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INTRODUCCIÒN
El TDAH es más frecuente en los niños que en las niñas; en el Reino Unido, este
trastorno afecta, aproximadamente, a uno de cada 25 niños y a una de cada 100
niñas. En los niños, el diagnóstico suele hacerse entre los tres y los siete años de
edad, pero los síntomas persisten hasta la adolescencia y la adultez; a veces, este
trastorno solo puede diagnosticarse más tarde.
El TDAH también se conoce como trastorno por déficit de atención (TDA) o
trastorno hipercinético. Estos nombres distintos pueden resultar confusos, pero
todos se usan para designar los problemas de los niños que no pueden
concentrarse y son hiperactivos.
Uno de los objetivos para realizar este trabajo es para evaluar el impacto del
programa cognitivo-conductual en la intervención del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, a partir de la identificación de los efectos que se
generaron durante el proceso terapéutico.
De igual forma establecer a partir del diagnóstico, las características
comportamentales de los niños, determinando el estado actual del trastorno.
Implementar un programa de intervención cognitivo-conductual para niños con
déficit de atención con hiperactividad, a través de sesiones terapéuticas que
permitan modificar las conductas que afectan las dimensiones cognitivas,
emocionales y social.
Y por último identificar los cambios que generaron en los comportamientos de los
niños, a partir de la aplicación de programas.
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CAPATULO I.
ANTECEDENTES DEL TDAH
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CAPATULO I.
ANTECEDENTES DEL TDAH.
Para poder entender mejor el trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
nos remontaremos a sus antecedentes y a su historia a lo largo del tiempo
1.1 Inicios del TDAH
El trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad (TDAH) tiene sus inicios
aproximadamente en el siglo XIX con Heinrich Hoffmann médico alemán quien en
su obra Struwwelpeter la cual consta de 10 historias breves que escribió en 1845
(Navarro, 2010: 25), en una de estas historias describe a Phil, un niño que
presentaba claramente una sintomatología con el trastorno; tiempo después en
Alemania Demoor en 1901 en sus obras de educación infantil dio el nombre de
Corea Mental a niños que presentaban cambios bruscos de ánimo, déficits en los
mecanismos de inhibición conductual y atención sostenida (Navarro, 2010: 26),
entre otras características.
El déficit de atención tiene diferentes épocas desde 1902, el investigador George
Still (pediatra ingles) empieza a trabajar con la triada del déficit de atención, lo
denomina atención, incursitividad e hiperactividad, porque estaba tratando a
algunas personas que tenían encefalopatías, pues pensaban que esto podía ser
una encefalopatía.
Posteriormente hacia 1960-1969, comienza a denominarse el periodo del
síndrome hiperquinético y discusión del daño cerebral mínimo, porque se hablaba
más de lo que era la hiperactividad, y se consideraba que existía un daño cerebral,
que podía ser una lesión cerebral, pero que era tan mínima, de alguna manera,
que no la encontraban y por eso le denominaban daño cerebral mínimo.
Subsiguientemente, entre 1970 y 1979 viene el periodo de emergencia del
concepto de déficit y atención. Por primera vez se ponen en consideración lo que
es la tría del trastorno en atención, incursitividad e hiperactividad; y por primera
vez los clínicos se ponen de acuerdo. Esto hace una diferencia realmente
importante, por quede ahí partimos.
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A continuación, entre 1980-1990/1994, viene el periodo de consolidación de las
bases del déficit de atención. En los años 90, es la década de los estudios por las
neuroimágenes, aquí todo lo que es la tecnología y la ciencia nos ayuda mucho
más con las neuroimágenes, genética y sobre todo, por primera vez se habla de
los adultos con déficit de atención.
Hasta hace unos años el trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad
(TDAH) era un padecimiento exclusivo de los niños, al menos eso decían los
psiquiatras, sin embargo, las cosas han cambiado, se ha reconocido que este
trastorno no cede con la edad.
Ahora tenemos que entender que este es un trastorno neuroquímico que se
caracteriza por los niveles inapropiados de inatención, de impulsividad y de
hiperactividad; este es un problema fuerte en la persona por que afecta su vida
familiar, escolar, laboral, social, etc. Cuando podemos hacer mucho por estos
niños.
En México hay por lo menos cinco millones de personas afectadas, dos terceras
partes, son adultos que ven dañados todos los aspectos de su vida, pues esta
condición viene acompañada de violencia, inestabilidad familiar, problemas
económicos y adicciones.
A decir de (Adriana Pérez de Legaspi presidenta de la Asociación Mexicana por el
Déficit de Atención, Hiperactividad y Trastornos Asociados (AMDAHTA)) el
individuo con TDAH “nace, crece, vive y se muere con el padecimiento, no hay
nada que pueda cambiar esa situación, si no recibe atención nunca habrá control
en su vida, constantemente está teniendo fallas” Es una falla neurobiológica, en la
que no se ve inmerso, ningún rasgo de carácter o falta de educación
Dr. José E. San Esteban Sosa especialista en déficit de atención (primer foro” la
ciudad de México y la inseguridad pública) 4 mayo 2005.
Los primeros intentos por tratar de explicar que había niños con TDAH sucedieron
en 1935. Por aquellos tiempos, los médicos habían tratado por primera vez a niños
de primaria con un carácter inquieto y con dificultad para concentrarse en lo que
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se les pedía, bajo el diagnóstico de síndrome post-encefálico. Fue un intento que
no cuajó porque claro, la mayoría de esos niños nunca habían tenido encefalitis.
En los años sesenta apareció el protagonista de nuestra historia, Leon Eisenberg,
quien volvió a hablar de dicha enfermedad, pero esta vez con otro
nombre, “reacción hipercinética de la infancia”. Bajo dicho diagnóstico pudo tratar
a alumnos difíciles, probando diferentes psicofármacos con ellos. Empezó con
dextroanfetamina y luego utilizó el metilfenidato, droga con la que consiguió su
objetivo y que hoy en día prevalece como tratamiento de elección: los niños
enérgicos se transformaban en niños dóciles.
En el año 1968 se incluyó la “reacción hipercinética de la infancia” en el Manual
Diagnóstico y Estadístico (DSM) y desde entonces forma parte de dicho manual,
sólo que ahora recibe el conocido nombre de Trastorno de Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH).
El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir que la gente creyera que
el TDAH tiene causas genéticas, que es una enfermedad con la que se nace.
Él mismo dijo, junto con las palabras en que decía que era una enfermedad
inventada, que la idea de que un niño tenga TDAH (entendemos que la idea de
que un niño sea muy movido y sea un alumno problemático) desde el
nacimiento estaba sobrevalorada. Sin embargo, al conseguir que esto calara en la
población y en los padres, el sentimiento de culpa desaparece, los padres se
sienten aliviados porque el niño ha nacido así y el tratamiento es menos
cuestionable. En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de
metilfenidato. En el año 2011 se vendieron 1.760 kg.
El conocido psiquiatra, que llegó a hacerse cargo de la gestión del servicio de
psiquiatría en el prestigioso Hospital General de Massachusetts en Boston, donde
fue reconocido como uno de los más famosos profesionales de la neurología y de
la psiquiatría del mundo, decidió confesar la verdad meses antes de morir
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afectado de un cáncer de próstata, añadiendo que lo que debería hacer un
psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que pueden
producir problemas de conducta. Ver si hay problemas con los padres, si hay
discusiones en la familia, si los padres están juntos o separados, si hay problemas
con la escuela, si al niño le cuesta adaptarse, por qué le cuesta, etc. A todo esto
añadió que, lógicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo y acompañado de un
suspiro concluyó: “prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho más rápido” (a
lo que yo añadiría “y mucho más ventajoso para el negocio de la psiquiatría”)
Desde principios del siglo pasado se habla de la sintomatología del actual TDAH.
Durante la primera mitad del siglo XX se consideraba que un daño cerebral era la
causa de conductas indisciplinadas, comportamiento irritable y agresivo además
de déficit atencional, escasa capacidad para la concentración y para demorar la
respuesta.
En los años 60 se pone en entredicho que la causa de tal conducta sea una lesión
cerebral y se empieza a hablar de trastornos cognitivos, de conducta o
aprendizaje, empleando términos como dislexia o trastornos de lenguaje, hasta
que surge el concepto de síndrome hiperactivo infantil, cuyo rasgo más definitorio
es el exceso de actividad (Pérez, 2003).
Posteriormente surgen dos corrientes, la americana que habla de la hiperactividad
como un trastorno conductual no necesariamente asociado a daño cerebral y la
europea que considera que sí.
En la década de los 70 y 80 las investigaciones se centran en conductas como el
déficit de atención, la impulsividad y la intolerancia a la frustración y a las
conductas agresivas. Algunos autores como Douglas mantienen que el déficit en
el control de los impulsos y en la atención sostenida es más importante que la
hiperactividad.
Barkley (1990) define el déficit de atención con hiperactividad como “un trastorno
evolutivo de la atención, del control de los impulsos y de la conducta regida por
reglas, que surge en edades tempranas del desarrollo, tiene carácter general o
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crónico, sin que por ello se pueda atribuir a retraso mental, déficit sensorial o
neurológico grave, ni alteración emocional severa”.
1.2 Donde surge el TDAH
La primera descripción clínica de un síndrome semejante a lo que actualmente se
llama TDAH fue presentada en Inglaterra por Still (1902) ante el colegio Real de
medicina; en donde señalo que el TDAH se trata de una deficiencia de la
“inhibición de la volición” y de efectos del control normal haciendo especial
énfasis, en que este problema iba más allá de la insuficiencia de la enseñanza
moral, e incluía factores biológicos probablemente de índole genética, o bien,
asociados con el sistema nervioso central.
Consecutivamente, Hohman (1922) descubrió un síndrome de hiperactividad
asociado con un comportamiento impulsivo y de agresividad, conjuntamente con
problemas de aprendizaje y fallas de coordinación motora en los niños que habían
padecido encefalitis de Von Ecónomo.
De otro modo, Kahn y Cohen propusieron que la hiperactividad y la conducta
impulsiva, acompañadas a menudo de agresividad, se debían a factores orgánicos
localizables posiblemente en el tallo cerebral. Así mismo Barkley (1937) descubrió
que los niños hiperactivos respondían adecuadamente al tratamiento con
anfetaminas, aun cuando no había evidencia manifiesta de daño cerebral.
Posteriormente Strauss y Lethtinen infirieron que los traumatismos
craneoencefálicos y las secuelas posencefalicas podrían producir manifestaciones
de hiperactividad problemas de atención e impulsividad donde todo niño que
exhibiera esa sintomatología debía tener algún tipo de “daño cerebral mínimo.
Posteriormente hacia 1960-1969, comienza a denominarse el periodo del
síndrome hiperquinético y discusión del daño cerebral mínimo, porque se hablaba
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más de lo que era la hiperactividad, y se consideraba que existía un daño cerebral,
que podía ser una lesión cerebral, pero que era tan mínima, de alguna manera,
que no la encontraban y por eso le denominaban daño cerebral mínimo.
Subsiguientemente, entre 1970 y 1979 viene el periodo de emergencia del
concepto de déficit y atención. Por primera vez se ponen en consideración lo que
es la tría del trastorno en atención, incursitividad e hiperactividad; y por primera
vez los clínicos se ponen de acuerdo. Esto hace una diferencia realmente
importante, por quede ahí partimos.
A continuación, entre 1980-1990/1994, viene el periodo de consolidación de las
bases del déficit de atención. En los años 90, es la década de los estudios por las
neuro imágenes, aquí todo lo que es la tecnología y la ciencia nos ayuda mucho
más con las neuro imágenes, genética y sobre todo, por primera vez se habla de
los adultos con déficit de atención.
Hasta hace unos años el trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad
(TDAH) era un padecimiento exclusivo de los niños, al menos eso decían los
psiquiatras, sin embargo, las cosas han cambiado, se ha reconocido que este
trastorno no cede con la edad.
Ahora tenemos que entender que este es un trastorno neuroquímico que se
caracteriza por los niveles inapropiados de inatención, de impulsividad y de
hiperactividad; este es un problema fuerte en la persona por que afecta su vida
familiar, escolar, laboral, social, etc. Cuando podemos hacer mucho por estos
niños.
En México hay por lo menos cinco millones de personas afectadas, dos terceras
partes, son adultos que ven dañados todos los aspectos de su vida, pues esta
condición viene acompañada de violencia, inestabilidad familiar, problemas
económicos y adicciones
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1.3 Como surge el TDAH
En 1902, el pediatra británico George Still, en su artículo publicado en la revista
“The Lancet”, describió a un grupo de 20 niños con síntomas similares a lo que
hoy en día se diagnosticaría como TDAH del tipo combinado: niños que no
dejaban de moverse constantemente y lo tocaban todo, que eran
desconsiderados con los demás, no parecían preocupados por las consecuencias
de sus acciones y tenían un carácter escandaloso y obstinado; en definitiva, que
manifestaban una gran falta de atención y parecían carecer de “control sobre su
conducta”.
Debido a estas dificultades para controlarse, Still se refirió a este conjunto de
síntomas como un “Defecto de Control Moral” y falta de inhibición volitiva, cuya
atención se veía supeditada a aquellos estímulos que les ofrecían una gratificación
inmediata. Still, ya entonces, supuso que esta especie de desviación social era
una enfermedad neurológica que no se debía a una mala crianza o a una bajeza
moral, sino que más bien era producto de una herencia biológica o de una lesión
en el momento del nacimiento.
Así, desde Still hasta los años 50, el TDAH era concebido como el resultado de un
daño cerebral, después de observar que los niños que sobrevivieron a la
epidemia de encefalitis letárgica de los años 1917 y 1918 o que sufrían una lesión
cerebral, presentaban un cuadro clínico de alteraciones conductuales y cognitivas
similar al descrito por Still años atrás (problemas de memoria, atencionales,
impulsividad y dificultad para regular el comportamiento), sintomatología que pasó
a denominarse “Daño cerebral”. Sin embargo, las investigaciones indicaban que
estos síntomas también se manifestaban en niños que no tenían una clara
evidencia de haber sufrido algún daño en el cerebro, por lo que se pensó que el
trastorno estaba causado por un daño cerebral muy leve y apenas perceptible o,
más bien, una disfunción en general, por lo que el TDAH pasó a llamarse en un
principio Daño Cerebral Mínimo y después, Disfunción Cerebral Mínima (DCM).
El período entre 1950 y 1970, está considerado como la edad de oro de la
hiperactividad, según Barkley. A finales de los años 50 surgen diferentes hipótesis.
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La hiperactividad se convirtió en el síntoma primario, en detrimento del déficit de
atención y de la impulsividad y, desde 1950, el trastorno cambió su nombre por el
de Síndrome Hipercinético.
Fue en 1960 cuando se presenta la hiperactividad como un trastorno del
comportamiento, en consonancia con la visión conductista más radical.
Stella Chess y otros investigadores separaron los síntomas de la hiperactividad de
la noción de lesión cerebral y defendieron el “síndrome del niño hiperactivo”.
Es en 1968, que siguiendo esta tendencia, el TDAH aparece por primera vez en el
DSM II o Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (segunda
edición), con el nombre de “Reacción Hiperkinética de la infancia”. Los DSM,
publicados por la Asociación Americana de Psiquiatría, contienen una clasificación
de los trastornos mentales y sus criterios diagnósticos.
En la década de los 70, es cuando la dificultad para mantener la atención y para
controlar los impulsos, es decir, los aspectos cognitivos, empiezan a adquirir
relevancia frente a la hiperactividad. Las investigaciones de Virginia Douglas en
1972 influyeron de manera decisiva en el cambio de denominación del TDAH en el
DSM III, (Tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes
mentales, 1980) y el trastorno pasó a denominarse Trastorno de Déficit de
Atención con o sin hiperactividad (TDA+H y TDA-H), haciendo hincapié en el
aspecto atencional y en la insuficiente autorregulación o impulsividad y que, en
algunos casos, podía acompañarse de hiperactividad. En este período el concepto
se populariza y se difunde en el ámbito social, en el escolar y en los medios de
comunicación, creándose, además, las primeras asociaciones.
La revisión del DSM III-R (1987) supuso un paso atrás al cambiar de nuevo el
término por el de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, al ignorar el
concepto de TDA sin hiperactividad.
A partir de entonces, los estudios e investigaciones comenzaron a multiplicarse y
los científicos empezaron a considerar que la impulsividad y la hiperactividad
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estaban relacionadas, formando parte de un pobre control inhibitorio y
equiparándose en importancia junto a la atención.
En 1992 la Organización Mundial de la Salud publica la Clasificación internacional
de enfermedades, décima versión (CIE-10), en la que el TDAH se reconoce como
entidad clínica y queda recogido en el grupo de trastornos del comportamiento y
de las emociones, de comienzo en la infancia y la adolescencia, dentro del
subgrupo de Trastornos Hipercinéticos, el cual comprende cuatro entidades
diagnósticas: el trastorno de la actividad y de la atención, el trastorno hipercinético
disocial, otros trastornos hipercinéticos y el trastorno hipercinético sin
especificaciones.
En la revisión actual del DSM IV-TR (APA, 1994/2000), el trastorno pasa a
denominarse TDAH, se consideran los tres subtipos (predominantemente inatento,
predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado) y está incluido en los
trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, concretamente en el grupo de
Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador, junto con el
trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.
Según Barkley, catedrático de Neurología y Psiquiatría en la Universidad de
Carolina del Sur, y referente mundial en la investigación sobre el trastorno que nos
ocupa, los estudios actuales nos evidencian que el término TDAH se queda corto
y va más allá de las características de inatención, hiperactividad e impulsividad:
El TDAH supone un déficit en el autocontrol o, lo que algunos profesionales llaman,
funciones ejecutivas, esenciales para planificar, organizar y llevar a cabo
conductas humanas complejas durante largos períodos de tiempo. Es decir, en los
niños con TDAH la parte “ejecutiva” del cerebro, que supuestamente organiza y
controla la conducta ayudando al niño a planificar las acciones futuras y seguir con
el plan establecido, funciona de manera poco eficaz (Barkley, 2011 p.165).
Thomas Brown, catedrático de Neurología y Psiquiatría y otro de los más
destacados investigadores, comparte con Barkley que, para realizar cualquier
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proceso, debemos poner en marcha una serie de funciones que denominamos
“Funciones Ejecutivas”.
En el momento actual (año 2012) los enfoques actuales defienden que el TDAH se
trata de un constructo diagnóstico que se refiere al funcionamiento y desarrollo
inadecuado de estas funciones. Según este enfoque, las personas con TDAH
tienen una incapacidad para activar y sostener aquellas funciones responsables
de la autorregulación de la conducta.
1.4 Autores que plantearon el TDAH
En 1897 en Francia Bourneville describe en su libro sobre el tratamiento médico-
pedagógico a niños con problemas a nivel cognitivo e intelectual, estos niños eran
inquietos, desobedientes y no prestaban atención. En 1902 la pediatra inglés Still
se dio a la tarea de describir las primeras conductas impulsivas, agresivas y de
falta de atención, las cuales denomino como defectos de control moral.
Posteriormente en Francia Boncour en 1905 describe a los alumnos inestables
como estudiantes con dificultades de aprendizaje por su incapacidad de poner
atención; Bancour introdujo por primera ocasión el aspecto neuropsicológico de
los trastornos específicos. Otra francés Dupré en 1909 considero la hiperactividad
como algo constitucional de una manifestación de desequilibrio motor
congénito. Durot en 1913 fue unos de primeros en deslindar los que es un síntoma
de un síndrome, sostenía que la hiperactividad es un síntoma de los niños con
retraso mental, anemia, alteraciones digestivas y otras enfermedades.
Ya en 1914 Heuyer con su tesis los niños anormales y los delincuentes juveniles
donde atribuye a la hiperactividad como un síndrome, el cual tiene síntomas de
déficit de atención, comportamiento perverso así como una tendencia hacia la
delincuencia. En el periodo de 1920 a 1930 Hohman, Khany y Cohen hacían
énfasis en que el déficit de atención por parte de los niños se debía principalmente
a una lesión cerebral.
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En 1926 el francés Vermeylen propuso dos categorías de niños: los armónicos y
los disarmónicos, en cual los niños con hiperactividad se encontraban dentro de
los disarmónicos quienes tenían una baja concentración pero mayores aptitudes
para la memoria, razonamiento e imaginación. Kramer y Pollnow en 1930 realizan
una muestra de niños con problemas en el habla, distraídos e inquietud extrema
llamando a estos síntomas trastorno Hipercinético el cual fue clasificado dentro de
la psicosis infantil.
Ya en los años de 1960 la mayoría de los investigadores estaban de acuerdo que
el síntoma de hipercinético no era precisamente una lesión cerebral, sino un daño
cerebral mínimo o difusión cerebral; termino que fue utilizado Clements y Peters.
A partir de 1970 la Asociación Americana de Psiquiatría en su Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edición, así
como la Organización Mundial de la Salud, en su décima revisión, sustituyen el
término disfunción cerebral mínima por el de “Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad” (DSM-IV-TR) o el de “Trastornos Hipercinéticos” (CIE-10).
1.5 TDAH en la actualidad
El TDA-H, también ha suscitado una gran controversia entre clínicos procedentes
de diferentes enfoques teóricos y un desbordado interés en su investigación, tanto
en el área de la psicología, como en el de la medicina y la educación.
En la actualidad se considera que el TDAH es un síndrome neurobiológico, en
cuya base se encuentran fallos en la inhibición conductual, que inciden de forma
negativa en la acción coordinada de las cuatro funciones neuropsicológicas que
permiten al sujeto una adecuada autorregulación: memoria de trabajo,
autorregulación de la motivación y del afecto, internalización del lenguaje y
procesos de análisis y síntesis. Y se nos ofrece una reconceptualización del
TDAH, como un trastorno del control ejecutivo (Barkley 1997).
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En su libro ADHD and the nature of de Selfcontrol, Barkley enfoca al TDAH como
un trastorno en el desarrollo de la inhibición conductual, entendiendo por
autocontrol o autorregulación, a la capacidad del individuo para frenar la primera
respuesta que inició ante la aparición de un determinado estímulo, proteger su
pensamiento de distracciones externas o internas y; elaborar una nueva respuesta
más adecuada que sustituya a la primera (Barkley 1997).
Durante estos momentos de demora de la respuesta se ponen en marcha las
funciones ejecutivas, definidas por este autor, como todas aquellas actividades
mentales auto dirigidas, que ayudan al individuo a resistir la distracción, a fijarse
unas metas nuevas más adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los
pasos necesarios para poder alcanzarlas.
