OriginalPLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES,DEPSITOS VOLUNTARIOS Y PAGOS PROVISIONALES(SOLO PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES)SECCION I - IDENTIFICACION DEL AFILIADORUT COTIZANTEDIAMESAOFECHA NACIMIENTOAPELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRESDIRECCION: AVENIDA O CALLE, N, DEPARTAMENTO, OFICINA, LOCAL, POBLACIONCOMUNACIUDADREGIONTELEFONOE- MAILSECCION II - ANTECEDENTES GENERALESTIPO DE INDEPENDIENTE1. PERIODO DE COTIZACIN(DEBE SELECCIONAR CON "X" EL TIPO DE INDEPENDIENTE)1. TRABAJADOR INDEPENDIENTE OBLIGATORIO2. N DE PERIODOS DE COTIZACIN(PERCIBE RENTAS BAJO ART 42 N 2 LIR (HONORARIOS))VALIDO SOLO PARA COTIZACION OBLIGATORIA Y SALUD (FONASA)2. TRABAJADOR INDEPENDIENTE VOLUNTARIO3. RENTA IMPONIBLESECCION III - RESUMEN DE COTIZACIONES $ORIGINAL ADMINISTRADORAPAGOS AL FONDO DE PENSIONESPAGOS A LA ADMINISTRADORADETALLECODVALORES $DETALLECODVALORES $Cotizacin Obligatoria01REGIMEN TRIBUTARIO APV/AHORRO (RT)Salud (Fonasa)52Cotizacin Voluntaria02ABAPV (*)TOTAL A PAGAR AFP60Depsitos Cuenta Ahorro03GeneralOpcionalAhorro (*)TOTAL A PAGAR FONDO10(*) De no seleccionar RT se asignar de acuerdo a lo indicado en instrucciones de llenado.SECCION IV - ANTECEDENTES SOBRE EL PAGOFONDOS DE PENSIONESADMINISTRADORAEFECTIVOCHEQUE NEFECTIVOCHEQUE NBANCOBANCOCHEQUEPLAZACHEQUEPLAZACHEQUE NOMINATIVO A: FONDO DE PENSIONES AFP CAPITALCHEQUE NOMINATIVO A: AFP CAPITALSECCION V - ANTECENTES PARA INDEPENDIENTE QUE PERTENECE A SOCIEDADES DE PERSONASRUT ENTIDAD JURIDICANOMBRE REP. LEGALRUT REPRESENTANTE LEGALSECCION VI - ANTECENTES LABORALES SOLO PARA EMPRESARIO INDIVIDUALACTIVIDAD GIRONOMBRE EMPRESARUT EMPRESADIRECCIONTELEFONOCIUDADCOMUNANOMBRE REPRESENTANTE LEGALRUT REPRESENTANTE LEGALSOCIO MAYORISTARUT SOCIO MAYORISTA--SECCION VII - PROCEDENCIA DE LOS FONDOSINGRESOS TRABAJADOR INDEPENDIENTEVENTA DE ACTIVOSARRIENDO / VENTASPLAN DE RETIRO (PENSIONADOS)HERENCIA /PREMIOSOTROSSECCION VIII - PAIS DE ORIGEN DE LOS FONDOSCHILEOTROS (DETALLAR)SECCION IX - TRAMO DE INGRESOS MENSUALESMENOS DE $500.000ENTRE $500.000 Y $1.000.000ENTRE 1.000.001 Y $2.500.000MS DE $2.500.001DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON FIEL EXPRESION DE LA REALIDADV B Y TIMBRE CAJEROFIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGALNOTA IMPORTANTE:LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES SOLO PODRAN PAGAR COTIZACIONES HASTA EL ULTIMO DIA HABIL DEL MES SIGUIENTE AL PERIODO DE RENTA DECLARADO. ES DECIR, NO PODRAN EFECTUAR PAGOS ATRASADOSCOTICE POR INTERNET EN www.PreviRed.com. FACIL, SEGURO Y GRATITUITO

