteración de estas relaciones
anatómicas puede originar incontinencia anal y prolapso de las estructuras
genitourinarias20-22.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GF
1.3.6 Musculatura del canal anal y del suelo de la pelvis
1.3.6.1 Esfínter anal interno (EAI)
Es el engrosamiento de la capa muscular circunferencial del tubo digestivo tras su paso
por el hiato de los elevadores. Presenta una longitud de unos 3 cm, hallándose su
porción más baja a 1-1,5 cm bajo la línea dentada. Está constituido por fibras
musculares lisas. Su espesor es de aproximadamente de 1 mm en niños, alcanzado los
3 mm en la senectud. Presenta una inervación de tipo autónoma, involuntaria, y de
forma fisiológica se encuentra en contracción constante, favoreciendo la continencia
anal. El surco interesfinteriano puede ser identificado mediante la inspección o
palpación. En la ecografía endoanal presenta un patrón hipoecogénico19.
1.3.6.2 Esfínter anal externo (EAE)
Es un músculo constituido por fibras estriadas y voluntario que rodea por fuera al EAI.
Su inervación es dependiente de los nervios espinales (nervio pudendo). Está
compuesto por dos valvas que adoptan una forma elíptica con su eje mayor orientado
de delante hacia atrás, extendiéndose más abajo que el EAI23. Algunos autores
consideran que está formado por tres haces o capas (subcutánea, superficial, y
profunda) y otros, sólo refieren un EAE bisfacicular uniéndose en su parte más
profunda al músculo puborrectal. Ecogénicamente presenta un grosor entre 5-8 mm y
un patrón hiperecogénico.
1.3.6.3 Músculo longitudinal interesfintérico
Transcurre en el espacio interesfinteriano y deriva de la capa muscular longitudinal del
colon. Está compuesto por fibras musculares lisas, que se unen a otras estriadas de los
músculos del suelo pélvico. Al llegar al borde inferior del EAE, lo atraviesan y terminan
en la piel de la región perianal, a la que traccionan (corrugador del ano). Otras fibras
atraviesan el EAI en sentido medial, formando el ligamento suspensorio de la mucosa
de Parks, cuya elonganción es causa de la patología hemorroidal24 (Figura 3).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�H
.
Figura 3. Musculatura del canal anal
1.3.6.4 Musculatura del suelo pélvico
1.3.6.4.1 Músculo puborrectal
Se considera el músculo más importante de la continencia anal, ya que contribuye a la
angulación fisiológica entre recto y conducto anal. Se extiende desde la parte superior
del pubis de un lado hasta el lado contralateral, discurriendo por detrás de la unión
anorrectal. Junto al músculo pubococcígeo limita el hiato de los elevadores,
conformando así la abertura natural del suelo de la pelvis hacia el periné. Junto al
borde superior EAE forma el llamado “anillo rectal” de Milligan y Morgan. La sección
de este anillo conduce a la incontinencia anal grave. Está inervado por las ramas S3-
S4.
1.3.6.4.2 Músculos pubococcígeo e ilioccígeo
El músculo pubococcígeo se inserta por delante en el pubis, rodea al recto inferior, y
sigue un trayecto posteromedial hasta alcanzar el cóccix y el rafe anococcígeo. El
ileococcígeo se extiende desde el arco tendíneo hasta el cóccix y rafe ano-coccígeo,
cerrando la pelvis lateralmente al recto. Su cara pélvica inervada por la raíz S4, y la
parte perineal por una rama de los nervios pudendos.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�G
1.3.7 Epitelio
1.3.7.1. Epitelio anal
El canal anal presenta un revestimiento que deriva de dos capas embriológicas
diferentes: ectodérmica y endodérmica. Por tanto, nos encontramos con dos zonas
claramente diferenciadas tanto funcional como morfológicamente. La parte del
conducto anal que se ubica por encima de la línea pectínea, presenta una mucosa fina,
poco sensible al dolor y al tacto, dada su inervación por parte del sistema nervioso
autónomo. Presenta una rica vascularización responsable del color rojizo que presenta
la mucosa a este nivel. Por debajo de la línea pectínea, la mucosa posee una red rica
en terminaciones nerviosas que aportan una gran sensibilidad a esta zona. En este caso
la inervación es dependiente de los nervios pudendos. Distalmente a ella, la parte
cutánea del conducto anal tiene un epitelio escamoso no queratinizado (desprovisto
de glándulas sudoríparas y sebáceas)3,19.
1.3.7.2 Mucosa de transición
Denominada línea pectínea o dentanda, ésta representa la unión del intestino
postalantoideo y proctodeo. Por encima de esta línea, nos encontramos una zona de
mucosa con pliegues longitudinales en número de 4 a 8, denominadas columnas de
Morgani. Estas columnas están revestidas de un epitelio columnar de tipo intestinal.
En su parte inferior nos encontramos pequeñas cavidades denominadas criptas. A
veces algunas glándulas desembocan en dichas criptas, y su infección se considera
según los estudios de Parks25 el origen de las fístulas y abscesos anales. La zona
inmediatamente superior a la línea dentada, presenta un epitelio transicional o
cloacogénico. Justamente por debajo nos encontramos un epitelio escamoso no
queratinizado. Por tanto se define como un área fronteriza entre dos tipos de epitelios,
con vascularización, inervación y drenaje linfático de origen embriológico distinto
(Figura 4).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
Figura 4. Corte axial del conducto anal
1.3.8 Espacios Anorrectales
Se definen como espacios próximos al anorrecto25-26 cuyo conocimiento es importante
para el cirujano, por ser zona de asiento de procesos infeciosos o extensión de
tumores. Nos encontramos:
1. Espacio perianal: es la zona más próxima al margen anal, contiene grasa
firmemente lobulada y se continúa con la grasa subcutánea de las nalgas.
Contiene el plexo hemorroidal externo, parte inferior del EAE y músculo
longitudinal interesfintérico, cuya extensión en forma de tabiques crea
divisiones dicho espacio. Es el espacio donde se asientan los abscesos, fístulas
y hematomas perianales, que al estar limitados por dichos tabiques
contribuyen al intenso dolor característico de esta zona.
2. Espacio isquiorrectal: espacio en forma piramidal, que comprende los dos
tercios superiores de la fosa isquiorrectal. Su parte anterior está delimitado por
el diafragma urogenital y el músculo transverso del periné, y su parte posterior
por el ligamento sacrotuberoso y el borde inferior del glúteo mayor. Está
cruzado por su parte superior y posterolateral por el paquete vasculo-nervioso.
El resto del espacio es ocupado por grasa lobulada en la que se difunden
fácilmente las infecciones.
3. Espacio interesfintérico: espacio virtual situado entre el EAI y EAE, en el que
se ubican las glándulas anales responsables del origen de los abscesos anales.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
4. Espacio submucoso: espacio que se halla entre EAI por fuera y el revestimiento
mucocutáneo de los dos tercios superiores del conducto anal medialmente.
Contiene el plexo hemorroidal interno, el ligamento suspensorio mucoso de
Park y ramas terminales de la arteria hemorroidal superior.
5. Espacio postanal: podemos distinguir entre uno superficial limitado por delante
y por arriba por el rafe anococcígeo, y otro profundo (Courtney) limitado por el
músculo elevador del ano y debajo por el rafe anococcígeo. La comunicación de
ambos espacios dan lugar al origen de los abscesos en herradura.
6. Espacio supraelevador: espacio comprendido medialmente por el recto y
lateralmente por la fascia del músculo obturador. Su límite superior está dado
por el peritoneo y su límite inferior por el musculo elevador del ano.
1.3.9 Vascularización
La vascularización arterial de la región rectal y anal va a depender de tres troncos
distintos: arteria hemorroidal superior, la arteria hemorroidal media, y la arteria
hemorroidal inferior3,18,19. (Figura 5).
1) La arteria hemorroidal superior es la continuación de la arteria mesentérica
inferior, que sigue la cara posterior rectal hasta bifurcarse a nivel de S3 en dos
ramas derecha e izquierda. Tras alcanzar la submucosa rectal e irrigarlo se
dirigen al conducto anal donde unas cinco ramas llegan al nivel de las criptas
de Morgagni.
2) La arteria hemorroidal media, no siempre presente, proviene de la rama iliaca
interna o de las pudendas, llega a la cara anterolateral del tercio inferior del
recto cercana al suelo pélvico y se anastomosa a las otras rectales a nivel de la
submucosa.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
3) Finalmente, la arteria hemorroidal inferior, rama de la pudenda interna se sitúa
por dentro del canal pudendo, tras atravesar la fascia obturadora y fosa
isquiorrectal llega al canal anal. La comisura posterior del conducto anal está
peor irrigada que el resto, lo que se ha demostrado de importancia en la
patogenia de la fisura anal.
El drenaje venoso del canal anal es dependiente de las venas hemorroidales
media e inferior, que confluyen a la vena iliaca interna. Presenta un sistema
superponible al arterial, con la salvedad de presentar sacos venosos que se
organizan en los plexos hemorroidales interno y externo:
- Plexo hemorroidal externo: se sitúa distal a la línea pectínea. Tributaria de
la vena cava.
- Plexo hemorroidal interno: se ubica en la capa submucosa, cercana a la
línea pectínea. Su congestión es origen de la patogenia hemorroidal
interna.
Figura 5. Vascularización arteria rectal
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.3.10 Inervación
1.3.10.1 Raíces sacras
Las raíces S2, S3 y S4 forman el denominado tronco nervioso pudendo19. Su abordaje
percutáneo está siendo utilizado como técnica de neuromodulación para tratamiento
de la incontinencia anal y el estreñimiento crónico27. El hecho de que estas raíces
participen en la inervación de zonas del miembro inferior, hacen que el nervio tibial
posterior pueda estimularse para el tratamiento de estas patologías.
1.3.10.2 Nervios pudendos
El tronco nervioso pudendo se origina de las raíces sacras S3, S4 y S5. Se encarga de la
inervación sensitiva y motora del suelo pélvico. Sale de la pelvis por el forámen ciático
mayor, pasan por el extremo del ligamento sacroespinoso y se desplaza por debajo del
músculo elevador del ano, pasando por el canal formado por el músculo obturador
interno (canal de Alcock). Finalmente termina dividiéndose en una rama rectal inferior
y otra perineal. La inervación de cada lado se entrecruza, de tal modo que la lesión
unilateral no supone la denervación del conducto anal (Figura 6).
Figura 6. Nervios pudendos
.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.3.10.3 Inervación autonómica
La inervación del EAI deriva de nervios parasimpáticos (S2- S3- S4) y simpáticos (L5).
1.4 Epidemiología
La fístula anal a pesar de ser una entidad ya conocida desde la antigüedad, presenta a
día de hoy pocos datos de su prevalencia en nuestro medio. Las cifras que
encontramos en la literatura se basan en el número de ingresos hospitalarios por
infecciones anorrectales, que realmente refleja la frecuencia de abscesos más que de
fístulas28. El absceso y la fístula anal son las manifestaciones aguda y crónica de un
mismo proceso. En una serie29 de 1237 pacientes, se observó que el 34% de los
abscesos drenados en la sala de urgencias presentaban simultáneamente una fístula
anal.
En base a estudios epidemiológicos del norte de Europa, la fístula anal presenta una
incidencia 10:100.000 habitantes30. Según los datos obtenidos en un estudio31, esta
patología presenta una mayor prevalencia en el sexo masculino (1.23 por cada 10 000
hombres y 0.56 por cada 10 000 mujeres) y una edad media de máxima incidencia
alrededor de los 40 años31. Los autores de un estudio retrospectivo32 con una cohorte
de 148 pacientes, analizaron qué factores podrían influir en el desarrollo de una fístula
anal tras un absceso. Obtuvieron como resultado que la edad menor de 40 años y no
ser diabético presentan más riesgo de favorecer la formación de una fístula anal
(p<0.01 y p<0.04). También hallaron que el sexo, el tabaquismo, la utilización de
antibióticos y el VIH, no son factores de riesgo para el desarrollo de una fístula anal.
.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�=
1.5 Etiología y Fisiopatología
Los abscesos y las fístulas anales pueden ser secundarias a causas específicas e
inespecíficas. Como etiología de origen específico podemos incluir: cuerpos extraños,
enfermedades inflamatorias, tumores (carcinoma, tumores hematológicos),
traumatismos (cuerpos extraños, cirugía pélvica, episiotomía) y radiaciones. Aquellas
de etiología inespecífica o idiopática presentan un origen criptoglandular. Parks25
propuso que la infección de dichas glándulas anales es el origen del absceso, y su
posterior obstrucción de sus conductos y formación de tejido de granulación, daría
lugar al origen de la fístula anal. Esta teoría no explica completamente la etiopatogenia
de las fístulas anales, sin embargo, es la más comúnmente aceptada.
1.5.1 Anatomía de las glándulas anales
Las glándulas anales fueron descritas por primera vez por Herman y Desfosses en
188033. Ya entonces se sugirió que la infección de éstas podía ser el origen de la fístula
anal.
Las glándulas anales se definen como extensiones de la mucosa anal, cuyo origen y
función es desconocida. Están revestidas de un epitelio cilíndrico estratificado. Se
encuentran en un número de cuatro a ocho. A nivel de las criptas de la línea pectínea
(más frecuente en las criptas posteriores) se abren a la luz del canal. En ocasiones dos
glándulas se abren a una misma cripta. La mayor parte de la glándula se encuentra en
el espesor de la submucosa, posteriormente se ramifican en el EAI, y la mitad de ellas
penetran en la capa longitudinal compleja. No suelen alcanzar al EAE.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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1.5.2 Patogenia
Einsanhammer34 en 1956, sugiere que la infección de las glándulas anales situadas en
el espacio interesfinteriano son la causa del desarrollo de abscesos y fístulas anales.
Parks et al25 en 1961, analizando la histología de una serie de piezas de fistulectomia,
hallaron que el 70% de las glándulas anales existentes en las piezas estaban infectadas.
Seow-Choen et al35, llevó a cabo un estudio sobre el número, situación y penetración
de glándulas dentro el canal anal. Observaron que en el 40% de los pacientes, las
glándulas anales se localizaban exclusivamente en la capa submucosa. En el 60% de los
pacientes restantes, las glándulas anales se ramificaban hacia el EAI, espacio
interesfinteriano e incluso al EAE. Concluyeron en base a sus resultados, que aquellas
glándulas infectadas en la capa submucosa presentaban una mayor facilidad para el
drenaje de dicha infección y, por tanto, posterior curación o formación de una fístula
anal submucosa. Sin embargo, aquellas glándulas situadas en espacios más profundos
presentaban mayor dificultad para su drenaje debido a la contracción tónica del EAI,
de manera que dicha infección buscaría salida por aquellos espacios anatómicos que
ofrecieran menor resistencia, dando lugar al desarrollo de los distintos tipos de fistulas
anales.
Finalmente describen lo que podría ser el recorrido que haría el trayecto fistuloso. Se
iniciaría el proceso en la infección de la glándula en la cripta, y descendería por el
espacio interesfinteriano hasta el margen anal. Desde el espacio interesfinteriano la
infección podría atravesar el EAE y llegar hasta la zona isquioanal, o ascender desde
espacio interesfinteriano y atravesar la pared rectal. También podría rodear el canal y
dar lugar a lo que se conoce como fístula anal en herradura (Figura 7).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�F
La causa de la persistencia crónica del trayecto fistuloso tras el tratamiento quirúrgico
sigue siendo una incógnita. Morson y Dawson36 han intentado dar una explicación a
este hecho. Ellos sugieren que la presencia de tejido glandular en las proximidades del
OFI tras el tratamiento quirúrgico, puede ser causa de la persistencia de la infección y,
por tanto, de recidiva de la fístula anal. Lunnis24 sugiere la epitelización inespecífica del
tracto fistuloso como explicación a ello. Seow-Choen et al35, llevaron a cabo un estudio
sobre la bacteriología de 25 piezas de fistulectomías. Encontraron que los
microorganismos predominantes fueron Eschericha coli (22%), Enteroccocus spp (16%).
En cambio, Bacteroides fragilis (20%) gérmen típico se hallaba en escasa proporción. La
existencia de recidivas a pesar de la exéresis completa del tejido glandular infectado y
el trayecto fistuloso, hace pensar que la teoría criptoglandular pueda ser no aplicable
a la génesis de todas las fístulas anales.
1.6 Clasificación
El objetivo de una clasificación de fístulas es que sirva como guía al cirujano a la hora
de elegir la técnica quirúrgica más adecuada, permitiendo realizar un pronóstico
individualizado del tratamiento, tanto en frecuencia de recidiva como de incontinencia
y realizar una evaluación comparativa de resultados con las series publicadas en la
literatura.
Figura 7. Patogenia y vías de diseminación de
la infección
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�H
Durante años, muchos autores han contribuido a la creación de distintas clasificaciones
de fístulas anales. Steltzner en 1959 clasificó la fístula anal en tres grupos principales:
intermusculares, transesfintéricas y extraesfintéricas18. Esta teoría fue desarrollada en
1976 por Parks, Gordon y Hardcastle37, siendo el sistema más utilizado actualmente.
Esta clasificación no solo describe con precisión el trayecto anatómico en relación con
la musculatura esfinteriana, sino también la complejidad de la cirugía, la necesidad de
un grado variable de esfinterotomía y la potencial incontinencia anal.
1.6.1 Clasificación de Parks. Morfología en relación al complejo
esfinteriano
Se basa en cuatro grupos, cada uno de los cuales es a su vez subdivido según la
extensión del trayecto fistuloso3 (Figura 8).
1.6.1.4 Interesfinterianas (55-70%)
Son aquellas cuyo trayecto fistuloso discurre en el espacio interesfinteriano.
Frecuentemente se desarrollan a partir de absceso perianales. Pueden dar lugar a 4
subtipos:
• Trayecto simple. El más frecuente. Son aquellas que se exteriorizan a nivel
del margen anal tras el drenaje de un absceso perianal. Se conocen también
con fístulas anales bajas.
• Con trayecto alto ciego. En este caso el trayecto se extiende entre el EAI y
MLI, pudiéndose abrir a la luz del recto inferior (generalmente de forma
yatrógena).
• Interesfinteriana alta. Aquí el trayecto fistuloso discurre en dirección
ascendente entre las fibras circulares del EAI y MLI, pudiendo incluso
abrirse al recto inferior.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�G
• Con extensión pélvica. Alcanza el espacio supraelevador. Habitualmente es
hallada en fase aguda (absceso). Si drenamos a través de la fosa
isquiorrectal provocaríamos una fístula supraesfineriana.
1.6.1.2 Transesfinteriana (20-25%)
El trayecto fistuloso se inicia en el plano interesfinteriano, atraviesa la musculatura
de ambos esfínteres y llega hasta la fosa isquioanal. A partir de aquí se extiende
hacia el margen anal. La complejidad de este tipo de fístula anal será determinada
por la cantidad de esfínter anal comprometido. A veces el trayecto discurre
distalmente hacia la piel perineal y proximalmente hacia la fosa isquiorrectal,
atraviesa el músculo elevador del ano y llegar al espacio pélvico. Este tipo de
recorrido se denomina con trayecto alto ciego.
1.6.1.3 Supraesfinteriana (1-3%)
Es el resultado de un absceso supraelevador previo. Su recorrido se inicia en el
espacio interesfinteriano hasta llegar al anillo anorrectal, rodea lateralmente al
musculo puborrectal y EAE, para descender entre el elevador del ano y la fosa
isquorrectal hasta abrirse a la piel anal.
1.6.1.4 Extraesfinteriana (2-3%)
El trayecto fistuloso atraviesa la musculatura pélvica directamente desde el recto
hasta llegar a la piel perineal, sin presentar ninguna relación con el canal anal.
Suelen ser secundarias a una iatrogenia durante su exploración con sondas
metálicas, o secundarias a traumatismos, cuerpos extraños o enfermedades
inflamatorias intestinales.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
Figura 8. Clasificación de Parks
1.6.2 Clasificación “fístulas simples” y “fístulas complejas”
También podemos clasificar las fístulas anales en simples o complejas, con la finalidad
de facilitar el tratamiento quirúrgico.
Es un término impreciso, estableciéndose como complejas aquellas cuya curación
requiera una excesiva división del aparato esfinteriano(>30%)38,39,40 , lo que conlleva un
potencial compromiso de la continencia. Mientras que las fístulas anales simples se
definen como aquellas con mínima afectación del esfínter anal externo.
- Fístulas simples: fístulas superficiales o submucosas (secundarias a la infección de
una fisura anal o a intervenciones quirúrgicas como la esfinterotomía lateral interna
(ELI) o la hemorroidectomía), interesfinterianas y transesfinterianas bajas.
- Fístulas complejas: no hay unos criterios homogéneos, tienen un mayor riesgo de
recidivas o de alteraciones de la continencia anal38,41, y dentro de ellas se incluyen:
• Fístulas que compromenten a más del 30% del EAE (transesfinterianas medias-
altas, y las supraesfinterianas).
• Fístulas que se ubican en la parte anterior del margen anterior en mujeres.
• Fístulas en pacientes con alteraciones de la continencia anal.
1=Extraesfinteriana 2=Transesfinteriana
3=Interesfinteriana 4=Supraesfinteriana
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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• Fistulas específicas relacionadas con la enfermedad de Crohn, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida o secundarias a tratamientos de radioterapia.
Otro concepto importante es lo que se conoce como “fístula en herradura”, que hace
referencia a los trayectos fistulosos con prolongaciones en relación al plano sagital del
canal anal, frecuentemente en la fosa isquiorrectal42.
1.7 Clínica
Pueden presentarse en fase aguda (absceso fistuloso) o crónica (fístula propiamente
dicha). Es común que los pacientes presenten antecedentes de abscesos perianales de
repetición, drenados espontáneamente o quirúrgicamente.
La sintomatología que más frecuentemente presentan estos pacientes son: supuración
(descrita por los pacientes como una mezcla de pus, sangre y heces, que les obliga a
utilizar compresas para evitar el manchado de la ropa interior), proctalgia relacionada
o no con la defecación (es característico la mejoría de la proctalgia tras el drenaje
espontáneo), sangrado (secundario a la erosión del tejido de granulación del OFI)3,35.
En una serie de 160 pacientes de Vasilevsky y Gordon43, los síntomas y signos de
presentación más frecuentes fueron la supuración (65%), dolor (34%), manchado
(24%), (sangrado 12%) y diarrea (5%). Si son secundarias, se asocia la clínica del
proceso de base.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.8 Diagnóstico
1.8.1 Objetivo
Determinar el tipo de fístula anal y evaluar posibles lesiones o alteraciones asociadas,
ya que el tratamiento es individualizado. Un diagnóstico preoperatorio incorrecto lleva
a la persistencia, la recidiva, y la incontinencia. Hasta un 30% y 50% de las recidivas se
deben al fracaso en la identificación del OFI y el 38% a la no detección de trayectos
secundarios38.
1.8.2 Anamnesis
Una anamnesis correcta y adecuada que permita obtener un diagnóstico lo más
preciso posible, deberá recoger información relacionada con antecedentes médicos-
quirúrgicos previos (enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia colorrectal),
antecedentes obstétricos (número de partos vaginales, daño obstétrico), cirugías
anales previas (drenajes de abscesos perianales previos) y datos clínicos (tiempo de
evolución, clínica presente/predominante: sangre, dolor y supuración). Las preguntas
formuladas deberán ser sencillas, concretas y fáciles de entender por el paciente. Al
ser una patología que afecta a una región pudorosa socioculturalmente, será
fundamental crear una relación médico-paciente basada en el respeto, confianza y
trato afable; lo que nos facilitará la exploración posterior y la orientación de las
pruebas complementarias a realizar.
1.8.3 Exploración física
La exploración física ha sido el método clásico de evaluación preoperatoria, pero en los
últimos años ha habido importantes avances tecnológicos que podrían mejorarla. A
través de exploración física podemos obtener datos suficientes para poder identificar
de forma adecuada una fístula anal, y se compone fundamentalmente de la
inspección, palpación, tacto rectal y anuscopia. Nunca debe ser dolorosa.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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Es importante informar al paciente del procedimiento que se va realizar, de manera
que preste la mejor colaboración posible. Hay distintas posiciones para poder llevar a
cabo una exploración adecuada, que son: genupectoral u posición decúbito lateral
izquierdo o de SIMS.
