Toracotomía de Reanimación Sala de Urgencias
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedic ina de Urgenc ias
Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias
Emergency Department Thoracotomy
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Historia
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Una de las primeras referencias en el Trauma torácico, se encuentra en el papiro quirúrgico de Edwin Smith datado entre el 3.000 al 1.600 años A.C., aparentemente referencia de Imhotep, el constructor de la pirámide escalonada
La Ilíada (950 A.C.) En la era Romana, las lesiones torácicas se consideraban FATALES
Galeno, reportó atención de heridas torácicas con empaquetamiento abierto en los gladiadores heridos
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Moritz Schiff: Masaje cardiaco abierto (1.874)
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Jefe Cabeza de Vaca en (1635)
La primera Toracotomía de Emergencia (EDT) exitosa, se llevó a cabo el 14 de septiembre de 1.902, en una mesa de cocina, en Montgomery, Alabama, por el Dr. Hill a un niño de 13 años herido por una navaja
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Stephenson LW. State of the heart: the practical guide to your heart and heart surgery. 1.999
• 1.900: EDT por causas medicas
• 1.943: Blalock y Ravitch: Pericardiocentesis
• Kouwenhowen, Zoll, Knickerbocker, Safar: RCP
• 1.976: Clampeo aórtico en trauma abdominal
•80’s: validación de todo lo anterior
Beall, Diethich y Crawford Surgical Management of penetrating cardiac injuries, Am J Surg 1.966
Ledgerwood, Kasmers, Lucas: The role of thoracic aortic occlusion performed in the operating roomJ Trauma 1.976
Millikan, Moore: Outcome of resuscitative thoracotomy and descending aortic occlusion performed in the operating roomJ Trauma 1.980
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Epidemiología
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La mortalidad en las campañas militares:
* 28.5% en la Guerra de Crimea (1853-1856)
* 27.8% en la Guerra Civil Americana (1861-1865)
* 24.1% en la Primera Guerra Mundial (1914-1918)
* 5.4% en la Segunda Guerra Mundial (1939-1945)
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* 16.000 muertes al año en USA por trauma de tórax
* 10 a 15 % de los casos requerirán una TORACOTOMIA
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Causas de trauma torácico en Europa
Mecanismo Proporción (%)Accidente de transito 60
Accidentes industriales 15
Accidentes domésticos 10
Lesiones deportivas 10
Lesiones interpersonales o suicidio
5
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Grupo de edad: 15 a 44 años
TRAUMA Segunda causa de muerte: 36.8% de todas las defunciones en hombres
Trauma de torax: 25% de todas las lesiones (96% penetrantes, 4% cerrado)
Mortalidad por Armas de fuego 14 – 20 %Mortalidad por Armas corto-punzantes 1 – 3 %
Camacho y col. Trauma de Tórax. Guías para Atención de Urgencias. Min Protección Social, 2003 y 2009
Causas de trauma torácicoen Colombia
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Anatomía del Tórax
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Inspiración
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Definición
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Toracotomía de reanimación: cirugía practicada con el fin de controlar lesiones intratorácicas o para masaje cardiaco abierto
Toracotomía de Urgencias: realizada a pacientes inestables o in-extremis inmediatamente después de ingresar a la Sala de Urgencias (ED)
Toracotomía PreHospitalaria de Reanimación: realizada en el ambiente prehospitalario
Toracotomía urgente: realizada en pacientes que se tornan inestables, no necesariamente en el ED
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Fisiopatología
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Trauma Penetrante
Neumotórax Neumotórax a tensión Laceración del Hilio pulmonar
Disrupción de la pared torácica Taponamiento cardíaco Laceración cardíaca
Alteración del intercambio gaseoso
Cambios en la presión intratorácica y retorno
venoso reducido
Hipovolemia severa secundaria al daño vascular
o cardíaco
HIPOXIA GASTO CARDÍACO REDUCIDO
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Trauma Cerrado
NeumotóraxContusión Pulmonar
Laceración cardíaca
Disrupción de la pared torácica Contusión miocárdica
Alteración del intercambio gaseoso
Hemorragia y edema alveolar con Shunt
intrapulmonar
Hemorragia profunda y disminución de la
contractilidad miocárdica
HIPOXIA GASTO CARDÍACO REDUCIDO
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Fisiopatología del Taponamiento cardiaco
- Fase I: Disminución del llenado ventricular diastólico y reducción del flujo subendocárdico
- Fase II (intermedia): compromiso del llenado diastólico, volumen de eyección sistólico y perfusión coronario
- Fase III: Mínimo llenado ventricular con Shock
Fisiopatología del Sangrado intratorácico
- Se presenta en < 5% de los casos (lesión del hilio o grandes vasos)
- Perdida de volumen efectivo intravascular y shock
Mattox et al. TRAUMA 6ª ed, 2003
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Objetivos de la EDT