Copia 1PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES,DEPSITOS VOLUNTARIOS Y PAGOS PROVISIONALES(SOLO PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES)SECCION I - IDENTIFICACION DEL AFILIADORUT COTIZANTEDIAMESAOFECHA NACIMIENTOAPELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRESDIRECCION: AVENIDA O CALLE, N, DEPARTAMENTO, OFICINA, LOCAL, POBLACIONCOMUNACIUDADREGIONTELEFONOE- MAILSECCION II - ANTECEDENTES GENERALESTIPO DE INDEPENDIENTE1. PERIODO DE COTIZACIN(DEBE SELECCIONAR CON "X" EL TIPO DE INDEPENDIENTE)1. TRABAJADOR INDEPENDIENTE OBLIGATORIO2. N DE PERIODOS DE COTIZACIN(PERCIBE RENTAS BAJO ART 42 N 2 LIR (HONORARIOS))VALIDO SOLO PARA COTIZACION OBLIGATORIA Y SALUD (FONASA)2. TRABAJADOR INDEPENDIENTE VOLUNTARIO3. RENTA IMPONIBLESECCION III - RESUMEN DE COTIZACIONES $COPIA 1 :ENTIDAD RECAUDADORAPAGOS AL FONDO DE PENSIONESPAGOS A LA ADMINISTRADORADETALLECODVALORES $DETALLECODVALORES $Cotizacin Obligatoria01REGIMEN TRIBUTARIO APV/AHORRO (RT)Salud (Fonasa)52Cotizacin Voluntaria02ABAPV (*)TOTAL A PAGAR AFP60Depsitos Cuenta Ahorro03GeneralOpcionalAhorro (*)TOTAL A PAGAR FONDO10(*) De no seleccionar RT se asignar de acuerdo a lo indicado en instrucciones de llenado.SECCION IV - ANTECEDENTES SOBRE EL PAGOFONDOS DE PENSIONESADMINISTRADORAEFECTIVOCHEQUE NEFECTIVOCHEQUE NBANCOBANCOCHEQUEPLAZACHEQUEPLAZACHEQUE NOMINATIVO A: FONDO DE PENSIONES AFP CAPITALCHEQUE NOMINATIVO A: AFP CAPITALSECCION V - ANTECENTES PARA INDEPENDIENTE QUE PERTENECE A SOCIEDADES DE PERSONASRUT ENTIDAD JURIDICANOMBRE REP. LEGALRUT REPRESENTANTE LEGALSECCION VI - ANTECENTES LABORALES SOLO PARA EMPRESARIO INDIVIDUALACTIVIDAD GIRONOMBRE EMPRESARUT EMPRESADIRECCIONTELEFONOCIUDADCOMUNANOMBRE REPRESENTANTE LEGALRUT REPRESENTANTE LEGALSOCIO MAYORISTARUT SOCIO MAYORISTA--SECCION VII - PROCEDENCIA DE LOS FONDOSINGRESOS TRABAJADOR INDEPENDIENTEVENTA DE ACTIVOSARRIENDO / VENTASPLAN DE RETIRO (PENSIONADOS)HERENCIA /PREMIOSOTROSSECCION VIII - PAIS DE ORIGEN DE LOS FONDOSCHILEOTROS (DETALLAR)SECCION IX - TRAMO DE INGRESOS MENSUALESMENOS DE $500.000ENTRE $500.000 Y $1.000.000ENTRE 1.000.001 Y $2.500.000MS DE $2.500.001DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON FIEL EXPRESION DE LA REALIDADV B Y TIMBRE CAJEROFIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGALNOTA IMPORTANTE:LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES SOLO PODRAN PAGAR COTIZACIONES HASTA EL ULTIMO DIA HABIL DEL MES SIGUIENTE AL PERIODO DE RENTA DECLARADO. ES DECIR, NO PODRAN EFECTUAR PAGOS ATRASADOSCOTICE POR INTERNET EN www.PreviRed.com. FACIL, SEGURO Y GRATITUITO