1.8.3.1 Inspección
La inspección perianal nos permite identificar cualquier OFE o OFEs+, el cual se
manifiesta como un pequeño nódulo rojizo. A veces éste es insignificante y sólo lo
podríamos identificar cuando mediante una presión ligera, observamos salida de pus
por algún punto de la piel. La localización del OFE en el margen anal puede orientarnos
hacia el tipo de fístula. Normalmente cuando el OFE se sitúa muy cerca del margen
anal la fístula suele ser interesfinteriana, en cambio, las fístulas transesfinterianas
tienden a presentar el OFE más lejos del margen anal. La existencia de dos OFEs en
ambos márgenes anales suele proceder de una fístula en herradura.
1.8.3.2 Palpación
La palpación del trayecto fistuloso se aprecia al tacto como un cordón indurado. La
localización de este cordón nos puede servir como guía de orientación hacia el tipo de
fístula anal. Un evidente cordón indurado, que se extiende de forma radial desde el
OFE al margen anal, suele corresponder a una fístula simple. En cambio, un trayecto
fistuloso palpable en la zona posterior del margen anal nos orientará hacia una fístula
en herradura.
David Goodsall, en su libro “Rectum and Anus Disease”44, sostenía que “las fístulas
pueden ser descritas como anteriores o posteriores en relación a una línea coronal
trazada a través del ano. Las anteriores tendrán un trayecto radiado hacia el canal
anal, y las posteriores describirán un trayecto curvo hacia la línea media posterior”.
(Figura 9). Esta regla se confirma en las fístulas de la región posterior, pero en el caso
de las fístulas anteriores en un 50% no se cumple45. En todo caso, la regla de Goodsall
debe tomarse como una forma de orientar la exploración, que será la que brindará la
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
confirmación definitiva.
Figura 9. Regla de Goodsall
1.8.3.3 Tacto rectal
Esta maniobra exploratoria debe realizarse con el dedo índice enguantado y lubricado.
Se debe advertir al paciente del procedimiento mediante una presión ligera sobre la
abertura anal. A través del tacto rectal podemos palpar el OFI como una protuberancia
indurada o como una pequeña depresión. Otra forma de detectarlo es comprimiendo
hacia el aparato esfinteriano el tracto fibroso dirigido hacia el mismo, para notar como
protuye la zona del orificio interno (signo de la “herniación” o “funnel”). La exploración
bidigital es útil para valorar la actividad esfinteriana y detectar pacientes con riesgo de
incontinencia.
1.8.3.4 Anuscopia
Permite visualizar los últimos centímetros del recto y conducto anal. También permite
descartar patología subyacente. Esta maniobra debe realizarse con suavidad y siempre
con el obturador bien lubricado. Mediante esta exploración podemos evidenciar la
salida de material purulento procedente de la base de la cripta, y mediante una sonda
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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metálica maleable podemos conseguir tutorizar el trayecto. Es muy importante ser
extremadamente delicado en estas maniobras para evitar producir trayectos o falsas
vías. Muchos autores recomiendan realizarlas en quirófano. Si el ángulo de paso es
mayor de 80o, es muy probable que haya un trayecto ascendente y una fístula alta
(supraelevadora); si es de unos 30o, es probablemente baja y simple.
Se ha descrito el uso de la inyección de diversas sustancias (leche, suero salino, azul de
metileno, o más comúnmente, agua oxigenada) para señalizar los trayectos o para ver
el OFI. La desventaja del uso de sustancias colorantes, es que una vez que se ha
producido el pasaje al recto toda la mucosa queda teñida, por lo que se cuenta con
una sola oportunidad para detectar el orificio. En el caso del agua oxigenada, se
aconseja no utilizar grandes cantidades de una solución al 3% no diluida en cavidades
cerradas, ya que la absorción sistémica podría dar lugar a una embolia gaseosa.
1.8.3.5 Manometría Anorrectal
La manometría anorrectal es la técnica que permite el estudio de la actividad motora a
este nivel, tanto en reposo como durante la contracción voluntaria del canal anal,
mediante el registro simultáneo a diferentes niveles de los cambios presivos
intraluminales. También permite conocer la longitud del canal anal funcional, así como
el reflejo inhibitorio recto-anal, la sensibilidad, capacidad y la acomodación rectal. Fue
el primer método utilizado para valorar la fisiología anorrectal y continúa siendo el más
común en la actualidad, ya que además de ser una técnica diagnóstica, se puede
utilizar con fines terapéuticos (biofeedback)42.
El uso más importante de la manometría, se encuentra en la evaluación preoperatoria
de la funcionalidad de la musculatura esfinteriana, cuando existe el riesgo de alterar la
continencia anal, particularmente durante procedimientos quirúrgicos donde se
requiere la disección, manipulación o sección de los esfínteres42. El estudio previo
puede, por tanto, ayudar a la selección adecuada de los candidatos a la cirugía e
incluso modificar la técnica quirúrgica con el fin de mejorar los resultados clínicos46.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�D
1.8.4 Pruebas de imagen
1.8.4.1 Fistulografía
La fistulografía es la delineación radiológica del trayecto fistuloso mediante la
inyección de contraste hidrosoluble a través del OFE. Este debe realizarse con baja
presión para evitar desgarros de tejidos.
Es una prueba de difícil interpretación al no haber claras referencias anatómicas que
permitan diferenciar entre la fosa isquioanal y supraelevadora. Frecuentemente es
difícil localizar el OFI y además, los trayectos secundarios pueden no rellenarse. Como
ventaja, el contraste puede ser útil en la evaluación de fístulas recurrentes o en la
enfermedad de Crohn, donde la anatomía puede estar alterada47.
Kuijpers y Shulpen48 revisaron a 25 pacientes a los que se les había realizado una
fistulografía preoperatoria. Cuando lo compararon con los hallazgos intraoperatorios,
comprobaron que sólo el 16% de los fistulogramas eran correctos y el 10% resultaron
ser falsos positivos.
Weisman et al.49 revisaron a 27 pacientes a los que también se les había realizado una
fistulografía, llegaron a diferentes conclusiones. Aunque los individuos no fueron
elegidos de forma aleatoria para el procedimiento, en el 48% la fistulografía reveló
una patología distinta, lo que permitió tratarlas con un procedimiento quirúrgico
distinto.
En definitiva, se puede decir que la fistulografía es un método sencillo, pero que al no
ofrecer más información que un examen bajo anestesia y ser una prueba invasiva, ya
ha sido desplazada por pruebas de imagen como la ecografía endoanal y la resonancia
magnética28.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�F
1.8.4.2 TAC abdomino- pélvico (TAC)
Es una prueba de imagen útil en la evaluación de los espacios anorrectales y
diferenciación entre celulitis y abscesos susceptibles de drenaje. Sin embargo, no es
capaz de identificar adecuadamente los trayectos fistulosos, y su relación con el
aparato esfinteriano.
1.8.4.3 Fistulografía bajo TAC
Es una herramienta que combina las dos técnicas, lo que permite aprovechar los
beneficios de ambas. Muestra de forma exhaustiva el trayecto principal y secundario
de la fístula, de manera que facilita la elección del tratamiento quirúrgico más
adecuado para cada paciente50.
1.8.4.4 Ecografía endoanal
Se trata de un método rápido, inocuo e indoloro. Presenta el inconveniente de ser muy
dependiente del explorador, y lesiones o cicatrices antiguas pueden dificultar la
interpretación de las imágenes. La ecografía endoanal (ECO) se ha convertido en la
principal exploración para el estudio de las fístulas anales complejas, ya que permite
determinar la altura del trayecto fistuloso en relación con los esfínteres, la localización
del OFI, la presencia de trayectos secundarios y la existencia de cavidades intermedias
o colecciones51,52.
La identificación del OFI es uno de los elementos de evaluación más difíciles, variando
desde el 36% al 94%52-55. Esta variación va a depender del profesional que realice la
prueba y de los criterios que emplee para definirlo. Cuando se utilice como único
criterio diagnóstico la disrupción de la mucosa, la identificación del OFI alcanza hasta
un 30%. Sin embargo, cuando se aplican los 3 criterios diagnósticos de Cho (disrupción
de la mucosa, defecto de las fibras del EAI y solución de continuidad de las fibras
longitudinales), la identificación del OFI alcanza hasta un 94%. En cuanto a la detección
del trayecto fistuloso, la fiabilidad diagnóstica es superior al 80%56,57.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�H
No llega a ser mayor porque, en ocasiones, se confunden los trayectos fistulosos con
tejido cicatricial de cirugías previas. Un estudio58 en 1993, emplea un medio de
contraste, con el objetivo de diferenciar el verdadero trayecto fistuloso, para el
estudio de la fístula anal recurrente; se trata de agua oxigenada instilada a través del
OFE, lo que produce una imagen intensamente hipercoica en el interior del trayecto y
lo delimita. Estudios posteriores59-61 utilizando agua oxigenada logran mejorar la
fiabilidad diagnóstica del trayecto fistuloso primario por encima del 95%.
Una modalidad es la ecografía endoanal tridimensional (ECO3D). Nos ofrece una visión de
las 3 dimensiones del espacio y permite medir ángulos, distancias, áreas y volúmenes
con mayor precisión. Por tanto, la ECO3D es una excelente técnica para detectar
alteraciones anorrectales, facilitando la interpretación de los resultados de las imágenes
obtenidas, y proporcionando una información adicional a la obtenida en dos dimensiones.
Un estudio realizado en 2009, concluye que la ECO 3D presenta una fiabilidad diagnostica
superior a la ECO convencional para estimar la altura del trayecto primario en las fístulas
transesfinterianas, y muestra una buena concordancia con la cirugía en el diagnóstico de
trayectos primarios y secundarios62. En cambio, cuando se compara la ECO3D con la
resonancia magnética nuclear con bobina endoanal, los resultados son similares.63.
1.8.4.5 Resonancia magnética nuclear (RMN)
El papel de la RMN en la evaluación de las fístulas anales ha sido referido en muchos
estudios55,64, 65, mostrando ser la técnica preferida para la evaluación preoperatoria de las
fístulas anales66. Delimita con precisión el tracto primario, la presencia de extensiones
secundarias y proporciona para algunos la localización más precisa del OFI. Presenta hasta
un 96% de concordancia con los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios. La RMN
convencional presenta el inconveniente de no reconocer correctamente el OFI (no
visualiza la línea pectínea). Esto parece solventarse con el empleo de una antena
endoanal o endocoil. Parece confirmarse que este método (RMN con endocoil) podría
ayudar a identificar todas las extensiones secundarias de las fístulas complejas y tendría
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�G
un valor adicional al detectar abscesos supraelevadores (la diferenciación de supra e
infraelevador es sencilla), fístulas en herradura, fístulas recurrentes (sobre todo tras ciru-
gías previas) y fístulas asociadas al Crohn. Además, podría demostrar patología
concomitante y muestra con precisión las relaciones con el aparato esfinteriano.
En un estudio prospectivo67, la RMN en relación a los hallazgos operatorios, encontró una
concordancia del 88% en la identificación del trayecto primario, del 91% en tractos
secundarios o abscesos, del 97% en extensiones en herradura y del 80% en el OFI.
Los radiólogos del Hospital Universitario St James´s crearon una clasificación adaptada al
uso de la resonancia magnética nuclear, ya que relaciona la clasificación quirúrgica de
Parks37 con la anatomía identificada en la RMN. Esta clasificación presenta cinco
grados68,69:
• Grado I: fístula interesfinteriana simple.
• Grado II: fístula interesfinteriana con absceso interesfinteriano.
• Grado III: fístula transesfinteriana.
• Grado IV: fístula transesfinteriana con absceso o trayecto secundario en la fosa
isquiorrectal.
• Grado V: Enfermedad supraelevadores y transelevadores.
1.9 Tratamiento
El único procedimiento curativo de una fístula anal sintomática es el tratamiento
quirúrgico. A largo plazo puede producirse una degeneración neoplásica de la fístula
no tratada. Son pocas las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico, salvo las
de la anestesia general o la relativa a la incontinencia anal.
El objetivo fundamental es eliminar la fístula, aliviar la sintomatología, prevenir la
recurrencia y preservar la función esfinteriana70. Generalmente un tratamiento
quirúrgico más agresivo puede conseguir una curación de la fístula, sin embargo,
presenta un mayor riesgo de producir incontinencia anal. El éxito va a depender de la
identificación y extirpación correcta del OFI, y de los trayectos secundarios
responsables de las recidivas.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.9.1 Preparación preoperatoria
Por lo general se recomienda la aplicación de un enema con la finalidad de limpiar el
tramo distal, evitando así la contaminación fecal continua durante todo el
procedimiento. Ante fístulas complejas que puedan requerir plastias de la zona, suele
hacerse preparación mecánica y profilaxis antibiótica, pues la infección puede conducir
al fracaso de la cirugía71.
1.9.2 Exploración bajo anestesia
Mediante estiletes con diferentes incurvaciones e instilaciones de marcadores (agua
oxigenada, azul de metileno), podemos obtener información acerca de los trayectos
fistulosos y la localización del OFI. Esta exploración puede ser complementada con una
ECO endoanal intraperatoria.
.
1.9.3 Tipos de tratamiento quirúrgico
Las distintas técnicas quirúrgicas se diferencian en aquellas que incluyen la sección del
esfínter (las cuales presentan mayor porcentaje de curación pero mayor afectación de
la continencia anal) y las que incluyen la preservación del esfínter, que se desarrollan
como procedimientos menos invasivos debido a la gran dificultad en el manejo de las
fístulas complejas y el alto riesgo de incontinencia.
1.9.3.1 Técnicas con sección esfinteriana
1.9.3.1.1 Fistulotomía
Consiste en la puesta a plano de todo el trayecto fistuloso, incluyendo la resección del
OFI y OFE. Implica la sección de la piel, tejido celular subcutáneo y musculatura
esfinteriana. En la práctica consiste en resecar todo el tejido que se encuentra
suprayacente a la sonda metálica que tutoriza el trayecto. Se puede marsupializar los
bordes de la herida, con el objetivo de acortar el tiempo de curación de la herida.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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Si no se marsupializa se denomina técnica de “lay open” (dejar abierto). Es de elección
para el tratamiento de fistulas anales interesfinterianas, submucosas y
transesfinterianas bajas. La fistulotomía es el mejor tratamiento para las fístulas
anales, con una tasa de curaciones del 90%72. Sin embargo, presenta un porcentaje de
recidiva que oscila entre el 0% y el 7%73. La tasa de incontinencia es muy variable,
hallando porcentajes de hasta el 53%74. En las interesfinterianas en las que sólo se
secciona el EAI, el porcentaje de incontinencia se sitúa entre el 13%-50%73. Muchos
autores preconizan que debe realizarse una manometría preoperatoria a todos los
pacientes a los que se le va a practicar una fistulotomía. También sugieren que la
sección de más de un centímetro del EAE y EAI debiera ser evitada cuando las
presiones son bajas75-77. La Tabla 1 muestra los resultados de distintos estudios en
relación a la afectación de la continencia anal tras las fistulotomía en fistulas anales
bajas.
Incontinencia Postoperatoria*
Autores Año N Menor (%) Mayor(%) Menor y/o Mayor(%)
Garcia-Aguillar et al.71
Mylonakis et al.78
Westerterp et al.79
Chang and Lin et al.80
Van Der Hagen et al.81
Toyonaga et a.l82
Van Koperen et al.72
Bokhari and Lindsay83
Atkin et al.84
1996 2001 2003 2003 2006 2007 2008 2010 2011
177 65 18 45 62
148 63 53 51
- 9
44 - 5 -
41 11 23
- 0 0 - 0 - 5 5 2
39 38 20 - - -
*Incontinencia Menor: incontinencia para gas. Incontinencia Mayor: incontinencia mayor a sólido y/o
líquidos
1.9.3.1.2 Fistulectomía
Esta técnica es más agresiva que la anterior puesto que implica extirpar todo el tejido
suprayacente y circundante de la fístula anal. Presenta las mismas indicaciones que la
fistulotomía, pero presenta un mayor riesgo de incontinencia al resecar más tejido38,85.
Tabla 1. Revisión sistemática de incontinencia postoperatoria post-fistulotomía
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
La fistulectomía tipo “core out” es una técnica de disección, que implica la extirpación
de todo el tejido fistuloso y circundante de una forma limitada, sin llegar hasta la piel.
Se debe respetar al máximo la integridad del aparato esfinteriano y el cierre de los
orificios esfinterianos por planos. Esta técnica está indicada en fístulas
transesfinterianas altas y en bajas anteriores en mujeres86.
¿Fistulotomía o Fistulectomia?
Hay distintos estudios que han comparado la fistulotomía con la fistulectomía. Una
revisión sistemática87 demostró una cicatrización más corta con la fistulotomía
comparada con la fistulectomía (34 vs 41 días, p<0.02). No se encontraron diferencias
significativas en cuanto al tiempo operatorio y el dolor postoperatorio. Sí se observó
una menor tendencia a la incontinencia anal con la fistulotomía versus la fistulectomía.
Durante el periodo de seguimiento al año, 3 de los 24 pacientes a los que se les
practicó la fistulotomía presentaron recurrencia con respecto a los 2 pacientes de los
21 que se le realizaron la fistulectomia (2 de los 21 pacientes).
En definitiva, se podría decir que para fístulas simples, la fistulotomía es mejor opción
quirúrgica que la fistulectomía, al presentar una herida más pequeña y un riesgo de
incontinencia menor 85,88 (Figura 10).
Figura 10. Fistulotomía y fistulectomía
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.9.3.1.3 Esfinterorrafia y reparación del esfínter
Esta opción quirúrgica está indicada especialmente para fístulas altas o bajas con
riesgos de incontinencia anal o acompañada de ésta73. “La técnica comprende
fistulotomía, legrado del trayecto, esfinterorrafia primaria, y cierre cuidadoso de la
mucosa del canal anal”38.
Un estudio publicado por Parkash et al.89, obtuvo un 88% de curaciones y 3 pacientes
presentaron recidivas. Todos los pacientes presentaban fistulas transesfinterianas, y
fueron intervenidos con el mismo procedimiento. En la serie de Roig et al.90 con 31
pacientes se comprobó una recidiva del 9,7%, y Pérez et al.91 en su serie de 35
pacientes, obtuvieron una recurrencias en 2 pacientes (5,7%) a los 3 y 6 meses de la
intervención73. No debe utilizarse este procedimiento si existe infección local91. Esta
técnica está indicada para aquellas fístulas altas recurrentes, pacientes con alteración
de la continencia anal, y para aquellos casos en los que el colgajo de avance resulte ser
una técnica compleja91.
1.9.3.2 Técnicas con preservación esfinteriana
1.9.3.2.1 Setón o sedal
La aplicación de un sedal en el tratamiento de las fistulas anales fue descrito
probablemente por primera vez por Hipócrates92. Éste se define como cualquier
sustancia extraña insertada en el trayecto fistuloso, que rodea al esfínter
comprometido. El material utilizado es de tipo no absorbible como puede ser la seda,
drenajes de tipo Penrose, bandas de goma, veseel loops y catéteres de silastic. Puede
ser utilizado sin tensión (loose seton), con la finalidad de drenar y estimular la fibrosis,
o con tensión, con el objetivo de producir una sección lenta y progresiva del esfínter
implicado, con la finalidad de conseguir una cicatrización gradual de los planos
seccionados. La colocación y manejo posterior va a depender de cada cirujano, por ello
es muy difícil extraer conclusiones de sus resultados78 (Figura 11).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.9.3.2.1.1 Sedal tenso (o cortante)
Este procedimiento se incluye dentro de las técnicas que seccionan esfínter. Consiste
en realizar una fistulectomia tipo un core out, una ELI (incluido el OFI) o no, y
colocación del sedal a través de la fístula, la cual se anuda a tensión alrededor de la
parte del EAE comprometido. Esta tensión puede originar una sección incontrolada del
esfínter con necrosis por presión, infección e incontinencia asociada. Este sedal se va
tensando a intervalos regulares para seccionar lentamente el esfínter. El tiempo medio
para la sección del esfínter ronda los 23 días y la cicatrización completa oscila entre 4 y
16 semanas. La tasa de curaciones se encuentra entre el 92% y el 100%, sin embargo,
el porcentaje de incontinencia anal es alto, entre 14% y el 67%73, siendo ésta
proporcional a la velocidad de sección esfinteriana38.
Un reciente metaanálisis mostró la importancia de no seccionar el EAI al colocar el
sedal a tensión, puesto que su preservación reduce la incontinencia postoperatoria93.
La complejidad de la fístula anal, la cantidad de esfínter seccionado, la aplicación de un
sedal cortante, y la fistulotomía en dos tiempos, incrementan el riesgo de
incontinencia anal94.
Figura 11. Setón o sedal
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�=
1.9.3.2.1.2 Sedal Laxo (o de drenaje)
Se utiliza fundamentalmente para drenajes de abscesos en un primer tiempo
operatorio, y para pacientes que presentan una infección crónica secundaria a una
enfermedad de Crohn y VIH47.
En una primera fase aguda, el sedal laxo nos proporciona un drenaje y un alivio rápido
y seguro de la infección, sin compromiso del aparato esfinteriano. De esta forma,
damos tiempo para resolver la inflamación y poder evaluar el tratamiento definitivo
que posteriormente se realizará. Además, el sedal ayuda a prevenir la recurrencia del
absceso y puede actuar como una guía para mantener el trayecto abierto.
Su uso es defendido por muchos autores como un primer paso previo a la cirugía
definitiva en el tratamiento de las fístulas complejas, las cuales presentan un mayor
riesgo de recurrencia e incontinencia95-97.
“La sección es progresiva pero lenta, y en el 52% de casos cae espontáneamente en 6
meses, completándose en el resto con una mínima fistulotomía y refiriéndose menos
alteraciones de la continencia”38. En cualquier caso tanto la fistulotomía como el sedal
deterioran significativamente las presiones y anatomías esfinterianas98-101 (Tabla 2).
Como sucede con todas las técnicas utilizadas en esta patología, existe una gran
dispersión de los resultados tanto en recidiva (0.929%) como en incontinencia (5% y
66%)102-106.
Sus indicaciones más frecuentes son:
• Identificar una fístula anal compleja que engloba mucho esfínter y
promover su fibrosis.
• Marcaje de fístulas anales transesfinterianas con infección masiva y
alteración de la anatomía.
• Tratamiento de la fistulas anales transesfinterianas altas en mujeres (por el
alto riesgo de incontinencia).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�D
• Tratamiento de las fístulas anales transesfinterianas altas con déficits de
cicatrización.
• Evitar el cierre cutáneo precoz y promover el drenaje en pacientes con
enfermedad de Crohn.
• Cuando se sospeche que la fistulotomía o la fistulectomía suponen un alto
riesgo de incontinencia (fístulas múltiples, cirugías previas, ancianos, etc).
Buchana et al.107, llevaron a cabo un estudio con pacientes a los que se les colocó un
setón de nylon durante 13 semanas, tras extirparle la glándula enferma. Los resultados
de curación obtenidos a corto plazo fueron del 65%. Sin embargo, a largo plazo (10
años) 8 de los 13 pacientes curados inicialmente, presentaron una recidiva. Por tanto,
su tasa de curación final fue del 20%.
Resultados del tratamiento mediante sedal
Autores N Seguimiento (meses)
Recurrencia o persistencia (%)
Incontinencia (%)
Ramanujam et al. 1983108
Williams et al. 1991 109
Pearl et al. 1993 101
Graf et al. 1995110
García-Aguilar et al. 1998102
Hasegawa et al. 2000103
Hammond et al. 2006111
Chuang-Wei et al. 2008104
Lykke et al. 2010112
45
24
65
25
47
32
29
112
41
NE
NE
23
46
27
12
42
39
NE
2
8
3
8
9,2
29
0
0,9
12
2
54a
5b
44
65,9
46
24
24a
61
NE:no especificado amenor
bmayor .
Tabla 2. Resultados del tratamiento de fistulas anales complejas mediante sedal por etapas
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�F
En cuanto al uso del sedal como mejora de la calidad de vida, varios autores defienden
su uso, basándose en que el sedal laxo aporta un mayor confort a estos pacientes. Así
Kelly et al.97, presentan un estudio retrospectivo de 200 pacientes para valorar la
tolerancia y eficacia del setón laxo de drenaje durante un periodo de tres años. Los
autores muestran que un 96% de los pacientes presentan una buena tolerancia,
presentando el 4% restante de los participantes molestias perianales o reacción secun-
daria al material del sedal. Otros autores95 defienden que el sedal de tipo laxo es
fundamental en la mejora de la calidad de vida, y muestran como el uso del “Knot-free
Comfort Drain” mejora la calidad de vida de forma significativa en los scores de salud
físicos (p=0.001) y mentales (p=0.004) de una serie de 44 pacientes, en comparación
con el uso del setón laxo convencional. De acuerdo a la Escala Analógica Visual
utilizada, los pacientes con Confort Drain lograban mayor confort con menor sensación
de quemazón (p<0.001) y prurito (p<0.001).