Cuatro son las funciones ejecutivas que, para este autor, tienen un correlato
neurofisiológico y estarían alteradas en los niños con TDAH
En la última revisión del DSM-IV-TR incluye el TDAH dentro del apartado
denominado “Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”
clasificación con tres trastornos más.
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los
problemas de salud mental que con más frecuencia se presenta en la población.
Es un síndrome neurobiológico, caracterizado por la inatención, impulsividad e
hiperactividad, síntomas que afectan el desarrollo y la calidad de vida de las
personas que lo padecen, particularmente si este trastorno no es detectado o
manejado a tiempo.
En México, el TDAH se ha incrementado considerablemente en los últimos años.
En la década de los 50, uno de cada 10 mil niños presentaba este síndrome, y hoy
lo padece el 12 por ciento del total de la población, según datos de la Facultad de
Psicología (FP) de la UNAM.
Según investigadores de la UNAM, el déficit de atención se agrava cuando se
mezcla con la hiperactividad, y aunque se desconoce el origen, se ha detectado
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que tiene vínculos con el consumo de cigarros durante el embarazo y con algunos
factores genéticos. Anteriormente, se pensaba que las causas estaban
relacionadas con la crianza del menor, pero algunos estudios han revelado que
existe una correlación con el tabaquismo durante la gestación
1.6 Patología dual en TDAH.
El reconocimiento de la persistencia del TDAH en edad adulta nos permite
redescubrir a esos pacientes “difíciles” que tenemos desde hace tiempo, y que no
hemos sabido valorar ni por tanto abordar en toda su complejidad en el campo de
la patología dual. Trastornos comórbidos pueden enmascarar los síntomas del
propio TDAH o complicar posteriormente la respuesta al tratamiento. La
comorbilidad puede ser la punta del iceberg del TDAH, que permanece oculto,
muchas veces detrás de una variedad de diagnósticos a los que se suma el abuso
y la dependencia a una variedad de sustancias.
Originariamente se creía que éste trastorno se circunscribía exclusivamente a la
infancia. A lo largo de los últimos treinta años se ha ido reconociendo cada vez
más la persistencia de los trastornos por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) en edades adultas.
La realidad clínica muestra que en muchos casos este primer diagnóstico de
TDAH se establece en la edad adultas, aunque los diagnósticos válidos de TDAH
en adultos tienen una historia evolutiva clara de síntomas que ya se manifestaron
en la infancia.
El artículo que comentamos este mes nos ofrece una revisión actual del
diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento del TDAH en adultos.
Los principales problemas que se encuentran los clínicos en el diagnóstico de
TDAH en adultos se basan en la determinación de que el adulto cumplió en su
16
infancia los criterios de TDAH, ya que como sugieren algunos estudios, solo el 25
% de los adultos con TDAH fueron diagnosticados en la infancia.
Existen otros estudios como el de Faraone y Biederman que hablan de la
necesidad de bajar el umbral de calificación al establecer estos diagnósticos
retrospectivos, aún con el riesgo incrementar falsos positivos.
Hay autores que recomiendan la revisión del criterio de edad de inicio del DSM-IV.
Los estudios del TDAH de inicio tardío sugieren que la edad del DSM es
demasiado baja sugiriendo que sería válido establecerlo en la adolescencia
alrededor de los 12 o 13 años, no habiéndose observado diferencias en el patrón
comorbilidades psiquiátricas entre los adultos con un inicio tardío del TDAH y los
que cumplían el criterio del DSM-IV de edad de inicio.
Se ha demostrado que alrededor de dos tercios de los pacientes que cumplían en
la infancia los criterios diagnósticos del TDAH, continuarán teniendo síntomas de
TDAH en edades adultas, que producirán alteraciones funcionales. Autores como
Barkley sugieren que estos síntomas son excesivamente restrictivos para el
diagnóstico del trastorno en adultos. Este autor establece una serie de criterios
para un mejor diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos. Los
síntomas que mejor discriminaron los casos de TDAH de los casos de adultos con
otros trastornos fueron: tomar decisiones de forma impulsiva; tener dificultades en
detener actividades o conductas cuando ello debe hacerse; iniciar proyectos o
tareas sin leer o escuchar atentamente las instrucciones; poco cumplimiento de las
promesas; dificultades para hacer cosas en el orden correcto, y conducir a una
velocidad excesiva. Estos seis ítems clasifican correctamente el TDAH con una
exactitud del 85%.
El enfoque en las alteraciones funcionales es central para el diagnóstico de TDAH,
sobre todo en un adulto que no tiene un diagnóstico de TDAH desde la infancia.
Los tres dominios más alterados funcionalmente en adultos con TDAH son el
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educativo, el de las responsabilidades domésticas y el laboral, en orden
decreciente de alteración.
El artículo también hace una revisión de los últimos estudios epidemiológicos
estableciendo una prevalencia, entre el 1,2 y el 7,3%, con un promedio del 3,4%
siendo más habitual en varones, en países de ingresos elevados, nivel de
formación inferior y raza blanca no latinos.
La comorbilidad que presenta el TDHA con otros trastornos mentales es más
frecuente con trastornos de ansiedad, estado de ánimo y abuso de sustancias o
patología dual.
Este fenómeno se da más en grupos de edad comprendido entre los 30 y 44 años
de edad, no difiriendo en función de sexo. Alrededor del 24-35% de los adultos
con TDAH han presentado antecedentes de trastorno disocial y trastorno
negativista desafiante. Este hecho es más habitual en el TDAH pediátrico.
Un dato a destacar, como hemos comentado, es la alta tasa de patología dual en
estos pacientes, siendo la prevalencia durante toda la vida de alcoholismo y de
trastornos por abuso de sustancias entre el 21 y el 53%. Los trastornos por abuso
de Cannabis y cocaína también son relativamente comunes en adultos con TDAH.
También se ha demostrado que el tabaquismo es más prevalente en adultos con
TDAH. Si además existe un trastorno disocial comórbido o un trastorno bipolar
comórbido, se incrementan el riesgo de alteraciones por abuso o dependencia de
sustancias.
En la literatura científica encontramos que los estudios realizados en patología
dual en el TDAH han revelado que el 52% de pacientes diagnosticados en la
infancia presentaba problemas de alcohol y otras drogas a lo largo de la vida,
mientras que en la población sin TDAH es del 27%. Las personas con un TDAH en
la infancia inician el consumo de sustancias a una edad más temprana y la
evolución hacia un abuso o dependencia es más rápida que en las personas que
no padecen un TDAH. Es por ello muy importante el diagnóstico precoz y
tratamiento de este trastorno en la infancia para prevenir posteriormente el
consumo de drogas en la adolescencia. También se ha observado que los
18
pacientes que consultan por problemas derivados del consumo de sustancias
muestran una mayor prevalencia de TDAH.
Se estima que entre el 31 y el 75% de pacientes con dependencia al alcohol, el
35% de pacientes cocainómanos, el 17% de los pacientes en tratamiento de
mantenimiento con metadona, y un número muy importante de los dependientes al
cannabis, cumplen criterios de TDAH.
La evolución de ellos en el tratamiento de la dependencia de drogas es peor, y
tienen más riesgo de recaídas en el consumo de sustancias tras la
desintoxicación.
Para finalizar el artículo nos muestra cuales son las últimas tendencias en el
tratamiento de estos pacientes. Las medicaciones estimulantes, en especial las
formulaciones de liberación prolongada, constituyen la estrategia de control de
primera línea tanto en el TDAH. La FDA ha aprobado dos estimulantes no
disponibles aun en España para el tratamiento del TDAH de adultos: las sales
mixtas de anfetamina de liberación prolongada y el dimesilato de lisdexanfetamina.
En cuanto a los fármacos no estimulantes en adultos, la FDA ha aprobado la
atomoxetina, especialmente eficaz en adultos con TDAH y depresión comórbida.
Aún, con todo este arsenal terapéutico, el gran reto de esta patología es llegar a
un diagnóstico correcto y en consecuencia un tratamiento adecuado. En la
actualidad hay estudios que demuestran que tan solo es tratado un 11% de los
adultos con TDAH.
19
CAP. II
CONCEPTOS BASICOS.
20
CAP. II CONCEPTOS BASICOS.
Se darán a conocer los significaos de cada componente del TDAH, que es y en
que consiste, de igual manera, donde y como surgio.
2.1 TDAH
Trastorno
En el latín es donde podemos establecer que se encuentra el origen etimológico
de trastorno, un término que está conformado por la suma de dos vocablos latinos.
Así, es fruto de la unión de tras– que es sinónimo de “al otro lado” y del
verbo tornare que puede traducirse como “girar o tornear”.
El término trastorno tiene diferentes usos. Puede hacer referencia a una alteración
leve de la salud o a un estado de enajenación mental, por ejemplo. Trastorno es,
por otra parte, la acción y efecto de trastornar (invertir el orden regular de algo o
perturbar el sentido o la conducta de alguien).
Un trastorno psicológico, por ejemplo, hace referencia a un desequilibrio del
estado mental de una persona. Por lo general, quien sufre de este tipo de
trastornos acude a un especialista (el psicólogo) para recibir tratamiento (a través
de la psicoterapia y otras técnicas).
En el caso de los citados trastornos psicológicos podemos determinar que los
mismos se pueden clasificar en dos grandes categorías. Por un lado estarían los
trastornos psicóticos, que son aquellos que se caracterizan porque la persona que
los padece sufre alucinaciones, una importante alteración afectiva especialmente a
nivel de relaciones y también delirios. La esquizofrenia es quizás el trastorno de
este tipo más significativo.
Déficit Atencional
El Síndrome de Déficit Atencional es un síndrome neurobiológico caracterizado
por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la
21
atención, la reflexividad y la actividad (Barkley1998). Esto seve reflejado
principalmente en una dificultad o incapacidad para mantener la atención
voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el ámbito académico, como
cotidiano. La falta de atención está asociada casi siempre a altos niveles de
hiperactividad, definida como un grado de actividad motora excesiva diaria
claramente superior a la normal, en comparación con niños de sexo, edad, status
socioeconómico y cultural similares y además poseen rasgos de impulsividad, lo
cual se relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar. Esto se observa
en la dificultad para esperar su turno en el juego y en la selección de conductas
riesgosas sin medir las consecuencias.
En este sentido, es importante destacar que si bien es cierto que une al porcentaje
de niños con problemas atencionales presentan hiperactividad, la deficiencia
básica no es el excesivo grado de actividad, si no su incapacidad para mantener la
atención y su impulsividad.
Esta insuficiente autorregulación explicaría su incapacidad para adaptarse a las
demandas sociales, es decir, para imponer límites a su comportamiento, así como
la mayoría de los problemas asociados que experimentan.
El Trastorno por Déficit Atencional (TDA), es un trastorno de conducta que se
presenta en las personas desde los primeros años de vida y puede durar incluso
hasta la adultez y en niños con inteligencia normal o sobre lo normal, sin
problemas neurológicos graves, sin alteraciones sensoriales, ni disturbios
emocionales serios, pero cuya sintomatología acarrea problemas en el hogar y en
las relaciones interpersonales. (DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de
trastornos mentales.)
Esta alteración puede aparecer antes de los 4 años, pero a menudo se evidencia
cuando el niño inicia la educación sistemática.
Sus síntomas se pueden detectar con claridad entre los 6 y 9 años y se
incrementan de forma pronunciada con la edad, se evidencian en características
conductuales específicas, tienen repercusiones negativas sobre el desarrollo
22
cognitivo, personal social e interfieren significativamente en el aprendizaje escolar
y en la adaptación socio personal general del sujeto.
Los síntomas más usuales con los que puede detectar un caso de Trastorno por
déficit atencional son los siguientes (DSM-IV. Manual diagnóstico estadístico de
trastornos mentales):
• A menudo no logra prestar atención cercana al detalle. Comete errores por
descuido.
• A menudo tiene dificultades para sostener la atención en tareas o juegos.
• A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
• A menudo no continúa hasta el final y no logra terminar las tareas.
• Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
• Evita o le desagradan las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido.
• A menudo pierde las cosas necesarias para las tareas o actividades.
• A menudo se distrae fácilmente con estímulos externos.
• A menudo se le olvidan las actividades diarias.
Los síntomas que se evidencian en un TDA pueden presentarse en su totalidad o
parte de ellos lo que dependiendo de las diferentes combinaciones va a depender
de qué tipo de TDA es el que se posee.
Se distinguen tres subtipos de Trastorno por Déficit de la Atención según
Nussbaum y Bigler (1990) citados por Silva, O y Fernández, E (1991):
1. Tipo Inatención predominante: Se utiliza si se cumplen al menos 6 de los 9
síntomas de atención, pero menos de 6 en el ámbito de la impulsividad -
hiperactividad están presentes por un mínimo de 6 meses.
2. Tipo hiperactivo - Impulsivo: Es usado si al menos 6 de los 9 síntomas de
23
hiperactividad-impulsividad están presentes, pero menos de 6 de ámbito de la
atención por un mínimo de 6 meses.
3. Tipo combinado: Esta categoría se utiliza si al menos 6 de los 9 síntomas de
atención y
6 de los síntomas de hiperactividad - impulsividad están presentes por un mínimo
de 6 meses (A juicio de muchos autores la mayoría de los niños y adolescentes
tienen el tipo combinado).
Hiperactividad
Se denomina hiperactividad a un comportamiento que se caracteriza por
la actividad excesiva y fuera de lo normal. Se trata de un trastorno de la conducta
infantil que lleva al niño a no poder quedarse quieto.
No solamente aqueja al niño durante las horas en las que se encuentra despierto,
sino que también lo hace durante la etapa de sueño, manteniéndolo
en permanente actividad. Los síntomas de este trastorno conductual que afecta a
muchos niños, incluyen desde treparse al mobiliario hasta correr sin parar,
pasando por la más amplia gama de movimientos.
Los niños hiperactivos disponen de mucha energía, por lo que sus padres tienen
que buscar la forma para que dicha energía pueda ser canalizada y explotada de
manera beneficiosa para el pequeño.
La hiperactividad se origina en factores neurobiológicos, en los cuales
la genética tiene una gran incidencia. Por eso su tratamiento puede incluir el
suministro de fármacos.
2.2 Qué es el TDAH?
Hay niños revoltosos, inquietos, movidos, nerviosos pero a veces atrás de un niño
que no está quieto se esconde un problema mucho más amplio y complejo y que
no tiene nada que ver con el niño simplemente travieso. Es el caso de los niños
con Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad.
24
La hiperactividad infantil es bastante frecuente, se calcula que afecta a un 3-5 %
de los niños menores de 7 años y es más común entre los niños que en las niñas,
hay cuatro niños hiperactivos por cada niña. (Barkley1998).
La OMS (Organización Mundial de la Salud) define este síndrome como: “Se
caracteriza por la distractibilidad, la desinhibición, la impulsividad, la
hiperactividad, los cambios marcados de humor y la agresividad” Barkley (1998) la
define de la siguiente manera: "comporta una deficiencia significativa en la
atención propia de la edad, en el control de los impulsos y en la conducta según
las normas establecidas (obediencia, autocontrol y resolución de problemas)". La
conducta hiperactiva es desorganizada y caótica, su característica principal es la
falta de atención y la inquietud a un nivel excesivamente alto para un niño. Dicha
conducta, además va generalmente ligada a una tendencia impulsiva, rasgo muy
común en este tipo de trastorno.
Liliana Vilches (1987) define impulsividad como: “tendencia a actuar brusca,
inmediata, irreflexiva e irracionalmente, con pérdida del control e instintiva”. Por
otra parte Dickman (1993) la plantea como” tendencia a actuar con una menor
previsión de las consecuencias de nuestros actos”. Además distingue entre una
impulsividad funcional y otra disfuncional. La primera, se refiere a conductas de
falta de previsión que han recibido contingencias positivas asiduamente (en otras
palabras, han sido reforzadas por el medio. La disfuncional, en cambio, es la
impulsividad que aún recibido mucha estimulación aversiva se mantiene.
Los niños hiperactivo por tanto tienen una actividad motora intensa sin ningún
propósito en especial. Esta sobreactividad aumenta cuando están en presencia de
personas con las que no mantienen relaciones frecuentes y disminuye cuando
están solos.
En el último periodo de la infancia los signos de actividad motora son menos
frecuentes y tienden a desaparecen en la adolescencia y la madurez. Sin
embargo, se estima que más del 80% de los niños que presentan el trastorno
TDHA, continuarán presentándolo en la adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo
presentarán también en la edad adulta (Barckley, R. 1995). En los casos en los
25
que esto ocurre, los síntomas de hiperactividad toman forma de inquietud y
dificultad en el desarrollo de actividades relajadas pero ya no se habla de un
trastorno.
Es importante destacar que las manifestaciones del síndrome varían notablemente
a lo largo de la vida. Hasta los cinco años estos niños suelen presentar un
desarrollo motor precoz, comienzo temprano de la deambulación y en general son
descritos por los padres como niños inquietos, como impulsados por un motor.
Son niños de fáciles rabietas, buscan constantemente la atención, no parecen
tener noción de peligro, curiosidad insaciable y excesiva actividad motora; son
además desobedientes, oposicionistas y desafiantes. Es en la edad escolar donde
se detectan más frecuentemente los niños con TDAH, es además cuando
comienzan a presentar problemas en la adquisición y aprendizaje de la
lectoescritura lo que redunda en un principio de fracaso escolar que se agudizará
más cuanto más se fuerce al niño sin tratamiento adecuado.
Existen datos que nos hablan de que aproximadamente un 21% de los niños
hiperactivos de 9 y 10 años reciben clases de educación especial, un 42% ya han
repetido curso, y hasta un 81% necesita ayuda diaria para hacer los deberes. En
la adolescencia todo cambia.
La hiperactividad suele disminuir notablemente hasta llegar a una sensación
subjetiva de inquietud, pero todavía el 70% siguen presentando problemas de
atención e impulsividad (Barckley, R. 1995). Los estudios longitudinales parecen
estar esta vez de acuerdo, en que la hiperactividad de los adolescentes se
desplaza hacia trastornos de conducta, alrededor de un 43 % con el peligro de las
conductas de riesgo como adicciones, acciones pre delictivas, abandono escolar,
accidentes etc. Algunos estudios asocian la influencia del TDAH en la edad adulta
a problemas como el alcoholismo, abuso de sustancias o conducta antisocial.
También a un aumento en desórdenes psiquiátricos, menor nivel socioeconómico,
coeficiente intelectual más bajo, mayor índice de fracasos matrimoniales.
2.3 Epidemiología
26
El TDAH es el trastorno más frecuente en la infancia, su prevalencia mundial es de
5,2% de los niños en edad escolar, en España 4-6% (Benjumea y Mojarro, 1993).
El TDAH está considerado como uno de los trastornos más válidos y universales
en psiquiatría pero hay preocupación por un posible exceso de diagnóstico y
tratamiento en Estados Unidos (Taylor et al, 2004).
El hecho de que este trastorno aparezca en muchas culturas diferentes habla de
su origen biológico. Tiende a la cronicidad y sólo un tercio de los casos deja de ser
diagnosticable al llegar a la adultez (aunque en esta etapa de la vida es más difícil
de diagnosticar porque los criterios de diagnóstico se han desarrollado para niños
de edad escolar).
Hace referencia al efecto del género en el TDAH y señala una mayor frecuencia
en chicos, en una proporción de entre 2 a 9 chicos por cada chica. El subtipo
inatento se presenta con mayor igualdad entre chicos y chicas. No obstante, hay
que tomar con cautela estos datos ya que existen cuestiones metodológicas que
pueden influir, por lo que los criterios diagnósticos que se derivan de estos
estudios están sesgados hacia los que aparecen en chicos. Es posible por tanto
que en el caso de las chicas esté infra diagnosticado por atención selectiva a los
problemas emocionales por parte de padres y profesionales.
Respecto a la prevalencia en diferentes sociedades, se alternan estudios que
dicen que la prevalencia del TDHA es semejante en todos los lugares del mundo
con otros que señalan que hay mayor prevalencia en países como Ucrania o
Emiratos Árabes. Estos datos no son concluyentes debido a diferencias
metodológicas en los diferentes estudios.
2.4 Etiología
El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente biológico. La predisposición
a padecer los síntomas de TDAH forma parte de la constitución de las personas y,
como en casi todas las patologías psiquiátricas, los factores ambientales y la
interacción de éstos con los biológicos son importantes. En general la calidad de
las relaciones en la familia y en el colegio se considera factor protector. Estudios
27
que abordan el tema de la influencia de las circunstancias psicosociales adversas
en la psicopatología, tienden a mostrar que son factores de riesgo general por la
aparición de problemas emocionales y adaptativos, pero no tienen una relación
específica con el TDAH.
A continuación, la autora hace un recorrido por los estudios genéticos realizados.
Señala que la heredabilidad del TDAH parece ser de entre un 70 y un 80%. La
genética del TDAH es compleja a pesar de su clara influencia en la aparición del
trastorno, no está claro qué es lo que se hereda. El TDAH es un trastorno
complejo cuya aparición depende de la conjunción de varios factores, cada uno de
ellos con un efecto pequeño. Concluye, que hay múltiples caminos para llegar al
TDAH y en distintos individuos confluye la influencia de distintos factores. Los
conocimientos genéticos no son en este momento de ninguna utilidad clínica
concreta.
Los estudios de neuropsicología han mostrado que la mayoría de las personas
con TDAH tienen disfunciones ejecutivas, básicamente las funciones cognitivas
que permiten resolver problemas, jerarquizar y planificar hacia el futuro. Funciones
asociadas afectadas son la memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta o la
vigilancia, y mecanismos básicos de procesamiento de la información. Factores
biológicos, además de los genéticos, relacionados con el TDAH son el estrés
perinatal (sufrimiento fetal), bajo peso al nacer, lesiones cerebrales, uso de tabaco
durante el embarazo, sensibilidad especial a algunos alimentos o de privación
extrema en la infancia temprana. Si bien la autora aclara que son factores que
aumentan el riesgo de padecer TDAH pero no son específicos.
La autora describe los hallazgos de los estudios de neuro imagen clásicos
(neuroimagen estructural) y concluye que se han descrito alteraciones tanto
anatómicas como funcionales sobre todo en el área de la corteza pre frontal,
núcleos del estriado y vermis cerebeloso. Estas áreas forman un circuito que
podría resultar disfuncional por diversas alteraciones locales o regionales. En
cualquier caso, aunque predomine la influencia biológica, existe en el TDAH un
amplio espectro de causalidad que conviene explorar en cada caso. Además de
28
los factores genéticos, gestacionales y perinatales, es necesario considerar las
relaciones interpersonales con personas significativas y las situaciones de crisis y
estrés emocional en los primeros años de la vida.
