TÓXICOS TÓXICOS yy
CORAZÓNCORAZÓNAlejandro Rodríguez Vilela. MIR IV añoTutor: Rosa Campo Pérez16 de octubre de 2008
DefiniciDefinicióónn
• Tóxico: “Sustancia que, incorporada a
un ser vivo, es capaz de producir graves alteraciones funcionales, e incluso la muerte”.
Real Academia española de la lengua
ÍÍndicendice
1. Alcohol2. Cocaína3. Anfetaminas4. CO5. Mercurio6. Arsénico
AlcoholAlcohol
• Destilado y consumido desde la antigüedad
• Alcohol etílico descubierto S XIX.• En la actualidad consumo frecuente en
muchas sociedades .• Cálculo g/día alcohol: Graduación x cantidad x 0,8
AlcoholAlcohol
• Diferentes efectos según consumo.
• Consumo excesivos crónicos (> 90 g/día). Efectos adversos.
• Consumos moderados (15-30 g/día). Efectos beneficiosos.
AlcoholAlcoholModerado Excesivo
HDLLDL oxidación
Sensibilidad insulinaAgregación plaquetaria
HomocisteínaPCR, IL-6
AdiponectinaICAM
AcetaldehídoEstrés oxidativo
TrigliceridosHDL
Reactividad NOICAM
Beneficios Perjuicios
AlcoholAlcohol
• Muerte cardiovascular• Enfermedad coronaria• Insuficiencia cardiaca• ICTUS• Arteriopatía periférica
Consumo leve-moderado
Mukamal et al.NEJM 2003Wals et al. Ann Internal Med 2002
Mukamal et al. Ann Internal Med 2005Camargo et al. Circulation 1997
Funch et al. NEJM 1995Thun et al. NEJM 1997
Muntwyler et al. Lancet 1998Albert et al. Circulation 1999
AlcoholAlcoholConsumo leve-moderado
1. Efectos sobre metabolismo lipídico2. Efectos antioxidantes3. Sensibilidad insulina4. Efecto antitrombótico5. Efectos antinflamatorios.
Genética
AlcoholAlcohol
• Problema importante en la sociedad.
• 10% población adulta es alcóholica.
• En España 15% consume alcohol a diario. 6% es bebedor de riesgo.
• + frecuente en varones.
Abuso
AlcoholAlcohol
• Cardiovasculares - Miocardiopatía dilatada - HTA - FA - Ictus• Otros órganos
Consecuencias consumo excesivo crónico
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
• Es la causa + frec de miocardiopatías de origen tóxico.
• 1/3 miocardiopatías abuso del alcohol.• Afecta por igual hombres y mujeres.• Prevalencia inferior afectación hepática• Riesgo de desarrollo MCD depende de la cantidad y
de la duración.
Waldestrom et al. Alcohol Clin Exp Res 1998Urbano-Marquez et al JAMA 1995Mckenna et al. Am Heart J 1998
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
Fisiopatología
Etanol
Acetaldehído
Déficit nutricional
Aditivos tóxicos
apotosis
Daño oxidativoAlt homeostasis Ca
Tiamina
Cobalto…
HipertrofiaDilatación compensadorDisfunción ventricular
• Anatomía patológica - Hallazgos microscópicos similares MCD. - Ultraestructura.
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
- Fase precoces: Reorganización del retículo mitocondrial- Fases avanzadas: Reorganización. Megamitocondrias.Disminución de la actividad oxidación-reducción
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
• Susceptibilidad genética Polimorfismo ECA (DD, II, ID) - Niveles 1,5-3 ECA mas altos en DD. - Mayor riesgo de desordenes cardiacos en
DD - Más MCD alcohólica en DD.
Polimorfismos ADH2*1 Fernandez- Sola et al Ann Intern Med 2002Lucas et al. JACC 2005
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
• Presentación clínica: - Asintomáticos. - Insidiosa• Exploración física• Arritmias (HipoK y hipoMg).
Clínica y Manejo
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
• Diagnóstico: - Pruebas de laboratorio: VCM, GGT trombocitopenia. - ETT:
Clínica y Manejo
Hipertrofia + Disfunción diastólica
Dilatación + Disfunción sistólica
• Tratamiento:
1. Abstinencia alcohol.2. Tto médico (BB, IECAs, diuréticos…)3. Suplementos nutricionales.
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
Clínica y Manejo
• Factores px: - Abstinencia alcohol. - Tiempo de evolución Aparición fibrosis.
• Supervivencia similar MCD idiopática.???
MiocardiopatMiocardiopatíía alcoha alcohóólicalica
Pronóstico
Prazac et al. Eur Heart J 1996Faunchier et al Eur Heart J 2000
CocaCocaíínana
• Derivado de Erythroxilum coca.• S XIX de generaliza su uso en Europa.• Utilizado como medicina.
• 0,6 % de la población mundial.• En España un 3% entre 15-64 años.• Complicaciones cardiovasculaes, neurológicas,
digestivas, pulmonares, renales, endocrinas…
CocaCocaíínana
• Cocaína en forma de sal hidroclorada usada habitualmente.• Se absorbe por mucosas.• Rápido incio de la acción (1-2min).• Vida media 60 min.• Sus efectos duran más tiempo.• Metabolizada enzimas plasmáticas y hepáticas.• Excreción urinaria.