1.9.3.2.2 Colgajo de avance
Posiblemente el colgajo de avance sea la técnica Gold Standard para el tratamiento de
las fístulas anales complejas38. Descrita en 1902 por Noble113 en el tratamiento de
fístulas rectovaginales, fue posteriormente aplicada por Etlig114 diez años después para
el tratamiento de fístulas anales.
El objetivo principal de este procedimiento es conseguir un cierre adecuado del OFI,
preservando el aparato esfinteriano. Una ventaja adicional de esta técnica es que
puede ser efectuada de nuevo en caso de recidiva. Su principal complicación es la
infección del colgajo.
Está indicada en aquellos casos en los que la fistulotomía provocaría una alteración de
la continencia anal38,115. Estas indicaciones son: fístulas transesfinterianas altas,
supraesfinterianas, fístulas anteriores en mujeres, enfermedad de Crohn, cirugías
previas del aparato esfinteriano y fístulas múltiples38.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�H
En general, los estudios publicados hasta ahora, son series no homogéneas, de tipo re-
trospectivo, algunos con sesgos de selección que podrían influir en el potencial de los
datos obtenidos38. El índice de curación tras esta técnica estaría entre un 60-70%116-118.
La tasa de recurrencias varían del 0% y 33% con un promedio del 19%119. El porcentaje
de alteraciones de la continencia anal oscila alrededor del 13%120.
Estas alteraciones podrían estar causadas por la utilización de fibras del ELI en la
confección del colgajo, las cuales le aportan un mayor espesor.
1.9.3.2.3.2.1 Colgajo de avance mucoso
Esta técnica consiste en la exéresis parcial o completa del trayecto fistuloso, y la
posterior creación de un colgajo rectal bien vascularizado, que se avanza sin tensión
hasta cubrir el OFI, con o sin cierre de este orificio antes de cubrirlo. La mayoría de los
autores realizan una sutura primaria del OFI, con la finalidad de evitar la posible
reapertura del trayecto fistuloso ante una deshicencia del colgajo 42,121-124.
En relación al tratamiento del trayecto fistuloso, la fistulectomía “core out”, es una
técnica ampliamente utilizada131,125-128, pero con el inconveniente de ser un
procedimiento largo, tedioso y difícil para algunos trayectos complejos. Por otro lado,
el simple desbridamiento y legrado del trayecto, es un método sencillo con resultados
satisfactorios descritos129-131, pero que podría incrementar el riesgo de recidiva por un
insuficiente drenaje. La comparación entre estos dos procedimientos no está
documentada en la literatura42.
En un estudio en 2008, se observó que los pacientes a los que se les trató con un
colgajo de espesor parcial, presentaban un índice mayor de recidivas, que aquellos a
los que se les aplicó un colgajo de espesor total (35% vs 5%)131(Figura 12).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�G
.
La comparación del colgajo transanal con el plug se ha estudiado en dos ensayos
prospectivos aleatorizados: Ortiz et al.132 en 2009, suspendió prematuramente su
estudio por una alta tasa de fracaso del plug (12 de 15 pacientes), mientras que Van
Koperen133 no evidenció diferencias ni en recurrencias (71% para el plug y 52% para el
colgajo), ni en incontinencia postoperatoria. En el caso de la comparación con sellantes
biológicos, un estudio prospectivo aleatorizado también fue abandonado
prematuramente por resultados inaceptables por parte de la fibrina (60% de
recurrencias con fibrina frente al 20% de recidiva en colgajos)42. Se ha descrito la
asociación del colgajo de avance con otras técnicas, sin lograr el beneficio esperado.
Dos estudios aleatorizados134,135 obliteraron la fístula con fibrina, Gustaffson136 añadió
una esponja con gentamicina y colágeno en el trayecto fistuloso y Mitalas137 asoció un
plug al colgajo endorrectal.
En resumen se puede decir que el colgajo de avance es una buena opción para el
tratamiento de fístulas complejas de origen criptoglandular42, y las diferencias
encontradas en cuanto a recidiva, incontinencia y curación a través de esta técnica,
puede que se deban a que el factor técnico es fundamental. Se han identificado como
factores de riesgo de fracaso el tabaquismo y la asociación a adhesivos138.
Figura 12. Colgajo avance mucoso
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.9.3.2.2.2 Colgajo de avance cutáneo
El procedimiento es similar al descrito anteriormente. Se talla un colgajo (en V-Y,
romboidal, en U invertida) que incluye piel, tejido subcutáneo perianal y anodermo.
Este se desliza hacia dentro del canal anal, se cubre el OFI y se sutura a la mucosa.
Permite una mayor movilidad que el colgajo mucoso y ayuda a cerrar heridas más
amplias. Tiene indicaciones parecidas al colgajo mucoso, evitando en este caso el
riesgo teórico del ectropión139,140. Se estima que presenta una tasa de curación del
70% (nivel IV de evidencia)131 (Figura 13).
1.9.3.2.3 Ligadura del trayecto interesfintérico (LIFT)
Es una de las técnicas más recientes descrita por Rojanasakul141 en 2006, como
procedimiento preservador del esfínter. Consiste en la identificación del tracto
interesfintérico, ligadura del tracto interesfintérico cerca del OFI, legrado de todo el
tejido de granulación del resto del trayecto, y sutura del defecto del EAE131.
Originalmente fue recomendado para fístulas transesfintéricas, y posteriormente
refieren su utilidad en prácticamente cualquier tipo de fístula anal142 (Figura 14).
Figura 13. Colgajo avance cutáneo
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
Es importante que el trayecto esté ausente de infección aguda y que la inflamación sea
mínima, de manera que el trayecto esté bien definido. Si no es así, es preferible
esperar a que mejoren las condiciones locales143.
Una publicación inicial con 45 pacientes144, obtuvo un porcentaje de curación del
82,2%. Los autores de dos recientes estudios145,146 prospectivos y aleatorizados, han
comparado esta técnica con el colgajo de avance, no encontrando diferencias entre
ambos grupos, ni en recidiva (6-7% vs 8%, respectivamente), ni en disfunciones
postoperatorias. Una revisión sistemática147 que incluye 13 artículos, muestra una tasa
de curación del 71%, observándose un 6% de alteraciones menores en la continencia
anal. Esta revisión concluye que este procedimiento parece ser efectivo como técnica
preservadora del esfínter para fístulas transesfinterianas.
Una reciente modificación de esta técnica, asocia la colocación de una prótesis
biológica para separar los cabos seccionados del trayecto. Pese a que los resultados
preliminares han sido buenos, para colocar la prótesis se requiere una disección más
extensa la cual podría dañar los esfínteres148.
Aunque los resultados a corto plazo son prometedores (con tasas de curación que
oscilan entre un 57% y 94% y ausencia de compromiso de la continencia) (Tabla 3) y se
considera una técnica segura y eficaz. Es necesario realizar ensayos aleatorizados bien
Figura 14. LIFT
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
realizados, que comparen este procedimiento con más técnicas de preservación del
esfínter153.
Resultados del tratamiento mediante LIFT
Autores Nº de casos Seguimiento
(meses)
Recurrencia o
persistencia (%)
Incontinencia
(%)
Rojanasakul et al. 2007143
Shanwani et al. 2010144
Bleier et al. 2010149
Aboulian et al. 2011150
Ooi et al.151
Ellisa, 2010
152
18
45
35
25
25
31
65b
9
5
6
5,5
15
5,6
17,8
43
32
32
6
0
0
0
0
0
0 aAsociando una malla biológica (Biolift);
bSeguimiento máximo.
1.9.3.2.4 Plug
Robb et al.154 en 2006, fue el primero en introducir del concepto de plug en el
tratamiento de las fístulas anales. La finalidad del plug es ocluir el trayecto fistuloso, de
tal forma que se controle la infección local, se minimice la clínica y no comprometa a
los esfínteres. A partir de la submucosa intestinal del porcino se ha desarrollado un
tapón bioprotésico que ya ha sido empleado para este fin. Las ventajas que ofrece este
tipo de material son: resistencia a la infección, no rechazo a cuerpos extraños y la
posibilidad mantener el tapón en los tejidos durante 3 meses. Además, el tapón podría
disminuir la recurrencia, el dolor postoperatorio y la incontinencia anal (Figura 15).
Tabla 3. Resultados del tratamiento de la fístula compleja de mediante LIFT
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
Los estudios iniciales consiguieron un alto porcentaje de curación del 83% al 87%154-155,
sin embargo, posteriormente los resultados han sido muy variados, entre 14% y 87%
(Tabla 4).
Garg et al.156, llevaron a cabo una revisión sistemática acerca de la eficacia del plug en
el tratamiento de las fístulas anales complejas. Su análisis halló un porcentaje de
curaciones entre un 35% y 87%, y un porcentaje de recurrencias entre un 13% y
71%. Esta variabilidad de resultados puede deberse a la técnica empleada para la
colocación del plug, el tipo de material del tapón, y la longitud del trayecto.
Hay pocos trabajos en la literatura que evalúen la eficacia del plug frente a otros tipos
de técnicas. Dos estudios de tipo retrospectivo157,158 que comparan el plug frente al
colgajo en el tratamiento de fístulas altas, hallan que ésta última técnica obtiene
menores recurrencias que el plug. Ortiz et al.132 realizó un estudio prospectivo
aleatorizado donde comparo plug con el colgaje de avance mucoso. Obtuvo una tasa
de fracaso del 80% en el grupo del plug, por lo que suspendió el estudio. Van Koperen
et al159, en otro estudio prospectivo con 60 pacientes (29 con colgajo y 31 con plug),
halló una tasa de recurrencia del 71% en el grupo del plug frente a un 52% del grupo
del colgajo. No hubo diferencias significativas en relación al dolor postoperatorio, a
alteraciones de la continencia anal, y a la calidad de vida.
Figura 15. Plug
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
Se ha comercializado un tipo de plug que lleva un extremo abotonado (BiodesignTM
Surgisis1 Fistula Plug) con la finalidad de evitar una extrusión precoz del tapón y, por
tanto, de evitar el fracaso prematuro de esta técnica. Solamente ha sido aplicado en
fístulas reservorio-vaginales y rectovaginales160 en las que se ha obtenido una escasa
eficacia. Recientemente se ha llevado a cabo un estudio experimental161 en un modelo
porcino, donde al tapón se le asoció una pasta de colágeno acelular (Permacol1®). Este
fue comparado frente a otro grupo al que se le practicó una fistulectomía de tipo core
out. Sus resultados revelaron que todos los trayectos a los que se la aplicó la pasta de
colágeno fueron curados. A pesar de esto, solo 2 de los 7 pacientes obtuvieron una
curación completa.
Como conclusión, el tapón de colágeno puede ser una alternativa terapéutica para
aquellas fístulas complejas con trayecto largo. Para obtener mejores resultados, es
fundamental la fijación del tapón, y evitar su aplicación en zonas donde pueda haber
procesos infecciosos161,162. No está recomendada como tratamiento de primera línea al
presentar un alto índice de recidivas163-166.
Resultados del tratamiento mediante Plug
Autores Nº de casos Seguimiento Recurrencias o
persistencia (%)
Extrusión/Absceso (%)
Johnson et al. 2006167
Champange et al. 2006155
Van Koperen et al. 200772
Schawander et al. 2008168
Christoforidis et al. 2008169
Ky et al. 2008170
Thekkinkattil et al. 2009
171
Gar et al. 2009172
Christoforidis et al,2009157
Chung et al. 2009173
Ortiz et al. 2009132
Wang et al.174
El Gazzah et al. 2010175
Ellis et al. 2010152
Lenisa et al. 2010176
Van Koperen et al. 2011
159
15 46 17 12 47 20 36 21 37 30 15 29 26 63 60 31
3,5 12
7 9 5
6,5 11
9 14
3 12
9 7
12 13 11
13 17.4 58.8 54.5 61.7 65 50
28.6 68
39.7 80 66
65.4 24 40 71
NE 9
41 10/10 22/24
10 23
24/5 19 NE
20/6.6 NE 25 1,6 0
13/3.1
NE: no especificado.
Tabla 4. Resultados del tratamiento de la fístula compleja mediante el empleo de Plug
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�=
1.9.3.2.5 Sellantes biológicos
En 1992 fue el año en el que se aplicó por primera vez la fibrina como sellante del
trayecto fistuloso177,180. Anteriormente fue empleado como hemostático en heridas de
guerra y como sellante para los injertos de piel.
La técnica consiste en la identificación del tracto y ambos orificios, el desbridamiento
del mismo y la inyección del adhesivo hasta rellenarlo completamente. Posteriormente
se coloca un apósito sobre el OFE. Algunos autores suturan el OFI.
“El mecanismo de acción de la fibrina como sellador, consiste en la utilización de la
trombina para formar un coágulo que sella físicamente el trayecto fistuloso. El coágulo
se va gradualmente degradando por fibrinólisis, mientras se inicia el proceso de
cicatrización del tejido para sellar permanentemente el trayecto”181 (Figura 16).
Los primeros estudios fueron prometedores por su fácil aplicación, no lesión de
esfínteres, mínimas complicaciones, obteniendo un porcentaje de éxitos a corto plazo
del 60% al 70%. Sin embargo, otros estudios tanto prospectivos como
retrospectivos182-185, muestran una gran variabilidad de resultados a largo plazo,
oscilando los porcentajes de éxito entre el 14% y el 87%.
Figura 16. Sellante biológico + Colgajo mucoso
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�D
Se ha comercializado un tipo de pegamento de fibrina (Tissucol®), que se ha obtenido a
partir de la mezcla de fibrinógeno con trombina. Un estudio aleatorizado184 comparó
un grupo de pacientes a los que se les aplicó pegamento de fibrina frente a un grupo
control a los que se les practicó una fistulotomía y setón de drenaje. El grupo a los que
se les trató mediante el pegamento de fibrina obtuvo un 50% de curación frente al
100% de curación del grupo control (p=0.06)184. Otros autores un estudio prospectivo
aleotorizado185 con 64 pacientes, compararon un grupo con sedal cortante (25
pacientes) frente a otro grupo (39 pacientes) con sellado mediante fibrina. Se obtuvo la
curación 21 de los 25 pacientes tratados con sedal frente a 15 de los 39 tratados con el
pegamento de fibirna (p=0.007). El dolor postoperatorio fue menor en el segundo
grupo junto con una menor estancia postoperatoria. Además, el primer grupo
presentó mayor alteraciones de la continencia anal. Singer et al186 llevó a cabo un
ensayo clínico prospectivo, aleatorizado en el que los pacientes fueron tratados
mediante sellante de fibrina. Además, los pacientes fueron aleatorizados para recibir
adicionalmente antibiótico tópico, cierre del OFI o la combinación de ambos. 24
pacientes fueron tratados con sellante y antibiótico, 25 pacientes con sellante y cierre
del OFI, y 26 pacientes con sellante, antibiótico y cierre del OFI. El periodo de
seguimiento fue de 27 meses. La tasa de curación fue del 25% para el grupo tratado
con antibiótico, del 44% a los que se les cerró el OFI, y del 35% a los que se les
combinó las dos técnicas (p=0.38). No hubo incontinencia anal ni problemas
relacionados con el sellante en sí.
La American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) recomienda en su guía de
práctica clínica39 que las fístulas anales complejas pueden ser tratadas con
desbridamiento y sellante de fibrina (Nivel de evidencia: IV. Grado de recomendación
B). Además, la Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI)187,
recomienda su aplicación para las fístulas simples (Nivel de evidencia III. Grado de
recomendación B)131. Lo ideal sería aplicar esta técnica como segunda línea, en
aquellos que presenten alteración de la continencia anal o presentes un riesgo
quirúrgico elevado187.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�F
1.9.3.2.6 Terapia con células madre
La aplicación de células madre autólogas derivadas de tejido adiposo (ASC) representa
un nuevo paradigma en el tratamiento de las fístulas anales, mediante su mecanismo
de reparación de los tejidos dañados188,191. Sus propiedades inmunorreguladoras y
anti-inflamatorias podrían acelerar la curación de las heridas192.
García-Olmo et al.193, diseñaron un ensayo clínico prospectivo de fase I con 5 pacientes
con enfermedad de Crohn, en el que evaluó la viabilidad y seguridad del transplante de
ASC en el tratamiento de las fístulas anales. Como resultado obtuvieron un 75% de
curación, durante un periodo medio de seguimiento de 22 meses. Los autores
concluyeron que es un procedimiento seguro y viable para el tratamiento de las
fístulas anales. En otro ensayo clínico de fase II194 con 49 pacientes, se evaluó la
eficacia de añadir pegamento de fibrina a ASC. Un grupo recibió ASC más pegamento
de fibrina frente a un grupo control que solo recibió pegamento de fibrina. De los 24
pacientes que habían recibido células madres más pegamento de fibrina, 17 fueron
curados (71%), frente a 4 de los 25 pacientes que había recibido sólo fibrina (16%)
(p<0.001). No se objetivaron alteraciones de la continencia anal y se halló un
porcentaje de recurrencia del 12%. La combinación se mostró efectiva y segura con 4
veces más posibilidades de curación que el grupo control. Posteriormente realizaron
un ensayo de fase III195 multicéntrico, aleatorizado, simple ciego con 200 pacientes de
19 centros distintos, para evaluar la eficacia y seguridad de la terapia con células
madre. El grupo A (64 pacientes) recibió 20 millones de ASC, el grupo B (60 pacientes)
recibió 20 millones de ASC más adhesivo de fibrina, y el grupo C (59 pacientes) sólo se
le inyectó pegamento de fibrina. La curación de la fístula se definió como la
reepitelización de la apertura externa y la ausencia de colección mayor de 2 cm por
resonancia magnética. Si la fístula no se había curado a las 12 semanas, se administró
una segunda dosis (40 millones de células madre en los grupos A y B). Los pacientes
fueron evaluados a las 24 a 26 semanas (punto final primario) y a 1 año (seguimiento a
largo plazo). Después de 24 a 26 semanas, la tasa de curación fue del 39.1%, 43.3%,
37.3% en los grupos A, B y C (p = 0.79). Al año, las tasas de curación fueron del 57.1%,
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�H
52.4% y 37.3% (p = 0.13). En el análisis de la subpoblación tratada en el centro pionero
de la técnica, las tasas de curación fueron 54.55%, 83.33% y 18.18%, a las 24 a 26
semanas (p <0.001). Los autores concluyeron que una dosis de 20 o 60 millones de
células madre derivadas de tejido adiposo solo o en combinación con cola de fibrina se
consideró un tratamiento seguro, alcanzando tasas de curación de aproximadamente
40% a los 6 meses y más más del 50% en 1 año de seguimiento.
1.9.3.2.7 Abordaje endoscópico
El tratamiento de la fístula anal asistida por video (VAAFT) es una novedosa técnica
mínimamente invasiva y de preservación de esfínteres para tratar la fístula anal
compleja. Se usa mediante el dispositivo “Karl Storz Video Equipment”. Los pasos
clave son la visualización del tracto de la fístula utilizando el fistuloscopio, la
localización correcta de la abertura de la fístula interna bajo visión directa, el
tratamiento endoscópico de la fístula y el cierre de la abertura interna usando una
grapadora o un colgajo cutáneo-mucoso. La fistuloscopia diagnóstica bajo irrigación es
seguida por una fase operativa de fulguración del trayecto de la fístula, cierre de la
abertura interna y refuerzo de la sutura con cianoacrilato.
El autor del dispositivo afirma que la técnica excluye la posibilidad de dañar los
esfínteres y provocar incontinencia, al tratar la fistula desde dentro196. Un estudio196
con 96 pacientes, obtuvieron una curación primaria del 72.3% de los pacientes a los 3
meses y del 81% al año. Sus autores concluyeron que mediante esta técnica también
se pueden identificar trayectos secundarios, así como abscesos cronificados. Otro
reciente estudio197 observacional prospectivo no aleatorizado con 68 pacientes,
obtuvo un 51% de curaciones primarias y una recurrencia del 14%. En sus conclusiones
destacan que los resultados obtenidos con esta técnica presentan una gran
variabilidad según el tipo de fístula que presentaba el paciente.
Actualmente hay dos ensayos clínicos198,199 en curso cuyos resultados podrían arrojar
más luz sobre la eficacia de esta técnica (Figura 17).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�G
1.9.3.2.8 Factores de crecimiento plaquetario y fibrina
El estudio de los factores de crecimiento junto con el descubrimiento de su liberación
por parte de las plaquetas, ha conducido al desarrollo de un concentrado de plaquetas
autólogo, útil para estimular la proliferación y la diferenciación celular en aquellos
tejidos donde esto es requerido, tal y como sucede en las heridas y procesos de
regeneración de los tejidos o para luchar contra la involución celular que tiene lugar
con el envejecimiento.
El PRP (plasma rico en plaquetas) se define como una fracción de plasma obtenido de
sangre autóloga que tiene una concentración de plaquetas superior a la del plasma en
condiciones basales. Las plaquetas tienen gránulos alfa que contienen varias proteínas
(PDGF, FCT-β, IL-1, FADP, VEGF, ECGF, osteocalcina, osteonectina, fibrinógeno,
fibronectina y trombospondina) con múltiples acciones en los diversos aspectos de la
reparación de tejidos. Las plaquetas comienzan a secretar estas sustancias 10 minutos
después de la formación del coágulo. Siguiendo esta liberación masiva, las plaquetas
sintetizan proteínas para 5 días adicionales hasta que los macrófagos lleguen al sitio
con crecimiento vascular y se hacen cargo de la regulación de la reparación tisular.
Entre los productos de PRP comercializados, se han utilizado Vivostat® PRF, que
incluye tres componentes, incluido una pieza desechable de equipo para recoger
directamente 120 ml de sangre del paciente al que se agrega el citrato; una unidad de
Figura 17. VAAFT
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
procesamiento para el kit, que implica una biotecnología automatizada y un sistema
que controla el proceso bioquímico y proporciona el producto final después de 25
minutos.
En un estudio200 prospectivo con 23 pacientes, se obtuvo una curación del 63% al año
del seguimiento sin alteraciones en la continencia. Otro ensayo multicéntrico201 con
un total de 60 pacientes con fístulas complejas y un seguimiento medio de 24 meses,
obtuvo un porcentaje de éxito del 51.66% y 66.66% cuando se utilizaron varios
tratamientos.
1.9.3.2.9 Láser-FilaC TM
El tratamiento de fístulas anales mediante láser es un procedimiento muy novedoso
como técnica preservadora del esfínter. La acción del láser desnaturaliza el tejido a lo
largo de todo el trayecto fistuloso, actuando éste como sellador.
Un estudio202 con 117 pacientes durante 5 años y un seguimiento durante 25 meses,
obtuvo una curación primaria del 64%, en aquellos pacientes con fistulas anales de
etiología criptoglandular y 69.2% de curación en pacientes con enfermedad de Crohn.
Al año estos pacientes no presentaban síntomas clínicos ni radiológicos de persistencia
o recurrencia de la enfermedad. Giamundo et al.203 llevó a cabo un estudio de tipo
retrospectivo con 45 pacientes a los que se les aplicó el FiLaC ™ . El periodo de
seguimiento fue de 30 meses (rango 6-46 meses). La curación primaria se observó en
32 pacientes (71.1%), y el tiempo medio de curación fue de 5 semanas (rango 3-8
semanas). Once de las 13 recidivas (85%) fueron recidivas tempranas (síntomas
persistentes). La mejor tasa de cicatrización se observó en pacientes que habían sido
tratados previamente con setón (79%). Concluyeron que aunque con el sellado de las
fístulas anales crónicas se puede obtener con un solo tratamiento, colocar un sedal en
el tracto de la fístula unas semanas antes, facilita el siguiente procedimiento con láser.
Distintos estudios la describen como una técnica segura, reproducible que podría
llegar a ser una técnica de primera línea202-204.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
1.9.3.2.10 Cierre del orificio interno con clip de nitinol
Este nuevo procedimiento descrito por Pross et al.205 consiste en drenar el trayecto
fistuloso con un setón durante 4 semanas y posteriormente cerrar el OFI con clip
especial de nitinol, el clip OTSC (Over-The-Scope-Clip)®131. Los resultados iniciales
están siendo muy prometedores206, pero deberían ser validados con ensayos
aleatorizados multicéntricos.