Los hallazgos de las investigaciones psicobiológicas apuntan a la existencia de
diferentes trayectorias causales que van confluyendo en las alteraciones
fisiopatológicas de los circuitos cerebrales cuya disfunción da como resultado el
conjunto de síntomas denominado TDAH.
Por último, la autora hace referencia a la polémica abierta entre sectores de la
población para los que el TDAH es un comportamiento artificial producto de la
sociedad moderna o de las presiones sociales que imponen restricciones en la
expresión de algunos impulsos o comportamientos. Parte de esta polémica, Díaz
Atienza la atribuye a la presencia en los años setenta de una corriente
antipsiquiátrica muy potente, lo que daría lugar a la modificación y casi
desaparición de los clásicos hospitales psiquiátricos.
La autora concluye en dar la categoría de trastorno a una disfunción de origen
fundamentalmente biológico, tratable, y cuyo origen no ha podido se demostrado
en relación con variables exógenas salvo en casos excepcionales.
Entre 1993 y 2003 se incrementó tres veces el uso global de fármacos para el
TDAH (dato que aporta un reciente artículo publicado en Lancet, 2007). Los
lugares con un uso superior a lo esperado (Estados Unidos, Canadá, Australia)
generan preocupación por un posible sobre diagnóstico del problema, mientras
que en lugares con menos tratamientos de los esperados (Italia, Suecia, Japón)
sugieren un infradiagnóstico. En ambos casos conlleva problemas, afirma la
autora.
29
2.5 Clasificación del TDAH
•Tipo hiperactivo-impulsivo (el niño sólo presenta hiperactividad e impulsividad,
aunque es muy poco frecuente).
Los niños con hiperactividad se encuentran en actividad constante, tienen muchas
dificultades para mantenerse sentados durante mucho tiempo, se levantan y
hablan sin parar. Se mueven mucho en la silla si están sentados, son ruidosos.
Cuando no se mueven dicen sentirse inquietos o nerviosos, rompen las cosas,
desarman objetos que contienen piezas sin poder armarlos de nuevo, o rompen la
ropa que está descosida. Los niños con impulsividad tienen dificultades para
inhibir o modular sus respuestas o reacciones inmediatas ante las situaciones. Les
resulta difícil no hacer primeo lo que se les apetece o se les ocurre. No piensan en
las consecuencias de sus actos y directamente hacen (o dicen) lo primero que
piensan, lo que se les pasa por la cabeza. En clase responden antes de que el
profesor haya terminado de formular la pregunta, aunque su respuesta no sea la
correcta; hacen comentarios inapropiados sin pensar en la reacción de la otra
persona. Puede decirse que los niños con impulsividad no lograron progresar al
habla privada.
La dificultad principal en el diagnóstico de TDAH de niños con sólo muy marcada
hiperactividad es que el rango de normalidad del nivel de actividad de los niños
pequeños es muy amplio, habiendo niños muy pasivos y otros muy inquietos sin
ningún problema añadido.
•TDAH tipo inatento (el niño presenta inatención). Cometen errores por no prestar
atención a los detalles, no mantienen la atención en tareas largas, parece que no
escuchan tienen dificultad para completar órdenes complejas, dejan las cosas a
medias, evitan las acciones que requieren esfuerzo mental son muy
desorganizados, pierden cosas, son olvidadizos y se distraen con facilidad. Es el
tipo que puede pasar más fácilmente inadvertido, pues no molestan en clase. Este
tipo de TDAH es el más frecuente en niñas; no llegan a tener problemas en la
escuela sino hasta niveles más altos, cuando los cursos se complejizan y
30
requieren mayor autonomía para realizar sus tareas, tienen leves problemas de
aprendizaje no específicos.
Los niños con inatención tienen muchas dificultades para realizar una misma
actividad durante mucho tiempo. Se aburren enseguida tras unos minutos
haciendo la tarea, comienzan a pensar en otras cosas mientras deberían estar en
otras. Tienen que hacer un esfuerzo extra para terminar acciones rutinarias y
mantenerse organizados. Si no se esfuerzan mucho, se distraen fácilmente con
cualquier estímulo que se cruza en su camino. Por ejemplo, al prepararse por la
mañana para la escuela, si mientras se viste ve un juguete que le atrae se queda
medio vestido y jugando. Hay que decirle muchas veces que se vista, quitarle el
juguete, acabar de vestirlo y llevarlo a desayunar, para encontrarlo nuevamente
jugando y sin haber desayunado. La inatención hace que cualquier estimulo o
situación que se cruce por el camino del niño le haga perder el norte y olvidarse de
lo que estaba haciendo, dejando así las cosas a medias. No alcanzan el objetivo
final de sus acciones.
•TDAH tipo impulsivo. Los niños son todos impulsivos por naturaleza, y es muy
difícil diferenciar aquellos cuya impulsividad va a ser mayor de lo normal a largo
cuando aún son muy pequeños. De hecho, una de las primeras
manifestaciones de la impulsividad se produce en forma de rabietas (berrinche
que dura poco tiempo), y las rabietas en niños pequeños se consideran
evolutivamente normales como muestra de frustración e incapacidad para
resolverla de otra manera.
Cuando un niño presenta síntoma único una impulsividad exagerada, hay que
plantearse otros problemas diferentes del TDAH. Es un trastorno que, según
criterios DSM-IV, se caracteriza por episodios aislados de dificultad para controlar
los impulsos agresivos, que da lugar a la violencia o a destrucción de la propiedad,
episodios que son desproporcionados respecto a cualquier factor precipitante, y
que no se explican mejor con la concurrencia de cualquier otro trastorno mental.
31
La impulsividad es un rasgo personal con una gran continuidad a lo lago de la vida
del individuo, habiendo rasgos constitucionales (de nacimiento) ya precursores de
la posterior impulsividad.
•TDAH tipo combinado (el niño presenta hiperactividad, impulsividad e inatención)
el cual es el tipo más frecuente. También conocido como trastorno hipercinético o
hiperkinético, es una forma grave que tiene un fuerte impacto en la vida del niño a
nivel escolar, familiar y social. Frecuentemente se acompaña de problemas de
conducta negativita desafiante. Esta terminología es más utilizada en Europa.
2.6 Características del TDAH
La característica esencial del Trastorno por Déficit de Atención con o sin
Hiperactividad es un patrón persistente de detección y/o hiperactividad
impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente.
En sujeto de un nivel de desarrollo similar. Algunos síntomas de hiperactividad
impulsividad o de detección causantes de problemas pueden haber aparecido
antes de los 7 años de edad.
Aunque la mayor parte de los individuos tiene síntomas tanto de detección como
de hiperactividad/impulsividad en algunos predomina o u otro de estos patrones.
Desatención
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores en
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
A menudo tiene dificultades para mantener en tareas o actividades lúdicas.
A menudo parece no escuchar cuando se le hable directamente
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe al comportamiento negativita o a
la incapacidad para comprender instrucciones).
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
32
A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto al dedicarse a las tareas que
requieren de un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domésticos).
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ejemplo:
juguetes, lápices, ejercicios, libros o herramientas).
A menudo se distrae con estímulos irrelevantes
A menudo es descuidado con las actividades diarias.
Hiperactividad
A menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento
A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones que es inapropiado hacerlo.
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades
de ocio
A menudo está en marcha o suele actuar como si estuviera un motor
A menudo habla en exceso.
Impulsividad
A menudo precipita respuestas antes de haber sido contestadas las preguntas.
A menudo tiene dificultades para guardar turno
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo se
entromete en conversaciones o juegos).
2.7 Síntomas
La inatención, la hiperactividad y la impulsividad son los comportamientos clave
del TDAH. Es normal que los niños a veces no presten atención o sean
hiperactivos o impulsivos, pero en los niños con el TDAH, estas conductas son
más severas y ocurren con más frecuencia. Para recibir un diagnóstico de este
trastorno, un niño debe tener síntomas durante seis meses o más y en un grado
mayor del que presentan otros niños de la misma edad.
Los niños que tienen síntomas de inatención pueden:
33
Distraerse fácilmente, no percibir detalles, olvidarse de las cosas y con frecuencia
cambiar de una actividad a otra
Tener dificultad para concentrarse en una sola cosa
Síntomas de desatención
Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de desatención significativos si
muestra 6 o más de 6 de los siguientes síntomas:
A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades.
A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades
lúdicas.
A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista
o a incapacidad para comprender las instrucciones).
A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades.
A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes,
ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Síntomas de hiperactividad e impulsividad
Es posible que todos nosotros presentemos en algún momento síntomas similares
a los del TDAH, sin que tenga mayor importancia ni quiera decir que deba ser
diagnosticado. Los especialistas sólo diagnostican a un paciente de TDAH
cuando son muchos los síntomas de TDAH, estos se presentan frecuentemente,
aparecen en distintos ambientes (es decir, no sólo en casa o sólo en el colegio) y
no son pasajeros, sino que se vienen arrastrando desde la primera infancia
34
aunque haya alguna excepción en la que se tarde más en detectar. Además, es
necesario que estos síntomas de TDAH causen de manera evidente problemas en
el funcionamiento social, académico u ocupacional.
Se consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de
hiperactividad/impulsividad significativos si muestra 6 o más de 6 de los
siguientes síntomas.
A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento.
A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que
se espera que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es
inapropiado hacerlo (¡cuidado!, en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud).
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
A menudo habla en exceso.
A menudo precipita respuestas antes de haber terminado las preguntas.
A menudo tiene dificultades para guardar turno
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se
entromete en conversaciones o juegos).
Dado que todos los niños presentan en alguna medida falta de atención,
hiperactividad motriz e impulsividad y que éstos síntomas pueden deberse
a muchos problemas diferentes, la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA, 2002) alerta que sólo ADHI. Asociación Navarra para el tratamiento y
el estudio del Déficit de Atención Hiperactividad e Impulsividad.
Podemos considerar que un niño tiene un TDAH si se cumplen las
siguientes condiciones:
Los síntomas de hiperactividad-impulsividad y los síntomas de déficit de
atención se manifiestan por encima de lo que se esperaría del niño o niña
dada su edad cronológica, su edad mental y la educación recibida.
35
Se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, colegio y casa) aunque
pueda manifestarse de forma más moderada en unos lugares que en otros.
Estos síntomas le crean dificultades en su adaptación escolar, social o
familiar. El grado de desadaptación que refleja depende de muchos factores:
la edad y la dificultad del curso académico en que se encuentre, el grado en
que la educación proporcionada por la escuela y la familia ha contribuido a
suavizar los síntomas o los ha potenciado, el apoyo psicopedagógico que
recibe, la utilización de medicación complementaria a otros tipos de
tratamiento, etc.
El problema tiene un carácter crónico, es decir, algunos de los síntomas ya
se observaban en el niño o la niña antes de los 7 años. No parece tener un
carácter puntual.
Se ha descartado que los síntomas que presenta puedan deberse a otro
tipo de trastorno como un Trastorno Generalizado del Desarrollo, un
trastorno mental, del estado de ánimo o un problema médico específico.
Bajo la denominación común de Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad, el DSM-IVTR describe tres subtipos:
1. Niños con TDAH subtipo predominio déficit de atención. Estos niños
manifiestan conductas significativas de falta de atención pero sin muchos
síntomas de hiperactividad/impulsividad. Dentro de este grupo de niños que
sólo manifiestan falta de atención, existe un subgrupo que cuyo
comportamiento podría describirse como lento e incluso hipoactivo.
2. Niños con TDAH predominio hiperactividad/impulsividad sin déficit de
atención.
3. Niños con TDAH de tipo combinado, es decir, con la presencia
significativa de ambos grupos de síntomas.
36
Este trastorno aparece en niños de inteligencia baja, media e incluso alta, y
se manifiesta, por lo general, con un peor rendimiento en pruebas que
requieren autocontrol, atención y planificación.
Aburrirse con una tarea después de tan solo unos minutos, excepto que estén
realizando una actividad placentera
Tener dificultad para concentrarse en organizar y completar una tarea o en
aprender algo nuevo
Tener problemas para completar o entregar tareas; con frecuencia, pierden las
cosas (p. ej., lápices, juguetes, asignaciones) que se necesitan para completar las
tareas o actividades
Parecen no escuchar cuando se les habla
Sueñan despiertos, se confunden fácilmente y se mueven lentamente
Tienen dificultad para procesar información de forma rápida y precisa como los
demás
Tienen dificultad para seguir instrucciones
Los niños que tienen síntomas de hiperactividad pueden:
Estar inquietos y movedizos en sus asientos
Hablar sin parar
Ir de un lado a otro, tocando y jugando con todo lo que está a la vista
Tener problemas para sentarse y estar quietos durante las comidas, la escuela y
cuando se les lee cuentos
Estar en constante movimiento
Tener dificultad para realizar tareas o actividades que requieren tranquilidad
Los niños con síntomas de impulsividad pueden:
Ser muy impacientes
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Hacer comentarios inapropiados, mostrar sus emociones sin reparos y actuar sin
tener en cuenta las consecuencias
Tienen dificultad para esperar por cosas que quieren o para esperar su turno en
los juegos
Interrumpen con frecuencia conversaciones o las actividades de los demás.
2.8 Influencia en el rendimiento escolar del niño
Los problemas de rendimiento académico y dificultades de aprendizaje son una de
las características más claramente asociadas al TDHA.
Prácticamente todas las áreas académicas se ven afectadas: aritmética,
lectoescritura, lenguaje, etc. Los niños hiperactivos utilizan estrategias
memorísticas muy pobres, y como señala Meichanbaum (1985), existe un déficit
cognitivo en cuanto a la resolución de problemas, y en las autoinstrucciones
adecuadas para inhibir conductas y controlar la acción. Una de las
manifestaciones más frecuente, fue señalada ya por Virginia Douglas en los años
70, que es la variabilidad en su rendimiento, puesto que depende del estímulo, del
entorno y del momento del niño ante la tarea, que puede hoy realizarla sin
problemas, para fracasar estrepitosamente al día siguiente, con el consiguiente
desconcierto de los padres y profesores que pueden pensar que es algo que el
niño hace volitivamente. Se considera que al menos un 10 % de la población
general puede sufrir de dislexia. En el caso de un niño con TDHA, la probabilidad
aumenta hasta un 20%, y hablamos de un trastorno que afecta al desarrollo de la
lectoescritura. Cuando ambas patologías se asocian se potencia el fracaso
académico.
La asociación del TDHA con trastornos de aprendizaje hace que se sitúe alrededor
del 40% la repetición de curso de los niños afectados, cuando no la deserción
escolar, dependiendo del entorno social y familiar.
Pasemos ahora a enumerar las dificultades más frecuentes:
•Dificultades en la comprensión y fluidez lectora.
•Dificultades en el cálculo y la resolución de problemas matemáticos
38
•Dificultades de escritura y coordinación, lo que habitualmente consiste en
presentar una clara digrafía.
•Dificultades perceptivo-espaciales
•Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación.
El niño con TDAH, en algunos aspectos de su desarrollo y sin que nada tenga que
ver su capacidad intelectual, demuestra una inmadurez propia de niños de menor
edad (la falta de autonomía, autocontrol, las dificultades en las tareas que exigen
planificación, la conducta poco consciente y en ocasiones, temeraria, etc). Dadas
las características de estos niños, muchos de ellos son considerados por el
entorno familiar y escolar como niños malcriados y no como niños con un
problema específico que hay es saber manejar (Orjales, 1999; Barkley 1999b)
En el aula, el niño con TDAH debe ser comprendido adecuadamente para lo que
es importante que el profesor (Orjales 1999; 1991):
(1)Conozca bien las características específicas de su alumno (no sólo la existencia
del diagnóstico de TDAH).
(2) Realice las adaptaciones físicas necesarias para facilitar su tarea (uso de
agenda, control de la pérdida de material, situación cerca de su mesa, duplicación
de libros si es necesario, utilización de pauta, mamparas que eviten la distracción,
etc.)
(3) Esté preparado para, dentro de sus posibilidades, realizar las adaptaciones
metodológicas necesarias que permitan al niño cumplir con las exigencias de
conducta del aula: situarlo más cerca para felicitarle cuando está trabajando bien
(no tanto para castigarle cuando no lo haga), supervisando su tarea más
frecuentemente, permitiendo que salga a hacer recados para que pueda tener
algún respiro cuando la exigencia de autocontrol es muy prolongada, realizar
exámenes orales mientras se le entrena en sesiones individuales a responder a
preguntas de desarrollo, etc.
39
(4)Aprenda a evitar situaciones en las que el niño es recurrentemente castigado.
Por ejemplo: reducir el tiempo de patio por actividades lúdicas bajo cierto control
de un adulto, darle permiso para que se levante antes de que lo haga por su
cuenta, comer con los profesores o de forma cercana a un cuidador o acordar que
coma en casa, permitirle que baje las escaleras al lado de un profesor, etc.
(5)Sepa mantener el ánimo y comprender la necesidad de reconocimiento y la
dependencia emocional de su alumno.
(6)Conceda un tiempo para apoyar al niño en sus intentos de organización
personal: informando a los padres para un mejor control de los deberes que tiene
o de las fechas de exámenes, permitiendo que el niño tenga un tiempo a la
semana para que organice su mesa y sus libros, reconociendo su esfuerzo, etc.
(7)Favorezca la coordinación con el profesor de apoyo en el colegio o con los
profesionales que, de forma extraescolar, desarrollan programas cognitivo
comportamentales específicos.
(8)Proporcione a los padres la información necesaria sobre el efecto que la
medicación puede estar teniendo en el niño con el fin de que ésta llegue a
conocimiento del médico que lleva el control farmacológico.
40
CAPITULO III.
FACTORES DE RIESGO.
41
CAP. III FACTORES DE RIESGO.
3.1 Factores de riesgo de TDAH
No hay ninguna causa definitiva que se ha encontrado Trigger TDAH en un niño.
Sin embargo, los siguientes factores pueden contribuir a un riesgo elevado de la
condición:
Anatomía alterada o función del cerebro: escáneres cerebrales han demostrado
que algunas áreas del cerebro especialmente las relacionadas con la actividad y
atención abarca son diferente entre niños y adultos con TDAH. Algunos estudios
revelan que el lóbulo frontal del cerebro (se encuentra en la vanguardia del
cerebro) es diferente entre las personas con TDAH. Esta área está relacionada
con la toma de decisiones. También puede ser desvaríos de neurotransmisores
como dopamina y noradrenalina en el cerebro. Estos neurotransmisores son
mensajeros químicos del cerebro.
Genética: TDAH a veces puede ser heredada. Hay estudios que han encontrado
varios genes que están relacionados con la causalidad de TDAH.
Ser macho – niños y los hombres son más riesgo de desarrollar TDAH de niñas y
mujeres. Esto puede ser debido a factores genéticos o factores hormonales. Los
estudios sugieren que ya TDAH es comúnmente asociada con violentos y
síntomas de hiperactividad, muchas chicas que tienen predominante tipo
desatento de TDAH quizás perdido mientras diagnosticar. Estas chicas suelen
crecen a manifestar la condición de que los adolescentes o jóvenes adultos.
Drogadicción materna, ingesta de alcohol y tabaco: algunos estudios han
demostrado que las mujeres embarazadas que fuman, toman alcohol o usan
drogas recreativas corren un mayor riesgo de dar a luz a niños que van a
desarrollar TDAH. La patología exacta detrás de esta asociación no es bien
conocida. Sin embargo, se especula que este tipo de abuso en el útero, o dentro
del útero, reduce la actividad neuronal y altera los neurotransmisores de productos
químicos de mensajero de nervio.
42
Las mujeres embarazadas que están expuestas a las toxinas ambientales también
corren el riesgo de dar a luz a bebés que pueden desarrollar TDAH.
Exposición a toxinas: bebés y preescolares que están expuestos a venenos
ambientales y toxinas también corren mayor riesgo de problemas de
comportamiento. Notable entre éstos es plomo exposición de pintura y tuberías en
edificios antiguos que se ha vinculado a tramos cortos de atención y
comportamiento violento en algunos niños.
Lesión cerebral traumática: lesión cerebral también se ha relacionado con TDAH
en algunos estudios. Sin embargo, el número de niños que han sufrido tales
lesiones cerebrales es demasiado pequeño para explicar la creciente prevalencia
de TDAH.
Aditivos: algunos aditivos alimentarios como conservantes y colorantes artificiales
se han vinculado a la agravación y mayor riesgo de TDAH. Investigación detallada
en esta área se justifica ya que no existe evidencia definitiva.
Azúcar: estudios y creencia común dice azúcar en exceso en la dieta de los niños
a menudo conduce a problemas de comportamiento. Sin embargo, estudios
detallados han demostrado que no existe asociación entre el exceso de azúcar en
la dieta y elevado riesgo de TDAH o incluso empeoramiento de los síntomas en
niños diagnosticados con TDAH.
Intolerancia a los alimentos: cierta intolerancia a los alimentos como la leche, trigo
y nueces también ha sido relacionado con elevado riesgo de TDAH.
Exposición a la televisión: allí han sido preocupaciones que una exposición
excesiva a la televisión a temprana edad puede conducir a un mayor riesgo de
TDAH. Aunque no existen estudios que demuestran realmente esta asociación;
hay evidencia de que la exposición a la televisión excesiva puede conducir a la
central y el riesgo de TDAH más tarde en la vida.
43
Otros factores de riesgo incluyen haber nacido prematuramente antes de las 37
semanas de gestación y haber nacido con bajo peso al nacer.
Cerebro de daños en el útero, o en los primeros años de vida, o tener problemas
de audición también está relacionado con TDAH
3.2 Factores genéticos
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad se produce
fundamentalmente por causas de origen genético. Muchos padres con TDAH
todavía están sin diagnosticar. Antes se creía que este trastorno solo afectaba a
los niños. En la actualidad se sabe que los niños empiezan a manifestar síntomas
de hiperactividad e inatención entre los 3-4 años, estos se reducen en la
adolescencia y persisten en la edad adulta. Muchos padres fueron hiperactivos
durante su infancia, sin que la mayoría tuviera noción del problema.
La etiología de este trastorno es desconocida, y probablemente intervengan
factores genéticos y ambientales. Indudablemente, el THDA tiene un intenso
componente genético. Los estudios realizados en los últimos 30 años revelan una
heredabilidad de 0,6- 0,9. Otros estudios más recientes efectuados en gemelos
apuntan incluso valores dicigóticos. Otros estudios de análisis familiar revelan que
los padres de hijos con THDA tienen un riesgo de 2- 8 veces más que la población
general de sufrir también estetrastorno.