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1. Liberar el saco pericárdico en taponamiento cardiaco
2. Controlar las hemorragias de origen cardiaco
3. Controlar el sangrado intratorácico
4. Evacuar el aire en casos de embolismo aéreo masivo
5. Masaje cardiaco abierto
6. Ocluir la aorta descendente
Mattox et al. TRAUMA 6ª ed, 2003
Tipos de toracotomía
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1. Toracotomía Antero-Lateral Izquierda (TALI):
Exposición del pericardioMasaje cardiaco“Grapaje” ó “Clampeo” aórticoTratamiento de heridas de corazón y pulmón izquierdo
2. Toracotomía Antero-Lateral Derecha (TALD):
Pulmón, vasos derechos y cara derecha del corazón
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3. Toracotomía Postero-Lateral Izquierda (TPLI):
Mediastino posterior, hilio y pulmón izquierdos y aorta descendente
4. Toracotomía Postero-Lateral Derecha (TPLD):
Pulmón, tráquea, esófago medio, vena cava y vena ácigos
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5. Esternotomía
Corazón y grandes vasos
6. Toracotomía de Chamberlain
Abordaje de vasos subclavios
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Toracotomía Antero-Lateral Izquierdaampliada a la derecha (Clamshell ó como almeja)
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Técnica para EDT
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Pericardio Línea de Incisión
pericardica
Retractor costal
Nervio frénicoPulmón
Trauma.org/Thoracotomy
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Clampeo Aórtico
Trauma.org/Thoracotomy
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Cardiorrafia
Trauma.org/Thoracotomy
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EDT: Costo - Efectividad
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Costo de EDT para Tx penetrante:US$ 16.125
Costo de EDT para Tx Cerrado: US$ 163.125
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Revisión retrospectiva de casos en 26 años (1977 - 2006) complementada con historia clínica prehospitalaria
959 pacientes
62 sobrevivientes26 (42%) por HACP4 (15%) HAF4 (15%) Tx cerrado
18 de HACP (69%) Requirieron RCP prehospitalariaTiempo de RCP prehospitalaria de 3 a 15 min
5 pacientes tenían asistolia como ritmo inicial, todos tenían taponamiento cardiaco
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Recomendaciones
- No reanimar si Tx cerrado y > 5 min de RCP-PH
- No reanimar si Tx penetrante y > 15 min de RCP-PH
- Reanimar si Tx penetrante < 15 min a pesar de ritmo de asistolia si la mayor posibilidad es un taponamiento cardiaco
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EDT: Eficacia &Pronóstico
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42 series con 7.035 procedimientosSobrevida general: 551 pacientes (7,8%)
Trauma penetrante: 4.482 (sobrevivieron 500 - 11,1%)Trauma cardíaco: 1.165 (Sobrevivieron 363 - 31,1%)
Trauma cerrado: 2.193 (sobrevivieron 35 (1,6%)
Pronóstico neurológico: 226 sobrevivientes 34 (15%) presentaban secuelas neurológicas.
ASENSIO, Juan A, PETRONE, Patrizio, KIMBRELL, Brian et al. Emergency thoracotomy: Critical evaluation of the technique. rev. colomb. cir., Apr./June 2006, vol.21, no.2, p.75-86. ISSN 2011-7582
Emergency thoracotomyCritical evaluation of the technique
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Estudio retrospectivo2000 – 2005
180 ptes con Tx penetrante
23/180 sobrevivientes neurológicamente íntegros
Predictores de sobrevida:
- Signos de vida en la escena 95,7%- Signos de vida en el ED 87%- Ritmo cardiaco favorable 78,3%- Signos vitales presentes 65,2 %- HACP 30,4 %- Hda cardíaca 30,4 %
Revisión de 25 años (1974 - 1998)
24 estudios (4620 casos)
Sobrevida general 7,4 % (Recuperacion neurológica completa 92 %)
Sobrevida Tx penetrante 8,8 %Sobrevida Tx cerrado 1,1 %
Signos de vida en el ED 11,5 %, No Sx de vida 2,6%Signos de vida en el transporte 8,7%Sin Signos de vida en la escena 1,2 %
Basarse en los 3 conceptos para decidir EDT
- Sx de vida en la escena- Sx de vida en el ED- Tipo de Trauma
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EDT: Indicaciones
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Compara la Sala donde se realiza el procedimiento
Prospectivo, 4 años (1995 - 1998)
218 pacientes
78 HACP: No hubo diferencias
140 HAF: Mayor probabilidad de sobrevida si se efectúa en la Sala de Reanimación (13,5) y Quirófano (22)
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Estudio retrospectivo (7 años)
94/237 heridos
HAF 87 %HACP 12 %
Sobrevida:
- 33 % HACP- 5 % HAF
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Factores de BUEN Pronostico
* HACP* GCS alto * Transporte por policía* Taquicardia sinusal
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Estudio de 5 años
38 pacientes
Sobrevida 4/38 (10%)
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Recomendaciones nivel II
1. Paciente con trauma cardiaco penetrante que llega con signos de vida al ED
2. Heridas no cardiacas
3. Trauma vascular abdominal (*)
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EDT en lesiones no torácicas:Cuando esta indicada ?