1.10 Calidad de vida relacionada con la salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS), definió en 2005, el concepto de calidad de
vida como: ”la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el
contexto de cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus
expectativas, sus normas y sus inquietudes”. Se trata, por tanto, de un concepto
amplio, que está influido de un modo complejo por la salud física del sujeto, su estado
psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales y su relación con los
elementos esenciales de su entorno.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), es un objetivo a alcanzar en el
campo de los cuidados sanitarios. Probablemente, se deba a que los avances en el
conocimiento de enfermedades, la mayor precisión en diagnósticos y tratamientos,
han provocado un aumento en la esperanza de vida. Por otra parte la población, cada
vez más informada, demanda mejores resultados. Su evaluación es fundamental para
ser consciente de la efectividad de los tratamientos, y puede ayudar a la creación de
nuevas estrategias terapéuticas. La CVRS es un concepto multidimensional que
representa la percepción que tiene el individuo sobre su propia vida, su bienestar
psíquico, físico, social e incluso espiritual, en base a su interacción con el medio en el
que vive. La importancia de medir la calidad de vida reside en poder describir el
impacto de la enfermedad en el paciente, de manera que se refleje el estado
funcional y global de la salud física, mental y social. Se destaca la importancia de tener
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
cuenta la percepción del paciente, sus deseos y motivaciones en el proceso de toma de
decisiones en salud así como en la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria207.
Al ser un concepto multidimensional, hace que su medición sea compleja y de difícil
interpretación. Para ello, hay métodos objetivos, los cuales mediante cuestionarios o
instrumentos generan escalas e índices que permiten medir las dimensiones que
conforman el estado de salud. Pueden ser utilizadas para todo tipo de paciente con
distintas enfermedades, con el objetivo de comparar y evaluar las diferentes
variaciones del estado de salud.
Los instrumentos de medida de la CVRS los podemos clasificar en instrumentos
genéricos y específicos208. Estos instrumentos se emplean con el propósito de
discriminar entre sujetos afectados, predecir el pronóstico o resultado de una
intervención y evaluar los posibles cambios que se producirán en el tiempo, lo que
permitiría valorar la supervivencia frente a tratamientos o intervenciones207-209. Los
instrumentos de tipo genérico son útiles para comparar poblaciones y enfermedades,
pero presentan el inconveniente de ser poco sensibles a los cambios clínicos, por lo
que su finalidad es descriptiva. Las podemos dividir a su vez en tres grupos: las
medidas de ítem único, los perfiles de salud y las medidas de utilidad o de preferencia.
Los instrumentos genéricos más utilizados son: Sickness Impact Profile (Perfil de las
Consecuencias de la Enfermedad), Nottingham Health Profile (Perfil de Salud de
Nottingham) y SF-36, los cuales aportan información descriptiva, predictiva o
evaluativa de un individuo o grupos de individuos a manera de puntuación, que resume
en cada dimensión la puntuación obtenida y aplican diferentes estrategias para
interpretar la sumarización global, a fin de caracterizar el perfil de salud global del
sujeto207,210,211. Existen otros instrumentos tales como el EuroQol, Quality of Well Being
Scale, la Matriz de Rosser y Kind, el Health Utility Index y el 15-D, que producen valores
que reflejan la preferencia de los individuos por los estados de salud, compuestos por
distintos ítems de diferentes dimensiones que permiten estimar el cálculo de los años
de vida ajustados por calidad207. El cuestionario de salud SF-36 (Health Survey SF-36)
diseñado por Ware y Sher bourne en 1992212 fue empleado en el “Medical Outcome
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
Study”, y permitió proporcionar un perfil de estado de salud aplicable a población
general. Con la finalidad de disminuir el tiempo de realización del test y facilitar la
medición de los parámetros, se han desarrollado nuevas versiones del SF-36: SF-36
versión 2, SF-12, SF-8 y el SF-6D207,212,213.
Los instrumentos específicos miden las dimensiones de la CVRS de una determinada
patología que se quiere evaluar. Su finalidad es evaluar cambios físicos y efectos del
tratamiento en el tiempo. Aportan mayor capacidad de discriminación y predicción,
siendo particularmente útiles para ensayos clínicos214. Existen herramientas específicas
para medir la calidad de vida de pacientes con diabetes (EsDQOL)215, con parkinson
(PDQ-39)216, con síntomas gastrointestinales (GIQLI)217, con epilepsia (QOLIE-10)218,
con insuficiencia respiratoria crónica (CRQ)219, pacientes oncológicos (POQOLS)220 y
otros más.
Es esencial en un proceso de diseño y evaluación, valorar las propiedades
psicométricas de un instrumento. Las dos características métricas esenciales para
valorar la precisión de un instrumento de evaluación psicométrica son la fiabilidad y la
validez. Mientras la primera hace referencia al hecho de medir una variable de manera
constante, la segunda concierne a la capacidad del instrumento para medir lo que se
pretende medir221.
En relación a calidad de vida y pacientes diagnosticados de fístula anal, estudios
publicados en la literatura han utilizado como herramientas de evaluación
cuestionarios de calidad de vida generales (SF-12,SF-36)212 así como cuestionarios
específicos relacionados con la incontinencia anal (St Mark´s Incontinence Score222,
Wexner Score223, FIQL223, Cleveland Incontinente Score78.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
��
Principales cuestionarios utilizados en Coloproctología
- Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL)
Este cuestionario es el recomendado por la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal,
para la medición de la calidad de vida en pacientes con incontinencia anal. Propuesto
por Rockwood224, este cuestionario puede ser utilizado en la población adulta con
incontinencia fecal, independientemente de sus características particulares. Consta de
29 preguntas que valoran 4 dominios de salud: estilo de vida, conducta, depresión y
vergüenza. Este cuestionario ha sido adaptado y validado en su versión española225.
- Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI)
Es un instrumento adecuado, válido y útil, para valorar la calidad de vida de pacientes
con patología gastrointestinal. Incluye preguntas específicas sobre síntomas digestivos,
y genéricas sobre la capacidad física, emocional y social. El cuestionario consta de 36
ítems, con una escala de respuesta del 0 (peor resultado) al 4 (mejor resultado),
aceptándose como satisfactorio, puntuaciones por arriba de 86 en la suma global, así
como la presencia de síntomas residuales226. Este test también ha sido adaptado y
validado a su versión española217.
- Test de Wexner
Se trata de un sistema de puntuación (10-20), creado en 1993 por Jorge y Wexner,
para evaluar la gravedad de la incontinencia anal. Dada su sencillez, este cuestionario
ha sido ampliamente utilizado. Una puntuación de 9 o más, se asocia con una baja
puntuación del índice de calidad de vida. Por tanto, el punto de corte en 9, se utiliza
como medida indicadora de la repercusión en la calidad de vida227.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�=
- Cleveland Incontinence Score (CIS)
Esta escala proporciona de forma objetiva y sencilla una valoración tanto de las
características de las heces como de la frecuencia de los episodios de incontinencia,
donde 0 representa la continencia perfecta y 20 el máximo grado de incontinencia. Es
una escala simple analógica muy útil, aunque la correlación con la manometría sea
baja228.
- St Mark´s Incontinence Score
Es una escala, creada en 1999 por Vaizey et al229 que valora la gravedad de la
incontinencia anal. Ésta puntúa la frecuencia con la que la incontinencia anal altera el
estilo de vida. Esta escala presenta con respecto a otras, gran estabilidad temporal
(test-retest) y sensibilidad al cambio (pre y postratamiento), siendo utilizada por diver-
sos grupos de trabajo227,230.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�D
II. SEGUNDA PARTE: DISEÑO METODOLÓGICO
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
�F
Presentamos un cuestionario creado para valorar la calidad de vida de pacientes
diagnosticados de fístula anal (QoLAF-Q, por sus siglas en inglés Quality of Life in
Patients with Anal Fistula Questionnaire).
La fístula anal es una patología prevalente en nuestro medio, que origina un gran
número de visitas en consultas de coloproctología. A pesar de tratarse de una
enfermedad benigna, presenta una afectación considerable de la calidad de vida de las
personas que la padecen.
El Standards Committee for the American Society of Colon and Rectal Surgeons
(ASCRS)231 publica unos parámetros prácticos para el manejo de los abscesos y fístulas
anales en 2011, de forma que definen como “fístulas simples” aquellas
interesfintéricas o transesfintéricas bajas que incluyan menos del 30% del esfínter
externo. Las “fístulas complejas” incluyen aquellas transesfintéricas con más masa
muscular, supraesfintéricas, fístulas anteriores en mujeres, fístulas recurrentes o
aquellas asociadas a incontinencia anal preexistente, enfermedad inflamatoria
intestinal o radiación.
El objetivo de una clasificación de fístulas es que sirva como guía para el cirujano a la
hora de elegir la técnica quirúrgica más adecuada, permitir realizar un pronóstico
individualizado del tratamiento, tanto en frecuencia de recidiva como de incontinencia
y permitir realizar una evaluación comparativa de unos resultados con las series de la
literatura.
El único tratamiento curativo en las fístulas anales es la cirugía, pero dicho tratamiento
no está exento de consecuencias que pueden afectar a la calidad de vida del paciente,
como es el riesgo de manchado y/o incontinencia fecal. El objetivo fundamental del
tratamiento de las fístulas anales es eliminar la fístula, aliviar la sintomatología,
prevenir la recurrencia y preservar la función esfinteriana231,232. Existen diferentes
opciones terapéuticas para el tratamiento de las fístulas anales. La mayoría de ciruja-
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=H
nos, defienden la fistulotomía (desbridamiento del trayecto fistuloso a partir del OFE
hasta el OFI, seccionando todos los planos que incluye la piel, el tejido celular
subcutáneo y los elementos esfinterianos) como el tratamiento ideal para fístulas
simples, con un porcentaje de curación superior al 90%38. Sin embargo, para el
tratamiento de las fístulas complejas existen diferentes técnicas233 (colgajos de avance,
fistulotomía más esfinterorrafia, sellantes biológicos, LIFT…) con resultados
controvertidos en la literatura. Un importante porcentaje de fístulas anales complejas,
por tanto, no tienen una solución quirúrgica fácil ni definitiva. De hecho, un
tratamiento quirúrgico agresivo puede conseguir “curar” la fístula a costa de ejercer un
impacto muy negativo en esa calidad de vida de los pacientes que buscamos mejorar,
por lo que considerar como “adecuado” dicho procedimiento es muy cuestionable. Por
ello, lo que verdaderamente nos debe importar ante pacientes que padezcan dicha
enfermedad, es conseguir una mejoría en su calidad de vida con nuestra aportación
quirúrgica. Esto se debe objetivar, de alguna manera, con un cuestionario de calidad
de vida específico para pacientes diagnosticados y tratados de fístula anal.
Hasta la fecha, no existe validado ningún cuestionario de calidad de vida específico
para pacientes con esta patología. La mayoría de estudios publicados que miden la
calidad de vida de estos pacientes, utilizan cuestionarios de calidad de vida generales
(SF-12, SF-36207,212), así como cuestionarios relacionados con la incontinencia (St
Mark´s Incontinence Score,229,234, Wexner score227, FIQL224,225, Cleveland Incontinente
Score)228.
Creímos necesario, ante esta situación, la creación de un score que mida la calidad de
vida de pacientes con fístulas anales. Esto nos permitirá acercarnos más a nuestros
pacientes, a su enfermedad, y por tanto, poder ofrecerles un mejor planteamiento
terapéutico, que busque la mejoría de su calidad de vida.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=G
La creación y la aplicación de una escala para medir de manera específica la calidad de
vida en pacientes diagnosticados de fístula anal, permitirá conocer el impacto que ésta
produce sobre la calidad de vida de los individuos afectados de dicha patología.
Además, la aplicación de dicha escala permitirá describir y analizar los factores que
pueden influir positiva o negativamente sobre la calidad de vida de los pacientes
diagnosticados de fístula anal.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=�
• Objetivo general
Objetivar el impacto específico de la fístula anal de origen criptoglandular,
sobre la calidad de vida del paciente diagnosticado de dicha patología.
• Objetivos específicos
1. Crear, desarrollar y evaluar psicométricamente un cuestionario que
mida de forma objetiva y global la calidad de vida de pacientes
diagnosticados de fístula anal (QoLAF-Q).
2. Describir la calidad de vida en una serie consecutiva de pacientes
diagnosticados de fístula anal.
3. Analizar qué factores se relacionan con una peor o mejor calidad de
vida en este tipo de pacientes.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=�
Nuestro trabajo de investigación ha constado de dos estudios. Un primer estudio
(desde febrero de 2012 hasta junio de 2016) en el que se expone el modo de creación,
desarrollo y validación del cuestionario de calidad de vida de pacientes diagnosticados
de fístula anal (QoLAF-Q) con 54 pacientes, y un segundo estudio (desde marzo de
2015 hasta febrero de 2017), donde se describe la medición de la calidad de vida que
se realizó en 80 pacientes mediante el cuestionario QoLAF-Q.
5.1 Ámbito de ambos estudios
Unidad de Cirugía Colorrectal del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del
Complejo Hospitalario Torrecárdenas de Almería.
5.2 Definición de la población de ambos estudios
Pacientes diagnosticados de fístula anal fueron valorados por la Unidad de Cirugía
Colorrectal del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Complejo
Hospitalario Torrecárdenas de Almería, tras la derivación a la misma, desde el servicio
de urgencias hospitalarias y de atención primaria.
Los criterios de inclusión para participar en este estudio fueron:
- Ser mayor de 18 años
- Haber sido diagnosticado de fístula anal de origen criptoglandular
- Firmar el consentimiento informado
Los criterios de exclusión fueron:
- Sufrir alteraciones cognitivas que impidieran rellenar el cuestionario
- Diagnóstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal
- Padecer enfermedades crónicas que pudieran afectar a la calidad de vida
(enfermedad pulmonar crónica, fibromialgia etc.)
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=�
5.3 Consideraciones éticas
El proyecto fue aprobado por el comité ético del hospital donde se llevó a cabo el
estudio (código: ESVIFISPE). Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión
fueron invitados a participar en el estudio y recibieron un documento con información
sobres sus derechos, objetivos del estudio y el plan de investigación. Aquellos que
aceptaron participar, firmaron el consentimiento informado. Todos los documentos
recogidos fueron tratados con arreglo a la legislación europea sobre protección de
datos235.
5.4 Protocolo de ambos estudios
Los pacientes acudieron a consulta derivados desde el servicio de urgencias y desde
de atención primaria. Una vez en la consulta, el paciente fue informado sobre la
posibilidad de participar en el estudio, explicándole las características del mismo, y una
vez dado su conformidad en participar, se le invitó a firmar un consentimiento
informado. A continuación, se realizó una historia clínica detallada, que abarcaba
antecedentes familiares, personales, antecedentes obstétricos y quirúrgicos. Se llevó a
cabo una exploración clínica cuidadosa y detallada. Para ello, se colocó al paciente en
decúbito lateral izquierdo (SIMS) y se procedió la identificación del OFE y del OFI a
través del tacto rectal y la palpación del trayecto. Se canalizó el OFE con un catéter
venoso, y se instiló suero con agua oxigenada para valorar la salida por el OFI.
Se utilizó la clasificación de Parks37 para la catalogación clínica de la fístula, y como
prueba complementaria, se solicitó una ECO endoanal en aquellas fístulas que
consideramos complejas (transesfinterianas, extraesfinteriana, supraesfinteriana), o
ante la duda para caracterizar el tipo de fístula anal. Las fístulas anales que no se
pudieron catalogar con garantías (por dolor durante la exploración o problemas
técnicos) fueron catalogadas como indeterminadas. La manometría anorrectal se
solicitó en caso de presentar problemas de incontinencia anal. Fue llevada a cabo por
un especialista del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario de Torrecárdenas.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=�
En el primer estudio de validación del test QoLAF-Q se citaron a los pacientes en una
primera visita, en la que tras realizar la anamnesis y exploración del paciente descrita
previamente, se le entregó dicho cuestionario para que lo cumplimentase delante del
cirujano que lo había examinado, junto con el test de calidad de vida SF-12 y el test
de Wexner en caso de presentar clínica de incontinencia. En este primer estudio,
también se solicitó una RMN pélvica en aquellas fístulas anales complejas o ante la
duda para caracterizar el tipo de fístula anal. Posteriormente, al mes de la primera
visita (segunda visita), se volvió a citar a los pacientes para la recogida de los
resultados de las pruebas solicitadas anteriormente, y parar a cumplimentar de nuevo
los tres cuestionarios mencionados. En el segundo estudio de medición de la calidad
de vida de pacientes diagnosticados de fístula anal, se invitó al paciente a rellenar el
cuestionario ya validado QoLAF-Q, y el cuestionario de Wexner en caso de
incontinencia. Además, se volvió a citar a aquellos pacientes que en el primer estudio
presentaron fístulas anales catalogadas como indeterminadas (por dolor durante la
exploración o por problemas técnicos), para realizarle de nuevo una ECO endoanal. Se
consideraron fístulas anales recurrentes aquellas que habían sido tratadas para su
curación en una o más ocasiones (sin incluir el drenaje de abscesos perianales con
colocación del setón).
5. 5 Variables de ambos estudios
5.5.1 Filiación
• Sexo (mujer/hombre): variable cualitativa formada por dos categorías que
recogen el sexo del paciente.
• Edad (años): variable cuantitativa discreta que recoge la edad del paciente en
el momento de la primera visita en nuestra consulta.
5.5.2 Antecedentes personales
• Diabetes mellitus tipo I o II (DM I o II) (si/no): variable cualitativa dicotómica
que recoge la presencia o no de diabetes en el paciente.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=�
• Hipertensión arterial (HTA) (si/no): variable cualitativa dicotómica que recoge la
presencia o no de hipertensión arterial en el paciente.
5.5.3 Antecedentes obstétricos
• Número de partos vaginales: variable cuantitativa que recoge el número de
partos vaginales que han presentado nuestros pacientes de sexo femenino.
• Daño obstétrico: variable cualitativa dicotómica que describe si las pacientes
han presentado daño obstétrico.
5.5.4 Antecedentes de cirugías anales previas
• Número de cirugías anales: variable cuantitativa que recoge el número de
cirugías anales previas que han presentado los pacientes.
• Drenaje de abscesos anales (si/no): variable cualitativa dicotómica que describe
si el paciente ha presentado no drenaje de absceso previo a la primera visita
en nuestra consulta.
• Otro tipo de cirugía anal: variable cualitativa que describe si el paciente ha
presentado otro tipo de cirugía anal.
5.5.5 Datos clínicos
• Tiempo con síntomas clínicos (<6 meses, 6-12 meses, 1-2 años y >5 años):
variable cuantitativa que recoge el tiempo de evolución que presenta el
paciente con síntomas clínicos.
• Clínica predominante (supuración/sangrado/dolor): variable cualitativa que
describe el síntoma proctológico predominante del paciente.
• Clínica presente (supuración/sangrado/dolor): variable cualitativa que describe
la clínica que presenta en el momento de la primera visita en nuestra consulta.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
==
5.5.6 Exploración física
• Localización (anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo): variable
cualitativa que describe la localización de la fístula en el margen anal.
• OFE (si/no) (número/localización): variable cualitativa dicotómica y cuantitativa
que recoge si el paciente presenta OFE o no y describe el número que OFEs y
su localización en el margen anal.
• OFI (si/no) (localización): variable cualitativa dicotómica y cuantitativa que
recoge si el paciente presenta OFI, y describe su localización en el margen
anal.
• Trayecto fistuloso palpable (si/no): variable cualitativa dicotómica que describe
la presencia o no del trayecto fistuloso a la palpación.
• Presencia de setón laxo (si/no): variable cualitativa dicotómica que refleja si el
paciente tiene colocado un setón laxo o no.
• Tipo de fístula anal (subcutánea, interesfinteriana, tranesfinteriana baja y alta,
supraesfinteriana y extraesfinteriana): variable cualitativa que describe
mediante la clasificación de Parks37 el tipo de fístula anal en el momento de
la primera visita en la consulta.
5.5.7 Pruebas de imagen
• Ecografía endoanal (ECO) (interesfinteriana, transesfinteriana baja y alta,
supraesfinteriana, extraesfinteriana): variable cualitativa que describe
mediante imagen el tipo de fístula anal. Realizada por dos cirujanos del Servicio
de Cirugía General y Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Torre-
cárdenas.
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN): (interesfinteriana, transesfinteriana baja
y alta, supraesfinteriana, extraesfinteriana: variable cualitativa que describe
mediante imagen el tipo de fístula anal.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=D
• Manometría anal: variable cuantitativa que objetiva el grado de incontinencia
anal que puede presentar el paciente si en el momento de la primera visita en
nuestra consulta refiere dicha clínica.
5.5.8 Cuestionarios de calidad de vida
• Cuestionario de calidad de vida a validar de pacientes diagnosticados de fístula
anal (QoLAF-Q): se trata de una variable cualitativa discreta que mide la calidad
de vida de paciente con fístula anal (Anexo 1).
• Cuestionario de calidad de vida SF-12: versión reducida del cuestionario de
calidad de vida SF-36 Health Survey207,212, que es uno de los instrumentos
genéricos más utilizados en todo el mundo para la evaluación de la calidad de
vida relacionada con la salud. Sus propiedades psicométricas se han evaluado
en más de 400 artículos y las propiedades métricas de la versión española del
cuestionario ha sido evaluada en diversos estudios. Se trata de una variable
cualitativa discreta que mide la calidad de vida en general de la población,
realizado en el primer estudio236 (Anexo 2).
• Cuestionario de Wexner (en caso de presentar clínica de incontinencia anal): es
un sistema de puntuación para evaluar la gravedad de la incontinencia anal.
Dada su sencillez y fiabilidad, este cuestionario ha sido ampliamente
utilizado225. Se trata de una variable cuantitativa descrita que describe el grado
de incontinencia, donde 0 representa la continencia completa y 20 el máximo
grado de incontinencia (Anexo 3).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
=F
5.6 Metodología del estudio de diseño y validación del
QoLAF-Q
5.6.1 Diseño de estudio
Estudio observacional, transversal con el objetivo de desarrollar y evaluar
psicométricamente el cuestionario de calidad de vida en pacientes con fístula anal
(QoLAF-Q). La selección de la muestra se llevó a cabo mediante técnicas de muestreo
intencionado. El cálculo del tamaño muestral, se realizó en base a las recomendaciones
de Norman & Steiner (2015)237.
5.6.2 Creación y desarrollo de la “Escala de calidad de vida de
pacientes diagnosticados de fístula anal”
Tras una revisión bibliográfica exhaustiva del tema, se realizó un cuestionario
relacionado con la calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal. Este
cuestionario se basó en ítems relacionados con la sintomatología más relevante del
paciente, y en ítems pertenecientes a los dominios de la escala de calidad de vida de la
OMS (WHOQOL)238.
El cuestionario inicialmente diseñado se componía de 17 ítems (Anexo 4) y fue enviado
a 14 expertos reconocidos a nivel nacional e internacional en la especialidad de
coloproctología, con la finalidad de que valoraran el grado de representatividad
individualizada de cada ítem. Una vez obtenida la respuesta por parte de los expertos,
se procedió a un análisis para determinar qué ítems compondrían la versión definitiva
de la escala, resultando de un total de 14 ítems de los 17 iniciales.
Una vez hecho esto, el siguiente paso fue pilotar la escala. Para ello, se entregó esta
escala a los pacientes del estudio en 2 ocasiones (con 4 semanas de diferencia entre
las dos mediciones). Posteriormente, se analizaron los resultados y se determinaron as
-pectos fundamentales como la validez, fiabilidad, estabilidad temporal e incluso, la
legibilidad de la escala.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
DH
En base a los resultados obtenidos, se procedió al reajuste de los ítems, y se configuró
la escala definitiva que finalmente se utilizó.
5.6.3 Análisis de datos
Se utilizó el programa informático SPSS v.22 para MAC. Antes de realizar comparacio-
nes entre grupos, se analizó la distribución de los datos para todas las variables.
Los gráficos de normalidad (histogramasm Q-Q plots), así como el test de Shapiro Wilk,
demostraron que ninguna de las variables estudiadas seguía una distribución normal.
5.6.3.1 Examen de la fiabilidad del instrumento
Se entiende que la fiabilidad es el grado en que un instrumento mide con precisión y
sin error. Indica la condición del instrumento de ser fiable, es decir, de ser capaz de
ofrecer en su empleo repetido, resultados veraces y constantes en condiciones
similares de medición. En este sentido, la fiabilidad de un instrumento de medida se
valora a través de la consistencia interna y la estabilidad temporal221.
