La Personalidad hoy:
viejos conceptos y nuevos horizontes
Tratamiento Psicofarmacológico de los
Trastornos de la PersonalidadSEVILLA 13-XI-2008
PSICOFARMACOLOGÍA
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD-I
Dra. Raquel Ramírez ParrondoMédico de Familia. Médico Psicoterapeuta
Miembro del Grupo de Neurología de SEMERGENClínica Universitaria de Navarra. Madrid.
Psicofármacos
Finales de la década de los cuarenta,era de la Psicofarmacología moderna
publicación de la eficacia antimaníaca del litio por John F. Cade, inicio del actual arsenal farmacológico
Década de los cincuenta, el nacimiento de la “Revolución Psicofarmacológica“:
neurolépticos,antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa benzodiazepinas
Psicofarmacología
Moderna
1947
Psicofármacos
- El descubrimiento de las propiedades psicoactivas de los primeros fármacos:
* modificación del funcionalismo de las monoaminas: noradrenalina o serotoninaefectivo en el 70 % de los pacientes
inicio de acción lenta
* reacciones bioquímicas intracelulares, que modifican la expresión genética retraso en el inicio de la actividad
azar
mecanismos de acción
- Actualmente, los nuevos psicofármacos son diseñados con racionalidad científica
Psicofármacos
En la actualidad, un objetivo prioritario para la neuropsicofarmacología es descubrir, con precisión,
la naturaleza y los circuitos responsables de las modificaciones del funcionamiento neuronal que llevan a los trastornos afectivos
así como los mecanismos de adaptación que ponen en marcha los fármacos para corregir y normalizar las alteraciones conductuales, cognitivas, afectivas y neurovegetativas observadas en estos cuadros.
Psicofármacos
Para ello, la investigación no debe limitarse a los mecanismos aminérgicos clásicos
(recaptación y metabolización)
o más modernos
(mecanismos receptoriales),
sino que debe explorar otros conocimientos, que la bioquímica y la biología molecular están constantemente aportando(expresión genética)
benzodiacepinas
antidepresivos
eutimizantes
neurolépticos
Psicofármacos
psicoestimulantes
R1
R2R3
R4
N
N
BENZODIACEPINAS
Psicofármacos
Psicofármacos: benzodiacepinas
efectos secundariospotencial de adicción
estrecho rango terapéutico de dosis
tratamiento de elección para la ansiedad y el insomnio barbitúricos
1863: se sintetiza primera molécula barbitúrica
1888: se descubre el barbital
Hasta 1900: el sedante hipnótico más utilizado: el hidrato de cloral.
1903: barbifonal
1912: fenobarbital
1853: 1ª sustancia sedante e hipnótico: el bromuro
búsqueda de nuevos productos
Psicofármacos: benzodiacepinas
1954, Berger descube que la mefenesina tenía efectos tranquilizantes además del efecto relajante muscular
Se introdujo una variante química, el meprobamato, fármaco con efectos más prolongados y con mayor margen de seguridad.
1957, fue desarrollada la primera BZD, el clorodiazepóxido. Stenbach demostró que presentaba efectos sedantes más pronunciados que los del meprobamato.
Se han sintetizado más de 2.000 benzodiacepinas.Actualmente se usan alrededor de 30
muerte
coma
anestesia
hipnosis
sedación
dosis
Curva dosis-respuesta barbitúricos y benzodiacepinas
Psicofármacos: benzodiacepinas
seguridad en sobredosis
efectos adversos
eficacia terapéutica
benzodiacepinasbarbitúricos meprobamato
Los barbitúricos progresan de sedación a depresión respiratoria y muerte
La administración via oral tiene un techo que impide depresión severa SNC.
La administración VIV puede producir anestesia y depresión respiratoria.
Psicofármacos: benzodiacepinas
Mecanismo de acción
principal neurotransmisor inhibidor: GABA
NEURONA 1
NEURONA 2
CL-
CL-
CL-
BZD
reduce la capacidad excitatoria de la neurona
Psicofármacos: benzodiacepinas
Receptor GABA: glucoproteína 5 subunidades (múltiples variantes)
Mecanismo de acción
posible número de variaciones en el receptor de BZD excede las 500
en la actualidad, conocidas: 6 α, 3 β, 3 φ y 1 δ
Psicofármacos: benzodiacepinas
existen algunas diferencias para ciertas BZD:
subunidad α:actividad farmacológica de los receptores BZD varía con el tipo expresado
la mayoría de las BZD se unen a los receptores GABA-BZD con una afinidad similar en todo el SNC
Mecanismo de acción
subunidades β, φ y δ:¿implicadas en la unión de agonistas GABA?