Del mismo modo, los familiares de niños con THDA tienen una mayor prevalencia
de trastornos neuropsiquiátricos como la personalidad antisocial, los trastornos del
estado de ánimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo- compulsivos, los
trastornos por ansiedad y el abuso de sustancias. Esta circunstancia se ha puesto
en evidencia de forma contundente al estudiar a los padres biológicos de niños
adoptados que sufren este trastorno; la incidencia de patrones psicopatológicos es
claramente superior en los padres biológicos que en los adoptivos. Por este motivo
se han propuesto múltiples teorías genéticas que intentan justificar una
transmisión asociada o simultánea del
44
THDA con otras patologías psiquiátricas.
La transmisión familiar ha mostrado diferente penetrantica en relación con el sexo.
Aunque es muy frecuente encontrar familias con numerosos varones afectos en
diferentes generaciones, cuando una niña es diagnosticada de THDA, los
antecedentes familiares positivos son más prevalentes que cuando el diagnóstico
se efectúa en un varón.
Para este “efecto umbral propio del sexo” como lo definen Popper y West 1996, se
proponen diferentes teorías:
• Una menor penetrantica para la expresión clínica en niñas.
• Diferencias del estilo cognitivo o de la comorbilidad.
• Diferencias de la propia sintomatología del THDA.
• Diferencias etiológicas.
Aunque para explicar genéticamente esta patología se ha apuntado la presencia
de un patrón de herencia monogénico en algún estudio, por ejemplo la asociación
con carácter autosómico dominante ligado al cromosoma 20 (estudio de Hess y
colaboradores en 1995), los estudios de segregación familiar más recientes
señalan un patrón poligénico como base genética del THDA.
Partiendo del beneficio terapéutico obtenido con sustancias dopaminérgicas como
los psicoestimulantes, las primeras investigaciones en la genética molecular se
dirigieron hacia los genes relacionados con la transmisión dopaminérgica. El
defecto podría situarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en
el cromosoma 5p15.3, el cual inactivaría al neurotransmisor posiblemente por la
elevada afinidad por el mismo y una menor receptación de dopamina por la
neurona presináptica (Popper y West 1996). Otra posibilidad se situaría a nivel del
gen para el receptor de la dopamina (DRD4) en el cromosoma 11p15.5, que
codificaría un receptor postsináptico disfuncional, con menor sensibilidad a la
dopamina del espacio sináptico.
45
Esta teoría explicaría desde el punto de vista terapéutico el beneficio de estos
pacientes con agonistas dopaminérgicos como los estimulantes. Por otro lado,
desde un punto de vista diagnóstico y neurorradiológico justificaría claramente las
diferencias observadas entre los niños con THDA y la población en general. Así,
los estudios funcionales (SPECT, PET) ponen de manifiesto una actividad
reducida de las vías frontoestriatales, ricas en terminaciones dopaminérgicas. Los
estudios volumétricos mediante RM cerebral revelan un volumen menor que los
controles sanos a nivel de los lóbulos frontales, ganglios basales y alguna región
del cuerpo calloso.
Otra teoría de base genética apuntada en 1997 por Odell y colaboradores, señala
la presencia de dos alelos en el complejo principal de histocompatibilidad (el alelo
nulo del gen C4B y el alelo beta-1 del gen DR), relacionados con la formación de
sustancias inmunológicas que se han identificado en el paciente con THDA con
una frecuencia 8 veces mayor que en la población sana.
3.3 Factores neurológicos
Apoyándonos en la misma teoría dopaminérgica, habría que presuponer que
cualquier alteración lesiva de las vías frontoestriatales puede justificar una
situación clínica similar.
La alteración de base infecciosa, traumática o isquémico-hemorrágica de las vías
dopaminérgicas, especialmente de los lóbulos frontales, se han asociado
históricamente al
THDA. La presencia de pacientes inquietos que han sufrido TCE severos fue
apuntada a principios del pasado siglo por Meyer. Igualmente, su posible relación
con infecciones del sistema nervioso central fue ya señalada por Homan en 1922 y
Bender en 1942. Esta percepción se mantiene en la práctica neuropediátrica
habitual en nuestros días. Igualmente, las lesiones pre o perinatales pueden
lesionar selectivamente las neuronas de las vías frontoestriatales. Esta
circunstancia puede justificar la presencia de hiperactividad y déficit de atención
en pretérminos, niños con antecedente de anoxia o con bajo peso al nacer.
46
La prematuridad y el bajo peso al nacer se han asociado con frecuencias entre el
20 y el 30% a hiperactividad y déficit de atención.
La presencia de dificultades escolares supera el 50% de los casos en niños con
peso inferior a 1000gr. Estos hallazgos probablemente ponen de manifiesto la
lesión selectiva de ganglios basales y lóbulos frontales, aunque otros factores
como las complicaciones postnatales y los tratamientos empleados en estos niños
pueden posteriormente contribuir a la sintomatología.
Del mismo modo, la exposición mantenida toxinas cerebrales como el tabaco, el
plomo, el alcohol o la cocaína pueden favorecer, e incluso justificar, la
sintomatología a estudio.
El síndrome de alcohol fetal asocia rasgos físicos peculiares, retraso mental o
nivel cognitivo medio- bajo, y con mucha frecuencia, síntomas de hiperactividad,
déficit de atención e impulsividad.
Esta relación clínica se ha observado también en madres fumadoras o con
exposición al humo del tabaco durante la gestación.
La relación entre el consumo de tabaco durante el embarazo y la mayor
prevalencia de trastornos comportamentales o alteraciones del desarrollo cognitivo
en el niño se ha reflejado con frecuencia en la literatura médica con independencia
de la mayor frecuencia de bajo peso o la mayor predisposición a complicaciones
perinatales en el hijo de madre fumadora. A este factor, algunos autores suman un
componente adicional; la madre que fuma durante el embarazo a pesar de
conocer los efectos nocivos para el niño probablemente tenga una falta de
autocontrol o una “tendencia compulsiva” por el tabaco, rasgos que estos autores
asocian a la propia hiperactividad. (Barkley1998).
Numerosos estudios han relacionado la exposición pre o postnatal al plomo como
una causa posible del THDA. Esta exposición puede preceder la sintomatología
característica de este trastorno, así como otro déficit cognitivos. Dos estudios han
puesto en evidencia la clara relación entre los niveles de plomo en sangre u otros
tejidos con el cociente de inteligencia en estos niños o la puntuaciones obtenidas
en las escalas comportamentales. Igualmente, se ha propuesto la relación entre la
47
prevalencia de “hiperactividad” y el área geográfica, dependiendo de la exposición
a plomo en cada región topográfica.
3.4 Factores médicos
A los factores genéticos y neurológicos se suman numerosos factores no
estrictamente neuropatológicos que pueden explicar la hiperactividad y el déficit de
atención.
El THDA se ha relacionado con la resistencia generalizada a la hormona tiroidea.
El 50% de los pacientes con esta resistencia muestran síntomas compatibles con
el THDA. Esta alteración se origina en la mutación autosómica dominante del
receptor humano para la hormona, localizado en el cromosoma 3. Se propone
como explicación etiopatogénica la asociación a alteraciones cerebrales
acontecidas durante el neurodesarrollo fetal en estos niños. Esta teoría se apoya
además en la presencia de alteraciones del lóbulo temporal o de la cisura de Silvio
en pacientes con resistencia a la hormona tiroidea. Sin embargo, la prevalencia de
esta patología es tan baja, que escasamente puede justificar el propio THDA, y
aún menos la sistematización de estudios de resistencia a la hormona en esta
población.
Igualmente se ha observado una mayor prevalencia de THDA en niños con
desnutrición grave durante los primeros meses de vida. (Dietrich M. 1998)
En este grupo, más del 50% de los niños mostrarán hiperactividad y déficit de
atención incluso en edades avanzadas. El origen de esta asociación se sitúa en la
necesidad de un correcto aporte cualitativo y cuantitativo en la dieta del lactante
para el buen desarrollo del sistema nervioso central, aunque de nuevo puedan
añadirse factores ambientales y sociales a esta teoría.
Finalmente, la relación entre los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes
asociados con infecciones estreptocócicas (Gilles de la Tourette, trastorno
obsesivo -compulsivo) y la hiperactividad, ha promovido nuevas hipótesis que
relacionan al propio THDA con bases autoinmunológicas relacionadas con los
estreptococos. Estas teorías no han podido ser aclaradas en niños hiperacitivos.
48
3.5 Factores ambientales
Hay factores físicos que han sido considerados como causas como por ejemplo el
clima, la iluminación fluorescente e incluso la ropa interior ajustada, pero carecen
de fundamentación empírica. Sin embargo hay evidencias que indican que el
plomo y los aditivos alimenticios tienen cierta influencia en las conductas
hiperactivas.
A) Plomo ambiental:
El plomo está presente en el aire y los nutrientes contaminándolos. En gran
cantidad puede causar encefalopatías graves en los niños. Los afectados que
sobreviven a una intoxicación de plomo sufren secuelas neurológicas
permanentes y deterioros cognitivos y conductuales.
Evidentemente es complicado demostrar la influencia del plomo entre las causas
de la conducta hiperactiva, pero parece ser que las pruebas apoyan una relación
entre niveles de plomo elevados y deterioro cognitivo.
B) Alimentación: aditivos, colorantes y azucares.
Los productos químicos que contienen los aditivos alimenticios han sido
relacionados con diversas formas de cáncer, esquizofrenia, depresión y
enfermedades cardiovasculares. En algunas pruebas entre un 30 y un 50% de los
niños con TDAH mostraban una gran mejoría cuando no tomaban aditivos en su
dieta alimenticia.
Tampoco existen datos empíricos fiables, por otra parte, muchos de estos aditivos
contienen un nivel alto de azúcar y se ha sugerido que esto también podría ser un
factor causal.
Hay dos nociones principales que guían la investigación de la dieta como causa
del
TDAH. Feingold, 1975. Decía que los niños hiperactivos son especialmente
sensibles a los componentes tóxicos de los colorantes artificiales, ciertos
conservantes y silicatos naturales.
49
Una teoría presentada por muchos ecologistas clínicos sugiere que los niños
hiperactivos son alérgicos en su mayoría a diferentes alimentos como la leche, los
cereales, los huevos o el azúcar.
Diversos estudios indican que la dieta puede ser beneficiosa pero que
generalmente actúa como placebo. Los colorantes no contribuyen de forma
significativa a la hiperactividad ni tampoco la originan.
C) Influencias psico-sociales:
Los problemas conductuales y de aprendizaje no dependen solo de la dotación
biológica sino también del ambiente, la capacidad de adaptación, las
características psicológicas, socioeconómicas y acontecimientos estresantes.
Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, a incrementar o
favorecer la sintomatología del niño hiperactivo. Diferentes estudios señalan a la
mala relación entre los padres, el bajo nivel socioeconómico, el nivel cultural de los
padres, las familias numerosas, entre otros, como factores de riesgo para la
aparición de trastornos del comportamiento, incluido el THDA.
3.6 Factores físicos
El "claustro materno", es decir el útero, es el primer ambiente en el que todos
vivimos. Existen amplios estudios que demuestran que el hecho de que la madre
fume en el embarazo multiplica por tres el riesgo de que el bebé desarrolle TDAH
en sus primeros años de vida. Igual ocurre con el consumo de alcohol y de otras
drogas durante la gestación, que también pueden tener otras repercusiones
cognoscitivas en el desarrollo del bebé y niño. Por tanto, los factores físicos
intrauterinos pueden favorecer o, por el contrario, proteger al niño de la aparición
TDAH.
3.7 Factores psicológicos
Los estudios demuestran que un ambiente familiar hostil crea problemas
psicológicos en los niños. Pero en el caso concreto de los niños con TDAH
50
sabemos que, además, son más inestables desde el punto de vista emocional. Los
niños con TDAH presentan una baja tolerancia a la frustración y no saben
diferenciar sentimientos básicos de amor, odio, indiferencia… Además, las últimas
investigaciones apuntan que algunos niños están predispuestos a padecer el
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, de la misma forma que
desarrollan cuadros de estrés o ansiedad.
3.8 Alteraciones neurocognitivas
Entre un 35 y un 50% de los niños hiperactivos tienen algún trastorno específico
del aprendizaje (TA), el clínico responsable debe determinar si el rendimiento bajo
es secundario al TDAH o existe un trastorno específico del aprendizaje asociado.
Según la Academia Americana de Psiquiatría, la evaluación de los niños con
TDAH con tests específicos psicológicos o neuropsicológicos no es obligatorio
para realizar el diagnóstico, pero debe realizarse siempre que la historia clínica
sugiera un funcionamiento cognitivo general bajo o un rendimiento bajo en
lenguaje o matemáticas en relación con la capacidad intelectual general.
La atención
Si bien existe consenso respecto a los síntomas “psiquiátricos” del TDAH
(impulsividad, hiperactividad e inatención) no es así respecto a las funciones
cognoscitivas alteradas.
Virginia Douglas en los años 70, impulsó el término “déficit atencional” (DA) y
argumentó que el déficit en la atención sostenida y el control de impulsos eran
más característicos del trastorno que la propia hiperactividad. Douglas habla de
los grandes déficits responsables de los síntomas de TDAH: la falta de
organización y la dificultad por mantener la atención; la incapacidad para inhibir
respuestas (conductas) impulsivas; la disfunción en la modulación de los niveles
de atención necesaria; y una inusual necesidad de gratificación inmediata. Russel
Barkley aporta otra perspectiva de la atención, se refiere a esta dificultad cono
“una ceguera del tiempo” una imposibilidad para mirar hacia delante, una
negligencia de la dimensión temporal de la vida.
51
La inatención que los niños con TDAH muestran consiste fundamentalmente en
dificultades para focalizar, mantener y cambiar la atención.
•Función ejecutiva
La autora se detiene a continuación en el concepto de “función ejecutiva” (FE)
utilizado en ambientes médicos en los últimos 20 años. Tiene gran utilidad clínica
como criterio diagnóstico y es utilizado en psicología y neurociencias. El concepto
FE define a un conjunto de habilidades cognitivas de orden superior que permiten
la anticipación y establecimiento de metas, la formación de planes y programas el
inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareas y
la habilidad de llevarlas a cabo con eficacia. Serían los procesos y habilidades
cognitivas necesarias para un comportamiento finalista (orientado hacia objetivos)
y flexible. Las capacidades que componen el constructo de las FE son: memoria
de trabajo, planificación, flexibilidad, monitorización e inhibición de conductas.
Actualmente se cuestiona que las FE estén vinculadas a una región concreta del
cerebro (lóbulos frontales cerebrales), se considera que están medidas por unas
redes neuronales flexibles y dinámicas que implicarían a varias regiones del
sistema nervioso central (Elliott, 2003).
Russell Barkley conceptualiza el TDAH como un trastorno de las FE,
fundamentalmente del control inhibitorio, restando importancia al problema de la
atención. Es un referente teórico en estos momentos y base de muchas
intervenciones psicopedagógicas. Barkley intenta explicar lo que funciona
defectuosamente y no una mera descripción de comportamientos. La autora
explica dos conceptos desarrollados por Barkley muy relacionados a las FE: 1)
inhibición de respuestas y 2) autorregulación /autocontrol y pasa a desarrollar
ampliamente la concepción de Barkley sobre las FE, desde el desarrollo del
lenguaje interno del niño como herramienta fundamental para el control del
comportamiento, hasta la capacidad para automotivarse (persistencia,
autodisciplina, determinación).
52
Al final de la infancia las funciones ejecutivas más complejas, se resumirán en la
capacidad para planificar la acción dirigiéndola a un fin y la capacidad de
resolución de problemas. Cuando falla el desarrollo secuencial de las funciones
cognoscitivas relacionadas con las FE, se detectan síntomas como:
-En preescolar: fallo en el control inhibitorio e hiperactividad.
-Infancia media: ausencia del sentido del tiempo, incapacidad para seguir reglas o
instrucciones.
-A los 10 años: incapacidad de autorregulación emocional.
-Adolescencia: incapacidad para planificar.
Barckey explica los síntomas del TDAH como derivados del déficit de las
funciones ejecutivas. Otros autores cuestionan este planteamiento y elaboran
modelos explicativos más completos integrando otros aspectos del funcionamiento
mental, sin embargo estos modelos se sustentan en estudios separados que
abordan distintas funciones cognitivas, pero no en estudios que de forma global
consideren estos diferentes perfiles cognitivos. Castellanos hipotetiza que los
distintos perfiles cognitivos tendrían diferente base anatómica en el cerebro.
La autora pasa a analizar los problemas en el aprendizaje derivados de los
síntomas del TDAH. Considera que los problemas atencionales repercuten en el
procesamiento de la información que se les proporciona y provocan alteraciones
en los procesos de aprendizaje. Entre un 35-50% de los niños con TDAH
aparecen asociados problemas de aprendizaje específico, frecuentemente
relacionados con la lectura, la escritura y las matemáticas. Con la
conceptualización actual del TDAH, que incluye la afectación de funciones
cognitivas más amplias que la atención parece claro que hay factores comunes
que pueden influir en la aparición del TDAH y de trastornos de aprendizaje (son
trastornos independientes pero podrían tener una base biológica y cognitiva
parcialmente común, en concreto la memoria de trabajo (Thomas Brown, 2006).
Las interacciones entre ambas patologías hace imprescindible tratar ambos
trastornos de forma conjunta y de modo específico cada uno de ellos.
53
Señala la diferencia entre trastorno global de aprendizaje y “trastorno específico
de lectura (TEL), éste hace referencia a que las diferencias de lectura son
desproporcionadas respecto a la capacidad intelectual general del niño. Hace una
revisión de los problemas de lectura: dislexia, hiperlexia. Su vinculación con
factores genéticos y con los hallazgos de neuroimagen. Aborda los problemas en
matemáticas, concretamente el trastorno específico del cálculo o discalculia y
señala la dificultad en el caso de niño con TDAH, de averiguar si se trata de un
trastorno específico de aprendizaje, o, por el contrario, las diferencias son
consecuencia de sus problemas de base, la memoria de trabajo y la atención.
Hace referencia al término, acuñado hace pocos años, trastorno del aprendizaje
no verbal (TANV).
Se trata de un grupo de trastornos de aprendizaje, de etiología poco clara en la
mayoría de los casos, que se cree son el resultado de un daño o déficit funcional
en las conexiones de la sustancia blanca del hemisferio derecho, importantes para
la integración intermodal. El síndrome TANV se manifiesta en una disminución de
habilidades en la organización del espacio visual-espacial, en la adaptación a
situaciones nuevas y en la lectura incorrecta de los signos y señales no verbales.
Se presentan 3 categorías de disfunción: motoras; visuales-espaciales-
organizativas; sociales.
A continuación, se centra en la evaluación psicopedagógica. Señala que, según
establecen las guías de evaluación y tratamiento al uso, no siempre es necesaria
una evaluación psicopedagógica como parte del proceso diagnóstico, pero
siempre que haya dudas razonables respecto a la repercusión en el rendimiento o
progreso académicos, suele recomendarse la valoración de las capacidades de
aprendizaje. La evaluación clínica es más completa y suficiente para el diagnóstico.
La evaluación psicopedagógica básica debe incluir aspectos que escapan a la
valoración clínica y son importantes para orientar el tratamiento. Debería incluir:
evaluación de la inteligencia general y la valoración de posibles trastornos
específicos de aprendizaje. Cualquier test que se use debe ser válido, fiable y
tener baremos para la edad y sexo.
54
La autora hace una revisión del concepto de inteligencia. Recoge la definición de
“inteligencia” de la Asociación Psicológica Americana y del Mainstream Science on
Intelligence, 1994 y la medida de la inteligencia a través de los tests. Hace una
revisión exhaustiva de la evolución del concepto, desde principios del s. XX
pasando por autores como Charles Spearman, psicólogo británico que elaboró la
teoría factorial de la inteligencia, L. Thustone (norteamericano) quien defendía que
la inteligencia está compuesta por un conjunto de aptitudes mentales primarias
(PMA) independientes entre sí: razonamiento inductivo, comprensión verbal,
fluidez verbal, facilidad numérica, rapidez perceptiva, visualización espacial, y
memoria. Raymond B. Cattell en 1971 desarrolló el modelo de “inteligencia fluida -
inteligencia cristalizada”. Por último John B. Carroll, en 1993 elaboró la “teoría de
los tres estratos”; llegó a la conclusión de que la inteligencia tiene una estructura
jerárquica con 3 estratos de aptitudes cognitivas que van de mayor a menor
generalidad de influencia. El estrato más elevado (III) está ocupado por el factor g.
En el 2º estrato está la inteligencia cristalizada (aptitud general de memoria y
aprendizaje, la percepción visual o aptitud viso espacial, la recepción auditiva, la
capacidad de recuperación, la velocidad cognitiva, y la velocidad de toma de
decisiones) y la velocidad psicomotriz. Finalmente, el primer estrato lo ocupan
varias aptitudes más específicas (inducción, visualización, razonamiento
cuantitativo, comprensión del lenguaje, etc.)
La medición de la inteligencia más comúnmente utilizada es la de los tests de
capacidad intelectual de Wechsler; la escala de inteligencia de Wechsler para
niños (WISC-IV) (última actualización) pensada para niños de 6 a 16 años y la
Escala de Wechsler para preescolares (WPPSI). Los subtests “Dígitos” y “Claves”
suelen resultar especialmente complicadas para los niños con TDAH, por su
estrecha relación con la capacidad de mantener la atención.
3.9 Tratamiento
Se Expone la existencia de dos posturas, una de des responsabilización personal
(buscar causas externas a nuestro comportamiento y dar una atribución mágica a
una pastilla pensando que ésta puede resolver los problemas de un sujeto) y la
55
opuesta, en la que se produce la negación de toda posibilidad de experimentar
cambio a través de un tratamiento médico de corte psicofarmacológico.
Plantea que no hay duda entre los expertos de que uno de los pilares
fundamentales del tratamiento del síndrome hiperquinético es el
psicofarmacológico, por su alta eficacia, siendo el tratamiento de primera elección
en el TDAH sin complicaciones. La respuesta se estima en algunos estudios
alrededor de un 80% de eficacia. El tratamiento debe ser individualizado para cada
niño y dentro de una intervención integral y multidisciplinar.
Se inciden algunos aspectos básicos de los tratamientos médicos y
especialmente en los psicofarmacológicos con el fin de que ayuden a tomar una
decisión razonable respecto a su necesidad. Son aspectos legales y éticos que
deben tenerse en cuenta siempre a la hora de decidir de manera individual sobre
el tratamiento de cualquier niño y forma parte de cualquier quehacer médico
básico. Insiste en que la toma de decisión de instaurar cualquier tratamiento es un
proceso complicado en donde se deben valorar los pros y los contras de cualquier
intervención, además de provocar un dilema ético al clínico a diario. En cualquier
caso siempre debe previamente comprobar que: se cumplen los criterios
diagnósticos del trastorno en cuestión; que el trastorno se acompaña de serias
dificultades para el funcionamiento del menor y/o su familia y entorno social; que
no existen contraindicaciones ni en el niño ni en la familia que recomienden su no
uso. Esos puntos no se deben olvidar tampoco en el seguimiento de cada paciente
y su familia.