• Consistencia interna: se refiere al nivel en que los diferentes ítems o preguntas
de una escala están relacionados entre sí. Esta homogeneidad entre los ítems
indica el grado de acuerdo entre los mismos y, por tanto, lo que determinará
que éstos se puedan acumular y dar una puntuación global. La consistencia se
puede comprobar a través de diferentes métodos estadísticos. En el presente
estudio se utilizaron tres test estadísticos diferentes: 1) la correlación ítem-total
corregida; 2) el alfa de Cronbach de cada ítem de la escala y 3) el alfa de
Cronbach estimado de la escala si un ítem concreto fuera eliminado. Una
correlación ítem-total corregida >0.3 se consideró aceptable, mientras que un
alfa de Cronbach se calificó de aceptable cuando su valor superó el 0.70 221,239.
• Estabilidad temporal: es la concordancia obtenida entre los resultados del test
al ser evaluada la misma muestra por el mismo evaluador en dos momentos
distintos (también llamada fiabilidad test-retest). El QoLAF-Q fue pilotado en
dos fases: una fase inicial en la cual los participantes, en la primera visita,
cumplimentaron el cuestionario (test), y una segunda fase (re-test) en la cual
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
DG
los participantes que cumplimentaron el cuestionario en la etapa inicial,
volvieron a hacerlo cuatro semanas más tarde (segunda visita). Este
procedimiento permitió evaluar la estabilidad temporal del instrumento240 a
través del cálculo del coeficiente de correlación de Spearman y el coeficiente
de kappa Cohen entre las respuestas del test y el re-test de los participantes.
5.6.3.2 Examen de la validez del instrumento
La validez explora en qué grado un instrumento mide lo que debería medir, es decir
aquello para lo que ha sido diseñado. Puede estimarse a través del estudio de la
validez de contenido, de criterio y de constructo. Cada una de ellas proporciona
evidencia a la validación global del instrumento. Siguiendo la metodología de otros
estudios publicados, en el presente estudio se evaluaron detalladamente los tres tipos
de validez mencionados240.
• Validez de contenido: Para poder calcular la validez de contenido, se sometió
el cuestionario a la valoración de investigadores y expertos, que juzgaron la
capacidad de éste para evaluar todas las dimensiones que se deseaba medir241.
La validez del contenido fue estudiada mediante el cálculo del índice de validez
de contenido (IVC) de cada ítem (IVC-i) y el IVC promedio del total del
cuestionario (IVC-t). Para determinar el IVC-i, cada uno de los expertos puntuó
todos los ítems usando la escala que se muestra en la Tabla 5241:
1 Irrelevante
2 Poco relevante
3 Bastante relevante
4 Muy relevante
Tabla 5. Escala de puntuación de la validez de contenido
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
D�
El IVC-i se calculó como el número de expertos que dan una puntuación de 3 ó
4 (dicotomizando así la escala ordinal en relevante y no relevante), dividido por
el número total de los expertos encuestados. Un IVC-i igual o mayor a 0.78 es
válido cuando se consultan a 10 expertos. A su vez, se define el IVC-t como ''la
proporción de ítems calificados de ‘bastante’ o ‘muy relevante’ por los
evaluadores involucrados, en relación con el total de ítems'' 241. De este modo y
siguiendo las recomendaciones de Polit& Beck (2006)241, en el presente estudio
se consideró como excelente un IVC-t superior a 0.90.
• Validez de criterio: La validez de criterio se puede evaluar mediante el estudio
de la validez concurrente y la validez predictiva221. La validez concurrente viene
determinada por el grado de correlación entre un instrumento y otra medida
de la variable de estudio que sirva de referencia. Es decir, evalúa si el QoLAF-Q
mide la calidad de vida tan bien como otros cuestionarios ya validados. Para
determinar la validez concurrente del QoLAF-Q se utilizó como referencia el
cuestionario de salud SF-12236 y se calculó el coeficiente de correlación de
Spearman entre los resultados que cada sujeto obtiene en ambos. Una
correlación positiva superior a 0.5 se considera aceptable. Por otra parte, la
validez predictiva mide la capacidad de un cuestionario para predecir la
obtención de ciertos resultados en otras pruebas. En este sentido, la validez
predictiva de nuestro cuestionario se analizó mediante pruebas de regresión
lineal simple entre los resultados obtenidos en este y los resultados obtenidos
por un mismo sujeto en el SF-12, que mide la calidad de vida de los individuos.
Un índice de regresión superior a 0.5 y p>0.05 se interpreta como bueno.
• Validez de constructo: La evaluación del grado en que el QoLAF-Q refleja la
teoría del concepto que mide, es decir, la validez de constructo, que se llevó a
cabo mediante un análisis factorial con una matriz de componentes principales
y rotación VARIMAX.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
D�
-
- Análisis de componentes principales: El análisis factorial es un análisis
estadístico multivariante que reduce un conjunto de variables
interrelacionadas en un número de variables comunes llamados factores.
Antes de proceder con dicho análisis, se estudió la pertinencia de su
aplicación. En este sentido, se calculó el test de Bartlett, el cual está
considerado como adecuado cuando existe un nivel de significación menor
de 0.05221. Además se calculó el índice de Kaiser Meyer Olkim (KMO), que
indica el grado de intercorrelación de las variables y nos informa sobre la
factibilidad y pertinencia del análisis de componentes principales. Un índice
KMO mayor de 0.7 indica la pertinencia de un análisis de componentes
principales.
Con el objetivo de determinar la estructura y el número final de factores del
QoLAF-Q se retuvieron los factores teniendo en cuenta los siguientes
criterios: valor propio de cada componente (eigenvalue) > 1, una
representación gráfica clara del factor en el gráfico de eigenvalues, y una
carga factorial de cada componente ≥ 0.45242.
- Análisis de grupos conocidos: La muestra total (N=54) se dividió en grupos
según las puntuaciones de los participantes en las siguientes
manifestaciones clínicas: frecuencias de supuración, cantidad de
supuración, frecuencias del dolor e intensidad del dolor. Basándose en esta
categorización, se esperaban diferencias entre grupos en las puntuaciones
QoLAF-Q individuales y se realizó la prueba Kruskal-Wallis H para
explorarlas.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
D�
5.6.4 Desarrollo de un sistema de puntuación e interpretación
del QoLAF-Q
Las puntuaciones de los participantes en el QoLAF-Q se situaban en un rango entre 14
(puntuación mínima) a 70 puntos (puntuación máxima). Usando un método de suma,
se desarrolló el siguiente sistema de puntuación e interpretación en 5 categorías que
se muestra en la Tabla 6:
Se pidió a un conjunto de 20 expertos que anotaran su grado de acuerdo con la
idoneidad y utilidad del sistema de puntuación e interpretación antes mencionado,
utilizando un escala de Likert de 5 puntos (1= muy de acuerdo; 2= de acuerdo, 3= ni
de acuerdo ni en desacuerdo, 4= en desacuerdo, 5 = en total desacuerdo).
Además, se pidió a los expertos que proporcionaran cualquier información que
considerarán apropiada sobre el sistema de puntuación e interpretación propuesto por
los investigadores.
Puntuación Impacto en la calidad de vida
14 puntos Cero impacto
15-28 puntos Impacto limitado
29-42 puntos Impacto moderado
43-56 puntos Impacto alto
57-70 puntos Impacto muy alto
Tabla 6. Sistema de interpretación del QoLAF-Q
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
D�
5.7 Metodología del estudio de calidad de vida en
pacientes diagnosticados de fístula anal
5.7.1 Diseño de estudio
Estudio transversal, descriptivo, con el objetivo de medir la calidad de vida de
pacientes diagnosticados de fístula anal. La selección de la muestra se llevó a cabo
mediante técnicas de muestreo intencionado. En cuanto al tamaño de la muestra, tras
consultar con el metodólogo del equipo investigador y un experto en estadística
independiente al estudio, los cálculos para determinar dicho tamaño muestral
necesario se realizaron teniendo en cuenta lo siguiente:
- Tras la realización del estudio de validación del QoLAF-Q, la media y la varianza
en calidad de vida diagnosticados de fístula anal equivale a 35.55 (media) y
127.87 (varianza), respectivamente.
- Por tanto la formula a aplicar fue:
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
D�
• Los valores de los que se dispuso fueron los siguientes:
• Por tanto, el cálculo del tamaño muestral para nuestro estudio fue el siguiente:
n= 1.282x127.87/1.782=66 pacientes+20%(pérdida de peso)= 80 pacientes
5.7.2 Análisis de datos
Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS versión 22.0 para MAC.
Las variables cualitativas de carácter nominal se analizaron mediante el estudio de
frecuencias y sus correspondientes porcentajes, las variables cuantitativas (ordinales y
de intervalo) se analizaron mediante el estudio de medidas de tendencia central y de
dispersión (media, mediana, mínimo, máximo y desviación típica). Antes de realizar
comparaciones entre grupos, se analizó la distribución de los datos de todas las
variables. Tanto los gráficos de normalidad (histogramas, Q-Q plots), como el test de
Shapiro-Wilk demostraron que ninguna de nuestras variables seguía distribución
normal. Por tanto, se utilizó el test de U de Mann-Whitney para comparar las
medianas de los dos grupos independientes y el test de Kruskal-Wallis para realizar
comparaciones entre las medianas de más de dos grupos independientes. Se
consideraron significativas las diferencias entre grupos cuyo valor p< 0.05.
“Dado que la puntuación media en el QoLAF-Q
fue de 35.53, un 5% de margen de error (el más
utilizado) se correspondería con una precisión de
1.78 puntos”.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
D=
III. TERCERA PARTE: DESCRIPCIÓN Y
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
DD
Estudio 1. Resultados del estudio de diseño y validación
del QoLAF-Q
1. Descripción de la población de estudio
El número total de pacientes incluidos en nuestro estudio desde febrero de 2014 hasta
junio de 2016 han sido de 54. Todos los pacientes han sido estudiados en consulta y
revisados a los 30 días.
Filiación
• Sexo: en la tabla 7 y en el gráfico 1 se muestra la distribución de la población
según sexo.
Tabla 7. Distribución de la población de estudio por sexo
Género N Frecuencia
Hombre
Mujer
Total
40
14
54
74.1%
25.9%
100%
Como se muestra en la Tabla 7, la población de estudio estaba constituida por
un 74.1% de hombres y 25.9% de mujeres.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
DF
• Edad: en la Tabla 8 y gráfico 2 se muestra la distribución de la población según
edad.
Como se muestra en la Tabla 8, la edad media de la población a estudio fue de 46.9
años. La edad mínima fue de 24 años, mientras que la mayor fue de 70 años.
Antecedentes personales
• Patología asociada: en la Tabla 9 y Gráfico 3 se muestra la distribución de la
población según la patología asociada.
Tabla 9. Distribución de la población por patología asociada
Patología asociada N Frecuencia
DMI
DMII
HTA
Total
3
4
12
19
5.6%
7.4%
22.2%
35.2%
Como en muestra en la Tabla 9, entre la población a estudio, la patología
Gráfico 1. Sexo de los pacientes
Hombres
Mujer74%26%
N Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Edad 54 24 70 4.9 11.705
Tabla 8. Distribución de la población de estudio por edad
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
FH
asociada que presentaba se distribuía de la siguiente manera: El 13% de los pa-
cientes eran diabéticos (3 diabéticos tipo I y 4 diabéticos tipo II) y el 22.2% de
los pacientes eran hipertensos.
• Antecedentes obstétricos: en la Tabla 10 y Gráfico 3 se muestra la distribución
de la población según los antecedentes obstétricos.
Número Partos
vaginales
N Frecuencia
0
1
2
Total
50
2
2
54
92.6%
3.7%
3.7%
100%
Como se muestra en la Tabla 10, del total de la población de estudio, dos
pacientes correspondientes al 3.7%, tenía como antecedentes un parto vaginal.
Otro 3.7% tenía dos partos vaginales. En ninguno de esto pacientes hubo daño
obstétrico confirmado.
Gráfico 2. Patología asociada
DMI
DMII
HTA
No patología
Tabla 10. Distribución de la población de estudio según número de partos
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
FG
• Tipo de cirugías anales previas: en la Tabla 11 y Gráfico 4 se muestra la
distribución de la población según el tipo de cirugía anal previa.
Tipo cirugía anal Frecuencia Porcentaje
No cirugía previa
Hemorroides
Fístula anal
Absceso
Total
17
2
4
31
54
31,5%
3,7%
7,4%
57,4%
100%
Como se muestra en la Tabla 11, del total de la población de estudio, 31
pacientes correspondientes al 57.4%, presentaron como cirugía anal previa
drenaje de abscesos perianales; 4 pacientes correspondientes al 7.4%, fueron
intervenidos previamente de fístula anal; dos pacientes correspondientes al
3.7% de la muestra, fueron intervenidos previamente de hemorroides.
92.6%
3.7%3.7%
Gráfico 3. Antecedentes obstétricos
0 Partos
1 Parto
2 Partos
Tabla 11. Distribución de la población de estudio según tipo de cirugía
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
F�
• Número de cirugías anales previas: en la Tabla 12 se muestra la distribución de
la población según el número de cirugías anales previas.
Tabla 12. Número de cirugía anales previas
Número cirugías
anales previas
Frecuencia Porcentaje
0
1
2
3
4
5
6
8
Total
17
15
8
4
5
3
1
1
54
31.5%
27.8%
14.8%
7.4%
9.1%
5.6%
1.9%
1.9%
100%
Como se muestra en la Tabla 12, del total de la población de estudio, 15
pacientes correspondientes al 27.8%, sólo presentaba una cirugía anal previa; 8
pacientes correspondientes al 14.8%, presentaban dos cirugías previas; 4
pacientes correspondientes al 7.4%, presentaban tres cirugías previas; 5
pacientes correspondientes al 9.1%, presentaban cuatro cirugías previas; 3
pacientes correspondientes al 5.6%, presentaban cinco cirugías previas; un
paciente correspondiente al 1.9%, presentaba seis cirugías previas y el último
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
No CirugíaPrevia
Hemorroides Fístula Anal Absceso
Gráfico 4. Tipo de cirugía
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
F�
paciente de la muestra, presentaba 8 cirugías previas.
Datos clínicos
• Tiempo de evolución: en la Tabla 13 y Gráfico se muestra la distribución de la
población según el tiempo de evolución de la fístula anal.
Como se muestra en la Tabla 13, del total de la población de estudio, 25
pacientes correspondientes al 46.3%, presentaban la fístula anal desde un
periodo inferior a 12 meses. El resto de la población, presentaban la fístula anal
por un periodo de tiempo superior al año.
46.3%%53.7%
Gráfico 5. Tiempo de evolución
<12 meses
>12 meses
Tiempo de evolución
Frecuencia Porcentaje
<12 meses
>12meses
Total
25
29
54
46.3%
53.7%
100
Tabla 13. Distribución de la población de estudio
según el tiempo de evolución
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
F�
• Clínica Predominante: en la Tabla 14 y gráfico 6 se muestra la distribución
de la población según la clínica predominante.
Como muestra la Tabla 14, del total de la población a estudio, 38 pacientes
correspondientes al 70.4%, tenían como clínica predominante la supuración; 13
pacientes correspondientes al 24%, tenían principalmente dolor anal; y tan solo
3 pacientes (5.6%), se quejaban principalmente de sangrado.
0%
50%
100%
Supuración Sangrado Dolor
Gráfico 6. Clínica predominante
Clínica predominante
N Frecuencia
Supuración
Sangrado
Dolor
Total
38
3
13
54
70.4%
5.6%
24.0%
100%
Tabla 14. Distribución de la población de estudio
según la clínica predominante
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
F�
• Clínica presente: en la Tabla 15 y gráfico 7 se muestra la distribución de la
población según la clínica presente.
Como muestra la Tabla 15, la clínica que más se repetía entre la población a
estudio era la supuración, en un 88.8%. El dolor se presentaba en el 57.4% de
los pacientes. Menos de la mitad (48.1%) tenían sangrado a través de la fístula
anal.
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Supuración Sangrado Dolor
Gráfica 7. Clínica presente
Clínica presente N Frecuencia
Supuración
Dolor
Sangrado
71
36
33
88.8%
57.4%
48.1%
Tabla 15. Distribución de la población de estudio según la clínica presente
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
F�
Exploración
• Exploración de la fístula (Trayecto, OFI y OFE: en la Tabla 16 y Gráfico 8 se
muestra la distribución de la población según la exploración de la fístula.
Tabla 16. Exploración de la fístula (trayecto, OFI y OFE) en la población
Como muestra la Tabla 16, entre los pacientes explorados, al 100% de la
población se les visualizó el OFE. La palpación del trayecto fistuloso se realizó
en la mitad de la población. La localización del OFI, solo se consiguió apreciar
en el 53.7% de los pacientes.
0%
50%
100%
OFE OFI Trayecto
Gráfico 8. Exploración de la fístula
OFE
OFI
Trayecto
Exploración N Frecuencia
OFE
OFI
Trayecto
54
29
27
100%
53.7%
50%
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
F=
• Localización del OFE: en la Tabla 17 y Gráfico 9 muestra la distribución de la
población según la localización del OFE.
Tabla 17. Localización del OFE (anterior, posterior o lateral)
Como muestra la Tabla 17, el 33.3% de los OFEs se encontraban principalmente
a nivel lateral izquierdo, el 25.9% en lateral derecho, el 25.9% a nivel posterior
y el 14.9% a nivel anterior.
0%
10%
20%
30%
40%
Anterior Posterior Lateralderecho
Lateralizquierdo
Gráfica 9. Localización OFE
Localización OFE N Frecuencia
Anterior
Posterior
Lateral Derecho
Lateral izquierdo
Total
8
14
14
18
54
14.9%
25.9%
25.9%
33.3%
100%
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
FD
• Localización del OFI: en la Tabla 18 y Gráfico 10 se muestra la distribución de la
población según la localización del OFI.
Tabla 18. Localización del OFI (anterior, posterior o lateral)
Como muestra la Tabla 18, en el 46.3% de la población, no se consiguió
localizar clínicamente el OFI mediante tacto rectal. La mayoría de OFI
localizados (27.8%) se encontraban a nivel posterior.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
No ID Anterior Posterior Lateralderecho
Lateralizquierdo
Localización OFI N Frecuencia
No identificación
Anterior
Posterior
Lateral Derecho
Lateral izquierdo
Total
25
7
15
5
2
54
46.3%
13.0%
27.8%
9.2%
3.7%
100%
Gráfico 10. Localización OFI
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
FF
• Catalogación clínica de la fístula: en la Tabla 19 y Gráfico 11 se muestra la
distribución de la población según la catalogación clínica de la fístula anal.
Como se muestra en la Tabla 19, el tipo de fístula anal según la catalogación
clínica y la ECO endoanal realizado en los 54 pacientes, reflejó que el 33.3% de
la población presentaban fístula anal interesfinteriana; el 50% fístula anal
transesfinteriana; el 5.6% fístula anal supraesfinteriana. Un 11.1% de los
pacientes diagnosticados, se catalogaron como fístulas anales indeterminadas
al no poder clasificarlas por problemas técnicos o dolor durante la realización
de la ECO endoanal.
Tipo de fístula N Frecuencia
Interesfinteriana
Transesfinteriana
Supraesfinteriana
Extraesfinteriana
Indeterminada
Total
18
27
3
0
6
54
33.3%
50.0%
5.6%
0%
11.1%
100%
0%
20%
40%
60%
I T S ID
Gráfica 11. Catalogación clíncia
I: Interesfinteriana
T: Transesfinteriana
S: Supraesfinteriana
ID: Indeterminada
Tabla 19. Distribución de la población
según el tipo de fístula anal
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GHH
Manometría
En el primer estudio a ningún paciente se le realizó una manometría, al no presentar
clínica de incontinencia anal.
Cuestionario de Wexner
En el primer estudio a ningún paciente se le entregó el cuestionario de Wexner, al no
presentar clínica de incontinencia anal.
2. Descripción de los resultados de validez del cuestionario
Examen de fiabilidad del instrumento
• Consistencia interna: La Tabla 20 presenta los resultados del estudio de la
consistencia interna y la validez de contenido del QoLAF-Q. Estos resultados se
obtuvieron tras analizar los resultados de la valoración por expertos (N=14) y
del estudio experimental en pacientes (N=54). La consistencia interna de la
versión final utilizada en el estudio con pacientes es excelente (alfa de
Cronbach=0.908), el cual no presenta un aumento significativo tras la
eliminación de los ítems 3, 4 y 16.
• Estabilidad temporal: La puntuación media de los participantes en el test fue de
35.30 (Desviación Típica=11.308), mientras que el re-test cuatro semanas más
tarde fue de 33.93 (Desviación Típica=11.824). La correlación positiva entre
ambas medidas es muy alta (r=0.861; p<0.001), lo cual confirma la excelente
estabilidad temporal del QoLAF-Q (Tabla 21). Además, la ponderación del
coeficiente kappa de Cohen fue muy buena cuando no se asumieron las
mismas diferencias entre todas las opciones de respuesta (k
bicuadrado=0,82%), 95% IC=0.735-0.906 y buena cuando si se asumieron
mismas diferencias entre todas las opciones de respuestas [(k lineal=0.72)
95% IC=0.593–0.847] (Tabla 22).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GHG
IVC-i1 Alfa de Cronbach si se elimina el ítem CIT corregido2
1. La fístula que presenta le ocasiona
supuración pus?
0.93 0.910 0.42
2. ¿Qué cantidad de supuración presenta? 0.93 0.910 0.35
3. ¿Sangra a través de la fístula? 0.21 Eliminado antes del estudio de pacientes (IVC-i>0.78)
4. ¿Qué cantidad de sangre presenta? 0.14 Eliminado antes del estudio de pacientes (IVC-i>0.78)
5. ¿Presenta pérdida de gases? 1 0.908 0.44
6. ¿Qué cantidad de pérdida de heces? 1 0.907 0.44
7. ¿Qué cantidad de perdida (incontinencia)
presenta?
0.93 0.908 0.40
8. ¿Presenta dolor anal o alrededor del ano
como consecuencia de la fístula?
0.93 0.987 0.72
9. ¿Qué intensidad de dolor anal como
consecuencia de la fístula que presenta?
0.86 0.902 0.59
10. ¿Desde que presenta los síntomas
relacionados con la fístula, considera que
su salud es?
1.00 0.901 0.64
11. Por favor, indique el grado en que la
fístula afecta a su salud física
0.86 0.892 0.81
12. Por favor, indique el grado en que la
fístula afecta a su salud psicológica
0.93 0.896 0.73
13. Por favor, indique el grado en que la
fístula afecta a su nivel de independencia
0.86 0.897 0.71
14. Por favor, indique el grado en que su
fístula afecta a sus relaciones sociales
0.93 0.893 0.80
15. Por favor, indique el grado en que su
fístula afecta a sus relaciones sexuales
0.93 0.893 0.69
16. Por favor, indique el grado en el que la
fístula afecta a sus creencias, valores y
actitudes personales
0.29 Eliminado antes del estudio de pacientes (IVC-i>0.78)
17. Por favor, indique el grado en que su
fístula afecta a otros aspectos de su vida
0.79 0.891 0.83
Tabla 20. Resultados del análisis de validez de contenido y consistencia interna del QoLAF-Q
1IVC-i=índice de Validez de Contenido- 2CIT=Correlación ítem-Total
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GH�
Puntuación total
obtenida por el sujeto
en el PRESTEST del
QoLAF-Q
Puntuación total
obtenida por el sujeto
en el POSTEST del
QoLAF-Q
Puntuación total
obtenida por el sujeto
en el PRESTEST del
QoLAF-Q
Spearman’s rho
Correlation
Sig(2-tailed)
N
1
54
.861**
.000
54
Puntuación total
obtenida por el sujeto
en el POSTEST del
QoLAF-Q
Spearman’s rho
Correlation
Sig(2-tailed)
N
.861**
.000
54
1
54
Pestest N=54
Postest 4 Semanas
Nulo
impacto
f(n)
Impacto
limitado
f(n)
Impacto
moderado
f(n)
Impacto
alto
f(n)
Impacto
Muy alto
f(n)
Frecuencia
relativa
n/N(%)
Impacto nulo
f(n)
0
0
0
0
0
0/0(0)
Impacto
mínimo f(n)
0
16
2
0
0
18/54(33.3)
Impacto
moderado f(n)
0
4
12
12
0
18/54(33.3)
Impacto alto
f(n)
0
0
4
4
2
18/54(33.3)
Impacto f(n)
muy alto
0
0
0
0
0
0/0(0)
Frecuencia
relativa n N(%)
0/0(0)
20/54(37.0)
18/54(33.3)
14/54(25.9)
2/54(3.7)
54/54(0)
Ponderación Cohen k lineal Ponderación Cohen k bicuadrado
Ponderación k 0.720 0.821
DS 0.065 0.044
IC95% 0.593-0.847 0.735-0.906
Tabla 21. Resultados estabilidad temporal
Tabla 22. Resultados de la ponderación Cohen k en la estabilidad temporal 4 semanas restest (n=54)
**La correlación es significativa al nivel de 0.01 (bilateral).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GH�
Examen de la validez de contenido
• Validez de contenido: Los tres ítems con un IVC-i<0.78 se eliminaron de la
versión del QoLAF-Q administrada a los pacientes. El índice de validez de
contenido de la versión final de la escala es excelente (IVC-t=0.92) (Tabla 20).