Psicofármacos: benzodiacepinas
Otras sustancias ejercen su acción sobre este receptor
Mecanismo de acción
Psicofármacos: benzodiacepinasClasificación de las benzodiacepinas
según su vida media
Acción corta (<6h)
Bentazepam...........25mg/8hBrotizolam..............0,25 - 0,5mg/dMidazolam..............7,5 - 15mg/dTriazolam...............0,125 - 0,25mg/d
Acción intermedia (6 -24h)
Alprazolam............0,25 - 0,5mg/8hFlunitracepam........0,5 - 1mg/dLoprazolam............1mg/dLorazepam.............2,6mg/d ó 1-2mg/8-12hLormetazepam.......1 - 2mg/dOxazepam..............15 - 30mg/d ó 10-30mg/6-8h
Acción prolongada (>24h)
Clobazam..........20 - 30mg/d ó 10 - 15mg/12hCloracepato.......15 - 30mg/d ó 5 - 15mg/12hDiazepam.......... 5 - 10mg/d ó 2 - 10mg/12hFlurazepam.......15 - 30mg/dHalazepam........20 - 40mg/8 - 24h
- miorrelajantes médula espinal
Acciones
-efecto hipnótico(dosis altas)formación reticular
- ansiolítico(dosis bajas) córtex cerebral, sistema límbico
Psicofármacos: benzodiacepinas
- efectos anticonvulsivantes múltiples localizaciones del SNC (tronco del encéfalo)
Indicaciones
Psicofármacos: benzodiacepinas
espasmos musculares, bruxismo, espasticidad neurológica
Trastornos de ansiedad Alteraciones del sueño
convulsiones, epilepsia
abstinencia alcohólica, inducción de sedación
Psicofármacos: benzodiacepinas
Efectos secundarios
- sedación-amnesia anterógrada
- reacciones paradójicas: agitación y ansiedad
- efectos mínimos: sistema respiratorio y cardiovascular
- depresión , irritabilidad, ataxia, disartria,confusión
Psicofármacos: benzodiacepinas
uso crónico de BZD -> dependencia: física y psíquica
factores de riesgo para la adicción a sustancias:trastornos de personalidad antecedentes de dependencia de otros tóxicos
riesgos de dependencia efectos beneficiosos
Psicofármacos
ANTIDEPRESIVOS
Psicofármacos: antidepresivos
década de los 90: venlafaxina, reboxetina, mirtazapina, escitalopramIII-2006: duloxetina
1953, se describió la acción antidepresiva de un fármaco inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, la iproniazida
1957 Khun probó la eficacia de la imipramina en depresiones endógenas. Posteriormente se desarrollaron los antidepresivos tetracíclicos.
década de los 80: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
entre un 20 y un 40 % de pacientes presentan resistencias a estos tratamientos farmacológicos
Importantes efectos adversos
Psicofármacos: antidepresivos
Mecanismo de acción
* Sistema serotoninérgico y/o el sistema noradrenérgico:Serotoninérgico: ISRSNoradrenérgico: reboxetina Acción dual: antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina
* Procesos de transducción de señales a nivel intracelular:activación del AMPc y de la protein-cinasa A (PKA)
CREB (cyclic AMP response element-binding protein)factor de transcripción
gen BDNF (brain-derived neurotrophic factor)factor neurotrófico
supervivencia neuronal
Clasificación
Psicofármacos: antidepresivos
4. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISNA): venlafaxina, duloxetina
2. ISRS: aminas primaria: fluvoxamina aminas secundarias: fluoxetina, sertralina y paroxetina aminas terciaria: citalopram, escitalopram
6. Otros: mirtazapina, bupropion, trazodona5. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: reboxetina
1.Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas: antidepresivos heterocíclicos: * antidepresivos tricíclicos (ADT) aminas secundarias: desimipramina, protiptilina y nortriptilina aminas terciarias: amitriptilina, imipramina, trimipramina, doxepina, clomipramina amoxapina * fármacos tetracíclicos: mianserina, maprotilina
3. Inhibidores de la monoaminooxidasa: reversibles (RIMA): moclobemide no reversibles de la MAO (IMAO): fenelzina
Psicofármacos: antidepresivos
Indicaciones terapéuticas
depresión
alcoholismo, tabaquismo
fobia social, trastorno por estrés postraumático,trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo
trastorno disfórico premenstrual, fibromialgia, dolor crónico
trastorno conducta alimentaria trastorno de personalidad
Psicofármacos: antidepresivos
ADT, IMAO ISRS Nuevos
Eficacia clínica Efectividad
Efectos adversos
Psicofármacos: antidepresivos
Antidepresivos heterocíclicos:Sistemas colinérgicos, histamínicos, adrenérgicos y serotonérgicos
* Más frecuentes son los anticolinérgicos y la hipotensión postural* Más graves son los cardíacos:
disminuyen la contractilidad miocárdica deprimen la conducción intracardíaca
* Síntomas neurológicos: Sedación, Convulsiones, Temblor, Efectos extrapiramidales
ISRS y los nuevos antidepresivos:•SNC: cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia y ansiedad •Digestivo:náuseas, diarrea, anorexia y dispepsia•Sexual: anorgasmia, eyaculación retardada e impotencia
Efectos secundarios
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