Aud. Magaly Murillo F. Tamizaje Auditivo Neonatal
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INDICE
JUSTIFICACIÓN.................................................................................................... 2
INTRODUCCIÓN................................................................................................... 3
ANTECEDENTES.................................................................................................. 4
CONCEPTO DE SCREENING .............................................................................. 5
PAUTAS PARA DISEÑAR UN PROGRAMA DE SCREENING AUDITIVO ....... 5
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA NEONATAL............................................ 8
ENFOQUE DEL TAMIZAJE AUDITIVO HACIA GRUPOS DE ALTO RIESGO ..... 9
LA INTEGRIDAD DE AUDICIÓN Y LA ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE........... 11
MÉTODOS UTILIZADOS EN EL TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL ................. 12
Emisiones Otoacústicas ................................................................................... 12
Potenciales Evocados Auditivos....................................................................... 15
ESTRATEGIAS DEL TAMIZAJE AUDITIVO........................................................ 20
CONCLUSIÓN..................................................................................................... 22
BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................... 24
GLOSARIO .......................................................................................................... 25
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JUSTIFICACIÓN
Los trastornos auditivos constituyen un problema de salud que afecta a una
proporción importante de la población infantil.
La incidencia global de la hipoacusia es de 5 de cada 1000 recién nacidos según
datos publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En concreto las
cifras de hipoacusia de moderadas a profundas oscilan entre 1 y 3/1000, y al
referirse a las hipoacusias severas y profundas, los datos son de
aproximadamente de 1/1000 recién nacidos.
En España se realizó un estudio en el que se observó que la incidencia que la
incidencia de hipoacusias en la población de riesgo era del 7.69%, lo que
representa el 2.8/1000 recién nacidos vivos. Las hipoacusias severas o profundas
tenían una incidencia del 2.13% en los niños con factores de riesgo de
hipoacusia, es decir, el 0.77/1000 recién nacidos de la población general.
(Rivera, T.2003).
En los últimos años se han desarrollado programas de tamizaje auditivo
basados en la incidencia y la repercusión de la hipoacusia infantil y con el
objetivo de diagnosticar precozmente este trastorno.
Teniendo en cuenta que la presencia de un trastorno auditivo en los tres
primeros años de la vida, tiene devastadoras consecuencias sobre el desarrollo
del lenguaje y sobre la adaptación del niño al medio familiar y social, se reconoce
que el diagnóstico de la hipoacusia, así como el inicio de la rehabilitación debe
llevarse a cabo antes de los 6 meses de edad.
El Tamizaje Universal Auditivo Neonatal es una estrategia valiosa para detectar
recién nacidos con daño auditivo permanente, utilizando cada vez mejor
tecnología para la medición del mismo, como lo son actualmente el uso de las
emisiones otoacústicas y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.
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INTRODUCCIÓN La salud de la niñez en el mundo representa un desafío importante. La salud, en
su sentido positivo y de integridad, es al mismo tiempo un factor determinante y
un producto del desarrollo humano y, por consiguiente, del progreso. Es bien
sabido que las políticas y estrategias apropiadas pueden ayudar a cambiar la
realidad para bien y generar expectativas de desarrollo humano a través del
desarrollo de los niños. Esta es la clave del progreso hacia la equidad y el
desarrollo global.
El impacto que ha tenido la hipoacusia no identificada sobre el desarrollo de
habla, lenguaje, logros académicos y sociabilización de los niños dió origen a
los programas de identificación de problemas auditivos entre neonatos.
Los programas de cribado auditivo comenzaron a realizarse en Estados Unidos
por iniciativa del Joint Committee on Infant Hearing, que desde 1971 viene
realizando múltiples revisiones sobre los indicadores de riesgo de hipoacusia.
A través de los años han sido muchos los logros alcanzados relacionados con
la implementación de programas de tamizaje para la detección temprana de
pérdidas auditivas en diferentes países del mundo. Este avance se ha dado
gracias al desarrollo de mejor tecnología para la evaluación del estado auditivo
y a la generación de conciencia en los formuladores de políticas de salud sobre
la importancia de la detección temprana de una pérdida auditiva y la necesidad
entonces de generar políticas que implementen estrategias que permitan
ayudar tempranamente en este caso a los niños que la padecen.
Valorando la importancia que tiene el “Tamizaje Auditivo Neonatal” para la salud
de la niñez, el presente informe contiene información elemental de dicho tema,
mencionando diferentes aspectos como sus antecedentes, su etiología, el
enfoque que tiene hacia grupos de alto riesgo, los métodos más utilizados
actualmente, entre otros.
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ANTECEDENTES
Desde 1964 Dows y Sterritt propusieron realizar pruebas de detección para
identificar hipoacusia entre lactantes como procedimiento estándar. Los primeros
métodos para detecciones basaban en la observación de cambios conductuales
evidentes de un lactante en aparente respuesta a un estímulo acústico. Estos
procedimientos subjetivos requerían personal muy experimentado, lo que impedía
su amplia aplicación entre la población general de neonatos.