• Validez de criterio: el QoLAF-Q se correlaciona positivamente de manera
sobresaliente con el SF-12 (r=0.734; p<0.001), lo cual indica una potente validez
concurrente de nuestra herramienta (Tabla 23). Asímismo, el análisis de
regresión logístico ordinal, sugiere que las puntuaciones de los participantes en
el Qo-LAF-Q explican un -46,2% de variación intersubjetiva de sus
puntuaciones en el SF-12 (Nagelkerke R2=0.462). Sin embargo, y aunque se
trata de una probabilidad marginal, los pacientes quien la fístula anal les causa
un impacto limitado o moderado en su calidad de vida (según la puntuación
obtenida en el QoLAF-Q) podrían estar entre los grupos con peor calidad de
vida si se utilizase el cuestionario SF-12como herramienta de medida OR= 0.020
(IC 95%=0.04-0.95) y OR=0.124 (IC 95%=0.032-0.485) (tabla 24).
Puntuación total
obtenida por el sujeto
en el PRESTEST del
QoLAF-Q
Puntuación total
ponderada en SF-12 en
tanto por cierto
Puntuación total
obtenida por el sujeto
en el PRESTEST del
QoLAF-Q
Spearman’s rho
Correlation
Sig(2-tailed)
N
1
54
.734**
.000
54
Puntuación total ponderada en SF-12
Spearman’s rho
Correlation
Sig(2-tailed)
N
.734**
.000
54
1
54
Tabla 23. Resultados validez de criterio
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GH�
• Validez de constructo: Los resultados del test de Bartlett (X2=450.32; p<0.01) y
del índice de Kaiser Meyer Olkim (KMO=0.764) (Tabla 25) demostraron que la
realización de un análisis de componentes principales era pertinente. El QoLAF-
Q ha demostrado tener una estructura en la que todos los ítems que componen
la escala pertenecen a dos factores, y lo hacen con una carga factorial ≥0.45 los
cuales explican un 81,63% del total de la varianza encontrada. El Factor 1
podría llamarse “síntomas físicos de la fístula” (ítems 1 a 7; carga factorial de
los ítems varía entre 0.484-0.784). El Factor 2 podría llamarse “Carga
Biopsicosocial” (ítems 8-14; carga factorial de los ítems varía entre (0.636-
0.672) (tabla 26 y 27).
Calidad de vida general en pacientes QoLa
(N=54)
Impacto de AF en
la Qol de los
participantes
(N=54)b
Muy
buena
calidad de
vida
QoL(n=15)
Buena calidad
de vida
QoL(n=10)
Aceptable
calidad de
vidad QoL
(n=15)
Mala calidad
de vida
QoL(n=12)
Muy mala
calidad de vida
QoL(n=2)
Impacto nulo(n=0) 0 0 0 0 0
Mínimo Impacto
(n=20)
11 5 4 0 0
Moderado Impacto
(n=17)
4 4 5 4 0
Impacto alto
(n=15)
0 1 6 6 2
Impacto muy alto
(n=2)
0
0 0 2 0
Tabla 24. Resultados análisis regresión logística de la validez de criterio
QoL= calidad de vida; QoLAF-Q = cuestionario de calidad de vida en pacientes con fistula anal; SF-12= cuestionario de salud versión corta 12.
aCalidad de vida de vida medida en base a puntuación SF-12
bImpacto de la fístula anal en la calidad de vida de los pacientes de acuerdo al sistema de puntuación propuesto por nuestro
artículo
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GH�
Extracción de sumas de cargas cuadradas Suma de rotación de cargas cuadradas
Componentes Total % de varianza % Acumulativo
Total % de varianza % Acumulativo
1 7.192 51.374 51.374 6.322 45.159 45.159
2 4.236 30.259 81.633 5.106 36.473 81.633
Componente
1 2
¿La fístula que presenta le ocasiona supuración de pus? .671 ¿Qué cantidad de supuración presenta?
.628
¿Presenta pérdida de gases?
.484
¿Presenta pérdida de heces?
.784
¿Qué cantidad de pérdida (incontinencia presenta?
.754
¿Presenta dolor anal o alrededor del ano como consecuencia de la fístula?
.757
¿Qué intesidad de dolor anal como consecuencia de la fístula presenta?
.676
Desde que presenta los síntomas relacionados con la fístula considera que su salud es
.636
Grado en que la fístula afecta a su salud física
.672
Grado en que la fístula a su salud psicológica
.644
Grado en que la fístula afecta a su nivel de independencia
.653
Grado en que la fístula afecta a sus relaciones sociales
.649
Grado en que la fístula afecta a sus relaciones sexuales
.672
Grado en que la fístula afecta a otros aspectos de su vida .637
Tabla 25. Resultados Test Bartlett’s y KMO. Validez de constructo
Kaiser-Meyer-Olkin medida de adecuación de muestreo
0.867
Prueba de esfericidad de
Bartlett
Approx.Chi Square df
Sig.
450.324 91
.000
Tabla 27. Análisis principal de componentes. Validez de constructo
Tabla 26. Rotación VARIMAX
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GH�
• En cuanto al Análisis de grupo conocidos, los resultados del Test de Kruskal-
Wallis, mostraron que la puntuación total de los participantes en el QoLAF-Q y
sus 2 subescalas, son estadísticamente significativos (p<0,05) (tabla 28).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GH=
Tab
la 2
8.
Re
sult
ad
os
de
l An
ális
is d
e g
rup
os
con
oci
do
s
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GHD
Sistema de puntuación e interpretación del cuestionario QoLAF-Q
De los 20 expertos que revisaron el sistema de puntuación en interpretación
propuesto por los investigadores, 17 estuvieron muy de acuerdo y 3 de acuerdo. La
Tabla 6 (descrita previamente) muestra el sistema de interpretación QoLAF-Q.
Puntuación Impacto en la calidad de vida
14 puntos Cero impacto
15-28 puntos Impacto limitado
29-42 puntos Impacto moderado
43-56 puntos Impacto alto
57-70 puntos Impacto muy alto
Tabla 6. Sistema de interpretación del QoLAF-Q
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GHF
Estudio 2. Resultados del estudio de calidad de vida de
pacientes diagnosticados de fístula anal
1. Descripción de la población de estudio
El número total de pacientes incluidos en nuestro estudio, desde marzo de 2015 hasta
febrero de 2017, fue de 80 participantes (n=3 fueron excluidos por presentar
Enfermedad inflamatoria intestinal). Todos los pacientes fueron estudiados en
consulta.
Filiación
• Sexo: en la Tabla 29 y Figura 12 se muestra la distribución de la población según
el sexo.
Tabla 29. Distribución de la población de estudio por sexo
Género N Frecuencia
Hombre
Mujer
Total
58
22
80
72.5%
27.5%
100%
Como se muestra en la Tabla 29, por sexo, la población a estudio estaba
constituida por un 72.5% de hombres y 27.5% de mujeres.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GGH
• Edad: en la Tabla 30 se muestra la distribución de la población según la edad.
Como la Tabla 30 muestra, la edad media de la población a estudio, fue de 46,59 años
(rango=18-78 años; DS=11.8). La edad mínima fue de 18 años, mientras que la máxima
fue de 78 años.
Antecedentes personales
• Patología asociada: en la Tabla 31 y Gráfico 13 se muestra la distribución de la
población según la patología asociada.
Tabla 31. Distribución de la población por patología asociada
Patología asociada N Frecuencia
No patología
DMI
DMII
HTA
Total
76
4
6
13
80
71.2%
5.0%
7.5%
16.3%
28.8%
Gráfico 12. Sexo de los pacientes
Hombres
Mujer72.5%
27.5%
N Rango Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Edad 80 60 18 78 46,47 11,787
Tabla 30. Distribución de la población de estudio por edad
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GGG
Como muestra la Tabla 31, entre la población a estudio, la patología asociada
que presentaba se distribuía de la siguiente manera: El 12.5% de los pacientes
eran diabéticos (4 diabéticos tipo I y 6 diabéticos tipo II) y 28.8% de los
pacientes eran hipertensos. El 71.2% restante no presentaba sintomatología.
• Antecedentes obstétricos: en la Tabla 32 y Gráfico 14 se muestra la distribución
de la población según el número de partos.
Número partos
vaginales
N Frecuencia
0
1
2
Total
75
3
2
80
93.8%
3.8%
2.5%
100%
Como se muestra en la Tabla 31, del total de la población a estudio, 3 pacientes
(mujeres) correspondientes al 3.8%, tenía como antecedentes un parto vaginal;
y dos pacientes (mujeres) correspondientes al 2.5%, presentaron dos partos
vaginales. En ninguno de esto pacientes hubo daño obstétrico confirmado.
Gráfico 13. Patología asociada
DMI
DMII
HTA
No patología
Tabla 32. Distribución de la población de
estudio según el número de partos
71,2%
28,8%
12.5%
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GG�
• Tipo de cirugía anal: en la Tabla 33 y Gráfico 14 se muestra la distribución de la
población según el tipo de cirugía anal.
Tipo cirugía anal Frecuencia Porcentaje
No cirugía previa
Hemorroides
Fístula anal
Absceso
Absceso y fístula
Total
21
2
4
42
11
80
26%
2.5%
5.0%
52.5%
13.8%
100%
Como muestra la Tabla 31, del total de la población a estudio, el 73.8%
presentaron existencia de cirugía proctológica previa. 42 pacientes
correspondientes al 52.5%, presentaron como cirugía anal previa drenaje de
abscesos perianales; 4 pacientes correspondientes al 5.0%, fueron intervenidos
previamente de fístula anal; dos pacientes correspondientes al 2.5% de la
muestra, fueron intervenidos previamente de hemorroides y el 13.8% fue
intervenido de absceso y fístula anal.
93.8%
3.8% 2.5%
Gráfico 14. Antecedentes obstétricos
0 Partos
1 Parto
2 Partos
Tabla 33. Distribución de la población de estudio según el
tipo de cirugía
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GG�
Datos clínicos
• Tiempo de evolución: en la Tabla 34 y Gráfico 16 se muestra la distribución de la
población según el tiempo de evolución de la fístula anal.
Como muestra la Tabla 34, del total de la población a estudio, 57 pacientes
correspondientes al 71.2%, presentaron la fístula anal desde un periodo inferior
a 12 meses. 16 pacientes correspondientes al 20%, presentaron la fístula anal
en un periodo comprendido entre uno 1 y 5 años. El resto de la población,
correspondiente al 8.8%, presentaron la fístula anal durante más de 5 años.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
No CirugíaPrevia
Hemorroides Fístula Anal Absceso Absceso yfistula
Gráfico 15. Tipo de cirugía
Tiempo de evolución
Frecuencia Porcentaje
<6 meses
6-12 meses
1-2 años
2-5 años
>5 años
30
27
12
4
7
37.5%
33.7%
15.0%
5.0%
8.8%
Tabla 34. Distribución de la población de estudio
según el tiempo con síntomas clínicos
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GG�
• Clínica predominante: en la Tabla 35 y Gráfico 17 se muestra la distribución de
la población según la clínica predominante.
Como muestra la Tabla 35, del total de la población a estudio, 63 pacientes
correspondientes al 78.8%, presentaron como clínica predominante la
supuración; 13 pacientes correspondientes al 16.2%, presentaron
principalmente dolor anal; y tan sólo 4 pacientes (5%), se quejaron
principalmente de sangrado.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
<6 meses 6-12 meses 1-2 años 2-5 años >5 años
Gráfico 16. Tiempo de evolución
Clínica predominante
N Frecuencia
Supuración
Sangrado
Dolor
Total
63
4
13
80
78.8%
5.0%
16.2%
100%
Tabla 35. Distribución de la población de estudio según la
clínica predominante
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GG�
• Clínica presente: en la Tabla 26 y Gráfico 18 se muestra la distribución de la
población según la clínica presente.
Como muestra la Tabla 36, entre la población a estudio, la clínica que más
frecuentemente presentada fue la supuración en un 88.8%; el dolor se
presentaba en un 45% y el sangrado en un 41.3% de la muestra. Sólo dos
pacientes presentaron clínica de incontinencia anal.
0%
20%
40%
60%
80%
Supuración Sangrado Dolor
Gráfico 17. Clínica predominante
Clínica presente N Frecuencia
Supuración
Dolor
Sangrado
Incontinencia anal
71
36
33
2
88.8%
45.0%
41.3%
2.5%
Tabla 36. Distribución de la población de estudio según la
clínica presente
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GG�
• Número de intervenciones previas para tratar la fístula anal: en la Tabla 37 y
Gráfico 19 se muestra la distribución de la población según intervenciones
previas para tratar la fístula anal.
Como muestra la Tabla 31, del total de la población a estudio, 65 pacientes
correspondientes al 81.2%, no presentaban intervención previa; 14 pacientes
correspondientes al 7.5%, presentaron una única intervención; y sólo un
paciente correspondiente al 1.3 %, presentó dos cirugías previas. Las cirugías
previas para tratar la fístula anal fueron: 4 fistulotomías, 7 fistulectomías
parciales más colocación de setón, 2 ligaduras intersfintéricas del trayecto
fístuloso, 1 colgajo de avance y una infiltración de factores de crecimiento
plaquetarios.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Supuración Dolor Sangrado Incontinencia
Gráfica 18. Clínica presente
Intervenciones previas
N Frecuencia
Ninguna
Una
Dos
65
14
1
81.2%
17.5%
1.3%
Tabla 37. Distribución de la población de estudio según
intervenciones previas para tratar la fístula anal
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GG=
Exploración
• Exploración de la fístula anal: en la Tabla 38 y Gráfico 20 se muestra la
distribución de la población según la exploración de la fístula anal.
Como muestra la Tabla 38, del total de la población a estudio, 80 pacientes
correspondientes al 100%, presentaron a la exploración el OFE; 44 pacientes
correspondientes al 55% presentaron a la exploración el OFI y 38 pacientes
correspondientes al 47.5% presentaron a la exploración un trayecto palpable.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ninguna Una Dos
Gráfico 19. Intervenciones previas fístula
Exploración N Frecuencia
OFE
OFI
Trayecto
80
44
38
100%
55%
47.5%
Tabla 38. Distribución de la población de estudio
según la exploración fístula anal
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GGD
• Localización del OFE: en la Tabla 39 y Gráfico 21 se muestra la distribución de la
población según la localización del OFE.
Como muestra la Tabla 39, el 32.5% de los OFEs se hallaron principalmente a
nivel lateral izquierdo, el 31.3% en el lateral derecho, el 25% a nivel posterior y
el 11.3% a nivel anterior.
0%
50%
100%
OFE OFI Trayecto
Gráfico 20. Exploración de la fístula anal
OFE
OFI
Trayecto
Localización OFE N Frecuencia
Anterior
Posterior
Lateral derecho
Lateral izquierdo
Total
9
20
25
26
80
11.3%%
25.0%
31.3%
32.5%
100%
Tabla 39. Distribución de la población de estudio según la
localización del OFE
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GGF
• Número de OFEs: en la Tabla 40 y Gráfico 22 se muestra la distribución de la
población según el número de OFEs.
Como muestra la Tabla 40, del total de la población a estudio, 78 pacientes
correspondientes al 97.4%, presentaron a la exploración sólo un OFE; del resto
de la población, 1 paciente presentó dos OFEs y otro paciente 4 OFEs.
0%
10%
20%
30%
40%
Anterior Posterior Lateralderecho
Lateralizquierdo
Gráfico 21. Localización OFE
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Uno Dos Cuatro
Gráfico 22. Número de OFEs
Número de OFE N Frecuencia
Uno
Dos
Cuatro
78
1
1
97.4%
1.3%
1.3%
Tabla 40. Distribución de la población de estudio según
número de OFEs
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�H
• Localización del OFI: en la Tabla 41 y Gráfica 23 se muestra la distribución de la
población según la localización del OFI.
Tabla 41. Localización del OFI
En el 43.8% de la población no se consiguió localizar clínicamente el OFI
mediante tacto rectal. La mayoría de OFIs localizados (30.0%) se encontraban a
nivel posterior.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
No ID Anterior Posterior Lateralderecho
Lateralizquierdo
Localización OFI N Frecuencia
No identificación
Anterior
Posterior
Lateral Derecho
Lateral izquierdo
Total
35
9
24
6
6
80
43.8%
11.3%
30.0%
7.5%
7.5%
100%
Gráfico 23. Localización OFI
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�G
• Presencia de setón: en la Tabla 42 y Gráfico 25 se muestra la distribución de la
población según la presencia de setón.
Presencia setón N Frecuencia
Sí
No
Total
16
64
80
20%
80%
100%
Como muestra la Tabla 42, del total de la población a estudio 16 pacientes
correspondientes al 20%, presentaron setón.
• Tipo de fístula anal: en la Tabla 43 y Gráfico 25 se muestra la distribución de la
muestra según el tipo de fístula anal.
Gráfico 24: Presencia de setón
Sí
No
20%
80%
Tipo fístula anal N Frecuencia
Interesfinteriana
Transesfinteriana baja
Transesfinteriana alta
Supraesfinteriana
Subcutánea
Indeterminada
Total
28
27
8
3
13
1
80
35.0%
33.8%
10.0%
3.8%
16.3%
1.1%
100%
Tabla 42. Distribución de la población de estudio según
presencia setón
Tabla 43. Distribución de la población de
estudio según el tipo de fístula anal
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
Como muestra la Tabla 43, entre la población a estudio, 28 pacientes
correspondientes al 35%, presentaron una fístula anal interesfinteriana; 27
pacientes correspondientes al 33.8%, presentaron una fístula anal
transesfinteriana baja; 8 pacientes correspondientes al 10%, presentaron una
fístula anal transesfinteriana alta; 3 pacientes correspondientes al 3.8%,
presentaron una fístula anal supraesfinteriana; 13 pacientes correspondientes
al 16.3%, presentaron una fístula anal subcutánea y en un paciente
correspondiente al 1.1%, no pudo determinarse que tipo de fístula anal
presentaba.
Continencia anal, cuestionario de Wexner y manometría
Dos pacientes de la muestra (2.5%) presentaban clínica de incontinencia leve con
puntuaciones de 2 y 5 en la escala de Wexner respectivamente. Los valores obtenidos
en la manometría se encontraban dentro de los rangos de normalidad.
0%
10%
20%
30%
40%
I TB TA SP SC ID
Gráfica 25. Tipo fístula anal
I: Interesfinteriana
TB: Transesfinteriana baja
TA: Transesfinteriana alta
SP: Supraesfinteriana
SC: Subutánea
ID: Indeterminada
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
2. Descripción de los resultados de calidad de vida de
pacientes diagnosticados de fístula anal
Calidad de vida e impacto de la fístula anal
Tabla 44. Calidad de vida medida a través del cuestionario QoLAF- Q
En nuestra población de estudio, la mediana obtenida en el cuestionario fue de 34.00
(rango=14-68) en hombres y de 41.00 (rango=18-63) en mujeres. Estos resultados
mostraron que los pacientes afectados de fístula anal, presentaban un impacto
moderado sobre su calidad de vida.
QoLAF-Q N Media Mediana Mínimo Máximo DS
QoLAF-Q “Puntuación total”
Todos los pacientes
80 35.26 34.00 14 68 11.88
Hombres
58 34.03 34.00 14 68 10.97
Mujeres
22 38.50 41.00 18 63 13.78
Subescala “impacto físico”
Todos los Pacientes
80 16.86 16.00 7 34 5.07
Hombres
58 16.34 16.00 7 34 4.66
Mujeres
22 18.23 18.00 10 30 5.53
Subescala “impacto
psicosocial”
Todos los Pacientes
80 18.40 18.00 7 34 7.73
Hombres
58 17.69 16.50 7 34 7.14
Mujeres
22 20.27 21.00 7 34 8.71
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
Entre la población a estudio, la relación entre calidad de vida e impacto de la fístula anal
fue la siguiente: 1 paciente correspondiente al 1.3%, la fístula anal no le causó impacto
en su calidad de vida; a 27 pacientes correspondientes al 33.8, les causó un impacto
limitado; a 29 pacientes correspondientes al 36,6%, les causó un impacto moderado; a
21 pacientes correspondientes 26.3%, les causó un impacto alto y a 2 pacientes
correspondientes al 2.5%, les causó un impacto muy alto.
Impacto general Subescala “impacto físico”
Subescala “impacto psicosocial”
Impacto General de la Calidad de Vida
Frecuencia (n)
Porcentaje (%)
Frecuencia (n)
Porcentaje (%)
Frecuencia (n)
Porcentaje (%)
Sin impacto
1 1.3 1 1.3 3 3.8
Impacto limitado
27 33.8 28 35.0 27 33.8
Impacto Moderado
29 36.3 39 48.8 20 25.0
Impacto alto
21 26.3 9 11.3 21 26.3
Impacto muy alto
2 2.5 3 3.8 9 11.3
Total 80 100.0 80 100.0 80 100.0
Tabla 45. Calidad de vida e impacto de la fístula anal
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
Calidad de vida en relación a fístula anal primaria vs recurrente
Tabla 46. Calidad de vida y fístula anal primaria vs recurrente
N Rango medio Suma de Rango
Puntuación total obtenida por
el individuo en la subescala
“impacto físico de la FA”
Primaria
Recurrente
Total
65
15
80
43.18
28.90
2806.50
433.50
Puntuación total obtenida por
el individuo en la subescala
“impacto biopsicosocial de la
FA”
Primaria
Recurrente
Total
65
15
80
42.65
31.17
2772.50
467.50
Puntuación total obtenida por
el sujeto en el QoLAF-Q
Primaria
Recurrente
Total
65
15
80
42.96
29.83
2792.50
447.50
Puntuación total
obtenida por el
individuo en la
subescala “impacto
físico de la FA”
Puntuación total
obtenida por el
individuo en la
subescala “impacto
biopsicosocial de la
FA”
Puntuación total
obtenida por el sujeto
en el QoLAF-Q
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp.Sig.(2-tailed)
313.500
433.500
-2.150
.032
347.500
467.500
-1.728
.084
327.500
447.500
-1.974
.048
En nuestra población a estudio, en relación a calidad de vida y fístula anal primaria o
recurrente, los pacientes con fístula primaria (n=65) presentaron un menor impacto
en su calidad de vida, con un rango medio de 29.83 en la puntuación del QoLAF-Q
(impacto limitado), con respecto a pacientes que presentaron fístulas recurrentes
(n=15), con un rango medio de 42.96 (impacto limitado). Ambas diferencias
observadas fueron estadísticamente significativas (p=0.048).
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
Calidad de vida en relación al tiempo de evolución
Tabla 47. Calidad de vida y tiempo de evolución
Tiempo de evolución de
la fístula anal
N Rango
medio
Impacto general categorizado
de la FA
<6 meses
6-12 meses
1-2 años
2-5 años
>5 años
Total
30
27
12
4
7
80
45.55
44.39
37.83
22.00
19.00
En nuestra población a estudio, las diferencias observadas en relación a la calidad de
vida y tiempo de evolución de la fístula anal, fueron estadísticamente significativas
(p=0.016). Aquellos pacientes con un tiempo de evolución de < 6 meses (n=30) y entre
6-12 meses (n=30), presentaron un impacto alto en su calidad de vida, con un rango
medio de 45.55 y 44.39, respectivamente. Los pacientes con un tiempo de evolución
de 1-2 años (n=12) y 2-5 años (n=4), presentaron un impacto moderado en su calidad
de vida, con un rango medio de 37.83 y 22.00, respectivamente. El resto de la
población (n=7), con un tiempo de evolución mayor de 5 años, presentaron un impacto
limitado en su calidad de vida, con un rango medio de 19.00.
