Tratamientos psiquitricos biolgicosGeneralidades Ansiolticos y antidepresivos
Objetivos Comprender los factores generales implicados en el xito e incumplimiento teraputicos en psicofarmacologa Conocer los mecanismos de accin de benzodiacepinas y antidepresivos tricclicos e ISRS Conocer su toxicidad
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Ideas generales Factores en el xito Id en el incumplimiento Benzodiacepinas Antidepresivos ISRS, ISRN Tricclicos Otros
Ideas clave Indicaciones relativamente establecidas Tratamiento agudo y preventivo Respuesta variable entre individuos con un mismo diagnstico Respuesta retardada de antidepresivos y estabilizadores Efectos secundarios muy variables
Factores en el xito teraputico Indicacin correcta Buena relacin teraputica Minimizacin efectos secundarios Dosis adecuadas (niveles plasmticos) Tratamiento de patologas comrbidas (abuso de sustancias, depresin,..)
Factores que influyen en efectos secundarios Perfil del frmaco Edad Patologa somtica pre-existente Interacciones farmacolgicas Interaccin con sustancias Interaccin con alimentacin: IMAO, litio Factores individuales: estilo cognitivo, percepcin
Farmacogenmica Estudio de los polimorfismos en genes relevantes Para la respuesta (el, D2DR) o para el metabolismo (CYP450) Hoy, ms de seguridad (farmacocintica) CYP450 2D6
Factores que dificultan el cumplimiento Complejidad del rgimen Efectos secundarios iniciales Efectos beneficiosos tardos Falta de informacin (ej: riesgo de recada) Financieros
Factores psicopatolgicos que dificultan el cumplimiento Personalidad paranoide Id lmite psicopata Abuso de sustancias Psicosis Confusin Demencia CI bajo
Ansiolticos e hipnticos: Benzodiacepinas (BZD) Agonistas del receptor GABA A, unin al sitio para para BZD Ligando endgeno ? la entrada de cloro (hiperpolarizantes)
Farmacodinmica de las BZD de actividad en presencia de GABA - Tipos BZ1 y BZ2 de sitios GABA - BZ 1, ms afinidad por tirazolopiridacinas; - BZ 2, baja afinidad por TPZ - Con lata densidad en crtex (BZ 2 en hipocampo tambin)
Cl Cl Cl Cl Cl Cl
BZ1
BZ2
Farmacocintica de las BZD- Absorcin oral rpida - Inicio de accin segn liposolubilidad (ej alta el diacepam, baja en loracepam) - Duracin de accin: VM de frmaco y metabolitos (ej diacepam) - Metabolismo heptico: oxidacin (la mayora) o glucuronidacin - Cruzan la placenta y se excretan en leche
Efectos clnicos de las BZD Efectos (variables entre distintas BZD) Hipntico Ansioltico Anticonvulsivante Miorrelajante Tolerancia al efecto hipntico, no tanto al ansioltico
Loracepam: ansioltico e hipntico, potencia media, VM 6-20h Alprazolam: ansioltico potente, VM corta, Diacepam: ansioltco, hipntico, miorrelajante; anticonvulsivo en preparacin IV; VM larga; absorcin rpida Cloracepato: VM prolongada (metabolito); ansioltico; absorcin IM irregular Clonacepam: VM larga; anticomicial; absorcin rpida
Loracepam Alprazolam Diacepam clorace pato
clonacepam
ANS
++
+++
++
++
+
HIP
++
+
++
++
+
VM
6-20
4
>20
>24
>12
Otros Glucuroni -dacin
MioRelajante
Anti comicial
Indicaciones Trastornos de ansiedad Insomnio Deprivacin alcohlica Agitacin en mana o psicosis Convulsiones
Otras indicaciones Depresin Como ansioltico o hipnticos El alprazolam puede tener efecto AD Mana: clonacepam (ciclos rpidos, sobre todo) Agitacin en intoxicacin, EXCEPTO por ketamina y anfetaminas Algunos casos de acatisia
Efectos adversos Sedacin: trfico y cadas Ataxia en ancianos Depresin respiratoria (EPOC) Disfuncin sexual (libido, ereccin) Rara la desinhibicin conductual