En 1973, Joint Committee on Infant Hearing publicó criterios disponibles para la
exploración física y anamnesis de recién nacidos con el fin de identificar un
subgrupo de lactantes en alto riesgo de hipoacusia. El informe de dicho comité
recomendó también realizar pruebas audiométricas en todos los lactantes en
quienes, con base en anamnesis o exploración física se esperaba alto riesgo de
hipoacusia. Estos criterios, publicados por primera vez en 1973 y posteriormente
modificados y publicados de nuevo, se han convertido en lo que se conoce como
“registro de alto riesgo” para hipoacusia. Este registro es todavía un medio para
identificar lactantes que requieren valoración de control para descartar
hipoacusia.
A principios del decenio de 1970, se crearon dos técnicas objetivas para valorar
el funcionamiento del sistema auditivo en neonatos: el Crib-O-Grama (COG) y las
respuestas auditivas evocadas del tallo encefálico (ABR). A finales de dicho
decenio, ambos pasaron a ser métodos principales para identificar hipoacusia en
recién nacidos. En fechas recientes se han sugerido la utilización de emisiones
otoacústicas (OEA) como procedimiento por el cual es posible identificar
hipoacusia neurosensorial en neonatos.
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CONCEPTO DE SCREENING Consiste en un procedimiento de aplicación de un test simple y rápido en una
población constituida por individuos asintomáticos y sin diagnóstico a fin de
identificar a aquellos que requieran técnicas de diagnostico adicional. También se
puede definir como un método para detectar enfermedades o disfunciones
corporales antes que el individuo normalmente busque atención médica (OSHA,
1999).
Sin duda podemos agregar a estas definiciones la condición de ser económica,
con una relación costo/ beneficio que lo haga posible. En conclusión el screening
debe ser un método simple, rápido, confiable, barato y en lo posible incruento.
El propósito del screening es el diagnostico precoz y consecuente tratamiento de
los individuos detectados, es decir, es un enfoque típicamente clínico. El
propósito de vigilancia es detectar y eliminar las causas (peligros, exposiciones,
riesgos), constituyendo un enfoque preventivo.
PAUTAS PARA DISEÑAR UN PROGRAMA DE SCREENING AUDITIVO Al encarar la realización de un programa de screening universal auditivo, es
necesario seguir un orden preestablecido, que debería incluir por lo menos los
siguientes pasos:
1. Definir los objetivos del problema.
2. Seleccionar el test con que se realizara la detección.
3. Definir el universo sobre el que se realizará la detección
4. Realizar el estudio de la relación costo/ beneficio.
5. Definir los criterios de sensibilidad y especificidad.
6. Asegurar el seguimiento del programa y la intervención inmediata sobre los
casos detectados través del screening.
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1) Definir los objetivos del programa
Todos los recién nacidos admitidos en una unidad de cuidados intensivos
deben pasar por el screening auditivo antes de su alta.
El screening auditivo universal debería ser obligatorio para todos los recién
nacidos dentro de los tres primeros meses de vida.
El modelo ideal de screening auditivo debería comenzar con el test de
otoemisiones acústicas evocadas y en todos los casos que no poseen esta
prueba deberían ser seguidos por el registro de potenciales evocados.
La intervención exhaustiva y el seguimiento de programas deben ser parte
integral del screening auditivo universal.
El screening auditivo universal no debe remplazar a la vigilancia a través
de la infancia y la juventud.
Es esencial educar a los agentes primarios de la salud acerca de los
signos más tempranos de trastornos de la audición.
2) Seleccionar el test
No hay criterio uniforme sobre la elección entre otoemisiones acústicas o
potenciales evocados, pero casi todos los protocolos actuales para el screening
auditivo universal recomiendan comenzar el programa con el registro de
otoemisiones, en especial con las evocadas transitorias, y retestear con los
potenciales evocados. Este criterio se basa en la alta sensibilidad y especificidad
del método, en la rapidez de ejecución, que no requiere preparación previa del
recién nacido, y en la simplicidad de la interpretación de los resultados.
Cierto tipos de equipos presentan automáticamente el resultado de “pasa/ no
pasa” la prueba, por lo que no requieren ningún criterio de aceptación/ rechazo
de la prueba, pero en otros, hay que decidir quien tomara la decisión de definir
cada caso, y esta responsabilidad debe ser siempre del audiólogo o del médico.
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3) Definir el universo
Para establecer correctamente el programa de detención temprana de los
trastornos auditivos, es imprescindible conocer los datos demográficos de la zona
sobre cuya población se pretende trabajar, como el numero de nacimientos
ocurridos en un periodo limitado de tiempo, la edad promedio en que se les da de
alta de la maternidad y la relación existente entre nacidos sanos y nacidos que
requieran cuidados intensivos. También es importante contar con datos de
estudios similares, en especial si son de universos comparables.
4) Estudiar la relación Costo/ Beneficio
La formula usual para analizar costos de un programa es aplicar la relación
costo7 beneficio, pero por definición, este solo puede determinarse si se lo
compara con otro. No significa nada expresar el costo/beneficio de un programa
sin observar este principio. La otra dificultad radica en la forma de trasladar los
beneficios de la detección temprana a valores monetarios. Se podría argumentar
que un programa tiene una buena relación costo/beneficio si la cantidad de dinero
que gasta es menor que el valor monetario de los beneficios que se logran con la
aplicación del programa.