Copia 2PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES PREVISIONALES,DEPSITOS VOLUNTARIOS Y PAGOS PROVISIONALES(SOLO PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES)SECCION I - IDENTIFICACION DEL AFILIADORUT COTIZANTEDIAMESAOFECHA NACIMIENTOAPELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRESDIRECCION: AVENIDA O CALLE, N, DEPARTAMENTO, OFICINA, LOCAL, POBLACIONCOMUNACIUDADREGIONTELEFONOE- MAILSECCION II - ANTECEDENTES GENERALESTIPO DE INDEPENDIENTE1. PERIODO DE COTIZACIN(DEBE SELECCIONAR CON "X" EL TIPO DE INDEPENDIENTE)1. TRABAJADOR INDEPENDIENTE OBLIGATORIO2. N DE PERIODOS DE COTIZACIN(PERCIBE RENTAS BAJO ART 42 N 2 LIR (HONORARIOS))VALIDO SOLO PARA COTIZACION OBLIGATORIA Y SALUD (FONASA)2. TRABAJADOR INDEPENDIENTE VOLUNTARIO3. RENTA IMPONIBLESECCION III - RESUMEN DE COTIZACIONES $COPIA 2 : AFILIADOPAGOS AL FONDO DE PENSIONESPAGOS A LA ADMINISTRADORADETALLECODVALORES $DETALLECODVALORES $Cotizacin Obligatoria01REGIMEN TRIBUTARIO APV/AHORRO (RT)Salud (Fonasa)52Cotizacin Voluntaria02ABAPV (*)TOTAL A PAGAR AFP60Depsitos Cuenta Ahorro03GeneralOpcionalAhorro (*)TOTAL A PAGAR FONDO10(*) De no seleccionar RT se asignar de acuerdo a lo indicado en instrucciones de llenado.SECCION IV - ANTECEDENTES SOBRE EL PAGOFONDOS DE PENSIONESADMINISTRADORAEFECTIVOCHEQUE NEFECTIVOCHEQUE NBANCOBANCOCHEQUEPLAZACHEQUEPLAZACHEQUE NOMINATIVO A: FONDO DE PENSIONES AFP CAPITALCHEQUE NOMINATIVO A: AFP CAPITALSECCION V - ANTECENTES PARA INDEPENDIENTE QUE PERTENECE A SOCIEDADES DE PERSONASRUT ENTIDAD JURIDICANOMBRE REP. LEGALRUT REPRESENTANTE LEGALSECCION VI - ANTECENTES LABORALES SOLO PARA EMPRESARIO INDIVIDUALACTIVIDAD GIRONOMBRE EMPRESARUT EMPRESADIRECCIONTELEFONOCIUDADCOMUNANOMBRE REPRESENTANTE LEGALRUT REPRESENTANTE LEGALSOCIO MAYORISTARUT SOCIO MAYORISTA--SECCION VII - PROCEDENCIA DE LOS FONDOSINGRESOS TRABAJADOR INDEPENDIENTEVENTA DE ACTIVOSARRIENDO / VENTASPLAN DE RETIRO (PENSIONADOS)HERENCIA /PREMIOSOTROSSECCION VIII - PAIS DE ORIGEN DE LOS FONDOSCHILEOTROS (DETALLAR)SECCION IX - TRAMO DE INGRESOS MENSUALESMENOS DE $500.000ENTRE $500.000 Y $1.000.000ENTRE 1.000.001 Y $2.500.000MS DE $2.500.001DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON FIEL EXPRESION DE LA REALIDADV B Y TIMBRE CAJEROFIRMA DEL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGALNOTA IMPORTANTE:LOS TRABAJADORES INDEPENDIENTES SOLO PODRAN PAGAR COTIZACIONES HASTA EL ULTIMO DIA HABIL DEL MES SIGUIENTE AL PERIODO DE RENTA DECLARADO. ES DECIR, NO PODRAN EFECTUAR PAGOS ATRASADOSCOTICE POR INTERNET EN www.PreviRed.com. FACIL, SEGURO Y GRATITUITO