Señala que el tratamiento, basándonos en una visión multicausal de las
enfermedades, se entiende que debe ser multimodal, e instaurado dentro de un
contexto de estrecha relación y colaboración entre los profesionales (médico,
psicoeducadores, profesores, etc.), y la familia. Los objetivos deben centrarse
hacia los síntomas, la comorbilidad, las complicaciones y el entorno familiar y
escolar del paciente. Cualquier tratamiento debe contemplar siempre un abordaje
56
psicoeducativo, con información clara y práctica sobre el trastorno, su manejo y
sus tratamientos. Es importante contar en el entorno con “coterapeutas” para el
menor. El tratamiento debe complementarse con intervenciones no farmacológicas
como: intervenciones psicoterapéuticas, intervenciones familiares, intervenciones
educativas, intervenciones psicosociales y otras.
Tratamiento psicofarmacológico del TDAH
La autora realiza una revisión pormenorizada del tratamiento psicofarmacológico
desde Bradley (1937) a quien se le atribuye el desarrollo de la psicofarmacología
infanto-juvenil como ciencia independiente.
En la actualidad se concede un interés especial al metilfenidato del que
inicialmente se hipotetizó su acción sobre el sistema nervioso central (SNC) sin
efectos secundarios. Actualmente muchos estudios demuestran la eficacia de
estos fármacos en niños con TDAH. El tratamiento psicofarmacológico con
estimulantes para el TDAH es probablemente la modalidad terapéutica mejor
fundamentada dentro de toda la psicofarmacología del niño y del adolescente. Se
utilizan otros con menor evidencia científica que los avale, en los casos de no muy
buena evolución o con sintomatología comórbida, como los antidepresivos,
antipsicóticos, estabilizantes del humor y otros.
La autora presenta un resumen del clásico estudio MTA (primer gran estudio a
largo plazo capaz de proporcionar las primeras evidencias empíricas que
demuestran la mejor eficacia de las intervenciones farmacológicas sobre las
conductuales, para los síntomas nucleares del TDAH). En 1992 el Instituto
Nacional de Salud Mental de EEUU (NIMH) comenzó un ensayo clínico
multicéntrico “Estudio del tratamiento multimodal de niños con TDAH” (Multimodal
Treatment Study of Children With ADHD, MTA) cuyo objetivo era resolver
controversias y dudas clínicas relativas al valor de la medicación y los tratamientos
conductuales en el TDAH. En él 579 niños de 7 a 10 años de edad fueron
57
aleatoriamente asignados a 4 grupos de tratamiento durante 14 meses. Los
resultados iniciales del estudio parecen demostrar que un tratamiento
farmacológico cuidadoso y estandarizado (entendiéndose por ello la
administración de 3 dosis de metilfenidato al día, con un incremento gradual de
dosis según la respuesta clínica, realizando visitas de control mensuales y
manteniendo una comunicación activa con al escuela) que formaba parte tanto del
grupo cambiando como del exclusivamente farmacológico, se asocia con una
reducción significativamente mayor de los síntomas del TDAH en la mayoría de los
niños , comparando con un tratamiento meramente conductual o con
el tratamiento habitual recibido en la comunidad (Biederman et al., 1999; Retz et al,
2004; Rosler et al.; 204).
Con el paso del tiempo, el MTA ha sido susceptible de numerosas críticas
metodológicas que cuestionan su validez científica y sugieren las limitaciones de
sus conclusiones. Sin embargo hoy en día se sigue considerando la intervención
farmacológica como primera línea de tratamiento en el TDAH. En cualquier caso,
sugiere la autora, siempre deberían tenerse en cuenta las preferencias de cada
familia.
Es responsabilidad de los clínicos aportar una visión científica objetiva informando
adecuadamente sobre los riesgos y beneficios de la medicación para que la familia
pueda tomar su decisión.
A continuación, se expone, amplia y detalla la información con sus
correspondiente referencia científica, sobre los fármacos estimulantes, con
especial referencia a los tres preparados comerciales que existen actualmente en
España de metilfenidato: clohidrato de metilfenidato (Rubifén), hidrocloruro de
metilfenidato (Concerta) y metilfenidato hidrocloruro (Medikinet).
¿Dónde y cómo actúan? (farmacocinética y farmacodinámica), indicaciones
clínicas, contraindicaciones, efectos secundarios y posología. Además del
metilfenidato, otro fármaco aprobado para el TDAH es la atomoxetina, en la
58
práctica clínica se considera como de segundo nivel (segunda elección) dado que
sus efectos parecen menos fuertes que los de los estimulantes. Otros fármacos
considerados de segunda/tercera línea de acción, ya que se reservan para cuando
el trastorno no responde a estimulantes o no es adecuado su uso, son los
antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina y
nortriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRES)
(Venlafaxina, Reboxetina, Bupropion). Los Alfa adrenérgicos: clonidina y
guanfacina, son utilizados en psiquiatría por su efecto sedativo, anticonvulsivantes
(Valproato); B-bloqueantes (propanol), útiles para mejorar la tolerancia a la
frustración, el control de impulsos y las explosiones agresivas; antipsicóticos o
neurolépticos, se utilizan para la impulsividad y/o agresividad, aunque nunca han
sido recomendados como primera o segunda línea de tratamiento para el TDAH.
En resumen, los distintos pasos del tratamiento farmacológico sería:
Psicoestimulantes (primer a línea de actuación).
Antidepresivos tricíclicos (segunda o tercera línea).
Atomoxetina (segunda línea de actuación).
Bupropion (segunda línea de actuación o tercera).
Eficacia probable:
Clonidina.
Venlafaxina.
Modafinilo.
Posible eficacia:
B-bloqueante
Eficacia posible pero con equilibrio riesgo/beneficio desfavorable:
IMAO
Probablemente ineficaces:
59
ISRS
Cafeína
No existe evidencia científica respecto a la eficacia de las intervenciones
nutricionales. A pesar de que en la práctica clínica muchos pacientes con TDAH
reciben tratamientos múltiples, existe poca literatura sobre farmacoterapia
combinada, lo que no permite establecer pautas terapéuticas claras.
Expone ampliamente el tratamiento psicofarmacológico de la comorbilidad:
pacientes con trastornos afectivos y TDAH, pacientes con trastornos de conducta
y TDAH, trastorno oposicionista desafiante, el trastorno disocial y TDAH, los
pacientes con trastornos de ansiedad y TDAH, pacientes con tics y TDAH.
La autora concluye que el tratamiento psicofarmacologico es una parte importante
y básica del tratamiento en niños con trastorno hiperquinético. Existe evidencia
científica que apoya la eficacia a corto y largo plazo de la farmacoterapia en el
TDAH tanto para los síntomas conductuales y cognitivos cardinales del trastorno
como para otras alteraciones asociadas. Debe ser un tratamiento individualizado
para cada niño y para cada familia.
Existen varios tipos de medicamentos que actúan sobre determinadas sustancias
cerebrales denominadas neurotransmisores. Los estimulantes, como el
metilfenidato, actúan básicamente sobre el neurotransmisor dopamina y continúa
siendo la primera elección en el TDAH no complicado. Los no estimulantes como
la atomoxetina, tienen efecto sobre la noradrenalina fundamentalmente. Otros
fármacos pueden ser utilizados para incidir de forma sintomática en determinados
síntomas del TDAH o bien en la patología comórbida.
Una vez instaurado un tratamiento y valorada su eficacia, es prioritario hacer
controles periódicos de la evolución del trastorno (para ajustar dosis, valorar
efectos secundarios, considerar retirada cambio de medicación). En los dos tercios
de los casos, el trastorno posible con mayor o menor gravedad a largo plazo.
60
En la actualidad, un movimiento importante apoya el mantenimiento de fármacos
en la edad adulta, en casos con graves o importantes repercusiones bio-
psicosociales. Los últimos estudios apuntan a la persistencia de síntomas propios
del TDAH en dichas edades.
Tratamiento psicológico. Individual. Familiar
En la introducción, la autora expone las razones de un tratamiento psicológico
para un trastorno biológico.
Sostiene que la mejora sintomática conseguida con el tratamiento farmacológico
resulta con frecuencia insuficiente dado que el trastorno afecta a todos las áreas
de la vida del niño y puede comprometer su desarrollo cognitivo, emocional y
social, determinando la aparición de patrones inadecuados de comportamiento,
relación, estilo de pensamiento, u otro concepto y autovaloración… que persistirán
a lo largo de la vida si no se interviene para modificarlos. En los últimos años se
ha acrecentado el interés y el conocimiento de otras modalidades terapéuticas que,
en sustitución o en combinación con el empleo de fármacos, permitan abarcar
toda la amplitud y complejidad de este trastorno.
Tratamiento individual: modalidades
El creciente interés por el TDAH tanto en el ámbito científico como social, ha
motivado la proliferación de propuestas de intervención terapéutica de diversos
tipos y orientaciones en función también de diversas interpretaciones sobre el
origen del trastorno: tratamientos individuales, grupales, familiares, escolares e
incluso sociales. Entre ellos se incluye lapsicoterapia de orientación
psicoanalítica, la terapia cognitivo-conductual, terapia psicomotriz,
el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones pedagógicas,
la terapia familiar sistémica e incluso los tratamientos dietéticos de supresión o
61
suplementación de determinados nutrientes, entre ellos los ácidos grasos
esenciales.
Todos ellos se utilizan aisladamente o en combinación entre sí y/o con el
tratamiento farmacológico. Las más utilizadas son la terapia cognitivo- conductual,
el entrenamiento en habilidades sociales y los abordajes familiares.
La autora se centra en la descripción de las técnicas cognitivas y de modificación
de conducta aplicada al tratamiento del TDAH ya que son las que han logrado
demostrar una mayor eficacia en los patrones de conducta y pensamiento
alterados en estos niños, consiguiendo mayor adaptación personal y social. La
intervención tiene como objetivo que el niño comprenda mejor sus dificultades,
analice las causas y consecuencias de su comportamiento y se implique
activamente en el cambio progresivo de las conductas más conflictivas. Una parte
esencial del plan terapéutico es el conocimiento del paciente y la familia sobre la
naturaleza del trastorno así como de las distintas posibilidades de tratamiento. La
implicación de los padres es fundamental. Padres y profesores son auxiliares o
con terapeutas de la intervención terapéutica y ésta exige una relación de
confianza y colaboración entre ellos. La conveniencia de informar directamente al
niño es un tema controvertido, se teme que ese conocimiento le llave a delegar la
responsabilidad de su comportamiento incluso de su aprendizaje en la medicación
o en el entorno, sin embargo, desde edades precoces tienen conciencia de que
“algo pasa”.
El tratamiento cognitivo y el apoyo psicológico pueden ser muy útiles en niños con
patrones inadaptados en la interacción social, con problemas significativos de
autoestima o con distorsiones en su concepción de la realidad, todo ello derivado
de las dificultades con las que se encuentran como consecuencia de la
sintomatología de su trastorno. Son intervenciones especialmente importantes en
el grupo de niños que no mejoran con al medicación. Pese a todo, no todos se
benefician de estos tratamientos.
62
El tratamiento se prolonga en la mayoría de los casos a lo largo de todo el
desarrollo infantil y exige un esfuerzo de todos. Una de las tareas del terapeuta es
ayudar a los padres a distinguir qué conductas de su hijo son atribuibles al TDAH y
cuáles son la que corresponden a los diversos estudios del desarrollo.
Tratamiento familiar
La autora sostiene que las familias con niños TDAH se caracterizan por presentar
niveles muy altos de estrés parental. Los padres se sienten a menudo impotentes
y sin recursos. Los métodos usuales de disciplina y educación, como los
razonamientos o los retos, no funcionen. Además de las funciones parentales
habituales, los padres deberán asumir un papel activo en la solución de esta
situación. De ellos dependerán las decisiones respecto a su hijo a nivel clínico,
educativo y familiar. El entrenamiento parental puede desarrollarse de diversas
formas, que dependerán de la gravedad de la situación del niño y del grado de
apoyo que requiera.
A continuación la autora hace una descripción minuciosa y secuencial sobre este
abordaje terapéutico, así como de las ventajas adicionales que tiene para
terapeutas y padres.
Otros aspectos que permite abordar el grupo además de la información específica
con relación al TDAH, es ayudar a los padres a superar los sentimientos de
impotencia y culpabilidad respecto a sí mismos y también respecto a su hijo. El
grupo permite a los padres entender también los distintos momentos evolutivos en
el desarrollo de sus hijos y las necesidades básicas de los niños. Se insiste en que
los padres integren las técnicas que van desarrollando en el proceso de crianza de
sus hijos y que perciban que se trata de una tarea a largo plazo, lo que disminuye
la ansiedad generada por la falta de resultados inmediatos.
Resalta la importancia de una situación estructurada en la casa, el mantenimiento
de horarios constantes en las actividades cotidianas, evitar la estimulación
63
excesiva, utilizar la autoridad de forma asertiva y mantener una actitud calmada y
sosegada
El tratamiento cognitivo
Las técnicas cognitivas están diseñadas para ayudar al paciente a identificar las
ideas distorsionadas y las creencias disfuncionales, contrastarlas con la realidad y
corregirlas. Requieren la participación activa de la persona y resultan costosas en
tiempo y esfuerzo. Es necesario que el niño tenga una edad suficiente (en general
superior a 6 años), buena capacidad cognitiva y habilidades verbales necesarias.
Estas técnicas en el TDAH se dirigen a corregir los procesos de pensamiento
alterados, favoreciendo sus recursos y habilidades y estableciendo estrategias de
planificación y organización. La finalidad es que adquiera conciencia de su falta de
atención, de su conducta hiperactiva y de las dificultades para reconocer o
diferenciar sus emociones. A partir de aquí, ayudarle a desarrollar estrategias que
le permitan enfrentarse con éxito a las demandas cotidianas. Las técnicas
cognitivas se emplean habitualmente asociadas a las técnicas de modificación de
conducta. El entrenamiento de los padres forma parte de la intervención. Las
técnicas a utilizar son diversas y su elección dependerá del diagnóstico de
situación que define las características del trastorno en cada caso será un
tratamiento individualizado.
En resumen, el tratamiento empieza por una evaluación que incluirá la valoración
general de las circunstancias concretas del niño y el diagnóstico de situación, para
determinar los objetivos generales y definir las actividades de la intervención. En
esa valoración es importante incluir la opinión del propio niño, la autoevaluación.
64
3.10 Autoevaluación
La autoevaluación tiene como objetivo ayudar al niño a tomar conciencia de sus
capacidades (lo que hace bien y sus limitaciones) y buscar alternativas más
adecuadas en las áreas problemáticas. Para ello propone técnicas concretas, en
las que es el niño el que debe proponer sus propias iniciativas (listado de
dificultades, listado de aspectos positivos, propuesta de soluciones, jerarquizar los
problemas), incluye técnicas de trabajo que se desarrollarán durante la
intervención (autoinstrucciones, autorrefuerzo, entrenamiento y en estrategias
sociales y de resolución de problemas, tareas específicas de aprendizaje, etc,).
La pertinencia y el momento de la autoevaluación se decidirán teniendo en cuenta
la situación anímica del niño y la capacidad de tolerancia a la frustración, en
función de ello se comienza por la modificación de las conductas negativas o no.
Entre las técnicas concretas más empleadas en el tratamiento cognitivo destaca:
la autoevaluación de tareas específicas, el entrenamiento en autoinstrucciones y
las estrategias de resolución de problemas.
Autoevaluación de tareas específicas
Tiene como objetivo enseñar al niño a adecuar sus expectativas a su rendimiento
real y a analizar tanto la ejecución como el resultado final de la tarea.
Autoinstrucciones
Para explicar las autoinstrucciones, la autora hace mención al método
desarrollado por Meiolebann y Goodman (años 70) para ayudar a los niños con
TDAH a adquirir estrategias cognitivas que les permitieran afrontar sus tareas
escolares y el control de su comportamiento. El objetivo es enseñar al niño cómo
tiene que pensar a la hora de realizar sus tareas (aprender a pensar de forma
reflexiva).
65
Este entrenamiento en autoinstrucciones reproduce la forma en que los niños
aprenden durante sus primeros años a utilizar el lenguaje en el objeto de regular
su comportamiento motor.
Se desarrolla en cinco fases:
1. Modelado cognitivo.
2. Guía externa manifiesta.
3. Autoinstrucción manifiesta.
4. Autoinstrucción manifiesta atenuada.
5. Autoinstrucción encubierta.
Se ha demostrado la eficacia de este método para reducir la impulsividad y para
modificar las estrategias cognitivas, los resultados en la mejora del rendimiento
académico son menos satisfactorios.
Resolución de problemas
Las estrategias de resolución de problemas pretenden enseñar al niño que cada
tarea requiere un tipo de abordaje específico. La técnica de entrenamiento en
resolución de problemas se desarrolla en 5 fases: 1) orientación hacia el problema
(percepción, atribución y valoración); 2) definición y delimitación del problema
(información); 3) planteamiento de soluciones (tormenta de ideas); 4) toma de
decisiones (anticipación y valoración de los posibles resultados; y 5) ejecución de
la solución y verificación de resultados (autoobservación, autoevaluación y auto
reforzamiento). Cobra especial importancia el entrenamiento en solución de
problemas sociales o interpersonales. Su conducta inmadura e impulsiva y su falta
de habilidad para detectar y procesar la información relevante que les permita
comprender situaciones de relación y la postura del otro, entorpecen la interacción
social. Destaca que los niños con TDAH tienen una baja capacidad para
interpretar las actitudes emocionales de los demás y para ponerse en el lugar del
otro.
66
La falta de competencia social en estos niños incluye un repertorio escaso de
estrategias para el abordaje de situaciones sociales. Los niños con TDAH
presentan déficits en habilidades sociales.
La modificación de conducta
“Se fundamenta en que las conductas se producen, mantienen o desaparecen en
función de las consecuencias ambientales”. Los programas de modificación de
conducta siguen una pauta que podemos resumir en los siguientes puntos: 1)
identificación de las conductas problema; 2) análisis de las relaciones entre estas
conductas y los acontecimientos externos y los estados internos; 3) manejo de las
consecuencias ambientales.
Sostiene que las técnicas de modificación de conducta permiten intervenir de una
forma más eficaz para lograr el control y la modificación de los comportamientos
inapropiados y el refuerzo de las conductas adaptadas y positivas de los niños con
TDAH.
Técnicas para disminuir o eliminar las conductas alteradas: retirada de atención,
tiempo fuera, coste de respuesta, sobre corrección.
Técnicas para el aumento de las conductas adaptadas: refuerzo positivo,
reconocimiento social, atención de los adultos (hace especial mención a la
atención selectiva).
Describe de forma detallada un tipo de refuerzo positivo muy utilizado es el
sistema de “economía de fichas o puntos”. El objetivo es que el niño consiga el
control de su propia conducta, a la vez que logra un repertorio de
comportamientos adecuado a su edad y capacidades. Resalta la importancia de
lograr la colaboración del niño. El primer paso es la selección de las conductas
que van a ser objeto de intervención. El segundo, determinar cuáles van a ser los
premios reforzadores y catalogarlos de mayor a menor interés y anotar e número
67
de fichas o puntos que costará conseguir cada premio. Finalizado el tiempo
acordado, se podrán canjear los puntos por algún premio de la lista.
Otra técnica similar es el “contrato de contingencia” aplicable a niños más mayores
y adolescentes.
3.11 Evidencia científica de las intervenciones psicológicas y entrenamiento
paterno
La autora hace mención al documento de enero de 2008 sobre diagnóstico y
tratamiento de TDAH, en el que el NICE (Instituto Nacional Para La Excelencia
Clínica, del Reino Unido) hace una revisión de los diversos tipos de intervenciones
psicológicas utilizadas en el trastorno, buscando específicamente el apoyo de
estudios con validez científica que hayan abordado este tema. En el mismo parten
de la base de que el objetivo principal de las intervenciones psicológicas en TDAH
es mejorar el funcionamiento cotidiano de los niños y jóvenes a través de la
mejoría de su comportamiento y sus relaciones familiares y sociales y que la
intervenciones con las padres pretenden ayudarles a desarrollar estrategias
adecuadas para afrontar las dificultades de comportamiento secundarios o
comórbidas al TDAH, más que dirigidas a los síntomas centrales del trastorno
(inatención, hiperactividad e impulsividad).
La primera conclusión es la variabilidad y la indefinición de las intervenciones
psicológicas en el TDAH.
La intervención más habitual se inicia con el asesoramiento individual a los padres,
que puede asociarse a un programa más riguroso de entrenamiento paterno en
principios de la modificación de conducta realizado en grupo o de forma individual.
Con menor frecuencia se ofrecen intervenciones directas con los niños, en general
dirigidas al desarrollo de habilidades sociales y técnicas de autocontrol, con
especial énfasis en el manejo de la ansiedad y la resolución de problemas. Las
68
intervenciones a nivel escolar raramente son específicas para los niños con TDAH.
Otras intervenciones inespecíficas son la participación en actividades de ocio y
tiempo libre.
Una de las dificultades fue intentar definir qué aspectos concretos de la
intervención psicológica eran la clave para que ésta resultara eficaz. Muchos
estudios fueron excluidos por razones de diseño del estudio o con una
intervención psicológica poco adecuada.
3.12 Evidencia clínica de las intervenciones psicológicas en niños con TDAH
Comparada con las condiciones de control, se demostró que las intervenciones
psicológicas en los niños con TDAH tenían efectos beneficiosos moderados en la
valoración de los padres sobre los síntomas del trastorno y problemas del
comportamiento al final del tratamiento. Sin embargo, el metaanálisis no permitió
establecer que estas intervenciones tuvieran efectos beneficiosos mantenidos a
medio plazo sobre los de comportamiento. No hubo evidencia de que las
intervenciones psicológicas en los niños TDAH tuvieran efectos positivos en la
valoración de los profesores sobre los síntomas del trastorno, es decir, según
estos estudios los efectos beneficiosos de las intervenciones psicológicas en
TDAD no parecen generalizarse al entorno del aula escolar. No hubo evidencia de
resultados beneficiosos en otros aspectos como las habilidades sociales, el estado
emocional o el rendimiento académico.