El costo se debe calcular por cada recién nacido investigado y por cada caso
detectado (positivo verdadero).
5) Definir sensibilidad especificidad
Al encarar un programa de screening se deben diferenciar dos conceptos, el de la
sensibilidad y el especificidad. Por sensibilidad se entiende la probabilidad de un
niño con hipoacusia no pase la prueba (remita), y por especificidad la
probabilidad con audición normal pase la prueba.
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El objetivo ideal del screening es el detectar solo positivos verdaderos y negativos
verdaderos, pero en la práctica siempre existirán los casos falsos, que se van
reduciendo a medidas que mejora la selectividad y la especificidad del método
empleado.
6) Asegurar el seguimiento y la intervención
Identificado el caso, se debe proseguir con el procedimiento del programa
aconsejándose la confirmación y el diagnostico diferencial mediante la practica de
potenciales evocados e iniciar cuanto antes la intervención activa. El tiempo que
transcurre entre la detección inicial y el tiempo de la intervención deben ser el
mínimo necesario para confirmar el hallazgo. Si esto no ocurre significa el
fracaso del programa de screening, que solo tendría un valor meramente
estadístico.
El éxito de un programa screening auditivo no se juzga por el número de recién
nacidos investigados, si no por el número de casos identificados y por la edad en
que comienza la intervención.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOACUSIA NEONATAL Según Salesa y Perelló, el porcentaje de recién nacidos (4 primeras semanas
después del nacimiento) con una hipoacusia de percepción importante es de
orden 1/1000 según diversos autores y estudios realizados.
El porcentaje de recién nacidos ingresados en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y que tiene una pérdida auditiva importante es del orden del 2%.
Del 1/1000 de neonatos con hipoacusia severa y profunda sólo un 50% son de
alto riesgo.
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ENFOQUE DEL TAMIZAJE AUDITIVO HACIA GRUPOS DE ALTO RIESGO
De acuerdo con la comisión para la detección precoz de la hipoacusia
(CODEPEH) son indicadores de riesgo de hipoacusia en recién nacidos y
lactantes:
1. Antecedentes familiares de sordera neurosensorial congénita o de
instauración temprana (a lo largo de la infancia), hereditaria o de causa no
aclarada.
2. Infección gestacional (TORCH) de la madre durante la gestación por alguno
de los siguientes agentes: citomegalovirus, rubéola, sífilis, herpes y
toxoplasmosis. Esto es así tanto si se confirma la infección, como si existen datos
analíticos o clínicos indicativos de esta.
3. Malformaciones craneofaciales, incluyendo malformaciones mayores o
secuencias dismórficas que afecten a la línea facial media o a estructuras
relacionadas con el oído( externo, medio, interno)
4. Peso al nacimiento inferior a 1500 g.
5. Hiperbilirrubinemia grave, no en función de una cifra determinada, sino en
cuanto a que sea subsidiaria de exanguinotransfusión, por la edad o la
enfermedad de base del paciente.
6. Agentes ototóxicos en la gestante o en el niño: aminoglucósidos diuréticos de
asa, cisplatino. Además se consideran potencialmente ototóxicos:
a) Los procedimientos no autorizados en el embarazo ( isótopos
radiactivos, radiología en el primer trimestre)
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b) Las concentraciones séricas de aminoglucósidos por encima del rango
terapéutico ( aunque se administren en ciclo único)
c) Los aminoglúcosidos (aunque se administren en ciclo único) siempre
que exista historia familiar de ototoxicidad medicamentosa.
d) La drogodependencia por vía parenteral y el alcoholismo en la madre
gestante.
7. Meningitis bacteriana, a cualquier edad.
8. Accidente hipoxicoisquémico, a cualquier edad, especialmente en el
momento del parto, si se registra APGAR de 0 a 4 al primer minuto ó de 0 a 6 al
quinto minuto y siempre que se produzca parada cardiorrespiratoria.
9. Ventilación mecánica prolongada durante más de 5 días en el recién nacido.
10. Síndromes asociados a hipoacusia como por ejemplo: síndrome de
Waardenburg, retinitis pigmentosa, intervalo Q-T prolongado, osteogenisis
imperfecta, mucopolisacaridosis, paperas, sarampión, viruela, etc.
11. Traumatismo craneocefálico, con pérdida de conciencia o fractura del
cráneo.
12. Trastornos neurodegenerativos y enfermedad neurológica que curse
convulsiones.
En la actualidad, aunque se considera muy importante el cribado auditivo en
factores de riesgo de hipoacusia, hay consenso de diferentes asociaciones sobre
la necesidad de realizar un cribado universal, como el European Consensus
Development Conference on Neonatal Hearing Screening, la American Academy
of Pediatrics y la CODEPEH.
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Según estudios publicados, la prevalencia de hipoacusia bilateral permanente
en niños sin factores de riesgo de hipoacusia es de 0.7/1000, y se incrementa
hasta 17/1000 en caso de niños con factores de riesgo; de ello se deduce que si
sólo se efectuara el cribado auditivo en niños con factores de riesgo, un
importante porcentaje de los casos quedaría sin diagnosticar. (Rivera, T.2003).
