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.0Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
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Tratamiento farmacológico
de la enfermedad de
AlzheimerBTA 2.0 2014; (1)
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.0Justificación
Enfermedad deAlzheimer (EA)
DependenciaPrevalencia
Familia Gasto farmacéutico
5,6% >75 años. Aumento exponencial con la edad
Aumento progresivo en número de pacientes y en grado para cada paciente
Aumento progresivo (~42 millones euros últimos 12 meses)
Importante repercusión social y económica
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.0Objetivos• Aportar información sobre el tratamiento
farmacológico de la enfermedad de Alzheimer, principalmente en cuanto a:- inicio, mantenimiento y retirada del
tratamiento- uso de fármacos en asociación- tratamiento de la agresividad- medicamentos, suplementos y plantas no
recomendados
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.0Valoración del deterioro
cognitivoMMSE (Mini Mental State Examination):
- Test más utilizado- Interpretación:
EA leve MMSE = 21–26EA moderada MMSE = 10–20EA moderadamente grave MMSE = 10–14 EA grave MMSE <10
- Limitaciones:- dificultad para identificar cambios a lo largo del tiempo- dependiente del nivel educativo del paciente
Mec Lobo (Mini Examen Cognitivo): versión del MMSE validada y traducida al castellano
GDS - Fast Global Deterioration Scale - Functional Assessment Staging: versión adaptada y traducida al castellano
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.0Medicamentos para el tratamiento de la EA
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAC)- donepezilo- galantamina- rivastigmina
• Modulador de receptores glutamatérgicos- memantina
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.0Paciente diagnosticado de EA
Educar al paciente y familia sobre el proceso de la enfermedad.Discutir los aspectos medico-legales
Informar sobre grupos de apoyo.Referir a nivel especializado si no se puede realizar un seguimiento adecuado o si el paciente o familia lo requiere.
Diagnóstico EA leve Diagnóstico EA moderada a grave
Comenzar tratamiento con IAC Comenzar tratamiento con IAC con o sin memantina (*)
Revaluar cada 2 a 4 semanas tras inicio del tratamiento; tratar reacciones adversas
graves
Tolera la medicación y utiliza dosis estables
No tolera la medicación o sufre deterioro funcional o necesita
mayor intervención del cuidador
Seguimiento cada 3 o 6 meses y continuar el
tratamiento mientras la situación del paciente sea
estable
Cambiar a otro IAC
Revaluar cada 2 a 4 semanas tras ajuste de medicación, tratar
reacciones adversas graves
El paciente se deteriora a EA moderado a grave
Añadir memantina (*)
Interrumpir los medicamentos si:
- No hay cumplimiento del tratamiento - El paciente desarrolla comorbilidad o entra en situación terminal- Continúa el deterioro - El paciente o el cuidador elige interrumpir el tratamiento
Algoritmo del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Evaluar la funcionalidad basal y el estado medico y psiquiátricoMinimizar el uso de medicación anticolinérgica
Revisar opciones de medicación considerando eficacia potencial, reacciones adversas y coste
Adaptado de: Winslow. 2011
(*) Añadir memantina a un IAC ha mostrado beneficio en algunos pacientes con EA de moderada a grave, aunque no está establecida la significación clínica. EA: Enfermedad de Alzheimer, IAC: Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina, galantamina.
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.0Tratamiento con IAC:
recomendaciones• EA leve o moderada: (grado A) tratamiento con un
IAC:- donepezilo oral 5-10 mg/d- galantamina oral 16-24 mg/d- rivastigmina oral 6-12 mg/d (transdérmica 4,6-9,5 mg/día como alternativa, cuando no se puede utilizar la vía oral)
• EA grave: (grado B) tratamiento con un IAC- donepezilo o- galantamina
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.0Tratamiento con IAC: Seguridad
• Reacciones adversas: - frecuentes: nauseas, diarrea y vómitos (puede usarse domperidona para tratar las reacciones gastrointestinales leves). - menos frecuentes: anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope.