El análisis demostró que las intervenciones cognitivo-conductuales fueron
igualmente efectivas sin medicación que añadidas al tratamiento farmacológico
habitual.
Se evidenció que los resultados de las intervenciones cognitivo-conductuales en
los niños no son aplicables a los adolescentes con TDAH.
69
Evidencia clínica de otras intervenciones con padres o cuidadores en niños con
TDAH.
El estudio realizado con 32 familias sobre psicoeducación para padres de niños
con TDAH, los hallazgos sugieren que los niños se benefician cuando sus padres
reciben material escrito sobre técnicas de modificación de conducta. La evaluación
concluye que los programas que contienen estos elementos son clínicamente
efectivos. Algunos de estos programas son: Webster- Sttraton, Incredible Years
Programme y el Triple P-Positive Parenting Programme.
Los programas con más éxito son los que utilizan métodos activos de aprendizaje
como el role play, el modelado, la observación y el feedback. También incluye
elementos de trabajo individual, como tareas para casa y registros
3.13 Diagnóstico
Actualmente las bases principales de diagnóstico de cualquier trastorno
psiquiátrico están recogidas en dos documentos esenciales; el CIE-10, publicado
por la Organización Mundial de la Salud y el DSM-IV, publicado por la Asociación
Psiquiátrica Americana. Son criterios diagnósticos consensuados y aceptados
globalmente por los especialistas en el tema.
Criterios del DSM-IV
• Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad:
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relación con el nivel de desarrollo;
Desatención:
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
70
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos/ u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones).
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. ,
juguetes, ejercicios escolares/ lápices, libros o herramientas).
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es des adaptativa
e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud).
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio.
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
(f) a menudo habla en exceso.
71
Impulsividad:
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno.
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se
entromete en conversaciones o juegos).
B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más
ambientes (por ejemplo, en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del
estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).
*Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo combinado
Si se satisfacen los Criterios Al y A2 durante los últimos 6 meses.
*Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del
déficit de atención
Si se satisface el Criterio Al, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses.
*Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo con predominio
hiperactivo-Impulsivo
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio Al durante los últimos 6 meses.
Criterios según el CIE-10
• Pautas para el diagnóstico
72
Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico
requiere la presencia de ambos que deben manifestarse en más de una situación
(por ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura
de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian
frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la
atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de
laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción
sensorial o perceptiva).
Estos déficit en la persistencia y de la atención deben ser diagnosticados sólo si
son excesivos para la edad y C.L del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que
requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede
manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de
permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o
por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones.
El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del
contexto, es decir, de lo que sería de esperaren esa situación concreta y de lo que
sería normal teniendo en cuenta la edad y el C.I. del niño. Este rasgo
comportamental es mes evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas
que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
Los rasgos asociados, que apoyan el diagnóstico aunque no son suficientes ni
necesarios para el mismo, son: desinhibición en larelación social, falta de
precaución en las situaciones de peligro y quebrantamiento impulsivo de algunas
normas sociales (como por ejemplo, la intromisión o Interrupción de la actividad de
otras personas, respuestas prematuras a preguntas sin permitir que se hayan
terminado de formular, o en la imposibilidad de esperar a que le toque su turno).
Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que acompañan con
gran frecuencia al trastorno hipercinético, se codificaran aparte (f 80 F8 ya que en
la actualidad no forman parte del diagnóstico de trastorno hipercinético. Los
73
síntomas de trastorno disocial no son pautas de inclusión ni de exclusión para el
diagnóstico principal, pero su presencia o ausencia constituye la base de la
principal subdivisión de este trastorno.
Los problemas comportamental es típicos del trastorno hipercinético son de
comienzo precoz (antes de los seis años) y de larga duración. No obstante, antes
de la edad de comienzo de la escolarización es difícil de reconocer la
hiperactividad debido a su amplia variabilidad dentro de la normalidad. Sólo los
niveles extremos permiten el diagnóstico en los niños de edad preescolar.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico del trastorno hipercinético,
Los fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad
deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia
se presentó únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida
por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias,
debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.
Diagnóstico diferencial
Al hacer la exploración y la valoración diagnóstica del paciente, es importante
descartar otros síndromes, que aunque pueden coexistir con el TDHA, son
entidades diferentes y como tal deben clasificarse. (Barkley1998). (Ver Anexo Nº
10).
En primer lugar es importante que tengamos en cuanto una serie de alteraciones
neurológicas que presentan sintomatología propia del TDHA, como:
• Alteraciones genéticas cromosómicas, como el síndrome de Turner, el síndrome
de X frágil, el síndrome de Klinefelter, que suelen cursar con trastornos de
aprendizaje, e inatención.
• Procesos metabólicos como hiper o hipotiroidismo, la enfermedad de Cushing,
también deben descartarse.
• Procesos infecciosos debidos al VIH, encefalistis y meningitis, son excluyentes
del diagnóstico.
74
• Procesos como neoplasias e hidrocefalia presentan alteraciones conductuales en
la primera infancia.
• Enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Wilson, el corea de
Huntington juvenil.
Es sin embargo el diagnóstico diferencial algo más complicado cuando se trata de
distinguir el TDHA de otras entidades clínicas como son:
1. Trastornos de ansiedad.
2. Trastorno de estado de ánimo
3. Trastornos de conducta
4. Trastornos de aprendizaje
Antes de pasar a una descripción resumida de estos trastornos veremos una
imagen de los porcentajes de comorbilidad que se dan entre el TDHA y los
síndromes mencionados.
•Trastornos de Ansiedad
Al menos un 25% de los niños, especialmente los de trastorno de déficit de
atención con hiperactividad, padecen trastornos de ansiedad, que pueden ser de
separación, ansiedad excesiva o fobias.
Es evidente que los niños con TDHA son más susceptibles de padecer problemas
de ansiedad en cuanto a que les resulta muy difícil responder adecuadamente a
las exigencias de su entorno.
Esto hace que las situaciones que para los demás son habituales y cotidianas
para él pueden suponerle un importante estrés (realizar cualquier examen, hacer
los deberes, recoger su cuarto, acordarse de detalles, etc.)
Los trastornos de ansiedad abarcan un grupo de patologías como los temores y
las preocupaciones persistentes, la evitación fóbica y episodios agudos de
ansiedad. Pueden clasificarse así de una forma resumida:
75
a) Fobia simple: es un miedo específico unido a conductas de evitación; por
ejemplo fobia social, cuando el miedo se refiere a la exposición a situaciones de
relación con los demás, fobia escolar, con terror a acudir al colegio o centro de
estudios, etc.
b) Ansiedad de separación: es un temor patológico a separarse de sus padres,
suelen tener pesadillas acerca de este tema, tienen miedo que les suceda algo,
les cuesta dormirse solos, rehúsan a participar en actividades que les obligue a
estar fuera de casa.
A veces pueden negarse a ir a la escuela, lo que unido a los problemas de fracaso
que experimentan en ella puede convertirse en una fobia escolar.
c) Ansiedad generalizada: estos tienen preocupaciones excesivas y constantes
acerca por ejemplo de su rendimiento escolar, con los amigos o los deportes,
temor exagerado también a quedar en ridículo, están muy tensos y tienden a
somatizar (dolores abdominales, cefaleas.).
Son muy autocríticos y tienen miedo a fallar ante los demás... esto les hace
retraerse y a veces se observa que estos niños pueden por ello no demostrar su
hiperactividad en el colegio o frente a extraños, y solamente se relajan en el hogar
por lo que su hiperactividad se muestra entonces de una forma exagerada al
intentar controlarla en el resto de los ambientes.
Estos trastornos de ansiedad deben diagnosticarse, realizando como hemos
indicado anteriormente, un diagnóstico diferencial, según los criterios expuestos
en el DSM IV- TR, en el que figuran cada una de las entidades clínicas
enumeradas. Es muy importante diagnosticarlos en el caso de que se presenten
junto con el TDHA ya que a veces es contraproducente tratarlos con estimulantes
y hay que escoger otra elección farmacológica.
•Trastorno del estado de ánimo
Como hemos visto el porcentaje se sitúa alrededor del 30%, que sitúan a los
cuadros depresivos en una alta asociación con el TDHA. Es muy frecuente que en
los niños con TDAH aparezcan sentimientos depresivos.
76
Este tipo de asociación empeora el pronóstico a medio y largo plazo, y complica la
respuesta terapéutica puesto que los estimulantes pueden no tener la misma
eficacia, incluso empeorar la depresión (Joselevich E. 2000)
Los sentimientos que priman en los niños con TDHA, al margen de los síndromes
depresivo, son sentimientos de minusvalía, impotencia y baja autoestima, con
relación al entorno escolar y social. Algunos autores han clasificado esto más que
como un síndrome depresivo, como un “verdadero síndrome de desmoralización”.
Sin embargo hasta en un 30%, parecen presentar un síndrome depresivo real. Es
lógico que un niño con un TDHA diagnosticado, pueda estar decaído y
desilusionado porque no puede comportarse, aprender y ser aceptado como los
otros niños. El niño deprimido cae en un estado crónico que tiene la siguiente
sintomatología y que insistimos, debe confirmarse o descartarse según los
criterios establecidos por la comunidad científica, se describen en su mayoría a
continuación:
Sentimientos de preocupación excesiva, tristeza o deseo de aislamiento.
•En otros casos se manifiesta por una irritabilidad persistente.
•Aburrimiento, pérdida de interés por todo.
•Alteraciones en el apetito o en el sueño.
•Quejas físicas, dolores abdominales, de cabeza sin causas orgánicas.
•Cansancio.
•Disminución de la concentración
•Ideas de muerte recurrentes.
Como en el caso de la existencia de problemas de ansiedad, hay que diagnosticar
claramente ambos trastornos, puesto que si se emplea el tratamiento de
estimulantes para el
TDAH, estos pueden perder su eficacia al coexistir con el síndrome depresivo, o
incluso agravarlo; la asociación de ambas patologías empeora el pronóstico a
77
medio y largo plazo. Es importante que en el caso de que el TDHA coexista con la
depresión, debe darse prioridad al tratamiento del trastorno afectivo.
• Trastorno de conducta
Se trata del trastorno oposicionista desafiante y el trastorno disocial. Como hemos
visto en la gráfica se asocian al TDHA hasta en un 40% de los casos.
En general la conducta oposicionista está dada por conductas de desafío y
antagonismo con otras personas, molestar continuamente, y desde luego una
importante agresividad que es el núcleo de ambos trastornos. (Joselevich E. 2000)
La diferencia entre ambos estriba en que mientras el primero, el oposicionista a
pesar de las conductas de enfrentamiento y de un sistemático patrón de
desobediencia a las pautas impuestas por los adultos, actitud provocadora con sus
pares, etc, no transgrede las normas sociales, sí lo hacen en el cuadro antisocial,
que presenta además un comportamiento francamente agresivo. Los niños con la
forma más grave de trastorno disocial parecen tener más probabilidades de
acabar en la cárcel, tener accidentes graves, importantes disfunciones sociales,
adicciones, etc.
Parecen también provenir de ambientes o núcleos familiares más
desestructurados, con disfunciones familiares. Por otraparte y como es lógico, los
niños con TDHA combinado presentan mayores problemas emocionales y de
comportamiento social, mayor impulsividad y falta de autocontrol.
•Trastornos de aprendizaje.
Los problemas de rendimiento académico y dificultades de aprendizaje son una de
las características más claramente asociadas al TDHA. Prácticamente todas las
áreas académicas se ven afectadas: aritmética, lectoescritura, lenguaje, etc. Los
niños hiperactivos utilizan estrategias memorísticas muy pobres, y como señala
Meichanbaum (1985), existe un déficit cognitivo en cuanto a la resolución de
problemas, y en las autoinstrucciones adecuadas para inhibir conductas y
controlar la acción. Una de las manifestaciones más frecuente, fue señalada ya
por Virginia Douglas en los años 70, que es la variabilidad en su rendimiento,
78
puesto que depende del estímulo, del entorno y del momento del niño ante la tarea,
que puede hoy realizarla sin problemas, para fracasar estrepitosamente al día
siguiente, con el consiguiente desconcierto de los padres y profesores que pueden
pensar que es algo que el niño hace volitivamente.
Se considera que al menos un 10 % de la población general puede sufrir de
dislexia.
En el caso de un niño con TDHA, la probabilidad aumenta hasta un 20%, y
hablamos de un trastorno que afecta al desarrollo de la lectoescritura. Cuando
ambas patologías se asocian se potencia el fracaso académico. La asociación del
TDHA con trastornos de aprendizaje hace que se sitúe alrededor del 40% la
repetición de curso de los niños afectados, cuando no la deserción escolar,
dependiendo del entorno social y familiar.
Pasemos ahora a enumerar las dificultades más frecuentes:
•Dificultades en la comprensión y fluidez lectora.
•Dificultades en el cálculo y la resolución de problemas matemáticos
•Dificultades de escritura y coordinación, lo que habitualmente consiste en
presentar una clara disgrafía.
•Dificultades perceptivo-espaciales
•Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación.
79
CAPITULO IV
METODOS
80
CAP. IV METODOS 4.1 METODOS
Método es una palabra que proviene del término
griego methodos (“camino” o “vía”) y que se refiere al medio utilizado para llegar a
un fin. Su significado original señala el camino que conduce a un lugar.
La palabra método puede referirse a diversos conceptos. Por ejemplo, a
los métodos de clasificación científica. Esta es la disciplina que permite a los
biólogos agrupar y separar en categorías a los diversos organismos y conjuntos.
El método científico, por su parte, es la serie de pasos que sigue una ciencia para
obtener saberes válidos (es decir, que pueden verificarse a través de un
instrumento fiable). Gracias al respeto por un método científico, un investigador
logra apartar su subjetividad y obtiene resultados más cercanos a la objetividad o
a lo empírico.
4.2 Tipos de métodos
La investigación Científica
Podemos decir que la investigación científica se define como la serie de pasos que
conducen a la búsqueda de conocimientos mediante la aplicación de métodos y
técnicas y para lograr esto nos basamos en los siguientes.
Exploratoria: Son las investigaciones que pretenden darnos una visión general de
tipo aproximativo respecto a una determinada realidad.
Este tipo de investigación se realiza especialmente cuando el tema elegido ha sido
poco explorado y reconocido, y cuando aún, sobre él es difícil formular hipótesis
precisas o de cierta generalidad.
Suelen surgir también cuando aparece un nuevo fenómeno, que precisamente por
su novedad, no admite todavía una descripción sistemática, o cuando los recursos
que dispone el investigador resultan insuficientes como para emprender un trabajo
más profundo.
81
Descriptivas: su preocupación primordial radica en describir algunas
características fundamentales de conjuntos homogéneos de fenómenos, utilizando
criterios sistemáticos que permitan poner de manifiesto su estructura o
comportamiento. De esta forma se pueden obtener las notas que caracterizan a la
realidad estudiada.
Explicativas: son aquellos trabajos donde muestra preocupación, se centra en
determinar los orígenes o las causas de un determinado conjunto de fenómenos,
donde el objetivo es conocer por que suceden ciertos hechos atrás ves de la
delimitación de las relaciones causales existentes o, al menos, de las condiciones
en que ellas producen.
Este es el tipo de investigación que más profundiza nuestro conocimiento de la
realidad, porque nos explica la razón, el porqué de las cosas, y es por lo tanto más
complejo y delicado pues el riesgo de cometer errores aumenta
considerablemente.
Métodos empíricos de la Investigación Científica
Los métodos de investigación empírica con lleva toda una serie de procedimientos
prácticos con el objeto y los medios de investigación que permiten revelar las
características fundamentales y relaciones esenciales del objeto; que son
accesibles a la contemplación sensorial.
Los métodos de investigación empírica, representan un nivel en el proceso de
investigación cuyo contenido procede fundamentalmente de la experiencia, el cual
es sometido a cierta elaboración racional y expresado en un lenguaje
determinado.
Método de la observación científica
La observación científica como método consiste en la percepción directa del objeto
de investigación. La observación investigativa es el instrumento universal del
82
científico. La observación permite conocer la realidad mediante la percepción
directa de los objetos y fenómenos.
La observación, como procedimiento, puede utilizarse en distintos momentos de
una investigación más compleja: en su etapa inicial se usa en el diagnóstico del
problema a investigar y es de gran utilidad en el diseño de la investigación.
En el transcurso de la investigación puede convertirse en procedimiento propio del
método utilizado en la comprobación de la hipótesis. Al finalizar la investigación la
observación puede llegar a predecir las tendencias y desarrollo de los fenómenos,
de un orden mayor de generalización.
La observación científica presenta las siguientes cualidades, que lo diferencian de
la observación espontánea y casual.
• La observación científica es consciente; y se orienta hacia un objetivo o fin
determinado. El observador debe tener un conocimiento cabal del proceso,
fenómeno u objeto a observar, para que sea capaz, dentro del conjunto de
características de éste, seleccionar aquellos aspectos que son susceptibles a ser
observados y que contribuyen a la demostración de la hipótesis.
• La observación científica debe ser cuidadosamente planificada donde se tiene en
cuenta además de los objetivos, el objeto y sujeto de la observación, los medios
con que se realiza y las condiciones o contexto natural o artificial donde se
produce el fenómeno, así como las propiedades y cualidades del objeto a observar.
• La observación científica debe ser objetiva: ella debe estar despojada lo más
posible de todo elemento de subjetividad, evitando que sus juicios valorativos
puedan verse reflejados en la información registrada. Para esto hay que garantizar:
a) Mediante la observación se recoge la información de cada uno de los conceptos
o variables definidas en la hipótesis de trabajo, en el modelo. Cuando esto se
cumple decimos que existe validez en la observación.
83
b) El documento guía de la observación debe ser lo suficientemente preciso y
claro para garantizar que diferentes observadores al aplicar éste, en un momento
dado, lo entiendan y apliquen de la misma manera. Cuando este requisito se
cumple decimos que la observación es confiable.
Importancia de la observación.
Históricamente la observación fue el primer método científico empleado, durante
mucho tiempo constituyó el modo básico de obtención de la información científica.
La observación, como método científico, nos permite obtener conocimiento acerca
del comportamiento del objeto de investigación tal y como éste se da en la
realidad, es una manera de acceder a la información directa e inmediata sobre el
proceso, fenómeno u objeto que está siendo investigado.
La observación estimula la curiosidad, impulsa el desarrollo de nuevos hechos que
pueden tener interés científico, provoca el planteamiento de problemas y de la
hipótesis correspondiente.
La observación puede utilizarse en compañía de otros procedimientos o técnicas
(la entrevista, el cuestionario, etc.), lo cual permite una comparación de los
resultados obtenidos por diferentes vías, que se cumplimentan y permiten alcanzar
una mayor precisión en la información recogida.
La observación como método científico hace posible investigar el fenómeno
directamente, en su manifestación más externa, en su desarrollo, sin que llegue a
la esencia del mismo, a sus causas, de ahí que, en la práctica, junto con la
observación, se trabaje sistemáticamente con otros métodos o procedimientos
como son: la medición y el experimento. Por supuesto, para llegar a la esencia
profunda del objeto se hace necesario el uso de los métodos teóricos.
Tanto en las ciencias sociales, naturales y técnicas la observación, como método
científico, puede aplicarse de diferentes formas:
Observación simple: se realiza con cierta espontaneidad, por una persona de
calificación adecuada para la misma y ésta debe ejecutarse, de forma consciente y
84
desprejuiciada.
Observación sistemática: requiere de un control adecuado que garantice la mayor
objetividad, realizándose la observación de forma reiterada y por diferentes
observadores, inclusive para garantizar la uniformidad de los resultados de éste.
Observación participativa: en ella el observador forma parte del grupo observado y
participa en él durante el tiempo que dure la observación.
Observación no participante: el investigador realiza la observación desde fuera, no
forma parte del grupo investigado.
Observación abierta: donde los sujetos y objetos de la investigación, conocen que
van a ser observados. Cuando se utiliza este tipo de observación se analiza
previamente si el hecho de que los observados conozcan previamente que su
conducta es observada, esto puede afectar los resultados de la observación. En
caso positivo es necesario realizar la observación encubierta, cerrada o secreta.
Observación encubierta: las personas que son objeto de la investigación no lo
saben. El observador está oculto, se auxilia con medios técnicos los que en la
mayoría de los casos no son de fácil obtención. Esta investigación es más objetiva.
Organización de la observación. Está determinada por muchos factores como
pueden ser: tipo de objeto sobre el cual se investiga, características personales
del observador, métodos, procedimientos y técnicas que se requiere para la
observación, de las propiedades y cualidades del objeto a observar, medios con
que se cuenta para la observación y otros.
Una vez tenido en cuenta todos estos factores, se elabora un plan de observación
donde se precisa: objeto, magnitudes y variables a observar, tiempo de duración
de la observación y el resultado esperado. A partir de esto se elabora un programa
de observación, determinado por las interrogantes que tienen que esclarecerse
mediante la misma.
85
El método experimental
El experimento dentro de los métodos empíricos resulta el más complejo y eficaz;
este surge como resultado del desarrollo de la técnica y del conocimiento humano,
como consecuencia del esfuerzo que realiza el hombre por penetrar en lo
desconocido a través de su actividad transformadora.
El experimento es el método empírico de estudio de un objeto, en el cual el
investigador crea las condiciones necesarias o adecua las existentes, para el
esclarecimiento de las propiedades y relaciones del objeto, que son de utilidad en
la investigación.
El experimento es la actividad que realiza el investigador donde:
• Aísla el objeto y las propiedades que estudia, de la influencia de otros factores no
esenciales que puedan enmascarar la esencia del mismo en opinión del
investigador.
• Reproduce el objeto de estudio en condiciones controladas.
• Modifica las condiciones bajo las cuales tiene lugar el proceso o fenómeno de
forma planificada.
El objetivo del experimento puede ser: esclarecer determinadas leyes, relaciones o
detectar en el objeto una determinada propiedad; para verificar una hipótesis, una
teoría, un modelo. Un mismo experimento puede llevarse a cabo con variados
fines.
El experimento siempre está indisolublemente unido a la teoría. En la teoría el
problema se formula esencialmente como un problema teórico, un problema que
se refiere al objeto idealizado de la teoría y que se experimenta para comprobar
en un plano dialéctico, los conceptos teóricos pertenecientes a la teoría.
Las condiciones que rodea el objeto son aquellas condiciones naturales o
artificiales creadas por el investigador bajo la cual se realiza el experimento con
los medios e instrumentos adecuados para la misma.
86
El hecho de que en el experimento el investigador provoca el proceso o fenómeno
que desea abordar, hace que el método experimental presente toda una serie de
ventajas sobre los restantes métodos empíricos, estas son:
• Separación y aislamiento de las propiedades en las cuales presta atención para
su estudio, del medio que pueda ejercer influencia sobre ellas.