LA INTEGRIDAD DE AUDICIÓN Y LA ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE La importancia de la integridad de la audición para la adquisición del lenguaje en
los tres primeros años de vida radica en que en este periodo especial se deben
estimular adecuadamente las áreas del cerebro correspondientes a la audición y
a la adquisición del lenguaje.
Si la hipoacusia se instala antes de la adquisición del lenguaje (hipoacusia
prelingual), adquiere una gravedad especialísima, ya que conduce a la carencia
del lenguaje oral y a la probabilidad de un consecuente retraso intelectual y de
integración social.
Distintas experiencias han evaluado que cuando no se detectan alteraciones
precoces a través de un screening auditivo, la edad promedio en la que se
detectan las hipoacusias graves es de dos años o más. Harrison y Roush (1996),
a través de una investigación entre niños hipoacúsicos, demostraron que el
periodo entre la sospecha inicial de los padres y la primera consulta audiológica
era de cuatro meses cuando conocían los riesgos, y de siete meses cuando los
ignoraban. A partir de otros estudios se reconoce que los niños en quienes se
han identificado hipoacusia antes de los seis meses de edad, presentan mayor
lenguaje expresivo que los que han sido detectados más tarde. En base a estas
evidencias, se ha propuesto definir a la “detección temprana de las hipoacusias” a
la que se practica antes de los tres meses de edad.
Por esta razón, el Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) recomienda que
todos los niños sean evaluados auditivamente antes de los 3 meses de edad para
que puedan ser intervenidos antes de los seis meses, en caso de encontrarse
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una pérdida auditiva, asegurando de esta manera un lenguaje oral en aquellos
niños que presenten pérdidas auditivas moderadas y moderadas-severas,
pérdidas que son generalmente pasadas por alto durante las evaluaciones
médicas de rutina.
MÉTODOS UTILIZADOS EN EL TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL Las dos técnicas más utilizadas en el tamizaje auditivo neonatal son las
emisiones otoacústicas (OEA) y los potenciales evocados del tronco cerebral
(PEATC)
Emisiones Otoacústicas
La presencia de procesos activos que ocurren en la cóclea y que son capaces de
generar energía detectable fue demostrada por Kemp en el año 1978.
Las EOA representan la energía acústica generada en las células ciliadas
externas de la cóclea que viaja a través de las estructuras del oído medio
recorriendo el camino inverso a la conducción del sonido normal, haciendo vibrar
la membrana timpánica y pudiendo registrarse en el oído externo con un
micrófono.
Clasificación de las Emisiones Otoacústicas Según se requiera o no de una señal estímulo para lograr su registro, las
otoemisiones acústicas se clasifican en dos tipos: evocadas y espontáneas. A su
vez las emisiones evocadas se clasifican según el tipo de señal acústica que se
deba utilizar para investigarlas.
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Otoemisiones Acústicas Espontáneas Las otoemisiones espontáneas se registran en el conducto auditivo externo sin
necesidad de una señal acústica que actúe como estímulo. Su ausencia no indica
claramente daño celular y su aplicación es muy limitada.
Según Warner A. pueden encontrarse en aproximadamente 50% de la población.
Pueden ser únicas o múltiples, pueden ser uni o bilaterales, alcanzan una
amplitud de hasta 25dB y son de banda muy estrecha, nunca más de 50Hz.
Otoemisiones acústicas transitorias Ocurren en respuesta a una señal de banda ancha (click o tono burst) y en oídos
sanos. Se identifican durante un periodo de tiempo que oscila entre 5 a 20mseg
luego de producido el click de la señal. Siendo el estímulo una señal de banda
ancha, estimula toda la cóclea, pero esta responde con distintas frecuencias a
medida que la onda vibratoria progresa desde la base hasta el ápice. Por esto, el
registro inicial corresponde a las frecuencias más agudas y el final a las más
graves. La importancia clínica radica en que las mismas causas de hipoacusia
perceptivas pueden disminuir su amplitud o bien anularlas. Se relacionan con
umbrales auditivos de hasta 25-30dBHL, ya que no se registran cuando éstos
superan este nivel.
Según Warner A. la rapidez de su registro y el alto grado de confiabilidad las
convierten en método de elección para el sreenning auditivo de los recién
nacidos.
Otoemisiones evocadas productos de distorsión Son emisiones evocadas de una sola y determinada frecuencia que aparecen en
oídos sanos como respuesta a un estímulo consistente en dos tonos puros
simultáneos, presentados simultáneamente con frecuencias diferentes. Esto
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permite hacer un análisis de la banda frecuencial, correlacionable en forma
aproximada con los umbrales obtenidos en una audiometría tonal.
A diferencia de las emisiones transitorias, que estimulan la cóclea en su
totalidad, los productos de distorsión permiten estudiar frecuencias específicas en
forma independiente. El espectro frecuencial en que pueden registrarse es más
amplio que para las evocadas transitorias; se encuentran entre los 500y 8000 Hz.
Otoemisiones acústicas estímulo- frecuencias Este tipo de otoemisión se produce como respuesta a un estímulo tonal puro
continuado. El registro de la otoemisión así estimulada es difícil y además no
aporta datos novedosos con respecto a los otros dos tipos de emisiones
provocadas. Por esta razón no es una prueba de rutina.