Farmacología
CocaCocaíínana
1. Bloqueo Canales Na+
2. Bloqueo recaptación de catecolaminas.
3. Liberación de catecolaminas.
Mecanismos de acción
Modificado de Lange et al. NEJM 2001
CocaCocaíínana
• Isquemia miocárdica. IAM.• Miocardiopatías y miocarditis.• Arritmias.• ICTUS.• Disección Aorta.• Otras: endocarditis, HVI…
Complicaciones Cardiovasculares
Isquemia MiocIsquemia Miocáárdicardica
• Dolor torácico causa + frec de consulta urgencias.
• 6% de las consultas son IAM.
• 2/3 casos en las 3 primeras horas.
• Uso concomitante de tabaco.
Cocaína
McCord et al Circulation 2008Mittleman et al. Circulation 1999
• Incremento demanda miocárdica de 02
• Vasocostricción y espasmo coronario.
• Trombosis coronaria.
• Aneurismas coronarios
Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaCocaína
Modificado de Lange et al. NEJM 2001
Modificado de Lange
• Complejo.• Forma de presentación. Síntoma + frec
dolor torácico.• ECG: baja sensibilidad. 56-84% ECG
anormal.• Marcadores cardiacos: CPK no útil.
Troponina I la más sensible.• ETT: + HVI
Isquemia MiocIsquemia Miocáárdicardica
DiagnósticoCocaína
Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaDolor torácico-Cocaína
AAS, Benzodeacepinas
NTG iv, NitroprusiatoFentolamina (alternativa)
Alto riesgo
SCACEST SCASEST
ACTP 1ª Cateterismo
Tto antitrombóticoOjo Bb
Tto al alta: AAS, Clopidogrel, IECAsEstatinas. Considerar BB (alto riesgo).
Abuso
Riesgo moderado-bajo
Observación UDT
AbusoTest esfuerzoIngreso o alta
Cocaína
McCord et al. Circulation 2008
Isquemia MiocIsquemia MiocáárdicardicaCocaína
Fármacos
• Benzodeacepinas• NTG• B-bloqueantes: no usar.• Calcio antagonistas• Fentolamina
1ª linea
2ª linea
McCord et al. Circulation 2008
• Complicaciones: - 7% IC. - 43% desarrollaron arritmias (18%
ventriculares). • Si continua consumo 60% de recurrencias.
Isquemia MiocIsquemia Miocáárdicardica
Complicaciones y PronósticoCocaína
Hollander et al. Arch Intern Med 1995Hsue et al. Am J Cardiol 2007
Miocardiopatía y miocarditisMiocardiopatía y miocarditis
• Miocarditis: 20-30% de autopsias. - Reacciones de hipersensibilidad->
Vasculitis. - Toxicidad catecolaminergica.
• Miocardiopatía: - Toxicidad directa.
- Estimulación adrenérgica - Infección (uso parenteral)
Cocaína
Arritmias y cocaArritmias y cocaíínana
• Gran variedad de taquiarritmias y bradiarritmias.
• Mecanismos: - Alteración automatismo. - Inducción isquemia. - Substrato anatómico. - Prolongación del QT
Cocaína
MetanfetaminasMetanfetaminas
• Efecto similar a la cocaína.• Menos vasoconstricción.• Efectos cardiovasculares, respiratorios,
neurológicos, psiquiátricos…• Mecanismo de acción: - Inhibición recaptación adrenalina. - Centro del hambre.• Duración de acción 20 h.
• Síntomas cardiovasculares: - Hipertensión, taquicardia, arritmias, dolor
torácico…• Intoxicaciones agudas. - Parada cardiaca.• Consumo crónico Miocardiopatía
MetanfetaminasMetanfetaminas
Turnispeed et al. J. Emergen Med 2003
MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono
• Es una de las principales causas de envenenamiento en EEUU.
• Efectos neurólogicos, cardiacos…• La afectación cardiaca es principal causa
de muerte.
MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono
Mayor afinidad COpor la HB que el
02
Cambios curvasDisociación. Menor
aporte de 02
Hipoxia tisularApoptosis celular
Mecanismo fisiopatológico
• Seriación de MDM.• ECG• Ecocardiograma.• RNM (realce tardío Fibrosis).• Tto: O2 . Cámara hiperbárica.
MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono
Henry et al. Circulation 2008Satran et al. JACC 2005
• 30 % presentaban cambios ECG sugestivos de isquemia.
• 40% presentaban elevación de MDM.
• 10% presentaban disfunción VI (global o segmentaria).
• Mortalidad 5% (intrahospitalaria).
MonMonóóxido de Carbonoxido de Carbono
Satran et al. JACC 2005Henry et al. JAMA 2006
MercurioMercurio
• Metal pesado.• Exposiciones: - Dieta (pescado…) - Ocupacional (dentistas, fabricación de
termómetros...) - Vacunas• Absorción pulmonar y gastrointestinal.• Depósito en el riñón.
• Efectos: altas concéntraciones > 1000 μg/m3 . - Temblor. - Inflamación …. Con excesiva salivación - Síntomas psiquiátricos.• Efectos nefrotóxicos (sd nefrótico, disfunción
tubular).
• riesgo de enfermedad coronaria (exposición crónica a bajas concentraciones).
MercurioMercurio
Salonen et al. Circulation 1995
ArsArsééniconico
• Metal de múltiples usos.
• Intoxicaciones agudas (600 μg/Kg): - Aparición en minutos o en horas. - Síntomas gastrointestinales, deshidratación,
hipotensión - Síntomas neurológicos, renal
• Efectos crónicos: cutáneos, neurológicos, hepáticos, respiratorios, cancer…
• Efectos cardiovasculares: - Hipertensión. - Enfermedad coronaria. - ICTUS.
ArsArsééniconico
Chen et al. Hypertension 1995
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