Sndrome de deprivacin de BZ Ansiedad, irritabilidad Insomnio Temblor, dolor muscular Sudoracin Mareo
Deprivacin de BZ-2 Dificultad de concentracin Nausea Sndrome depresivo Despersonalizacin, desrealizacin Sensaciones anormales (olorosas, tactiles, visuales, propioceptivas)
Tratamiento de la abstinencia Informacin adecuada Descontinuacin progresiva Estrategias conductuales para manejo de insomnio o sntomas de ansiedad Tcnicas cognitivo-conductuales de cierta utilidad
Abuso de BZ En pacientes que las necesita, ms frecuente la infra que la supra dosificacin No suelen escalar las dosis Riesgo globalmente bajo En alcohlicos, en cambio, es alto
Interacciones Otros depresores del SNC: alcohol, opioides Inhibidores del CP450 3A4: fluvoxamina Rifampicina: aumenta metabolismo Cimetidina y disulfiram disminuyen el metabolismo
Dosis Alprazolam 0.5 c/6-8 h4-6 mg/d Diacepam 5-30 mg/d Loracepam 1- 15 mg/d Cloracepato 5-150 mg/d
Duracin del tratamiento variable, tendiendo a las 6 semanas en TAG y ms largo en pnico
Manejo de intoxicacin Sedacin, depresin respiratoria Considerar otros txicos concurrentes: alcohol, AD Flumazenil 0.2 mg IV en adm lenta (30 minutos) Puede repetirse (hasta 1- 3 mg) Si no responde a 3 mg, probable otra causa principal
Poblaciones especiales Retraso mental: riesgo de desinhibicin conductual Trastorno lmite: beneficios limitados Antisociales: riesgo de abuso Ancianos: sedacin y cadas Hepatopatas: evitar en lo posible, preferible loracepam
Triazolopiridacinas Zolpidem y zopiclona Agonistas BZ1 Sin accin relajante ni anticonvulsiva Hipnticos, sin rebote REM Casos de sndromes confusionales y reacciones disfricas Indicacin dudosa a largo plazo en insomnio
Buspirona Familia de azaspironas, sin relacin con BZ Mecanismo de accin desconocido, probable implicacin de sistemas 5HT, DA y NE Inicio de la accin retardado (2-3 semanas) Eficacia TAG> pnico, fobias o TOC Dosis 10-60 mg/d
ANTIDEPRESIVOS Generalidades - Familia de frmacos - Accin sobre la recaptacin o/y metabolismo de monoaminas - tiles en depresin y otras patologas - Gran eficacia - Efectos secundarios diferentes segn tipo de antidepresivo y dentro de las familias
Familias de antidepresivos ISRS: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina ISRN: venlafaxina IMAO: fenelcina, tranilcipromina Tricclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina, maprotilina Otros: mirtazapina Frmacos con accin AD: alprazolam, litio, anticonvulsivantes, levotiroxina
Acciones monoaminrgicas de los AD
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: ISRS Inhiben la recaptacin de 5HT Prolongan la actividad serotoninrgica sinptica Probables efectos en otros NT Escasa accin anticolinrgica Respuesta a unos en fallo a otros
Mecanismos de accin Bloqueo del transportador A partir de ah cambios en la sensibilidad del receptor presinptico - El autorreceptor (5HT1a) la liberacin de 5HT - Se desensibiliza, normalizando la liberacin - Mejora neta de la trasnsm 5HT
Inhibicin de la recaptacin
Fluoxetina Absorcin oral, no afectada por la comida Metabolismo heptico, la VM en hepatpatas Metabolito: norfluoxetina (15 d)
Efectos secundarios de fluoxetina Nauseas, vmito, dispepsia Insomnio, ansiedad, temblor Sexuales Rash: 4% No afecta respiracin, TA ni corazn Rara agregacin plaquetaria Sndrome serotoninrgico
Indicaciones de la fluoxetina (ISRS)Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar Trastorno obsesivo Trastorno por pnico Trastorno por ansiedad generalizada Bulimia nerviosa Dependencia de sustancias