El empleo de las EOA provocadas como método de tamizaje reporta numerosas
ventajas:
1. Las EOA están presentes en recién nacidos prematuros y a término (sin
patologías de oído medio).
2. En recién nacidos y niños la amplitud de las EOA es muy grande (10 dB más
grande que en los adultos)
3. Las EOA se obtienen fácilmente a partir de las 48 horas de nacido.
4. Son bien conocidos los efectos que sobre la respuesta tienen factores como
maduración, trastornos auditivos y estado de vigilia del sujeto.
5. La detección de las EOA es automática, lo cual elimina el sesgo del
observador.
6. La prueba no es invasiva, ni requiere preparación especial ni colocación de
electrodos.
7. La prueba completa tiene una media de duración de 7,2 minutos en ambientes
con ruido controlado, y de 16,6 minutos en condiciones de ruido hospitalario.
8. Brindan información acerca de un amplio espectro de frecuencias, a diferencia
de los PEATC a clic.
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A pesar de todas estas ventajas también se reportan algunas limitaciones de esta
técnica cuando se emplea en el contexto de un programa de tamizaje:
1. Para su obtención se requieren bajos niveles de ruido ambiental.
2. Las EOA son muy sensibles a la obstrucción del conducto auditivo externo o a
la presencia de líquido en oído medio, por lo que trastornos conductivos
temporales pueden hacerlas fallar, a pesar de existir una audición normal.
3. No pueden utilizarse para determinar el grado, ni la naturaleza de la pérdida
auditiva ya que las EOA están abolidas siempre que la pérdida supera los 25- 30
dB HL.
4. Las EOA son normales en niños con pérdidas auditivas retrococleares, y en
niños con trastornos funcionales de la vía auditiva reportándose falsos negativos
en la neuropatía auditiva, por lo que para un tamizaje universal necesitan usarse
conjuntamente con los PEATC a clic.
5. Se reportan elevadas cifras de falsos positivos cuando la prueba se hace en
las primeras 24 horas de nacido, lo cual conlleva a la necesidad de una segunda
prueba a un gran número de niños, lo que eleva el costo del tamizaje y produce
gran ansiedad en los padres.
Potenciales Evocados Auditivos Los primeros informes de potenciales eléctricos cocleares en humanos fueron
hechos por Andreev y Arapova en 1939 pero solo hasta 1970 Jewett y Willinston
registraron por primera vez los potenciales auditivos de tallo cerebral, utilizando
electrodos a nivel del cuero cabelludo.
Los potenciales evocados auditivo (PEA) son fluctuaciones del voltaje en el
tiempo que ocurren en respuesta a estímulos sonoros de determinadas
características y que representan la activación de diferentes subpoblaciones
neurales a diferentes niveles de la vía auditiva desde la cóclea hasta la corteza.
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Es decir, los potenciales evocados auditivos, representan la respuesta
electrofisiológica del sistema nervioso tras una estimulación sonora y sin
constituir una exploración auditiva en sentido estricto del análisis de los registros,
puede extraerse importante información sobre el estado de la audición.
Los PEA se clasifican según los criterios de Davis, en función de su latencia,
considerada ésta como el tiempo que transcurre desde que se aplica el estímulo
hasta que se registra la respuesta neurofisiológica.
Los potenciales de latencia corta son los que mayores aplicaciones clínicas
poseen en el campo de la determinación objetiva de la función auditiva. Entre
ellos podemos citar: la electrococleografía, los potenciales evocados auditivos de
tronco cerebral (PEATC) y los potenciales evocados auditivos de estado estable.
Sin embargo los PEATC por la simplicidad de ejecución y por el hecho de de
poder ser un procedimiento ambulatorio, es utilizado como cómo método de
primera elección para el diagnóstico precoz de la sordera.
Estos potenciales bioeléctricos se transmiten por volumen conductor a electrodos
colocados en la superficie del cuero cabelludo, donde se registra en forma de una
secuencia de ondas identificadas con números romanos del I al VII. La onda I de
los PEATC a clic se genera a nivel del nervio auditivo, la II en los núcleos
cocleares, la III en la oliva superior, la IV en el núcleo ventral del lemnisco lateral
y la onda V en el colículo inferior. Las ondas VI y VII proceden de la actividad del
cuerpo geniculado medial y de las radiaciones acústicas (tálamo corticales)
respectivamente.
El estímulo acústico empleado con más frecuencia para la obtención del PEATC
es un clic o chasquido. También se usan los llamados “tonebursts”. Sin embargo,
el clic, no es de frecuencia específica, conteniendo un amplio espectro de
energía. Esto ocasiona que la respuesta cerebral provocada por un clic, si bien
corresponde con una amplia activación de toda la membrana basilar, se deriva
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fundamentalmente de la región basal de la cóclea, donde solo se codifican las
altas frecuencias. De esta manera quedaría limitada la representación de la
audición de un sujeto a un solo punto del audiograma entre los 2 y los 4 KHz,
constituyendo un instrumento electroaudiométrico útil para detectar sujetos con
déficit auditivo, los cuales en su mayoría tienen afectación en la región de las
altas frecuencias. Pero no permite una exploración detallada por frecuencias.