• Posibilidad de estudio del proceso o fenómeno en condiciones variadas.
• Reproducir el experimento.
La experimentación en el Proceso de la Investigación Científica crea la posibilidad
de estudiar exhaustivamente los nexos o relaciones entre determinados aspectos
del mismo, y poner de manifiesto las causas condicionantes de la necesidad de
dicho fenómeno.
Las diversas clases de métodos de investigación
Podemos establecer dos grandes clases de métodos de investigación: los
métodos lógicos y los empíricos. Los primeros son todos aquellos que se basan en
la utilización del pensamiento en sus funciones de deducción, análisis y síntesis,
mientras que los métodos empíricos, se aproximan al conocimiento del objeto
mediante sus conocimiento directo y el uso de la experiencia, entre ellos
encontramos la observación y la experimentación.
Método lógico deductivo
Mediante ella se aplican los principios descubiertos a casos particulares, a partir
de un enlace de juicios.
El papel de la deducción en la investigación es doble:
a. Primero consiste en encontrar principios desconocidos, a partir de los conocidos.
Una ley o principio puede reducirse a otra más general que la incluya. Si un
cuerpo cae decimos que pesa porque es un caso particular de la gravitación.
b. También sirve para descubrir consecuencias desconocidas, de principios
conocidos. Si sabemos que la fórmula de la velocidad es v=e/t, podremos calcular
87
la velocidad de un avión. La matemática es la ciencia deductiva por excelencia;
parte de axiomas y definiciones.
Método deductivo directo – inferencia o conclusión inmediata.
Se obtiene el juicio de una sola premisa, es decir que se llega a una conclusión
directa sin intermediarios. Ejemplo:
"Los libros son cultura”
"En consecuencia, algunas manifestaciones culturales son libros"
Método deductivo indirecto – inferencia o conclusión mediata - formal.
Necesita de silogismos lógicos, en donde silogismo es un argumento que consta
de tres proposiciones, es decir se comparan dos extremos (premisas o términos)
con un tercero para descubrir la relación entre ellos. La premisa mayor contiene la
proposición universal, la premisa menor contiene la proposición particular, de su
comparación resulta la conclusión.
Ejemplo:
"Los ingleses son puntuales”
"William es ingles"
"Por tanto, William es puntual"
Método hipotético-deductivo
Un investigador propone una hipótesis como consecuencia de sus inferencias del
conjunto de datos empíricos o de principios y leyes más generales. En el primer
caso arriba a la hipótesis mediante procedimientos inductivos y en segundo caso
mediante procedimientos deductivos. Es la vía primera de inferencias lógico
deductivo para arribar a conclusiones particulares a partir de la hipótesis y que
después se puedan comprobar experimentalmente.
88
Método lógico inductivo
Es el razonamiento que, partiendo de casos particulares, se eleva a conocimientos
generales. Este método permite la formación de hipótesis, investigación de leyes
científicas, y las demostraciones. La inducción puede ser completa o incompleta.
INDUCCIÓN COMPLETA. La conclusión es sacada del estudio de todos los
elementos que forman el objeto de investigación, es decir que solo es posible si
conocemos con exactitud el número de elementos que forman el objeto de estudio
y además, cuando sabemos que el conocimiento generalizado pertenece a cada
uno de los elementos del objeto de investigación.
Las llamadas demostraciones complejas son formas de razonamiento inductivo,
solo que en ellas se toman muestras que poco a poco se van articulando hasta
lograr el estudio por inducción completa.
Ejemplo: "Al estudiar el rendimiento académico de los estudiantes del curso de
tercero de administración, estudiamos los resultados de todos los estudiantes del
curso, dado que el objeto de estudio es relativamente pequeño, 25 alumnos.
Concluimos que el rendimiento promedio es bueno. Tal conclusión es posible
mediante el análisis de todos y cada uno de los miembros del curso."
El método de inducción incompleta puede ser de dos clases:
a. Método de inducción por simple enumeración o conclusión probable. Es un
método utilizado en objetos de investigación cuyos elementos son muy grandes o
infinitos. Se infiere una conclusión universal observando que un mismo carácter se
repite en una serie de elementos homogéneos, pertenecientes al objeto de
investigación, sin que se presente ningún caso que entre en contradicción o
niegue el carácter común observado.
La mayor o menor probabilidad en la aplicación del método, radica en el número
de casos que se analicen, por tanto sus conclusiones no pueden ser tomadas
como demostraciones de algo, sino como posibilidades de veracidad. Basta con
que aparezca un solo caso que niegue la conclusión para que esta sea refutada
como falsa.
89
b. Método de inducción científica. Se estudian los caracteres y/o conexiones
necesarios del objeto de investigación, relaciones de causalidad, entre otros. Este
método se apoya en métodos empíricos como la observación y la
experimentación.
Ejemplo: "Sabemos que el agua es un carácter necesario para todos los seres
vivos, entonces podemos concluir con certeza que las plantas necesitan agua".
En el método de inducción encontramos otros métodos para encontrar causas a
partir de métodos experimentales, estos son propuestos por Mill:
Método de concordancia: Compara entre si varios casos en que se presenta un
fenómeno natural y señala lo que en ellos se repite, como causa del fenómeno.
•Método de diferencia: Se reúnen varios casos y observamos que siempre falta
una circunstancia que no produce el efecto, permaneciendo siempre todas las
demás circunstancias, concluimos que lo que desaparece es la causa de lo
investigado.
•Método de variaciones concomitantes: Si la variación de un fenómeno se
acompaña de la variación de otro fenómeno, concluimos que uno es la causa de
otro.
•Método de los residuos: Consiste en ir eliminando de un fenómeno las
circunstancias cuyas causas son ya conocidas. La circunstancia que queda como
residuo se considera la causa del fenómeno.
•Método lógico: Consiste en inferir de la semejanza de algunas características
entre dos objetos, la probabilidad de que las características restantes sean
también semejantes. Los razonamientos analógicos no son siempre válidos.
•Método sintético: Es un proceso mediante el cual se relacionan hechos
aparentemente aislados y se formula una teoría que unifica los diversos elementos.
Consiste en la reunión racional de varios elementos dispersos en una nueva
totalidad, este se presenta más en el planteamiento de la hipótesis.
90
El investigador sintetiza las superaciones en la imaginación para establecer una
explicación tentativa que someterá a prueba.
•Método analítico: Se distinguen los elementos de un fenómeno y se procede a
revisar ordenadamente cada uno de ellos por separado.
La física, la química y la biología utilizan este método; a partir de la
experimentación y el análisis de gran número de casos se establecen leyes
universales. Consiste en la extracción de las partes de un todo, con el objeto de
estudiarlas y examinarlas por separado, para ver, por ejemplo las relaciones entre
las mismas.
Estas operaciones no existen independientes una de la otra; el análisis de un
objeto se realiza a partir de la relación que existe entre los elementos que
conforman dicho objeto como un todo; y a su vez, la síntesis se produce sobre la
base de los resultados previos del análisis.
•Método de la abstracción: Es un proceso importantísimo para la comprensión del
objeto, mediante ella se destaca la propiedad o relación de las cosas y fenómenos.
No se limita a destacar y aislar alguna propiedad y relación del objeto asequible a
los sentidos, sino que trata de descubrir el nexo esencial oculto e inasequible al
conocimiento empírico.
•Método de la concreción: Mediante la integración en el pensamiento de las
abstracciones puede el hombre elevarse de lo abstracto a lo concreto; en dicho
proceso el pensamiento reproduce el objeto en su totalidad en un plano teórico.
Lo concreto es la síntesis de muchos conceptos y por consiguiente de las partes.
Las definiciones abstractas conducen a la reproducción de los concreto por medio
del pensamiento. Lo concreto en el pensamiento es el conocimiento más profundo
y de mayor contenido esencial.
•Método genético: Implica la determinación de cierto campo de acción elemental
que se convierte en célula del objeto, en dicha célula están presentes todos los
componentes del objeto así como sus leyes más trascendentes.
91
•Método de la modelación: Es justamente el método mediante el cual se crean
abstracciones con vistas a explicar la realidad. El modelo como sustituto del objeto
de investigación. En el modelo se revela la unidad de lo objetivo y lo subjetivo. La
modelación es el método que opera en forma práctica o teórica con un objeto, no
en forma directa, sino utilizando cierto sistema intermedio, auxiliar, natural o
artificial.
•Método sistémico: Está dirigido a modelar el objeto mediante la determinación de
sus componentes, así como las relaciones entre ellos. Esas relaciones determinan
por un lado la estructura del objeto y por otro su dinámica.
•Método dialéctico: La característica esencial del método dialéctico es que
considera los fenómenos históricos y sociales en continuo movimiento.
Dio origen al materialismo histórico, el cual explica las leyes que rigen las
estructuras económicas y sociales, sus correspondientes superestructuras y el
desarrollo histórico de la humanidad.
Aplicado a la investigación, afirma que todos los fenómenos se rigen por las leyes
de la dialéctica, es decir que la realidad no es algo inmutable, sino que está sujeta
a contradicciones y a una evolución y desarrollo perpetuo. Por lo tanto propone
que todos los fenómenos sean estudiados en sus relaciones con otros y en su
estado de continuo cambio, ya que nada existe como un objeto aislado.
Este método describe la historia de lo que nos rodea, de la sociedad y del
pensamiento, a través de una concepción de lucha de contrarios y no puramente
contemplativa, más bien de transformación. Estas concepciones por su carácter
dinámico exponen no solamente los cambios cuantitativos, sino los radicales o
cualitativos.
Aunque no existen reglas infalibles para aplicar el método científico, Mario Bunge
considera las siguientes como algunas de las más representativas:
•Formulación precisa y específica del problema
•Proponer hipótesis bien definidas y fundamentadas
92
•Someter la hipótesis a una contrastación rigurosa
•No declarar verdadera una hipótesis confirmada satisfactoriamente
•Analizar si la respuesta puede plantearse de otra forma.
El método de la Medición.
La observación fija la presencia de una determinada propiedad del objeto
observado o una relación entre componentes, propiedades u otras cualidades de
éste. Para la expresión de sus resultados no son suficientes con los conceptos
cualitativos y comparativos, sino que es necesaria la atribución de valores
numéricos a dichas propiedades y relaciones para evaluarlas y representarlas
adecuadamente.
Cuando se inicia el estudio de una región de procesos o fenómenos totalmente
desconocidos se comienza por la elaboración de conceptos cualitativos, lo que
permite una clasificación de los objetos de la región estudiada. Posteriormente se
establecen determinadas relaciones entre los conjuntos de objetos semejantes
con el auxilio de conceptos comparativos, lo que permite clasificarlos en conjuntos
que tengan cualidades semejantes.
El uso de conceptos comparativos puede servir de base para la introducción de
conceptos cuantitativos, es decir, conceptos que designan la cualidad medida.
El tránsito de los conceptos cualitativos a los comparativos y de estos a los
cuantitativos se realiza solo mediante proposiciones teóricas.
La medición es el método que se desarrolla con el objetivo de obtener información
numérica acerca de una propiedad o cualidad del objeto, proceso o fenómeno,
donde se comparan magnitudes medibles y conocidas.
El valor numérico de una propiedad va a estar dada por la diferencia de valores
entre las magnitudes comparadas. Se denominará medición al proceso de
93
comparación de una propiedad con una magnitud homogénea tomada como
unidad de comparación.
Se puede decir que la medición es la atribución de valores numéricos a las
propiedades de los objetos. Aunque la medición constituye una de las formas del
conocimiento empírico, los procedimientos de medición se determinan por
consideraciones teóricas. En la medición es necesario tener en cuenta el objeto y
la propiedad que se va a medir, la unidad y el instrumento de medición, el sujeto
que realiza la misma y los resultados que se pretenden alcanzar.
El uso de los conceptos cuantitativos y la introducción en ella de los métodos
cuantitativos exactos de la investigación indican el nivel de desarrollo de la ciencia.
En las ciencias sociales es cada vez más necesario predecir con mayor exactitud
el curso de los procesos sociales así como lograr la expresión uniforme de los
resultados en la investigación, lo cual se puede alcanzar, en alguna medida,
mediante la expresión numérica de los mismos.
En las ciencias sociales, naturales y técnicas no basta con la realización de las
mediciones; sino que es necesaria la aplicación de diferentes procedimientos que
permitan revelar las tendencias, regularidades, y las relaciones en el proceso o
fenómeno objeto de estudio, uno de estos procedimientos son los estadísticos. En
las ciencias sociales, los procedimientos estadísticos más importantes son los
descriptivos e inferenciales.
Los procedimientos de la estadística descriptiva permiten organizar y clasificar los
indicadores cuantitativos obtenidos en la medición revelándose a través de ellos
las propiedades, relaciones y tendencias del proceso, que en muchas ocasiones
no se perciben a simple vista de manera inmediata.
Las formas más frecuentes de organizar la información en éste caso es en tablas
de distribución de frecuencias, gráficos y las medidas de tendencia central como:
la mediana, la media, la moda y otros.
Los procedimientos de la estadística inferencial se emplean en la interpretación y
valoración cuantitativa de las magnitudes del proceso o fenómeno que se estudia,
94
donde se determinan las regularidades y relaciones cuantitativas entre
propiedades sobre la base del cálculo de la probabilidad de ocurrencia.
Entre las técnicas más aplicadas de la estadística inferencial tenemos la prueba
chi-cuadrada, el análisis factorial, la correlación, la regresión lineal y otros. En la
valoración de determinadas cualidades del proceso o fenómeno que se estudia, es
frecuente la presentación de las mismas en forma de escalas, es decir convertir
una serie de hechos cualitativos en cuantitativos.
El procedimiento de las escalas puede ser utilizado de diferentes formas:
numerando las posibles respuestas a una pregunta o asignándole un número de
diversas magnitudes a una misma propiedad.
Ejemplo:
A la cualidad de una persona de ser organizada puede asignársele diversos
valores: el valor de 5 es para la persona muy organizada, 4 organizada, 3 no muy
organizada, 2 desorganizada, 1 muy desorganizada. Con este tipo de evaluación
se puede obtener una opinión acerca de la persona, grupo de personas e incluso
para su autoevaluación.
Existen otros tipos de escalas de acuerdo a las cualidades del proceso o
fenómeno que se quiere estudiar; pero al igual que en los casos anteriores
permiten solamente la evaluación externa del fenómeno, sin llegar a la esencia del
mismo, a su causa.
4.3 Tipos de estudio
Según el nivel de conocimiento científico (observación, descripción, explicación) al
que espera llegar el investigador, se debe formular el tipo de estudio, es decir de
acuerdo al tipo de información que espera obtener, así como el nivel de análisis
que deberá realizar. También se tendrán en cuenta los objetivos y las hipótesis
planteadas con anterioridad.
95
Los estudios se clasifican en:
1) Estudios exploratorios o formulativos
El primer nivel de conocimiento científico sobre un problema de investigación se
logra a través de estudios de tipo exploratorio; tienen por objetivo, la formulación
de un problema para posibilitar una investigación más precisa o el desarrollo de
una hipótesis. Permite al investigador formular hipótesis de primero y segundo
grados.
El investigador debe tener claridad acerca del nivel de conocimiento científico
desarrollado previamente por otros trabajos e investigadores, así como la
información no escrita que posean las personas que por su relato puedan ayudar a
reunir y sintetizar sus experiencias. Ha de especificarse las razones por las que el
estudio propuesto es exploratorio o formulativo. Ejem.: las monografías e
investigaciones bibliográficas que buscan construir un marco teórico de referencia.
Cuando el investigador construye un marco de referencia teórico y práctico puede
decirse que este primer nivel de conocimiento es exploratorio, el cual
puede complementarse con el descriptivo, según lo que quiera o no el investigador
“Tienen por objeto esencial familiarizarnos con un tema desconocido, novedoso o
escasamente estudiado. Son el punto de partida para estudios posteriores de
mayor profundidad”.
2) Estudios descriptivos
Sirven para analizar cómo es y cómo se manifiesta un fenómeno y sus
componentes. Permiten detallar el fenómeno estudiado básicamente a través de la
medición de uno o más de sus atributos.
Por ejemplo la investigación en Ciencias Sociales se ocupa de la descripción de
las características que identifican los diferentes elementos y componentes, y su
interrelación.
96
El conocimiento será de mayor profundidad que el exploratorio, el propósito de
este es la delimitación de los hechos que conforman el problema de investigación,
como:
Establecer las características demográficas de las unidades investigadas (número
de población, distribución por edades, nivel de educación, etc.).
Identificar formas de conducta, actitudes de las personas que se encuentran en el
universo de investigación (comportamientos sociales, preferencias, etc.)
Establecer comportamientos concretos.
Descubrir y comprobar la posible asociación de las variables de investigación.
Identifica características del universo de investigación, señala formas de conducta
y actitudes del universo investigado, establece comportamientos concretos y
descubre y comprueba la asociación entre variables de investigación. De acuerdo
con los objetivos planteados, el investigador señala el tipo de descripción que se
propone realizar. Acude a técnicas específicas en la recolección de información,
como la observación, las entrevistas y los cuestionarios. La mayoría de las veces
se utiliza el muestreo para la recolección de información, la cual es sometida a un
proceso de codificación, tabulación y análisis estadístico.
Puede concluir con hipótesis de tercer grado formuladas a partir de las
conclusiones a que pueda llegarse por la información obtenida.
“Estos estudios describen la frecuencia y las características más importantes de
un problema. Para hacer estudios descriptivos hay que tener en cuenta dos
elementos fundamentales: Muestra, e Instrumento”.
3) Estudios explicativos
Buscan encontrar las razones o causas que ocasionan ciertos fenómenos. Su
objetivo último es explicar por qué ocurre un fenómeno y en qué condiciones se da
éste.
97
“Están orientados a la comprobación de hipótesis causales de tercer grado; esto
es, identificación y análisis de las causales (variables independientes) y sus
resultados, los que se expresan en hechos verificables (variables dependientes).
Los estudios de este tipo implican esfuerzos del investigador y una gran capacidad
de análisis, síntesis e interpretación. Asimismo, debe señalar las razones por las
cuales el estudio puede considerarse explicativo. Su realización supone el ánimo
de contribuir al desarrollo del conocimiento científico”.
4) Estudios experimentales
En ellos el investigador desea comprobar los efectos de una intervención
específica, en este caso el investigador tiene un papel activo, pues lleva a cabo
una intervención.
En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la
investigación.
En salud se realiza este tipo de estudio, para evaluar la eficacia de diferentes
terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de
planificación y programación sanitarias. En los estudios de seguimiento los
individuos son identificados en base a su exposición, en cambio en los estudios
experimentales es el investigador el que decide la exposición.
5) Estudios no experimentales
En ellos el investigador observa los fenómenos tal y como ocurren naturalmente,
sin intervenir en su desarrollo.
6) Estudios analíticos (Estudio de casos y controles)
Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de
interés) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no
tenga la enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la
enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros
factores entre los casos y los controles.
98
Es de particular importancia otorgar y no olvidar el valor que tienen las técnicas y
los instrumentos que se emplearán en una investigación. Muchas veces se inicia
un trabajo sin identificar qué tipo de información se necesita o las fuentes en las
cuales puede obtenerse; esto ocasiona pérdidas de tiempo, e incluso, a veces, el
inicio de una nueva investigación. Por tal razón, se considera esencial definir las
técnicas a emplearse en la recolección de la información, al igual que las fuentes
en las que puede adquirir tal información.
Rojas Soriano, (1996-197) señala al referirse a las técnicas e instrumentos para
recopilar información como la de campo, lo siguiente:
Que el volumen y el tipo de información-cualitativa y cuantitativa- que se recaben
en el trabajo de campo deben estar plenamente justificados por los objetivos e
hipótesis de la investigación, o de lo contrario se corre el riesgo de recopilar datos
de poca o ninguna utilidad para efectuar un análisis adecuado del problema.
En opinión de Rodríguez Peñuelas, (2008:10) las técnicas, son los medios
empleados para recolectar información, entre las que destacan la observación,
cuestionario, entrevistas, encuestas.
Efectuar una investigación requiere, como ya se ha mencionado, de una selección
adecuada del tema objeto del estudio, de un buen planteamiento de la
problemática a solucionar y de la definición del método científico que se utilizará
para llevar a cabo dicha investigación. Aunado a esto se requiere de técnicas y
herramientas que auxilien al investigador a la realización de su estudio. Las
técnicas son de hecho, recursos o procedimientos de los que se vale el
investigador para acercarse a los hechos y acceder a su conocimiento y se
apoyan en instrumentos para guardar la información tales como: el cuaderno de
notas para el registro de observación y hechos, el diario de campo, los mapas, la
cámara fotográfica, la grabadora, la filmadora, el software de apoyo; elementos
estrictamente indispensables para registrar lo observado durante el proceso de
investigación.
La observación.
99
La observación es la acción de observar, de mirar detenidamente, en el sentido
del investigador es la experiencia, es el proceso de mirar detenidamente, o sea, en
sentido amplio, el experimento, el proceso de someter conductas de algunas
cosas o condiciones manipuladas de acuerdo a ciertos principios para llevar a
cabo la observación.
Observación significa también el conjunto de cosas observadas, el conjunto de
datos y conjunto de fenómenos. En este sentido, que pudiéramos llamar objetivo,
observación equivale a dato, a fenómeno, a hechos (Pardinas, 2005:89).
En opinión de Sabino (1992:111-113), la observación es una técnica antiquísima,
cuyos primeros aportes sería imposible rastrear. A través de sus sentidos, el
hombre capta la realidad que lo rodea, que luego organiza intelectualmente y
agrega: La observación puede definirse, como el uso sistemático de nuestros
sentidos en la búsqueda de los datos que necesitamos para resolver un problema
de investigación.
La observación es directa cuando el investigador forma parte activa del grupo
observado y asume sus comportamientos; recibe el nombre de observación
participante.
Cuando el observador no pertenece al grupo y sólo se hace presente con el
propósito de obtener la información (como en este caso), la observación, recibe el
nombre de no participante o simple.
En la investigación social la observación de fenómenos sociales, señala Pardinas,
(2005:90) son las conductas humanas, conducta quiere decir una serie de
acciones o de actos que perceptiblemente son vistos u observados en una entidad
o grupos de entidades determinados.
Esas acciones o actos ocurren siguiendo una secuela que aparece repetida con
las mismas características en otras entidades de esa clase; la información y la
comunicación ha elegido entre las conductas humanas aquellas que transmiten un
mensaje de un individuo o grupo de individuos a otro individuo o grupo de
100
individuos, en todos los casos, las observaciones, los datos, los fenómenos son
las conductas que transmiten o reciben un mensaje.