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Dosis 20-80 mg/d Interacciones: IMAO Tricclicos BZD Relativamente segura con warfarina
Paroxetina Similar a fluoxetina, con ms efecto anticolinrgico Dosis 20-60 mg/d Vida media menos larga Indicaciones similares Interaccin significativa con warfarina, otras similares que fluoxetina
Otros ISRS Sertralina: - dosis 50-300 mg/d - Eficacia, efectos secundarios e indicaciones similares - Interaccin con hipoglucemientes Citalopram y escitalopram - dosis 20 (10)- 40 (20) mg/d - Perfil benigno de interacciones
Interacciones Co-prescripcin frecuente Inhibicin de enzimas del sistema CyP450: - 1A2 y 3A: fluvoxamina (BZD; AD; CBZ, estradiol, antipsicticos, warfarina) - 2C: fluoxetina y fluvoxamina (BZD, AD) - 2D6: fluoxetina y paroxetina (AD; antipsicticos, beta-antagonistas, opioides)
Fluox CBZ
FluvoxEstradiol
Parox
Sertrhipogluce miantes
Citalp
Warfarina +
Warfarina +
AD BZD AP AD BZD AP -antago
-antago AD AP
Inhibidores de recaptacin de 5HT y NA Venlafaxina, duloxetina, milnacipran Venlafaxina: Absocin oral met por CYP 2D6 y 3A/4, sin interacciones sobre esos citocromos (inh leve) Mbol por ketoconazol, fluoxetina y FVX Aumentado por CBZ Potencial de interacciones bajo Dosis 75-300
Efectos secundarios de ISRN venlafaxina Nausea, vmito, anorexia, seq boca Astenia, sudoracin HTA (relacionada con dosis, st en dosis 300); de TA significativo en 3% Duloxetina: insomnio, nauseas, cefalea, debilidad, sd gripal
Antidepresivos tricclicos Definicin por estructura, diferentes acciones Perfil anticolinrgico, excepto nortriptilina Eficacia a veces donde fallan otros Niveles plasmticos: ventana teraputica, dosis Antiarrtmicos: letalidad en sobredosis
QT > 450: posible contraindicacin
Tricclicos; efectos secundariosanticolinrgicos: sequedad de boca, estreimiento, taquicardia, sudoracin, mareo, hipotensin, confusin Posibilidad de hepatitis txica, normalmente leve No hay datos firmes de teratogenicidad
Aminas terciarias Clomipramina: - 150-300/d - Eficaz en TOC - Posibilidad de administracin IV Imipramina - 150- 300 mg/d Aminas secundarias - Nortriptilina 50-150 mg/d Tetracclicos - Maprotilina 100-225 mg/d
Nortriptilina Acta ms en la va NA Especial eficacia/indicacin en pacientes ancianos Posibilidad de determinar niveles, con una ventana teraputica Dosis algo inferiores a los dems TC
Otros AD: Mirtazapina Antagonista 2 presinptico central y de los 5HT2a Activa 5HT1a, aumentando la transmisin NA y 5HT Absorcin oral rpida, metabolismo heptico, VM 20-40 h
MTZP inhibe 5HT2a presinptico: liberacin 5HT
MTZP inhibe 2 presinptico
Mirtzapina Somnolencia y ganancia de peso Neutropenia posible Seguridad CV No inhibe CyP450 15-30 mg/d
Aumento de sueo profundo (ondas lentas) con MTZP
Otros AD: Bupropion Mecanismo de accin implicando DA y NA Trastornos depresivos y en TDAH Reacciones adversas tipo estimulante Interacciones de riesgo con IMAO y con agonistas DA, dudosas con litio Dosis habituales 100-300 mg/d
Inhibidores de la MAO MAO: degrada monoaminas Tipos A y B Reversibles o no Eficacia antidepresiva demostrada ms en cuadros atpicos? Trastorno obsesivo
IMAO: interacciones farmacolgicas Interacciones de riesgo ADTC ISRS Analgsicos mrficos anticatarrales
IMAOs: riesgo de crisis catecolaminrgicas
Restricciones dietticas Crisis agudas: cefalea, HTA, conciencia
tratamiento hospitalario urgente
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