En 1979, Galambos comienza a usar los PEATC a clic para el tamizaje del déficit
auditivo por factores de riesgo, desde entonces numerosos trabajos han
demostrado que el PEATC a clic constituye un método muy útil para el tamizaje.
Las ventajas de este tipo de registro derivan de su alta replicabilidad intra e
interindividual, la relativa facilidad con que se obtiene y la elevada estabilidad de
la respuesta durante el sueño, la sedación y la anestesia. Así mismo factores
dependientes de la atención y el estado psicológico del sujeto no parecen afectar
los parámetros de los PEATC a clic. Además, la respuesta es identificable desde
el nacimiento y es posible caracterizar en forma precisa las variaciones que
ocurren con la maduración.
Se ha demostrado además que el umbral electrofisiológico (UE) con los PEATC a
clic predice el umbral auditivo con una diferencia de 10-15 dB HL, para las
frecuencias de 2-4 KHz. Otra de las ventajas de los PEATC a clic es que permite
el diagnóstico de la neuropatía auditiva, aunque requiere la confirmación de la
enfermedad con las EOA.
Con los PEATC a clic se reportan valores de sensibilidad y especificidad que
varían desde un 80-100% hasta un 88-98%, respectivamente.
A pesar de todas estas ventajas, existen algunas limitaciones al emplear los
PEATC a clic como método de tamizaje, ya que para la colocación de los
electrodos, la realización de la prueba y su posterior interpretación se requiere
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personal entrenado lo cual eleva considerablemente el costo del tamizaje, y
prolonga a veces hasta 1 hora el tiempo que demora la prueba. Además los
resultados se analizan por inspección visual del registro lo cual conduce a errores
del observador.
Una de las desventajas es que son poco útiles para diferenciar las pérdidas
auditivas severas de las profundas. Otra de las limitaciones viene dada por el
hecho de que no permiten explorar la audición en todas las regiones de
frecuencia de la cóclea, por lo que no permiten la identificación de los niños con
pérdidas auditivas a predominio de las graves, ni permiten la caracterización de la
audición residual en toda la gama de frecuencias audibles. Considerando que la
mayor parte de las hipoacusias neurosensoriales severas o profundas conservan
restos auditivos en frecuencias graves, en ocasiones útiles para la comunicación
mediante la amplificación adecuada, se admite que esta técnica es insuficiente
para detectar restos auditivos cuando la pérdida se acentúa en las agudas.
Con el objetivo de solucionar algunas de las limitaciones de los PEATC a clic, se
desarrollaron los PEATC automatizados. Estudios que comparan los PEATC a
clics automatizados con los no automatizados demuestran que ambos son
eficientes para el diagnóstico de la hipoacusia. Pero numerosos autores han
utilizado los PEATC automatizados para el tamizaje del déficit auditivo.
Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral automatizados (PEATCa)
Esta prueba descubierta en 1970 supuso un avance extraordinario en la
exploración infantil, ya que no se modifica por la sedación o el sueño, ni necesita
la colaboración del niño para identificar las ondas y valorar su audición. Esta
reconocida como prueba patrón de valoración audiológica en recién nacidos y
lactantes.
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Su uso se fue extendiendo en los años 1980, siendo utilizada en el cribado
auditivo de niños con antecedentes de riesgo. El estímulo de cribado es un clic a
intensidades de 25 a 40 dB HL.
Este procedimiento presenta ciertos inconvenientes. La necesidad de utilizar
cuatro intensidades distintas que faciliten la identificación de la onda V próxima al
umbral audiológico alarga la prueba a un tiempo no inferior a 30 min. sin contar el
necesario para lograr la sedación del niño.
La interpretación de las ondas es subjetiva y por lo tanto más sujeta a errores
mayores cuando menor sea la experiencia del explorador. Los PEATC
convencionales no son un buen método de cribado auditivo pero son el mejor
método actual de diagnóstico en niños menores a 6 meses, y el mejor
complemento para cribados que utilicen otoemisiones.
Ventajas de los Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral automatizados
Los PEATC automatizados estudian la integridad de la vía auditiva hasta el
colículo inferior y por ello van a permitir el descubrimiento de la neuropatía
auditiva, lesión que no va a alterar el resultado de las otoemisiones. Si bien es
cierto que hay que recurrir a ellas (las otoemisiones), que serán normales
coincidiendo con falta de respuesta o respuesta normal en los potenciales, para
llegar al diagnóstico de neuropatía. La sensibilidad y especificidad de esta prueba
son muy altas, o lo que es lo mismo, no hay falsos negativos y un número muy
bajo de falsos negativos. Empleando los PEATC automatizados para el tamizaje
varios autores reportan una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97-98%
Por ello resulta una prueba muy válida para el cribado auditivo. Puede utilizarse
en las primeras 24 horas de vida en las que ya pasa un 97% (Salesa, 2005)
El tiempo que demora la colocación de los electrodos o sea que la obtención de
los PEATC automatizados demora menos tiempo que la obtención de los PEATC
no automatizados.
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La técnica de los PEATC automatizados permite la detección automática de la
señal, no siendo necesaria su interpretación por profesionales, evitando así el
sesgo del observador y reduciendo el costo del tamizaje, además es posible
obtener la respuesta en medios ruidosos como los de las Unidades de Terapia.
