Tratamiento Médico del Hiperparatiroidismo
secundario
• Prevenir la hiperplasia de las glándulas paratiroideas.
• Concentración óptima de PTH.
• Niveles normales de Calcio y fósforo.
• Turnover óseo normal.
• Prevenir calcificaciones extraóseas vasculares , valvulares y en otros tejidos.
Tratamiento médico del hiperparatiroidismo secundario.
• Restricción de fósforo en la dieta.
• Características de la Diálisis:HD larga ,
• Captores de fósforo.
• Vit D.
• [Ca]del baño de diálisis.
• Análogos de Vit D .
• Calcimiméticos.
Captores de Fósforo.• 1970
– Hidróxido de Aluminio.• 1980
– Sales de Calcio– Carbonato y acetato de Calcio
– Sales de magnesio– Sales de Fe
• 1995-2000– Sevelamer
– Lantanum.
Porcentaje de Fósforo absorbido en una comida con 350mg de P.( La dosis de cada captor fue de 50 mEq
de Calcio o Aluminio)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
placebo Ca CO3 ACET Ca Aluminio
% P absorbido
Sevelamer y captores con calcio en la progresión de calcificaciones cardiovasculares,valoradas por EBT.
(n=200) (Tiemp. Seg 1 año)
• Captor Sevelamer Sales de Ca.
(n=99) (n=101)• Edad 57±14 56±16• Sexo F 36% 34%• Tiempo HD 3.6 años 2.9 años• Raza B 71% 66%• Diabetes 12% 11%• Vit D 56% 59%
Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002
Sevelamer y captores con calcio en la progresión de calcificaciones cardiovasculares.Resultados al finalizar el estudio
Sevelamer Sales de Ca. • P mg/dl 5.1 ± 1.2 5.1 ± 1.4• Ca mg/dl 9.5 ± 0.6 9.7 ± 0.7• Hipercalcemia 5% 16%
p<0.04• CaxP mg2/dl2 48 ± 12 49 ± 14• PTHi pg/ml 224 138• LDL-C mg/dl 141±28 182±49
<0.01• Colesterol mg/dl 65±21 103±43 <0.01
Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002
Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002
Sevelamer
Sales de Ca
Pacientes con calcificaciones basales>=30%
Conclusiones.
• El control del P fue´similar en los dos grupos.• Los pacientes con sales de Ca presentaron más
episodios de hipercalcemia• Las calcificaciones coronarias progresaron
significativamente menos en los tratados con sevelamer.
• El efecto del Sevelamer puede ser secundario a menor hipercalcemia asociado a la disminución del LDL colesterol.
Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002
Evaluación de Acetato de calcio y Renagel, en el tratamiento de la hiperfosforemia en
pacientes en HD.(CARE Study)(n=100) (Tiemp. Seg 8 semanas)
• Captor Acetato de Ca. Sevelamer
(n=48) (n=50)• Edad 54±13 52±15• Sexo F 42% 44%• Tiempo HD 3.7 años 489 años• Raza N 31% 28%• Vit D 65% 60% • PTHi 257±160 206±125• Bicarbonato 19.6±2.5 20.5±3
Qunibi W Y y col,Kidney Int 65:1914-26,2004
Conclusiones.(CARE Study)• El acetato de calcio controla el P y el PxCa en forma más efectiva
que el sevelamer.• Los pacientes con acetato de calcio presentaron significativamente
más episodios de hipercalcemia y todos recibían Vit D .• Los pacientes con Sevelamer presentaron episodios de
hipocalcemia.(24%).• El sevelamer es de alto costo, por lo que se plantea su utilización
en pacientes que presentan hipercalcemia o están tratados con VitD.
• Posiblemente la asociación de los dos captores pueda ser de beneficio.
• Es un estudio a corto plazo .
• El Bicarbonato <22mEq/L estuvo presente en el 80% de los pacientes con sevelamer. La acidosis en los pacientes con IRC es un factor de riesgo de osteitis fibrosa, aumenta el catabolismo proteico y es un factor de riesgo de mortalidad.
• No hay experiencia con la utilización de sevelamer en etapas de insuficiencia renal predialítica(3 y4),posiblemente la acidosis la limite
Calcimiméticos.• 1998 Brown y col descubren el receptor de Ca “RCa”
en la célula paratiroidea.• Los “Calcimiméticos” aumentan la sensibilidad al Ca
de los RCa, y disminuyen la secreción de PTH .• Estudios experimentales in vivo y en cultivo de cél
paratiroideas humanas muestran que los Calcimiméticos inhiben la proliferación e hiperplasia de las células paratiroideas.
• Mecanismo independiente de la [P] y vitD.• Año2002 :ensayos clínicos,alternativa terapéutica en
hiperparatiroidismo secundario de la IRC.
El Calcimimético AMG 073(Calcimet), disminuye los niveles de PTH en pacientes en hemodiálisis
con hiperparatiroidismo secundario
• 52 pacientes en HD son randomizados a placebo o Calcimet v/o a dosis crecientes.
• Valora la tolerancia , y el efecto inmediato a las primeras 24 horas despues de la dosis del Calcimet.
• Evalúa la respuesta al tratamiento hasta el octavo día.
Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000
d
Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000
Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000
El Calcimimético AMG 073 (Calcimat) como potencial tratamiento del hiperparatiroidismo en
insuficiencia renal crónica.( n=71)
AMG 073 Placebo
n=27 n=17• Sexo F 25% 51%• Raza N 75% 66%• Edad años 49,6 ± 8 47.9 ±14 • T.en HD meses71.3 ±54 71.1 ± 66• Vit D 61% 69% • PTHi (pg/ml) 626±53 583±72
Quarles L D,JASN 14:575-83,2003
Quarles L D,JASN 14:575-83,2003
Quarles L D,JASN 14:575-83,2003
Quarles L D,JASN 14:575-83,2003
Quarles L D,JASN 14:575-83,2003
Quarles L D,JASN 14:575-83,2003
Quarles L D,JASN 14:575-83,2003
Proporción de pacientes que tienen PTHi <=250pg/ml en cada estudio.(n=297)(4 estudios)
0
10
20
30
40
50
60
50mgUS 50mg A 100mg 180mg
placeboCinacalcet
%PTHi<=250
Drüeke T ,Abst M478 ,JASN 2004
P<0.05
P<0.02
Calcimiméticos.- Producen una disminución de la PTH,del Ca, P y el PXCa.
- La disminución del Ca y P es similar a la de una PTX, con una disminución de la reabsorción ósea, secundaria a la disminución de la PTH y disminución de salida de Ca y P del hueso.
- Los “RCa” pueden estar expresados en los osteoblastos,y podrían actuar a este nivel.
-Hay que valorar a largo plazo la repercusión sobre la histomorfometría ósea.
- No han sido valorados en etapas más tempranas de la IRC.
Efecto del Calcimimético o PTX sobre arterias
miocárdicas en ratas con nefrectomía subtotal
Pared/Luz Diám.Luz Esp.pared
• Control (4) 71± 9a57 ± 11 3.98 ± 0.3a
• SNX (7) 99± 14 58 ± 13 5.7 ± 0.6
• SNX + PTX(7) 74± 10b 59 ± 1.1 4.4 ± 0.5b
• SNX + Cal..(5) 66± 12a 61 ± 8.5 3.9 ± 0.3a
Ogata HJASN 14:959-67,2003
a p<0.001 comparado con SNXb P<0.01 comparado con SNX
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