Impacto general categorizado de la
FA
Chi-Square
Df
Asymp.Sig
12.119
4
.016
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�=
Calidad de vida en relación a la presencia de setón
Tabla 48. Calidad de vida y presencia de setón
Setón N Rango medio Suma de Rango
Impacto físico
categorizado de la FA
No
Sí
Total
64
16
80
41.66
35.84
2666.50
573.50
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
No
Sí
Total
64
16
80
41.19
37.75
2636.00
604.00
Impacto general
categorizado de la FA
No
Sí
Total
64
16
80
41.72
35.63
2670.00
570.00
En nuestra población de estudio, en relación a la calidad de vida y presencia de setón,
el rango medio obtenido en pacientes sin setón (n=64), fue de 41,72 (impacto
moderado), frente a un rango medio de 35.63 (impacto moderado), de pacientes que
sí lo presentaron (n=16); siendo estas diferencias no estadísticamente significativas
(p=0.322). Sin embargo, sí fueron estadísticamente significativas (p=0.044) las
diferencias observadas, en relación a la intensidad del dolor y la presencia del setón,
siendo mayor ésta en pacientes sin setón (rango medio=43.00; impacto alto), frente a
pacientes con setón (rango medio=30.50; impacto moderado).
Impacto físico
categorizado de la FA
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
Impacto general
categorizado de la FA
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig.(2-tailed)
437.500
573.500
-.978
.328
468.000
604.000
-.550
.582
434.000
570.000
-.991
.322
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�D
Setón N Rango medio Suma de Rango
¿Qué cantidad de
supuración presenta?
No
Sí
Total
64
16
80
39.96
42.66
2557.50
682.50
¿Qué intensidad de dolor
anal como consecuencia
de la fístula anal?
No
Sí
Total
64
16
80
43.00
30.50
2752.00
488.00
¿Qué cantidad de
supuración presenta?
¿Qué intensidad de dolor
anal como consecuencia de
la fístula presenta?
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp.Sig.(2-tailed)
477.500
2557.500
-.437
.662
352.000
488.000
-2.012
.044
Tabla 49. Setón e intensidad del dolor
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�F
Calidad de vida en relación a la clínica predominante
Tabla 50. Calidad de vida y clínica predominante
Clínica predominante
N Rango medio
Impacto físico
categorizado de la FA
Supuración
Sangrado
Dolor
Total
63
4
13
80
38.81
55.00
44.23
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
Supuración
Sangrado
Dolor
Total
63
4
13
80
39.05
53.75
43.46
Impacto general
categorizado de la FA
Supuración
Sangrado
Dolor
Total
63
4
13
80
38.87
1.75
41.85
En nuestra población a estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en función de la clínica predominante y calidad de vida. Los pacientes
cuya clínica predominante fue la supuración (n=63), presentaron un menor impacto en
su calidad de vida con un rango medio= 38.87 (impacto moderado), frente a pacientes
en los que la clínica principal fue el sangrado (n=3) o el dolor (n=13), con un rango
medio de 61,75 (impacto muy alto) y 41.85 (impacto alto), respectivamente (p=0.127).
Impacto físico
categorizado de la FA
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
Impacto general
categorizado de la FA
Chi-Square
df
Asymp.Sig.(2-tailed)
2.650
2
.266
1.987
2
.387
4.127
2
.127
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�H
Calidad de vida en relación al tipo de fístula anal
Tabla 51. Calidad de vida y tipo de fístula anal
Tipo de fístula N Rango medio
Impacto físico
categorizado de la FA
Interesfinteriana
Tranesfinteriana baja
Transesfinteriana alta
Subcutánea
Indeterminada
Supraesfinteriana
Total
27
28
8
3
13
1
80
39.61
39.48
36.44
37.83
47.00
49.00
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
Interesfinteriana
Tranesfinteriana baja
Transesfinteriana alta
Subcutánea
Indeterminada
Supraesfinteriana
Total
27
28
8
3
13
1
80
43.09
40.20
36.81
17.00
43.46
40.50
Impacto general
categorizado de la FA
Interesfinteriana
Tranesfinteriana baja
Transesfinteriana alta
Subcutánea
Indeterminada
Supraesfinteriana
Total
27
28
8
3
13
1
80
41.48
40.55
35.63
15.00
47.04
43.00
Impacto físico
categorizado de la FA
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
Impacto general
categorizado de la FA
Chi-Square
df
Asymp. Sig.(2-tailed)
1.819
5
.874
4.125
5
.532
5.614
5
.343
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�G
En nuestra población a estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (p<0.343) en función del tipo de fístula y calidad de vida. Las fístulas
anales subcutáneas (n=3) presentaron los valores más bajos, con un rango medio =
15.00 (impacto limitado), y las fístulas anales indeterminadas (n=13), fueron las que
presentaron los valores más altos, con un rango medio= 47.0 (impacto alto). Las
fístulas anales interesfinteriana (n=27), transesfinteriana baja (n=28), alta (n=8), y
supraesfinteriana (n=1), presentaron unos valores de rango medio= 41.48, 40.55,
35.63 y 43.00 (impacto moderado), respectivamente.
Si dividimos la muestra en fístulas anales simples (n=41) y en complejas (n=38), no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.149) en relación al tipo de
fístula anal, presentado las fístulas anales simples valores más altos (rango
medio=43.59) que las fístulas anales complejas (rango medio=36.13) en el impacto en
la calidad de vida.
Fístula anal simple compleja
N Mean Rank Sum of Ranks
Puntuación total
Obtenida por el sujeto en el
PRETEST del QoLAF-Q
Fístula anal simple
Fístula anal compleja
Total
68
11
79
40.46
37.18
2751.00
409.00
Puntuación total obtenida por el
sujeto en el PRETEST QoLAF-Q
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig.(2-tailed)
343.000
409.000
-.439
.660
Tabla 52. Calidad de vida en función de fístulas
anales simples y complejas
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
Calidad de vida en relación al número de OFEs
Tabla 53. Calidad de vida y número de OFEs
En nuestra población a estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (p<0.496) en función del número de OFEs. Los pacientes con un solo OFE
(n=78), presentaron un menor impacto en su calidad de vida con un rango
medio=40.20 (impacto moderado), que los que presentaron dos o más (n=2), los
cuales presentaron un rango medio de 52.25 (impacto alto).
Nº OFE N Rango medio Suma de Rango
Impacto físico
categorizado de la FA
1 OFE
Más de 1 OFE
Total
78
2
80
40.63
35.50
3169.00
71.00
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
1 OFE
Más de 1 OFE
Total
78
2
80
40.03
59.00
3122.00
118.00
Impacto general
categorizado de la FA
1 OFE
Más de 1 OFE
Total
78
2
80
40.03
52.25
3135.50
104.50
Impacto físico
categorizado
de la FA
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
Impacto general
categorizado de la FA
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp.Sig.(2-tailed)
Exact.Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
68.000
71.000
-.309
.757
.775
41.000
3122.000
-1.142
.254
.292
54.500
3135.500
-.725
.469
.496
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
Calidad de vida en relación a la incontinencia anal
Tabla 54. Calidad de vida e incontinencia anal
Incontinencia N Rango medio Suma de Rango
Impacto físico
categorizado de la FA
No
Sí
Total
78
2
80
40.19
52.75
3134.50
105.50
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
No
Sí
Total
78
2
80
40.21
52.00
3136.00
104.00
Impacto general
categorizado de la FA
No
Sí
Total
78
2
80
40.19
52.75
3134.50
105.50
En nuestra población a estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (p=0.478), entre pacientes con continencia anal normal (n=78), con un
rango medio de 40,19 (impacto alto), frente a pacientes con incontinencia anal (n=2)
con un rango medio de 52,75 (impacto alto).
Impacto físico
categorizado
de la FA
Impacto biopsicosocial
categorizado de la FA
Impacto general
categorizado de la FA
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp.Sig.(2-tailed)
Exact.Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
53.500
3134.500
-.757
.449
.478
55.000
3136.000
-.710
.478
.514
53.500
3134.500
-.756
.450
.478
Test estadístico
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
El éxito de cualquier cirugía debería ser valorado por la forma en la que mejora la
calidad de vida del paciente, y no por la mera cura de la enfermedad 243. Esto presenta
cierta relevancia en el caso de las fístulas anales, donde una cirugía exitosa no es
inusual que esté asociada a síntomas postoperatorios desagradables, que pueden
limitar significativamente las actividades de la vida diaria del paciente y, por
consecuente, afectar a su estilo de vida. Como ya se ha descrito anteriormente, el
procedimiento quirúrgico es el único tratamiento curativo de la fístula anal, sin
embargo, no todas las fístulas anales tienen el mismo resultado tras la cirugía, cuyo
objetivo es eliminar la fístula, aliviar la sintomatología, prevenir la recurrencia y
preservar la función esfinteriana243. En el tratamiento de las fístulas anales simples
contamos con una serie de técnicas quirúrgicas cuyos resultados superan el 90% de
éxito, siendo la fistulotomía el mejor tratamiento para este tipo de fístulas anales38. En
cambio, para las fístulas anales complejas estas técnicas no ofrecen tan buenos
resultados, por lo que se han propuesto durante los últimos años diferentes “técnicas
preservadoras de esfínteres”: (fibrina234,244, LIFT149, fotodinamia245 ,BioGlue246, células
madre193,194, Permacol247, plasma rico en plaquetas200), que intentan encontrar un
equilibrio entre conseguir una buena cicatrización y un mínimo riesgo de incontinencia
anal (lo que supone un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes). No
obstante, los resultados de la literatura38 nos muestra que dichas técnicas no están
alcanzando las tasas de curación deseadas. Por tanto, un importante porcentaje de
fístulas anales complejas no tienen una solución quirúrgica fácil ni definitiva. De hecho,
un tratamiento quirúrgico agresivo puede conseguir curar la fístula a costa de ejercer
un impacto negativo en esa calidad de vida de los pacientes, la cual pretendemos
mejorar.
Actualmente la calidad de vida se considera un factor esencial a tener en cuenta en
pacientes diagnosticados de fístula anal, sin embargo, nuestra revisión de la literatura
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
encuentra que a pesar de ser una patología muy común en nuestro medio, la mayoría
de los estudios publicados hasta la fecha, se centran en los resultados clínicos de los
distintos tipos de técnicas quirúrgicas y en las complicaciones postoperatorias de este
tipo de intervención; muy pocos son los estudios que evalúan el efecto que puede
provocar tanto la fístula anal como sus complicaciones en las distintas dimensiones
que conforman la calidad de vida de estos pacientes78,248,249. Algunos estudios78,237,250
muestran, que los resultados clínicos obtenidos después de la cirugía no se
correlacionan con el grado de satisfacción de los pacientes. En 2008 Wong et al.251,
llevan a cabo un estudio sobre la cura, la continencia anal y la calidad de vida después
del tratamiento de la fístula anal. Entrevistaron a 75 cirujanos y a 28 pacientes con el
objetivo de identificar que síntomas estimaban de mayor relevancia en la afectación
de la calidad de la vida tras la intervención quirúrgica de la fístula anal. Todos los
cirujanos consideraron los aspectos físicos como la continencia, la cura y la infección
crónica como los más susceptibles de afectar la calidad de vida, mientras que sólo
algunos indicaron que el trabajo, las relaciones sociales y sexuales, también eran
aspectos que podrían ser relevantes. En cambio, los pacientes consideraron el aspecto
psicológico, la independencia en las actividades de la vida diaria y el dolor, como los
factores más importantes para obtener una buena calidad de vida. Este mismo estudio
revela que la mayoría de las veces, las preferencias de los pacientes ante las distintas
opciones de tratamiento no suelen coincidir con la elección adoptada por parte de los
especialistas. Estos hallazgos fueron confirmados por Gotteng et al.234, quienes
realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de las intervenciones quirúrgicas
para la fístula anal criptoglandular alta y su afectación en la calidad de vida. Los
autores determinaron que se realizan pocos esfuerzos para optimizar la terapia
psicológica en estos pacientes y, por tanto, de su calidad de vida. Sin embargo, en su
revisión no quedó reflejada los datos de esta variable medida, hecho que fue criticado
por diferentes revisores. Ambos estudios concluyen la necesidad de desarrollar un
cuestionario más específico para esta patología que incluya factores sociales, sexuales,
psicológicos, económicos, además de los factores físicos como la cura o la continencia.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G��
Además, resaltan la importancia de conocer las preferencias de los pacientes antes las
distintas opciones terapéuticas, lo que permitiría conseguir una comparación más
completa y válida de los resultados de los diversos tratamientos para la fístula anal.
7.1 Diseño y validación del cuestionario de calidad de vida de
pacientes diagnosticados de fístula anal (QoLAF-Q)
En el presente trabajo se confirma que los resultados obtenidos en este primer
estudio, podrían interpretarse como un indicador de la capacidad del QoLAF-Q para
proporcionar información válida sobre la calidad de vida de los pacientes
diagnosticados de fístula anal.
Nuestro estudio de investigación ha consistido en la creación, desarrollo y validación
de un instrumento de medida (QoLAF-Q,) que contiene 14 ítems específicos de esta
patología. Para poder confeccionar nuestro cuestionario, este fue enviado a 14
expertos reconocidos a nivel nacional e internacional en la especialidad de
coloproctologia. La versión inicial de QoLAF-Q (i-QoLAF-Q) constaba de 17 ítems
correspondientes a los síntomas y signos más relevantes de esta enfermedad (en
función de la experiencia de los investigadores de este estudio), junto con los ítems
pertenecientes a los 6 dominios que la OMS “WHOQOL”238 sugiere necesarios para la
valoración global de la calidad de vida (aspecto psicológico, físico, nivel de
independencia, relaciones sociales, ambiente y aspecto espiritual o religioso). Cada
uno de los 17 ítems contenía 5 opciones de respuesta, siguiendo la escala de medida
psicométrica de tipo Likert. Para calcular el índice de validez del contenido de cada
ítem (IVC-i) del QoLAF-Q, se indicó a estos 20 expertos que calificaran cada ítem (1= no
relevante; 2= algo relevante; 3= bastante relevante; o 4= altamente relevante) con la
finalidad de que valoraran el grado de representatividad individualizada de cada ítem.
Se consideró válido cada ítem cuando se obtenía un IVC-i mayor a 0.78, lo que indicaba
un alto grado de relevancia. Los ítems “sangrado” (IVC-i= 0.21) y “cantidad de sangre”
(IVC-i= 0.14) pensamos que pudieron ser menos relevantes para algunos de los exper-
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�=
tos al ser signos que pueden presentarse en otras patologías anorrectales y, por tanto,
no exclusivos de ésta. De la misma manera, el ítem “valores morales” (IVC-i= 0.28)
también creemos que pudo ser eliminado del test original al no ser considerado por
los especialistas como un aspecto que pudiera verse influido de forma notable en la
calidad de vida de los pacientes.
Finalmente, nuestra herramienta de medida “QoLAF-Q” quedó constituida por 14
ítems, que permiten evaluar y medir de forma global el impacto que causan estos
factores específicos de la fístula anal en las distintas dimensiones que conforman la
calidad de vida (física, psicológica, social, ambiente y nivel de independencia).
En cuanto a la evaluación psicométrica del QoLAF-Q, medimos la precisión, la validez
y la aplicabilidad de esta herramienta221,239. En cuanto a la precisión del instrumento
QoLAF-Q, el análisis psicométrico realizado demostró la excelente consistencia interna
y estabilidad temporal del QoLAF-Q entre la muestra del estudio. Estas cualidades
podrían considerarse como prueba de la fiabilidad, validez y reproducibilidad de la
herramienta221,239. Para la validez, se exploraron el contenido, el criterio y la validez de
constructo del QoLAF-Q. En primer lugar, el análisis de la validez del contenido
QoLAF–Q explicado anteriormente, incluyó un proceso de revisión crítica por un panel
de 14 expertos y evidenció que todos los ítems incluidos en la versión final de 14 ítems
del QoLAF-Q contribuyeron a la validez concurrente de QoLAF-Q, que fue evaluada
explorando su capacidad para correlacionarse y converger con la puntuación del
paciente en el SF-12, que mide la calidad de vida relacionada con la salud de los
individuos. Además, en cuanto a la validez de construcción de la herramienta, la
evidencia del análisis principal de componentes sugiere que el QoLAF-Q tiene 2
subescalas claramente definidas, que evalúan hasta que punto la fístula anal afecta a
los dominios físicos y biopsicosociales de la calidad del paciente. La evidencia ha
demostrado que el QoLAF-Q no sólo se correlaciona muy fuertemente con esta
herramienta previamente validada y ampliamente utilizada, sino que también es capaz
de tomar decisiones similares sobre la calidad de vida del paciente 221,239.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�D
De esta manera, hemos aportado una herramienta de medida que es específica para
evaluar la calidad de vida de los pacientes diagnosticados de fistula anal, respondiendo
así a la necesidad de disponer de un instrumento de medida específico para esta
patología, sugerido en los distintos estudios citados anteriormente y a
continuación243,251.
Hasta la fecha, los estudios publicados que miden la calidad de vida en pacientes con
fístula anal han utilizado cuestionarios generales de salud (SF-12 y SF-36)207,212, así
como cuestionarios relacionados con la incontinencia anal (St Mark’s Incontinence
Score229,234, Wexner Score227, FIQL224,225, Cleveland Incontinence Score228). A través de
estos estudios conocemos que dicha patología provoca generalmente una afectación
en la vida de estos pacientes. Así, Owen222 en un grupo con 146 pacientes
diagnosticados de fístula anal, describen una disminución de la calidad de vida. Dicha
calidad de vida fue evaluada mediante el cuestionario de salud general SF-36 y la
escala de incontinencia de St Marks. Otro estudio alemán252 examinó la calidad de
vida de pacientes diagnosticados de una variedad de patología anorrectal benigna
(hemorroides, fisura anal, fístula anal y estreñimiento), mediante el cuestionario
validado de calidad de vida gastrointestinal (GIQLI). En este caso, los autores
concluyeron que esta patología anorrectal benigna no causa una afectación
importante en la calidad de vida. Un ensayo253 con 169 pacientes a los que se les
realizó una fistulotomía, demuestra que la recurrencia, la incontinencia fecal y el
desarrollo de otros síntomas postoperatorios pueden afectar negativamente a algunos
dominios de la calidad de vida. Para objetivar dicha afectación, se les entregó el
cuestionario de calidad de vida general SF-36 al año de ser intervenidos. Visscher et
al.223, en un trabajo de tipo retrospectivo con 100 pacientes intervenidos de fístula
anal simple y compleja, emplea el cuestionario de salud FIQL para medir la calidad de
vida de los pacientes, y el test de Wexner para evaluar el grado de incontinencia anal.
Kasparek et al.254, aplicó en su estudio sobre la calidad de vida en pacientes con
enfermedad de Crohn y fístula anal, el score de Cleveland de calidad de vida global y el
cuestionario de enfermedad inflamatoria intestinal.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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Sanjeewa et al.255, en la discusión de su estudio sobre la calidad de vida en pacientes
intervenidos de fístula anal, considera que el cuestionario de calidad de vida general
GIQLI utilizado en dicho trabajo presenta el inconveniente de evaluar de forma similar
cada pregunta que conforma el cuestionario, de forma que no permite discriminar qué
área de la calidad de vida (físico, psicológico, social etc.) se ve más afectada. Además,
sugiere que lo ideal sería validar un cuestionario que tengan en cuenta todos estos
factores, lo que permitiría obtener una mayor precisión en la medición de la calidad de
vida.
7.2 Análisis y descripción de la calidad de vida específica de
pacientes con fístula anal
Hasta nuestro conocimiento, se trata del primer estudio de calidad de vida y fístula
anal realizado con un cuestionario de calidad de vida (QoLAF-Q) específicamente
diseñado para este tipo de patología y recientemente publicado por el mismo grupo
trabajo256.
Los principales resultados de nuestro estudio muestran una afectación moderada de la
calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal, siendo el tiempo de
evolución y presencia de fistula anal primaria, factores asociados a la calidad de vida
en estos pacientes.
7.2.1 Calidad de vida e impacto de la fístula anal
En nuestro trabajo, la puntuación mediana obtenida en el QoLAF-Q es de 34.00
(rango=14-68) lo que significa que la fístula anal ejerce un impacto moderado-alto
sobre la calidad de vida de los sujetos que participaron en este estudio. Nuestros
resultados reflejan que la fístula anal ejerce un mayor efecto negativo en el sexo
femenino que en el sexo masculino (rango medio=48.39 vs rango medio=37.51),
siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0.048). Estos resultados
podrían ser comparables a los publicados por Owen et al.222 en 2016, que describe una
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�H
disminución de la calidad de vida en un grupo de 146 pacientes diagnosticados de
fístula anal. Los autores obtienen en su estudio que aquellos pacientes que presentan
recidiva de la fístula anal y extensión de la enfermedad presentan una peor calidad de
vida en 2 de los 8 dominios del SF-36 (p<0.05), y en 5 dominios si se asocia a
incontinencia fecal de urgencia (p<0.05). En cambio, Sailer et al.252 en un trabajo con
325 pacientes demuestran mediante la aplicación del cuestionario GIQLI, que tanto la
fistula anal como las hemorroides o el rectocele, son patologías relativamente bien
toleradas (no presentando diferencias estadísticamente significativas en relación al
grupo control), lo que según ellos podría ser explicado por un proceso de adaptación
durante el curso de la enfermedad. No obstante, pacientes diagnosticados de fisura
anal, estreñimiento crónico e incontinencia, sí presentan una afectación mayor en su
calidad de vida con respecto al grupo control. Otro trabajo234 que también utiliza el
cuestionario GIQLI para la medición de la calidad de vida, indica que el manchado y la
supuración crónica tras la cirugía no afecta a la calidad de vida. Un estudio
prospectivo253 con 169 pacientes a los que se les realizó una fistulotomía, demuestra
que la recurrencia, la incontinencia fecal y el desarrollo de otros síntomas
postoperatorios, pueden afectar negativamente a algunos dominios de la calidad de
vida, siendo la incontinencia fecal a sólidos la que provoca un mayor impacto en la
calidad de vida. Otros estudios recientes254,257, evalúan la calidad de vida de los
pacientes con enfermedad de Crohn y patología perianal, la cual presenta una
incidencia del 13 al 43%. Mahadev et al.258, lleva a cabo un estudio con 69 pacientes
con enfermedad de Crohn y fístula anal, y considera que los síntomas físicos como el
dolor anal, son los más importantes y los que producen mayor deterioro de la calidad
de vida en los pacientes con respecto a los síntomas psicológicos. En nuestro trabajo,
los pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal, fueron excluidos
de nuestro estudio, al ser una patología que presenta un patrón de enfermedad
perianal diferente tanto en presentación clínica, recurrencia y evolución, pudiendo así
alterar los resultados finales de nuestro estudio.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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7.2.2. Factores relacionados con la calidad de vida de los pacientes con
fístula anal
7.2.2.1 Tiempo de evolución de la fístula anal
Al analizar el tiempo de evolución y su influencia en la calidad de vida, observamos que
aquellos pacientes que presentan un intervalo menor a 6 meses con sintomatología
clínica se asocia a una peor calidad de vida, frente a aquellos que presenta mayor
tiempo de evolución, donde la afectación de su calidad de vida es menor (<6 meses:
rango medio=45.55; 6-12 meses: rango medio=44.39; 1-2 años: rango medio=37.83; –
2-5 años: rango medio=22; >5 años: rango medio=19.00; p=0.016). Estos hallazgos
podrían deberse a que al tratarse de una enfermedad crónica, el paso del tiempo
puede controlar la sintomatología y el paciente puede adaptarse a la misma. Hecho
que también se podría tener en cuenta antes de valorar un tratamiento agresivo con
antelación, teniendo en cuenta que el tiempo es un factor que influye a favor del
paciente. Estos resultados se asemejan a lo descrito por Sailer252 en la patología
anorrectal benigna como las hemorroides y el prolapso rectal.
7.2.2.2 Fístula anal primaria y fístula anal recurrente
Tradicionalmente el éxito de la cirugía viene determinado por el índice de recurrencia
y de incontinencia anal. La tasa de recurrencia de la fístula anal varía entre un 8% y un
40%259. La recidiva de la fístula anal conlleva una morbilidad significativa, tanto por la
cronicidad de la enfermedad, como por el número de veces que debe ser intervenido
el paciente para la cura definitiva, aumentando así el riesgo de incontinencia anal257.