Inconvenientes de los Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral automatizados El precio de los equipos varía entre los 12000 € y 24000 € y el material fungible
entre 1 € y 10 €. El tiempo necesario para la prueba varía entre 15 y 20 min.
Amortizando los aparatos en 7 años y sumando los costos referidos, el cribado
auditivo se sitúa entre 4€ y 12€ por niño.
Al estar recogiendo actividad eléctrica al sistema nervioso es necesario que el
niño este muy tranquilo, mejor dormido, pues de lo contrario el equipo detectará
una actividad superior a la normal y rechazará o alargará la prueba.
En la actualidad ha surgido una nueva tecnología que permite la combinación de
la metodología de las EOA y de los PEATC automatizados en un solo equipo,
permitiendo la detección rápida de ambas respuestas. Este equipo permite la
realización de dos pruebas seguidas de tamizaje, reduciendo los falsos positivos
y permitiendo el diagnóstico de las formas más inusuales de hipoacusia
(neuropatía auditiva).
ESTRATEGIAS DEL TAMIZAJE AUDITIVO El protocolo de cribado auditivo universal más aceptado por los diferentes autores
tanto en España como en Estados Unidos es mediante OEA en una primera fase,
la cual se realiza preferiblemente en el tercer día de vida. Si el bebé pasa la
prueba, se etiqueta como normoacusia y se proporciona un informe a los padres.
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Si falla, se realiza una segunda exploración con EOA entre 15 y 30 días después,
si la pasa se da de alta. Si no la pasa, se deriva a una tercera fase con PEATC
que se realizará antes de los tres meses, y si la pasa es dado de alta. Si no pasa
los PEATC, se envía para un estudio audiológico completo y para establecer el
diagnóstico.
Existen dos excepciones a este protocolo. En caso de que exista riesgo de
neuropatía auditiva se realizarán OEA y PEATC y si el riesgo es de hipoacusia de
aparición tardía o progresiva se efectuará un seguimiento anual durante 5 años
después de haber pasado el cribado auditivo.
En caso de que el cribado auditivo se realice solo en niños con factores de riesgo,
la estrategia sería la misma, aunque hay autores que establecen la diferencia al
utilizar PEATC de forma alternativa a las OEA, en las dos primeras fases de
cribado. En el caso de cribado auditivo universal, también puede emplearse los
PEATC automatizados en las dos primeras fases, de forma alternativa a las OEA
y posteriormente en la tercera fase, pasar los PEATC convencionales.
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CONCLUSIÓN
A modo de conclusión, se puede hacer énfasis en que existen razones humanas,
éticas, sociales y económicas para hacer de la salud de la niñez una prioridad
para la acción y las inversiones.
Lo anterior con respecto a que según datos publicados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) la incidencia global de la hipoacusia es de 5 de cada
1000 recién nacidos.
Hoy en día, aunque se considera muy importante el tamizaje auditivo en factores
de riesgo de hipoacusia, hay consenso de diferentes asociaciones sobre la
necesidad de realizar un cribado universal, como el European Consensus
Development Conference on Neonatal Hearing Screening, la American Academy
of Pediatrics y la CODEPEH.
Esto ya que según estudios publicados, la prevalencia de hipoacusia bilateral
permanente en niños sin factores de riesgo de hipoacusia es de 0.7/1000, y esto
significa que si sólo se efectuara el cribado auditivo en niños con factores de
riesgo, un importante porcentaje de los casos quedaría sin diagnosticar.
Actualmente la detección de los recién nacidos con problemas auditivos se
realiza con el uso de métodos de excelente tecnología para la medición de los
mismos, como lo son actualmente el uso de las emisiones otoacústicas y los
potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.
La rehabilitación precoz de la hipoacusia es fundamental para que el niño pueda
lograr el desarrollo normal del lenguaje, el cual va a incidir directamente en su
desarrollo personal y social.
El Joint Committee on Infant Hearing (JCIH) recomienda que todos los niños
sean evaluados auditivamente antes de los 3 meses de edad para que puedan
ser intervenidos antes de los seis meses, en caso de encontrarse una pérdida
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auditiva, asegurando de esta manera un lenguaje oral en aquellos niños que
presenten pérdidas auditivas moderadas y moderadas-severas.
En Costa Rica gracias a los programas de “Detección e Intervención Temprana
de la Sordera” y a los avances de la tecnología se ha empezado a detectar y
tratar la sordera desde que el niño nace. Sin embargo todavía no se cuenta con
todas las herramientas necesarias para la detección y el diagnóstico temprano.
La detección precoz de la hipoacusia y la instauración del tratamiento será cada
vez más frecuente en la práctica de la clínica habitual, debido a los programas de
tamizaje auditivo y a la mejora de las técnicas, tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento rehabilitador. Sin embargo para poder conseguir este objetivo
es fundamental la concienciación por parte de las administraciones de la
implantación de programas de cribado auditivo.
El nuevo milenio brinda la oportunidad de evaluar la situación, difundir los éxitos
y diseñar las estrategias apropiadas para esta fase de transición en diferentes
países del mundo.