• Precaución en: antecedentes de epilepsia; asma o EPOC; arritmias (excepto fibrilación auricular); síncope; hipotensión; presencia de bradicardia o QT prolongado; úlcera péptica activa; retención urinaria; insuficiencia renal o hepática.
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.0Tratamiento IAC puntos clave
• Los IAC son modestamente eficaces, limitados por sus efectos adversos.
• Iniciar con medicamento de menor coste, considerando la dosificación.
• Tener en cuenta las reacciones adversas, las expectativas de adherencia al tratamiento y los medicamentos utilizados para otras comorbilidades (posibles interacciones).
• Si no tolera o no mejora con un IAC podría beneficiarse de cambiar a otro diferente (evidencia débil, procedente de estudios abiertos).
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.0Memantina: Recomendaciones
de uso
• EA moderada a grave (grado A) para síntomas cognitivos y funcionales.
Iniciar con 5 mg/día, aumentando 5 mg/día cada semana, hasta alcanzar la dosis de 20 mg/día.
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.0Memantina: Seguridad
• Reacciones adversas: náuseas (2,8%), vómitos (3%), mareo (6,9%), confusión (7,9%), fatiga (2,3%), cefalea y alucinaciones.
• Precauciones: epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria
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.0Recomendaciones de uso
combinado IAC + memantina
• EA moderada a grave (grado B) en pacientes tratados con donepezilo a dosis estables (relevancia clínica del efecto cuestionada).
• EA de leve a moderada: No recomendada (grado B)
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.0Antipsicóticos en agresividad
Sólo en agresividad persistente que no responde a otros tratamientos, con riesgo de lesiones para el paciente u otros. Uso a corto plazo (hasta 6 semanas).
- Risperidona- Quetiapina (ámbito SAS, con visado).
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.0Antipsicóticos: puntos clave
• Considerar, tras cuidadosa evaluación beneficio-riesgo discutida con el cuidador y, cuando sea posible, con el paciente.
• Se asocian a aumento de mortalidad e ictus y a efectos adversos como: sedación, signos extrapiramidales, discinesia tardía, aumento de peso, síndrome metabólico.
• Utilizar dosis baja con vigilancia estrecha y mínimo tiempo posible.
• Retirar cuando remiten los síntomas
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.0Medicamentos no recomendados por insuficiente evidencia y/o
beneficio sobre los síntomas de la EA
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.0Seguimiento y toma de
decisionesEvaluación periódica continuada: cognitiva, funcional, motora y de
conducta; y, del grado de sobrecarga del cuidador
Duración: No existe evidencia para recomendación concreta
Continuación o interrupción:- revaluar la continuación cada 6 meses (Comisión de Transparencia de Francia).
- mantener sólo: cuando mejoran el MMSE o queda estabilizado durante los primeros meses de tratamiento y existe una mejora de comportamiento y funcional objetiva (NICE)
- interrupción: Considerar cuando el deterioro continúa a pesar de la terapia máxima.
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.0Puntos clave
• Evaluación periódica regular del beneficio del tratamiento (consultando al cuidador).
• Mantener el tratamiento sólo cuando el efecto es beneficioso para el paciente en lo cognitivo, global, funcional o sobre los síntomas de conducta.
• No utilizar medicamentos, suplementos y/o plantas medicinales sin respaldo de evidencia suficiente.
• Usar antipsicóticos sólo para agresividad persistente.
• Considerar la interrupción del tratamiento cuando: continúa el deterioro a pesar de la terapia máxima, la demencia ha alcanzado un grado muy avanzado; y, cuando concurren otras circunstancias clínicas problemáticas.
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.0Bibliografía recomendada:
• Guías de Práctica Clínica en el SNS: Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2009
• NICE. Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease. NICE technology appraisal guidance 217. Mar 2011.
• Winslow BT et al. Treatment of Alzheimer Disease. Am Fam Physician. 2011;83(12):1403-12.
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