En conclusión la observación permite conocer la realidad mediante la percepción
directa de los objetos y fenómenos.
La entrevista
Las entrevistas y el entrevistar son elementos esenciales en la vida
contemporánea, es comunicación primaria que contribuye a la construcción de la
realidad, instrumento eficaz de de gran precisión en la medida que se fundamenta
en la interrelación humana.
Proporciona un excelente instrumento heurístico para combinar los enfoques
prácticos, analíticos e interpretativos implícitos en todo proceso de comunicar
(Galindo, 1998:277).
Sabino, (1992:116) comenta que la entrevista, desde el punto de vista del método
es una forma específica de interacción social que tiene por objeto recolectar datos
para una investigación.
El investigador formula preguntas a las personas capaces de aportarle datos de
interés, estableciendo un diálogo peculiar, asimétrico, donde una de las partes
busca recoger informaciones y la otra es la fuente de esas informaciones. Por
razones obvias sólo se emplea, salvo raras excepciones, en las ciencias humanas.
La ventaja esencial de la entrevista reside en que son los mismos actores sociales
quienes proporcionan los datos relativos a sus conductas, opiniones, deseos,
actitudes y expectativas, cosa que por su misma naturaleza es casi imposible de
observar desde fuera. Nadie mejor que la misma persona involucrada para
hablarnos acerca de todo aquello que piensa y siente, de lo que ha experimentado
o proyecta hacer.
101
Las preguntas del cuestionario pueden ser estructuradas o semi estructuradas,
para ésta investigación se llevan a cabo éstas últimas para obtener información
cualitativa
Las entrevistas semi-estructuradas, se basan en una guía de asuntos o preguntas
y el entrevistador tiene la libertad de introducir preguntas adicionales para precisar
conceptos u obtener mayor información sobre temas deseados (Hernández et al,
2003:455).
Una entrevista semiestructurada (no estructurada o no formalizada) es aquélla en
que existe un margen más o menos grande de libertad para formular las preguntas
y las respuestas (Sabino 1992:18).
La técnica de la entrevista se utiliza en esta investigación aplicando el enfoque
cualitativo a los resultados de la investigación.
La encuesta
La encuesta es un procedimiento que permite explorar cuestiones que hacen a la
subjetividad y al mismo tiempo obtener esa información de un número
considerable de personas, así por ejemplo:
Permite explorar la opinión pública y los valores vigentes de una sociedad, temas
de significación científica y de importancia en las sociedades democráticas
(Grasso, 2006:13)
Al respecto, Mayntz et al., (1976:133) citados por Díaz de Rada (2001:13),
describen a la encuesta como la búsqueda sistemática de información en la que el
investigador pregunta a los investigados sobre los datos que desea obtener, y
posteriormente reúne estos datos individuales para obtener durante la evaluación
datos agregados.
Para ello, el cuestionario de la encuesta debe contener una serie de preguntas o
ítems respecto a una o más variables a medir. Gómez, (2006:127-128) refiere que
básicamente se consideran dos tipos de preguntas: cerradas y abiertas.
102
•Las preguntas cerradas contienen categorías fijas de respuesta que han sido
delimitadas, las respuestas incluyen dos posibilidades (dicotómicas) o incluir
varias alternativas. Este tipo de preguntas permite facilitar previamente la
codificación (valores numéricos) de las respuestas de los sujetos.
•Las preguntas abiertas no delimitan de antemano las alternativas de respuesta,
se utiliza cuando no se tiene información sobre las posibles respuestas. Estas
preguntas no permiten precodificar las respuestas, la codificación se efectúa
después que se tienen las respuestas. Gómez, (2006:128-131) agrega que las
preguntas del cuestionario de la encuesta deben contemplar ciertos
requerimientos:
•tienen que ser claras y comprensibles para quien responde;
•debe iniciar con preguntas fáciles de contestar;
•no deben incomodar; deben referirse preferentemente a un solo aspecto;
•no deben inducir las respuestas; no hacer preguntas innecesarias;
•no pueden hacer referencia a instituciones o ideas respaldadas socialmente ni en
evidencia comprobada;
•el lenguaje debe ser apropiado para las características de quien responde;
•de preferencia elaborar un cuestionario de instrucciones para el llenado;
•elaborar una carátula de presentación donde explique los propósitos del
cuestionario; garantizar la confiabilidad y agradecer al que responde.
Gómez adicionalmente señala las distintas formas en que puede administrarse o
aplicarse un cuestionario: autoadministrado o respondido por los entrevistados;
por entrevista personal (el entrevistador anota las respuestas); por entrevista
telefónica; por correo postal o electrónico.
La técnica de la encuesta se utiliza en este trabajo de investigación aplicando el
enfoque cuantitativo a los resultados de la investigación, también es un
cuestionario, pero la intención del resultado es diferente. Esta investigación
pretende mediante la encuesta medir las actitudes de las personas entrevistadas;
en este caso concreto: conocer la percepción respecto a la calidad de la atención
103
médica de los usuarios de consulta externa del Seguro Popular así como el trato y
servicio que se les ofrece durante su estancia.
Al respecto Krech, Fishbein y Ajzen, al ser citados por Sánchez Moreno, Ramos y
Marset (1994:92) definen la actitud como un sistema más o menos duradero de
valoraciones positivas o negativas, estados emotivos o tendencias a actuar en pro
o en contra, con respecto a un objeto social o una predisposición aprendida a
responder de una manera consistente favorable o desfavorable respecto a un
objeto dado.
Los métodos más conocidos para medir por escalas las variables que constituyen
actitudes son: el diferencial semántico, la escala de Guttman y el método de
escalamiento de Likert (Gómez, 2006: 131).
Haciendo alusión a los métodos de escalas, Buela y Sierra (1997:475) escriben
que el diferencial semántico es una técnica de evaluación elaborada por Osgood y
sus colaboradores en un intento por evaluar cuantitativa y sistemáticamente la
significación semántica que posee un determinado concepto para una persona o
grupo de personas.
Namakforooch (2005:242) por su parte, al referirse a la escala de Guttman señala
que fue concebida por Louis Guttman en 1940, para integrar la prueba empírica de
unidimensionalidad como parte del proceso de elaboración de escalas.
Estas escalas también conocidas como método de escalograma o análisis de
escalograma son unidimensionales ( en una dimensión subyacente) y
acumulativas, ésta última implica que los ítems se pueden ordenar por su grado de
dificultad, y quien contestó afirmativamente a ítem (pregunta) difícil contestará
siempre afirmativamente a un ítem menos difícil y viceversa, por lo que ninguna de
las personas tiene una respuesta negativa (desacuerdo) antes de una respuesta
positiva (acuerdo) o no tiene una actitud positiva después de una respuesta
negativa, por tanto, la información de la posición de la última respuesta positiva de
una persona, permitirá predecir todas sus respuestas a los ítems..
104
Por último y el más usado de los métodos, la escala de Likert es conceptuada por
Santesmases (2009:514), como la medida de una variable que consiste en pedir al
encuestado que exprese su agrado de acuerdo o desacuerdo con una serie de
afirmaciones relativas a las actitudes que se evalúan.
Como un ejemplo, normalmente se utilizan cinco categorías para expresar el
grado de acuerdo:
•Completamente en desacuerdo;
•Moderadamente en desacuerdo;
•Indiferente;
•Moderadamente de acuerdo;
•Completamente de acuerdo.
4.4Técnica cognitivo-conductuales
Entre las técnicas más utilizadas destacan las siguientes:
Entrenamiento en solución de problemas
Su finalidad se basa en conseguir el autocontrol a través de la creación de un
mecanismo de pensamiento secuencial que requiere la utilización de auto
instrucciones, basados en la ejecución de tareas académicas sencillas, sociales y
en situaciones interpersonales.
Y su entrenamiento lo desarrolla, como lo expone Casas (2000, citado en Ureta,
2003) en cuatro fases:
Fase 1: Reconocimiento del problema. En esta fase se enseña a los niños (as) a
comprender las señales que les alertan que existe un problema.
105
Fase 2: Análisis del problema. Mediante la instrucción directa, los niños deben
tratar de explicar las causas físicas o emocionales, que pueden estar implicadas
en ese problema y estimar su grado de dificultad.
Fase 3: Formular soluciones alternativas y valorar sus consecuencias. La meta es
que el niño produzca tantas soluciones como sea posible, teniendo en cuenta 3
metas básicas a considerar: a) excluir cualquier crítica, es decir, aceptar todas las
ideas o soluciones que se generen sin hacer comentarios críticos al respecto; b)
exaltar las soluciones nuevas o creativas;
c) fomentar la cantidad de alternativas, ya que así se incrementara la probabilidad
de encontrar soluciones potencialmente valiosas.
Fase 4: Pensamientos medios fines. Se entrena a los niños a expresar
sentimientos adecuadamente, a ser asertivos, a cooperar, a escuchar, a obedecer
las demandas de adulto, a respetar y tomar turno en las conversaciones a
mantener la atención en las tareas y terminar en los deberes escolares.
Este entrenamiento como lo explica Kazdin (2000) ayuda a que los niños piensen
el sobre el problema, tarea o situación particular, las conductas que necesiten
efectuarse y los cursos alternativos de acción que están disponibles, con el fin de
seleccionar una solución especial. De esta manera se les enseña a que se
confronten con situaciones interpersonales en las cuales las conductas tiendan a
ser problemáticas, a que identifiquen y a que lleven a cabo soluciones a sus
problemas sociales de manera adecuada.
Entrenamiento autoinstruccional
Esta técnica desarrollada por Meichenbuan (1975, citado en Orjales & Polaino,
2001) la cual consiste en verbalizaciones que buscan controlar y regular la
atención de los niños, en la resolución de problemas que se dan en diversos
contextos.
106
Constituye como lo afirma Kendall (1993, citado en calderón, 2003), el elemento
esencial en este tipo de programas, ya que suele incluirse dentro de las técnicas
de reestructuración cognitiva, que pretende fundamentar el uso del lenguaje o del
habla en la auto regularización del comportamiento.
Su entrenamiento inicia según Orjales y Polaino (2001) con la realización de
tareas muy sencillas que el niño puede ejecutar con facilidad, de forma que se
acostumbre a pensar en lo que se dice. Progresivamente estas autoinstrucciones
se van aplicando en situaciones personales, problemáticas y en las situaciones
sociales, teniendo en cuenta cinco objetivos; a) definición del problema, b)
estructurar la aproximación del problema, c) focalizar la atención, d) elección de la
respuesta, e) auto refuerzo por las respuestas correctas o rectificación de errores.
Así mismo, afirma Kazdin (2000) que es una técnica que utiliza principalmente la
modificación de la conducta, en donde se entrenan a los individuos para que
hagan sugerencias, cometarios específicos y que guíen su propio comportamiento
4.4Tipo de investigación
Esta es una investigación pre-experimental con un diseño de pre-prueba, post-
prueba con un solo grupo de tipo descriptiva, ya que se aplicara el instrumento
antes y después de la implementación del programa cognitivo-conductual, con el
fin de evaluar su impacto en la atención del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad.
En cuanto al enfoque, es de tipo mixto ya que se analizaron datos cuantitativos a
partir de la aplicación de EDAH, con el objetivo de medir, analizar y cuantificar
estadísticamente las variables presentes en el estudio; así mismo se analizaron
datos cualitativos, teniendo en cuenta la historia clínica, y criterios del DSM IV-R
con el fin de determinar los principales aspectos en el comportamiento de los
niños (as).
Del mismo modo, es de tipo descriptivo, ya que busca especificar las
características relevantes de personas, grupos o cualquier otro tipo de fenómeno
107
que sea sometido a análisis de los diferentes componentes o dimensiones al
fenómeno a investigar (Hernández, 2003).
108
CAPITULO V
RESULTADOS
109
CAPITULO V. RESULTADOS
5.1 Verificación de objetivos
Uno de los objetivos para realizar este trabajo es para evaluar el impacto del
programa cognitivo-conductual en la intervención del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, a partir de la identificación de los efectos que se
generaron durante el proceso terapéutico.
De igual forma establecer a partir del diagnóstico, las características
comportamentales de los niños, determinando el estado actual del trastorno.
Implementar un programa de intervención cognitivo-conductual para niños con
déficit de atención con hiperactividad, a través de sesiones terapéuticas que
permitan modificar las conductas que afectan las dimensiones cognitivas,
emocionales y social.
Y por último identificar los cambios que generaron en los comportamientos de los
niños, a partir de la aplicación de programas.
El programa de intervención cognitivo-conductual permite modificar las conductas
que afectan a la dimensión cognitiva, emocional y social de los niños que
presentan el diagnostico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
5.2 Dosificación de la información.
Participantes
Población. Niños con edades entre los 6 A 12 años de algunas instituciones
educativas en el puerto de salina cruz, los cuales han sido diagnosticados por un
psiquiatra con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Muestra. La muestra elegida para el desarrollo de esta investigación so 10 niños
(9 niños y 1 niña) con un rango de edad entre los 6 y 12 años, de los cuales 4
niños pertenecen a la primaria Aquiles Serdán y Venustiano Carranza.
110
No obstante, cabe señalar que el número de estudiantes fue elegido a partir de los
aportes de Sampieri (2006), quien señala que la muestra de los estudios tiene un
componente cualitativo, estudian situaciones peculiares profundizando la
información, tener en cuenta el número de personas con las que realiza la
investigación.
Criterio de conclusión. La selección de la muestra se hizo bajo la consideración
de los padres de estos menores teniendo en cuenta dos criterios establecidos en
esta investigación: a) que estén previamente diagnosticados por un psiquiatra con
el trastorno por déficit de atención con hiperactividad tipo combinado ya que el
programa con el cual se evaluara está diseñado para intervenir niños que
presenten este trastorno y b) que durante la aplicación del programa los niños no
estén consumiendo algún tipo de fármaco que esté compuesto por metilfenidato
(ritalina, concerta, aderall, entre otros).
5.3 Instrumentos
Formato de consentimiento informado (anexo 1): es un documento que busca
describir las metas de estudio, los procedimientos que fueron empleados, los
riesgos potenciales, los posibles beneficios y derechos como participantes en la
investigación el cual fue firmado y aprobado previamente antes de iniciar el
programa por alguno de los padres del niño.
Historia clínica (anexo 2): la historia clínica, es un documento que permite indagar
las dimensiones del paciente a partir de la exploración de los siguientes
componentes: a) identificación personal; b) motivo de consulta; c) identificación de
desencadenantes del motivo de consulta; d) antecedentes personales, en el cual
se analiza el estado somático del niño, hábitos de salud, historia prenatal,
características del desarrollo psicomotor, intelectual y socio afectivo; e)
antecedentes familiares, como la composición familiar, los antecedentes psíquicos,
f) perfil multimodal, el cual consiste en describir el estado actual del paciente a
partir de la evaluación de las cuatro áreas, cognitiva, afectiva, interpersonal, y
conductual g) el diagnostico según el DSM IV, h) seguimiento terapéutico.
111
Taba de evaluación según el DSM IV-R para diagnosticar niños con Déficit de
atención con hiperactividad TDAH (Anexo 3): especifica los principales síntomas
del TDAH (atención, hiperactividad e impulsividad) en donde la presencia de 6 o
más síntomas en cada categoría incluye la presencia del trastorno de conducta.
Instrumento validado escala para la evaluación del trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (EDAH) de Farre y Narbona (1999) (Anexo 4): permite medir los
principales síntomas del TDAH: hiperactividad, impulsividad, y déficit de atención;
estableciendo si el problema es atencional o de tipo combinado, así como los
límites con los trastornos de conductas.
Este instrumento está dirigido principalmente a docentes de alumnos entre los 4 y
6 años que presenten este TDAH. Se caracteriza por ser de gran sencillez, por
tanto el material utilizado como por facilidad de puntuación y corrección,
suponiendo una duración de entre cinco y diez minutos. Consta de 20 ítems,
distribuidos de la siguiente manera: 5 ítems de hiperactividad-impulsividad, 5 ítems
de atención y 10 de trastornos de conducta.
Las respuestas son valoradas en escalas de 0 a 3 puntos, según la frecuencia con
la que se presentan las conductas, hallando la suma de cada sub escala en donde
se obtienen las puntuaciones directas de cada una de ellas, lo que permite
comprobar si superan o no el punto de corte y obtener el correspondiente percentil.
En relación a la fiabilidad de la prueba, hay que resaltar que su mayor índice
corresponde a la escala global siendo de 0.92, siguiéndole la sub-escala
trastornos de conducta con 0.899, la sub-escala déficit de atención presenta una
fiabilidad de 0.899, casi la misma que la sub-escala anterior, considerando que
esta tiene a mitad de ítems y obteniendo el menor coeficiente la sub-escala
hiperactividad/impulsividad con 0.84.
En cuanto a su validez, se hallaron las correcciones en la prueba y los criterios del
DSM-III, observando prácticamente la misma correlación entre la escala global del
EDAH y del DSM-III. La escala EDAH, fue utilizada para seleccionar a los sujetos
112
de la muestra estimando la presencia del trastorno de déficit de atención con
hiperactividad y asociada con el trastorno de conducta.
Así mismo, esta escala cuenta con una tabla de Baremos (Anexo 5), la cual
permite calificar los resultados obtenidos mediante la aplicación de esta prueba.
Sus puntuaciones se expresan en Centiles lo que permite establecer un punto de
corte que indica la presencia de trastorno para cada una de sus clasificaciones
(hiperactividad, impulsividad, déficit de atención, hiperactividad más déficit de
atención, trastorno de conducta, y la escala global). Esta calificación se realiza a
partir de los siguientes datos:
10 puntos de corte para la subescala hiperactiva que corresponde que
corresponde a un centil de 95.
10 para la subescala déficit de atención que corresponde a un centil de 93.
18 para la subescala hiperactiva-déficit de atención que corresponde a centil de 95.
11 para la subescala para el trastorno de conducta corresponde a un centil de 91.
30 para la puntuación global del cuestionario que corresponde a un centil de 95.
Formato de seguimiento de cada sesión (Anexo 6): instrumento creado por las
investigadoras a partir de los criterios propuestos por el DSMIV-R para el
diagnóstico del TDAH; el cual fue diseñado para establecer a partir de la presencia
de ausencia de los síntomas la evolución del trastorno presente en cada niño.
Formato de auto-evaluación de cada sesión (Anexo 7): formato realizado por
Orjales (2001) bajo la tutoría de Polaino, basado en la técnica cognitivo-conductual
en el que el niño evalúa su proceso durante cada sesión, que se realiza por medio
de una escala de 1 a 5 puntos distribuidos de la siguiente manera:
1= Nada bien
2= Pasable
3= Bien
4= Muy bien
5= Súper especial
113
Programa de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención
por hiperactividad Isabel Orjales (2000): Este programa cognitivo-conductual fue
diseñado por Isabel Orjales para su tesis doctoral e cual fue inspirado con base en
el programa de Kendall, Padawer y Zupan (1980), en donde se implementan
técnicas como el entrenamiento en tareas de solución de problemas
entrenamiento autoinstruccional, modelamiento, autoevaluación, y utilización de
congénitas.
5.4 Procedimiento
La investigación se realizó a partir de las siguientes fases:
Fase I: Como primera medida, se realizaron las visitas a diferentes instituciones
educativas del municipio de salina cruz, con el fin de presentar esta propuesta de
investigación, y a su vez, poder identificar, un numero considerado de niños
considerados que presentan el diagnóstico del TDA y cumplieran con los criterios
establecidos para a selección de muestra.
Fase II: Seguidamente se escogieron las instituciones educativas (Estefanía
Castañeda y las Tres Maravillas del Cimiento) que aceptaron y se vieron
interesadas en el desarrollo del proyecto y adicionalmente cumplían con los
parámetros establecidos por el mismo.
Fase III: Consecutivamente, se realizó un sondeo con los coordinadores y
profesores del colegio, con el objetivo de identificar los casos de los niños con
TDAH que cumplían con los criterios propuestos por esta investigación. Al realizar
esta fase se encontraron en total 10 niños, los cuales fueron propuestos como
participantes del estudio.
Fase IV: Se realizó una reunión con los padres de estos niños, con el objetivo de
obtener su consentimiento informado que autoriza la participación de sus hijos en
el desarrollo de la investigación, por medio de una firma (Anexo 2).
114
En este punto se informó sobre aspectos relevantes del TDAH, las características
de implementación del programa cognitivo conductual, se coordinó el horario de
intervención y se fijó un compromiso que pudiera reforzar el trabajo en el hogar y
cooperar en todas las actividades que quería el programa.
Fase V: Se realizó la historia clínica (Anexo 3) con los padres de familia lo cual
permitió obtener información relevante en los siguientes aspectos: datos
demográficos, situación actual del niño(a), antecedentes familiares y personales,
composición familiar, entre otros; además se complementó con el perfil multimodal.
En esta etapa, se aplicó la tabla de evaluación según criterios del DSMIV-R con el
fin de confirmar el diagnóstico del TDAH dado por el psiquiatra.
Fase VI: Se aplicó el instrumento EDAH pre test a los docentes y padres de
familia (Anexo 4) con el fin de obtener un punto de referencia inicial sobre el
estado actual del trastorno, especificando las conductas que están presentando
los alumnos en los contextos (casa, escuela) antes del programa.
Fase VII: Se creó una carpeta para cada niño en el cual se anexo: diagnósticos
psiquiátricos que confirmaba la presencia del TDAH en el niño(a) historia clinica,
prueba EDAH, diagnostico psiquiátrico, fichas realizadas en sesiones con sus
respectivas auto evaluaciones según el manual.
Fase VIII: Paralelamente se hicieron reuniones con los docentes con el propósito
de dar pautas pedagógicas en el trabajo con niños(as) con TDAH.
Fase IX: Se aplicó nuevamente el EDAH, con el fin de evaluar los resultados
obtenidos durante el proceso de intervención.
Fase X: Para dar cierre a las intervenciones, se realizó un encuentro entre padres
e hijos con TDAH en un ambiente campestre, donde se realizaron varias
actividades lúdicas y reflexivas con el propósito de fortalecer los vínculos
115
familiares, reforzar las conductas positivas presentes durante el programa,
establecer pautas de crianzas claves para el manejo del trastorno del TDAH
dentro del contexto familiar; del mismo modo, para identificar los comportamientos
que prevalecieron y los que fueron modificados en las dimensiones cognitiva,
emocional y social de los niños, determinando de esta forma los aspectos que el
programa género en los comportamientos de los estudiantes.
En otro momento se entrevistó a los docentes de cada niño(a) para llevar a cabo
la evaluación del impacto aplicando el instrumento EDAH.