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BIBLIOGRAFÍA Osguthorpe D.1991 Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica..
Editorial Interamericana- McGraw Hill, México.
Salesa E. 2005 Tratado de Audiología, Editorial Masson, Barcelona España.
Madriz, J. 1991, Prevención e Identificación Temprana de la Sordera,
Ministerio de Salud de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Rivera T. 2003, Audiología, Técnicas de exploración, Hipoacusias Neurosensoriales, Medicina STM, Barcelona España.
Warner A. F (2001). Teoría y Práctica de las Otoemisiones Acústicas. Buenos
Aires, Argentina. Edición del Autor.
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GLOSARIO HIPOACUSIA: es el término médico que describe la condición de disminución de
la capacidad auditiva. TAMIZAJE: procedimiento de aplicación de un test simple y rápido en una
población constituida por individuos asintomáticos y sin diagnostico a fin de
identificar a aquellos que requieran técnicas de diagnostico adicional CRI-O-GRAMA: equipo para la detección automática de la respuesta del niño al
sonido que consta de un detector de movimiento que se coloca debajo del
colchón de la cuna, y de un sistema electrónico programado que permite
comparar los movimientos del niño durante la estimulación sonora con los
movimientos durante los intervalos de silencio. SCREENNING: sinónimo de tamizaje
CITOMEGALOVIRUS: uno de los virus específicos del grupo de herpes. Produce
diversos efectos patológicos en el recién nacido como por ejemplo desórdenes
del sistema nervioso central, que incluyen daño cerebral, pérdida auditiva y
pérdida visual. APGAR: valoración del estado físico del recién nacido, que suele realizarse al
minuto y a los cinco minutos después del parto y se basa en la puntuación (de
cero a dos) de cinco factores que reflejan la capacidad del niño para adaptarse a
la vida extrauterina. TOXOPLASMOSIS: término médico dado a una enfermedad infecciosa
ocasionada por un parásito. La toxoplasmosis puede causar infecciones leves y
asintomáticas, así como infecciones mortales que afectan mayormente al feto,
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recién nacidos, ancianos y personas vulnerables por su condición de
inmunosupresión. La enfermedad es considerada una zoonosis, es decir, existe
normalmente en otros animales, pero puede ser transmitida a seres humanos.
HIPERBILIRRUBINEMIA: exceso de bilirrubina sanguínea en el neonato debido
a la disfunción hepática.
BILIRRUBINA: pigmento de color amarillo-anaranjado de la bilis formado
principalmente por la degeneración de la hemoglobina de los hematíes tras la
terminación de su periodo normal de vida.
ANAMNESIS: reunión de datos relativos a un paciente médico o psiquiátrico que
comprende antecedentes familiares y personales, experiencias y en particular,
recuerdos que se usan para analizar su situación.
RUBEOLA: enfermedad contagiosa de origen vírico, caracterizada por fiebre,
síntomas de enfermedad del tracto respiratorio superior, engrosamiento de los
ganglios linfáticos, artralgias y erupción difusa fina y roja de tipo maculopapular.
SIFILIS: es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria “treponema
pallidum”, esta bacteria se disemina a través de la piel lesionada o las
membranas mucosas. Su diseminación se presenta con más frecuencia por
contacto sexual. Las madres embarazadas infectadas con la enfermedad se la
pueden pasar al bebé que se está desarrollando en su vientre, lo cual se
denomina sífilis congénita.
EXANGUINOTRANSFUSIÓN: Es un procedimiento consiste en extraer
lentamente sangre del paciente y reemplazarla con sangre o plasma fresco de un
donante. Potencialmente es un salvavidas que se lleva a cabo para
contrarrestar los efectos de la ictericia severa o cambios en la sangre.
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HERPES: es una lesión cutánea inflamatoria que se caracteriza por la aparición
de pequeñas vesículas agrupadas formando un racimo y rodeados de un halo
rojo. Es causado por el virus herpes Hominis tipo I que afecta cara, labios, boca y
parte superior del cuerpo, y el virus herpes Hominis tipo II que se presenta en
genitales y parte inferior del cuerpo.
AMINOGLUCOSIDOS: son antibióticos que se absorben rápidamente por vía
intramuscular o subcutánea. Sólo atraviesan la barrera hematoencefálica si las
meninges están inflamadas. En pacientes con falla renal pueden alcanzar niveles
tóxicos en sangre. Su uso e indicaciones durante el embarazo y la lactancia
merecen particular atención
MUCOPOLISACARIDOSIS: son un grupo de enfermedades metabólicas
hereditarias causadas por la ausencia o el malfuncionamiento de ciertas enzimas
necesarias para el procesamiento de moléculas llamadas glicosoaminoglicanos o
glucosaminglucanos.
MENINGITIS: es la inflamación o el daño por gérmenes, a nivel de las envolturas
y membranas que recubren el cerebro y la médula espinal.
OTOTOXICOS: cualquier sustancia ingerida inhalada, aplicada, inyectada o
desarrollada dentro del organismo que es capaz de provocar un efecto nocivo
sobre el oído.
SÍNDROME DE WAARDENBURG: Es un grupo de afecciones hereditarias
caracterizadas por sordera y albinismo parcial (piel, cabello y ojos de color claro).
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