Las causas que hacen que una fístula recidive son la imposibilidad para identificar el
OFI o la dificultad para reconocer extensiones laterales o ascendentes del trayecto
fistuloso. La presencia de trayectos fistulosos secundarios puede ser fácilmente no
objetivados durante la exploración, lo que explica una recidiva precoz de la fístula
anal78.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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Los datos de las distintas series publicadas en la literatura222,253, revelan que los
pacientes con fístula anal recurrente presentan una peor calidad de vida en dos de sus
8 dominios (función física y rol emocional). Garcia-Aguilar et al.250, llevó a cabo un
estudio para identificar los factores que afectan al estilo de vida de los pacientes
intervenidos quirúrgicamente de fístula anal, con el objetivo de aumentar la
satisfacción de los pacientes tras la cirugía. Para ello, se les envió un cuestionario a
375 pacientes intervenidos de fístula anal de origen criptoglandular tras un periodo de
seguimiento de 5 años. Como resultado hallaron que los factores que provocaban
mayor insatisfacción del paciente fueron: la recurrencia, la dificultad para contener los
gases, la suciedad de la ropa interior y las deposiciones accidentales. Además, afirman
que los pacientes con recurrencia de la fístula anal (61%) presentaban una tasa de
insatisfacción más alta que los pacientes con incontinencia anal (24%). Factores como
la edad, el sexo, la historia previa de cirugía para la fístula anal y tiempo desde la
cirugía no fueron estadísticamente significativos.
Resultados similares obtiene Sanjeewa et al.254, en un trabajo con 21 pacientes con
fístula anal recurrente a los que evaluó la calidad de vida antes y después de la cirugía
de la fístula anal (mediante el cuestionario de calidad de vida GIQLI). EL análisis de sus
resultados reflejan que la recidiva de la fístula anal empeora la calidad de vida (aunque
estos resultados no fueron estadísticamente significativos: p=0.1), y que los problemas
psicológicos y sociales secundarios a la fístula anal afectan más a la calidad de vida que
la gravedad de los síntomas físicos producidos por dicha patología (p<0.01). En base a
estos hallazgos, los autores concluyen que no está justificado priorizar una
intervención quirúrgica solamente por la gravedad de los síntomas físicos del paciente.
Otro estudio indica que la supuración crónica causada por la persistencia del trayecto
fistuloso en las fístulas anales recidivantes, es la causa de afectación de la calidad de
vida de los pacientes260.
En nuestros datos, al comparar pacientes con fístula anal primaria frente a pacientes
con fistula anal recidivada, nos llama la atención que aquellos pacientes con una fístula
anal de nueva aparición, presentan un mayor deterioro de su calidad de vida que los
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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pacientes intervenidos previamente de fístula anal (rango medio= 42.96 vs rango
medio= 29.83; p=0.048), que podría ser explicado por el mayor tiempo de evolución
que presentan estos pacientes y, por tanto, su adaptación a la cronicidad de la
enfermedad, como ya se mencionó en el apartado anterior. Esta discordancia de
resultados publicados en la literatura y lo obtenido en nuestro trabajo puede deberse
al pequeño tamaño de nuestra muestra, y consideramos en base a la revisión de la
literatura, que éste podría ser un factor interesante e importante a analizar en futuros
estudios aleatorizados con mayor tamaño de muestra.
7.2.2.3 Setón de drenaje
El uso del setón laxo es defendido por muchos autores como un tratamiento previo a
la cirugía definitiva. Este hecho se basa en que este primer procedimiento facilita el
drenaje del trayecto fistuloso (evitando así la formación de un absceso), controla el
foco séptico previo a la cirugía, y estimula la reacción fibrótica en torno al sedal. A
pesar de ser un procedimiento común, hay muy pocos estudios sobre el efecto que
puede provocar el setón de drenaje en la calidad de vida de los pacientes260, como
puede ser la irritación y disconfort perianal.
En nuestro estudio los pacientes portadores de un setón laxo de drenaje, presentan
un score más bajo que aquellos pacientes no portadores de setón laxo, siendo estas
diferencias no estadísticamente significativa (rango medio=35.63 vs rango
medio=41.72; p=0.322). Estos resultados se asemejan a los descritos por otro estudio
recientemente publicado222, en el que los autores sugieren que el uso del setón laxo
no produce impacto en la calidad de vida de los pacientes (p<0,005). Lo que sí
podemos determinar en base a nuestros datos, es que la presencia del setón laxo
disminuye la intensidad del dolor de los pacientes. Según nuestros resultados, los
pacientes portadores del setón laxo de drenaje, obtienen una puntuación de 30.50 en
comparación a la puntuación de 43.00, obtenida por aquellos que no presentan setón
laxo de drenaje. En este caso las diferencias encontradas sí fueron estadísticamente
significativas (p=0.04).
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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Varios autores95,258 defienden su uso basándose en el mayor confort que aporta el
setón laxo drenaje a los pacientes con fístulas anales complejas. Así, Kelly et al.97
presentan un estudio retrospectivo con 200 pacientes, con el objetivo de valorar la
tolerancia y la eficacia del setón laxo de drenaje durante un periodo de seguimiento de
3 años. Los autores muestran que el 96% de los pacientes presentan una buena
tolerancia al setón laxo, presentando el 4% de los pacientes restantes, molestias
perianales o reacción secundaria al material del setón. Otros autores260,261, defienden
que el tipo de setón laxo empleado es un factor fundamental para mejorar la
tolerancia del setón laxo. Kristo et al.94, en una serie de 44 pacientes comparan
pacientes con seton de tipo “Knot-free Comfor Drain” frente a un grupo control con
seton de tipo convencional, con la finalidad de evaluar el impacto en la calidad de vida
y confort perianal que puede producir este tipo de setón frente al convencional. Como
resultado, obtiene que el uso del “Knot-free Comfort Drain” ofrece una mejor
comodidad perianal y una mejor calidad de vida de forma significativa en los scores de
salud física (p = 0.001) y mental (p = 0.04) en comparación con el uso del setón laxo
convencional, facilitando de este modo la terapia a largo plazo en pacientes con
fistulas anales complejas. Además, de acuerdo a la Escala Analógica Visual (EVA), los
pacientes con Comfort Drain lograban mayor confort con menor sensación de
quemazón y prurito.
7.2.2.4 Incontinencia anal
La alteración de la continencia anal es una complicación frecuente tras la cirugía de la
fístula anal. En la literatura encontramos una tasa de incontinencia postoperatoria que
varía hasta un 40%, la cual se ve influida por el tipo de fístula anal y el tipo de técnica
quirúrgica empleada262. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentan una
incontinencia anal leve tras la cirugía35. A día de hoy, se conoce que la incontinencia
anal tras la cirugía produce un deterioro de la calidad de vida261, y son muchos los
estudios que sugieren que la calidad de vida después de la cirugía de la fístula anal se
correlaciona fírmemente con la disminución de la continencia anal263-266. Visscher et al.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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publica en 2015223 un estudio retrospectivo con 100 pacientes intervenidos
quirúrgicamente de fistula anal simple y compleja, en el que evalúa el efecto que
provoca la incontinencia anal postoperatoria en la calidad de vida de los pacientes
intervenidos de fístula anal. Determina que la gravedad de la incontinencia anal
aumenta con la complejidad de la fístula anal, la cual influye negativamente en la
calidad de vida. Para medir la calidad de vida emplearon el cuestionario de salud FIQL,
y para evaluar la gravedad de la incontinencia anal aplicaron el test de Wexner. Los
autores concluyen que se debería llevar a cabo un seguimiento más exhaustivo de
estos pacientes, con la finalidad de disminuir su sintomatología a largo plazo.
El análisis de los resultados de nuestro estudio evidencia que los pacientes con fístula
anal y alteración de la continencia fecal no presentan un detrimento de su calidad de
vida en comparación del resto de los pacientes sin afectación de la continencia anal, si
bien, el número de pacientes de nuestra muestra con incontinencia anal es pequeño
(n=2) como para poder obtener conclusiones sólidas. Este hallazgo se puede relacionar
con los resultados obtenidos por Owen et al.222, en un estudio transversal donde
compara la calidad de vida con la incontinencia anal. Los autores no encuentran una
correlación entre la puntuación obtenida en el score de St Marks para la incontinencia
anal y la puntuación obtenida en el cuestionario de calidad de vida SF-36. Por tanto, es
interesante observar en este caso que, a pesar de haber un aumento del deterioro de
la continencia anal, no se observó un empeoramiento de la calidad de vida. La razón
podría ser que el aumento estadísticamente significativo en el grado de incontinencia
no lo fue clínicamente, de esta forma, no presentó una repercusión significativa en las
actividades diarias de los pacientes. Esto puede ser explicado por el hecho de que los
pacientes presentaban ya una incontinencia anal leve preoperatoriamente y, por
tanto, no notaron diferencias clínicas significativas posteriormente a la cirugía261.
Existen estudios38,253,261 que revelan la importancia que los pacientes dan a la
posibilidad de sufrir incontinencia tras un tratamiento quirúrgico de una fístula anal.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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Lunnis et al.74, estudian en una muestra de 50 pacientes la calidad de vida antes y
después de la cirugía; como resultado obtienen que los pacientes prefieren una técnica
quirúrgica que les erradique por completo la enfermedad, a pesar de poder presentar
una incontinencia fecal leve secundaria al procedimiento. Sin embargo, los autores no
utilizaron ningún cuestionario validado para medición de la calidad de vida. En
contraste, un artículo publicado en 2010 por Ellis et al.267 refleja que la mayoría de los
pacientes seleccionan técnicas preservadores del esfínter para el control de la
sintomatología causada por la fístula anal. Este hallazgo, indica que los pacientes
prefieren minimizar el riesgo de incontinencia anal que arriesgarse a un tratamiento
quirúrgico agresivo que pueda curar definitivamente la fístula anal. En referencia a
esto, cada vez más los autores78,267,268 recomiendan en sus trabajos la realización de
una manometría anal que valore el grado de continencia anal previa a la cirugía,
debido a que se ha demostrado que aquellos pacientes con incontinencia anal previa
tienen un mayor riesgo de deterioro de la función esfinteriana tras la cirugía. Informe
previos231,234 revelan que los resultados de la función esfinteriana anal tras la cirugía
puede ser cuantificada y predecida por la manometría anal. Mylonakis et al.78, en su
estudio sobre la calidad de vida tras el tratamiento quirúrgico de la fístula anal,
investigaron el papel que podía tener la manometría anal preoperatoria para la
elección del tratamiento quirúrgico más adecuado de cada paciente. Para ello, los
autores determinaron el tipo de cirugía a llevar a cabo en cada situación, en base a los
hallazgos manométricos preoperatorios y al tipo de fístula anal que presentaba cada
paciente. Observaron que aquellos pacientes que preoperatoriamente mostraron una
disminución en los valores de las presiones de la continencia anal (presión anal en
reposo y presión de anal de máxima contracción; p=0.007 y p=0.0001), al mes de la
intervención presentaron una disminución de la continencia anal, que fue medida
mediante Cleveland Incontinence Score (p=0.02). En sus conclusiones, los autores
recomiendan la realización de una manometría anal preoperatoria, debido a que
permite reducir la división del músculo estriado de esfínter anal externo en aquellos
pacientes en los que se ha identificado previamente una función deficiente del aparato
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�=
esfinteriano. En nuestro trabajo, la manometría anal fue realizada en los pacientes
(n=2) que presentaban clínica de incontinencia anal (medida mediante el test de
Wexner), obteniéndose valores dentro de los límites de la normalidad. Nuestro equipo
de investigación considera al igual que los trabajos previos, la importancia que tiene la
preservación de la función esfinteriana en la calidad de vida de los pacientes, y como la
realización de una manometría anal preoperatoria podría disminuir en la mayoría de
los casos el daño de la musculatura esfinteriana. Sugerimos establecer esta
herramienta como protocolo en el estudio y manejo de los pacientes con fístula anal.
7.3 Limitaciones del estudio
En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio debemos destacar en primer lugar el
pequeño tamaño de la muestra principal. En el primer estudio “Diseño y evaluación de
un cuestionario de calidad de vida de pacientes diagnosticados de fístula anal QoLAF-
Q”, el tamaño de la muestra (54 pacientes) podría haber afectado a la validez de
nuestro análisis principal de componentes y al análisis de grupos conocidos, que junto
con el uso de un método de muestreo de conveniencia, no permite la generalización
de los resultados. Para el futuro, sugerimos que aquellos que estén dispuestos a usar el
QoLAF-Q entre diferentes poblaciones deberían realizar antes un estudio de validación
de dicho cuestionario, debido a que los participantes eran un grupo relativamente
pequeño de pacientes con una serie de características específicas (todos los pacientes
presentaban una fístula anal de origen criptoglandular). De la misma manera, el
segundo estudio “Análisis y descripción de la calidad de vida específica en pacientes
con fístula anal”, a pesar de conseguir más número de pacientes (80), consideramos
que sigue siendo un número insuficiente para obtener conclusiones sólidas y
generalizables acerca de la calidad de vida de los pacientes con fístula anal.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�D
En segundo lugar, para el desarrollo inicial de los ítems que conformaron la versión
original del cuestionario, no se crearon grupos focales de pacientes cuya finalidad
fuese expresar su opinión acerca de los ítems más específicos y relevantes de esta
patología. En cambio, sí se tuvo en cuenta la opinión de los expertos, quienes sí
puntuaron la relevancia de cada uno de los ítems que configuraron el cuestionario
final. Esto hubiera sido interesante realizarlo, con el objetivo de conocer qué síntomas
y signos específicos de esta patología pudieran ser considerados más importantes por
los pacientes. En cualquier caso, todos tuvieron la oportunidad de indicar en un
recuadro al final del cuestionario, si había algún aspecto del cuestionario que podría
ser mejorado. Sugerimos que los futuros estudios de validación y adaptación del
QoLAF-Q lleven a cabo entrevistas en profundidad y/ o grupos focales en los que los
pacientes tengan la oportunidad de participar más activamente en el proceso de
decidir qué ítems se incluyen en el cuestionario y cómo estos elementos están
redactados.
En tercer lugar, nuestro sistema de puntuación para el QoLAF-Q no tiene en cuenta
que algunos ítems pueden ser más importantes que otros para medir el constructo
subyacente y pueden potencialmente conducir a un efecto de cancelación.
Recomendamos que los estudios futuros desarrollen sistemas de puntuación usando
otros enfoques para después compararlos con el presentado en este trabajo.
Finalmente, debido a que el QoLAF-Q fue creado y probado psicométricamente en
español, su uso en otros idiomas debe ser precedido de un proceso de traducción y
validación apropiado. No obstante, a pesar de las limitaciones mencionadas, nuestro
trabajo muestra por primera vez un estudio de calidad de vida de fístula anal, evaluada
mediante un cuestionario diseñado específicamente para este tipo de pacientes. Esto
sirve de partida para la realización de un estudio con más pacientes, de tipo
prospectivo y aleatorizado, donde se pueda comprobar el efecto sobre la calidad de
vida que provocan los diferentes tratamientos de la fístula anal, que es lo que
fundamentalmente debemos tener en cuenta para garantizar el éxito o el fracaso de
una nueva opción terapéutica.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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IV. CUARTA PARTE: CONCLUSIONES
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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1. Nuestra herramienta de medición de calidad de vida QoLAF-Q ha demostrado
presentar excelentes propiedades psicométricas, tras haber sido sometido a un
riguroso proceso de prueba de validación.
2. QoLAF-Q ha demostrado ser una herramienta válida, confiable y concisa, que
presenta la capacidad de evaluar la calidad de vida de los pacientes
diagnosticados de fístula anal.
3. La fácil y rápida aplicabilidad del QoLAF-Q podría favorecer su uso en los
estudios de calidad de vida de pacientes con fístula anal, y servir como guía en
el proceso de toma de decisiones terapéuticas, en el que habitualmente se
discute el tratamiento más adecuado para cada paciente.
4. La herramienta de medida QoLAF-Q demuestra que los pacientes
diagnosticados de fístula anal presentan una afectación moderada de su
calidad de vida.
5. Los factores “tiempo de evolución de una fístula anal” y “presencia de fístula
anal primaria” se asocian a peores valores en el QoLAF-Q y, por tanto, a una
peor calidad de vida.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
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V. QUINTA PARTE: BIBLIOGRAFÍA
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Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G�F
VI. SEXTA PARTE: ANEXOS
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=H
Anexo 1. Cuestionario QoLAF-Q
Paciente Nº: Iniciales del paciente:
Edad: Sexo: M F
Fecha: Nivel de estudios:
Ingresos familiares medios (euros/mes):
“Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula perianal”
Las preguntan que puede leer a continuación se refieren a lo que usted piensa de su
calidad de vida en relación a la fístula perianal que presenta.
Por favor, conteste cada pregunta marcando una casilla.
1. ¿La fístula que presenta le ocasiona supuración (pus)?
1. Nunca
2. Rara vez (pasan semanas sin que supure)
3. A veces o de vez en cuando (todas las semanas)
4. Frecuentemente (casi todos los días)
5. Siempre o de manera continuada (a diario)
2. ¿Qué cantidad de supuración presenta?
1. Nada
2. Escasa (mancho ligeramente la ropa interior)
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=G
3. Moderada (mancho bastante la ropa interior y necesito 1 gasa diaria)
4. Alta (tengo que usar varias gasas simultáneamente o una compresa
diaria)
5. Extrema (tengo que usar más de 4 compresas o paquetes de gasas
diarias)
3. ¿Presenta pérdida de gases?
1. Nunca
2. Rara vez (menos de una vez al mes)
3. A veces o de vez en cuando (más de una vez al mes)
4. Frecuentemente (más de una vez a la semana)
5. Siempre o de manera continuada (a diario)
4. ¿Presenta pérdida de heces?
1. Nunca
2. Rara vez (menos de una vez al mes)
3. A veces o de vez en cuando (más de una vez al mes)
4. Frecuentemente (más de una vez a la semana)
5. Siempre o de manera continuada (a diario)
5. ¿Qué cantidad de pérdida (incontinencia) presenta?
1. Nada
2. Escasa (mancho ligeramente la ropa interior)
3. Moderada (mancho bastante la ropa interior y necesito 1 gasa diaria)
4. Alta (tengo que usar varias gasas simultáneamente o una compresa
diaria)
5. Extrema (tengo que usar más de 4 compresas o paquetes de gasas
diarias)
6. ¿Presenta dolor anal o alrededor del ano como consecuencia de la fístula?
1. Nunca
2. Rara vez (pasan semanas sin que duela)
3. A veces o de vez en cuando (todas las semanas)
4. Frecuentemente (casi todos los días)
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=�
5. Siempre o de manera continuada (a diario)
7. ¿Qué intensidad de dolor anal como consecuencia de la fístula presenta?
1. Nada
2. Escaso
3. Moderado
4. Alto
5. Extremo o el peor imaginable
8. Desde que presenta los síntomas relacionados con la fístula, considera que su
salud es
1. Excelente
2. Buena
3. Regular o aceptable
4. Mala
5. Horrible
9. Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a su salud física (por ejemplo: a su nivel de energía, patrón de sueño, bienestar general…).
1. Nada
2. Poco
3. Ni mucho, ni poco
4. Bastante
5. Mucho
10. Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a su salud psicológica (por
ejemplo: a su imagen corporal, su estado de ánimo, su autoestima, su capacidad de
concentración…).
1. Nada
2. Poco
3. Ni mucho, ni poco
4. Bastante
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=�
5. Mucho
11. Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a su nivel de independencia
(por ejemplo: a su movilidad, a su capacidad de trabajar, a sus actividades de la vida
diaria…).
1. Nada
2. Poco
3. Ni mucho, ni poco
4. Bastante
5. Mucho
12. Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a sus relaciones sociales (por
ejemplo: a sus relaciones con amigos/pareja/familia…).
1. Nada
2. Poco
3. Ni mucho, ni poco
4. Bastante
5. Mucho
13. Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a sus relaciones sexuales.
1. Nada
2. Poco
3. Ni mucho, ni poco
4. Bastante
5. Mucho
14. Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a otros aspectos de su vida
(por ejemplo: a su libertad, a su tiempo libre, a sus recursos económicos…).
1. Nada
2. Poco
3. Ni mucho, ni poco
4. Bastante
5. Mucho
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=�
Anexo 2. Cuestionario de calidad de vida SF-12
1
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=�
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=�
Anexo 3. Test de Wexner
Anexo 4. QoLAF-Q versión original con 17 ítems
1 ¿La fístula que presenta le ocasiona supuración (pus)?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
2 ¿Qué cantidad de supuración presenta?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
3 ¿Sangra a través de la fístula?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
4 ¿Qué cantidad de sangre presenta?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
5 ¿Presenta pérdida de gases?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G==
6 ¿Presenta pérdida de heces?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
7 ¿Qué cantidad de pérdida (incontinencia) presenta?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
8 ¿Presenta dolor anal o alrededor del ano como consecuencia de la fístula?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
9 ¿Qué intensidad de dolor anal como consecuencia de la fístula presenta?
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
10 Desde que presenta los síntomas relacionados con la fístula, considera que su salud es
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
11 Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a su salud física (por ejemplo: a su nivel de energía, patrón de sueño, bienestar general…).
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
12 Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a su salud psicológica (por ejemplo: a su imagen corporal, su estado de ánimo, su autoestima, su capacidad de concentración…).
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
13 Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a su nivel de independencia (por ejemplo: a su movilidad, a su capacidad de trabajar, a sus actividades de la vida diaria…).
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=D
14 Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a sus relaciones sociales (por ejemplo: a sus relaciones con amigos/pareja/familia…).
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
15 Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a sus relaciones sexuales.
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
16 Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a sus creencias, valores y actitudes personales (por ejemplo: a sus creencias y prácticas religiosas, alimenticias…).
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
17 Por favor, indique el grado en que la fístula afecta a otros aspectos de su vida (por ejemplo: a su libertad, a su tiempo libre, a sus recursos económicos…).
1. 2. 3. 4. Nada relevante Algo relevante Bastante relevante Muy relevante
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
G=F
Anexo 5. Cuaderno recogida de datos
CUADERNO RECOGIDA DE DATOS
“Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados
de fístula anal”
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GDH
Fecha:
Iniciales del paciente:
Número de historia:
a. Filiación
- Sexo:
- Edad
b. Antecedentes personales
- DM (si/no)
- HTA (si/no)
- Antecedentes obstétricos
* Nº partos vaginales
* Daño obstétrico (si/no)
- Cirugías perianales previas (si/no)
* Nº cirugías
* Drenaje absceso perianal previo (si/no)
* Otros tipos de cirugía perianal
d. Datos clínicos
- Tiempo de evolución
- Clínica predominante (supuración/sangrado/dolor…)
- Clínica presente
* Supuración (si/no)
* Sangrado (si/no)
* Dolor (si/no)
* Incontinencia (si/no)
e. Exploración
- OFE (si/no) (Número) (localización)
- OFI (si/no) (localización)
- Trayecto palpable (si/no)
-
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GDG
- Catalogación clínica: (interesfintérica/ transesfintérica/
Supraesfintérica)
f. Manometría anal:
g. RMN (interesfintérica/ transesfintérica/ Supraesfintérica):
h. Ecografía endoanal (interesfintérica/ transesfintérica/ Supraesfintérica):
i. Cuestionario Wexner:
j. Cuestionario calidad de vida a validar (1º y 2º):
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GD�
Anexo 6 .Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO – CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DEL PACIENTE
Yo (Nombre y Apellidos):
….…..........................................................................................................................
• He leído el documento informativo que acompaña a este consentimiento
(Información al Paciente).
• He podido hacer preguntas sobre el estudio ESCALA DE CALIDAD DE VIDA DE
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE FÍSTULA ANAL.
.• He recibido suficiente información sobre el estudio ESCALA DE CALIDAD DE VIDA DE
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE FÍSTULA ANAL
He hablado con el profesional sanitario informador:
………………………………………………………………
• Comprendo que mi participación es voluntaria y soy libre de participar o no en el
estudio.
• Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán
confidenciales y se tratarán conforme establece la Ley Orgánica de Protección de
Datos de Carácter Personal 15/99.
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GD�
• Se me ha informado de que la donación/información obtenida sólo se utilizará para
los fines específicos del estudio.
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
• Cuando quiera
• Sin tener que dar explicaciones
• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos
Presto libremente mi conformidad para participar en el proyecto titulado
ESCALA DE CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE FÍSTULA ANAL
Firma del paciente Firma del profesional (o representante legal en su caso) sanitario
informador.
Nombre y apellidos:……………….
Escala de calidad de vida en pacientes diagnosticados de fístula anal
GD�
Anexo 7. Artículos publicados
1. Design and Psychometric Evaluation of the Quality of Life in Patients
With Anal Fistula Questionnaire.
2. Análisis y descripción de la calidad de vida específica en pacientes
con fístula anal.
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