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Estudio prospectivo de 26 años
959 pacientes, solo 27 tenían heridas fuera del torso, 3 (11 %) sobrevivieron
Utilidad de la EDT en cierto tipo de pacientes
Denver Health Medical Center – University of Colorado
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Estudio prospectivo, 7 años
50 pacientes
98% HAF
- Sx de vida en la escena 84%- Sx de vida en el ED 78%
Sobrevida: 16 % (8 pacientes)
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EDT – Pre-Hospitalaria ?
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Estudio retrospectivo (2000 - 2005)
Pacientes con Tx penetrante que requirió EDT
Se dividieron los pacientes según el tipo de transporte utilizado (EMS vs No EMS)
7/88 de EMS Sobrevivieron16/92 por “otros” sobrevivieron
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Estudio retrospectivo – prospectivo, 1994 <– 1999 -> 2002
677 pacientes con Tx de tórax (34%)
53 pacientes llevados a EDT (7,7%)31 (58% en la escena)
Causas: Violencia 56,6 %- ACP 50%- AF 13%Acc. De transito 26,4%
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Guías 1999
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El protocolo de toracotomía según tiempo de paro y/o transporte aumento la sobrevida:
0 % antes del 99
18,8 % después del 99 (10/53 ptes)
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Resumen de indicaciones de EDT
En la escena:
Demora de > 10 min al ED con ritmo cardiaco recuperable (*)
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Resumen de indicaciones de EDT
En la sala de urgencias (ED):
1. PARO CARDIOPULMONAR
* Pacientes con Trauma Penetrante, en paro, con < 15 min de RCP prehospitalaria
* Pacientes con Trauma Cerrado, en paro, con < 5 min de RCP prehospitalaria
2. Hipotensión persistente (TAS < 70 – 60 mm Hg) - PRECORDIAL INESTABLE
* Taponamiento cardiaco* Hemorragia masiva (Intratorácica, Intra-abdominal, cervical, arterial
periférica)
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EDT: Cuando parar la Reanimación ?
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Odell JA, Thoracotomy. Cardiothoracic Trauma. London 1999Boffard et al, Manual of definitive surgical trauma care. London 2003
Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma – A review, Injury Int J care 2006
Factores que sugieren parar la reanimación después de EDT
• PAS no > 70 mm Hg después de 15 min a pesar de reanimación con LEV• Ausencia de Ritmo de perfusión después de 15 min de EDT• Necesidad de Clampeo Aórtico para mantener perfusión cerebral y coronaria• Ausencia de taponamiento cardiaco y actividad cardiaca al abrir el tórax• Determinación de lesiones graves de mal pronostico
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J Am Coll Surg, 2003: Vol 196 No 1
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1. Trauma Cerrado SIN signos de vida al llegar a la escena(Reflejos pupilares, movimientos o Ritmo organizado)
2. Trauma Abierto SIN actividad cardiaca efectiva
3. RCP prehospitalaria > 15 min
4. Paro traumático con tiempo de desplazamiento > 15 min
* Debe tenerse especial precaución en pacientes victimas de ahogamiento, hipotermia o electrocución por rayos
J Am Coll Surg, 2003: Vol 196 No 1
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EDT:Experiencias recientes
Blackbourne LH, Holcomb JB, Edens JW, Beekley AC, Chung KK, Cox ED, Eastridge BJ. Longterm outcomes after combat casualty emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2009;209:188–197
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Blackbourne LH, Holcomb JB, Edens JW, Beekley AC, Chung KK, Cox ED, Eastridge BJ. Longterm outcomes after combat casualty emergency department thoracotomy. J Am Coll Surg 2009;209:188–197
Estudio retrospectivo-prospectivo (Nov/2003 – Dic/2007)
12.536 admisiones al Combat Support Hospital (CSH)
101 EDTs (0,01%) * Trauma Penetrante (Explosiones y Armas de fuego) 93%
* Trauma cerrado 7% (TODOS MURIERON)
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40%
30% 22%
2%
42%Glasgow Coma Scale (GCS) 5.5 +/- 4.2Injury Severity Score (ISS) 35.5 +/- 22.0Anémicos, Acidóticos y Coagulopáticos
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No hubo diferencias en sobrevida relacionado con el tipo de herida o localización
TODOS los sobrevivientes tenían signos de vida al ingreso
* AESP* Respiraciones agónicas* Pulsos palpables (femoral, radial o carotídeo)* TA medible* Respuesta pupilar* Movimiento de las extremidades
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Damage Control Resuscitation
Preguntas:
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1. Tenemos el entrenamiento y re-entrenamiento adecuado como para iniciar una EDT en nuestros servicios ?
Preguntas:
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2. Tenemos el apoyo INMEDIATO del Cirujano para continuar la EDT ?
3. Está diseñada la sala de urgencias de tal forma que pueda realizarse una EDT ?
4. Tiene nuestro servicio la capacidad para realizar una EDT en la sala de reanimación ? (Personal médico y paramédico)
Muchas Graciaspor su Atención !
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
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