María Eugenia GordilloMaría Eugenia Gordillo
Departamento Emergencias Hospital de Niños Departamento Emergencias Hospital de Niños
Santísima Trinidad. Córdoba-ArgentinaSantísima Trinidad. Córdoba-Argentina
Niño con Trauma de Cráneo en Sala EmergenciaNiño con Trauma de Cráneo en Sala Emergencia
Examen
Físico
Historia del trauma
Examen Neurológico
Exámenes Complementarios?Exámenes Complementarios?
Trauma Quirúrgico?Trauma Quirúrgico?
Hospitalización? Donde?Hospitalización? Donde?
LaboratorioLaboratorioImágenesImágenes
Historia del Trauma Historia del Trauma (Todo lo que se debe preguntar)(Todo lo que se debe preguntar)
● Intencional- AccidentalIntencional- Accidental
● LugarLugar
●Tiempo de ocurrido Tiempo de ocurrido
Accidentes BiciAccidentes Bici
AT: peatón, pasajero, conductorAT: peatón, pasajero, conductor
Objetos proyectados: piedras, cabezazos,patadaObjetos proyectados: piedras, cabezazos,patada
Animales: perro, caballosAnimales: perro, caballos
● Causa Causa Caída: altura?Caída: altura?
Aplastamiento: Peso?Aplastamiento: Peso?
Armas Fuego?Armas Fuego?
Objetos punzantes?Objetos punzantes?
maquinas industriales/agrícolasmaquinas industriales/agrícolas
● Edad-SexoEdad-Sexo
●Antecedentes personales: inmediatos y crónicos: diátesis hemorrágica, Antecedentes personales: inmediatos y crónicos: diátesis hemorrágica, convulsivo, diabetesconvulsivo, diabetes
● Quien/nes y como lo asisten en lugar del trauma y TrasladoQuien/nes y como lo asisten en lugar del trauma y Traslado
•Antecedentes de signos de alarma??????Antecedentes de signos de alarma??????
Historia del Trauma Historia del Trauma (Todo lo que se debe preguntar)(Todo lo que se debe preguntar)
Pérdida de conocimiento Vómitos Cefalea Alteraciones Habla Alteraciones visuales Amnesia
Signos de Alarma
TRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoTRAUMA DE CRANEO: Examen Físico
Alteración Signos VitalesAlteración Signos Vitales
Trauma abierto penetranteTrauma abierto penetrante
Signos de Alarma
TRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoTRAUMA DE CRANEO: Examen Físico● Observar y palpar cabezaObservar y palpar cabeza
Trauma Cerrado?
Hematoma?
Hundimiento?
Abierto?Abierto?
Cuerpo extraño?
Ubicación anatómica Ubicación anatómica impacto??impacto??
Penetrante?Penetrante?
[ Pérdida LCR por Nariz
[ Hematoma BipalpebralHematoma Bipalpebral (Signo Mapache)(Signo Mapache)
FBC anteriorFBC anteriorTRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoTRAUMA DE CRANEO: Examen FísicoBuscar signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)Buscar signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)
Signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)
● Pérdidas LCR o sangre por oído Pérdidas LCR o sangre por oído →→ SIGNO DEL “HALO” SIGNO DEL “HALO”
Equímosis Retroauricular Equímosis Retroauricular (Signo de Batle)(Signo de Batle)
FBC mediaFBC media
Signos de FRACTURA BASE CRÁNEO (FBC)
Parálisis pares craneales :
I: anosmia VI: diplopíaVII: parálisis facialVIII: nistagmus, tinitus, pérdida auditiva
FBCFBC↓↓
Comunicación Comunicación
Senos paranasales – MeninguesSenos paranasales – Meningues↓↓
Meningitis?? Meningitis??
¿Porque es importante sospechar ¿Porque es importante sospechar FBC en el examen físico inicial ?FBC en el examen físico inicial ?
¿Porque sospechar FBC en el ¿Porque sospechar FBC en el examen físico inicial ?examen físico inicial ?
¿Porque sospechar FBC en el ¿Porque sospechar FBC en el examen físico inicial ?examen físico inicial ?
Parálisis Facial
¿Porque sospechar FBC en el ¿Porque sospechar FBC en el examen físico inicial ?examen físico inicial ?
Pérdida auditiva
Pérdida olfato
Afectación pares craneales (23% niños FBC)
TRAUMA DE CRANEO: TRAUMA DE CRANEO: Examen NeurológicoExamen Neurológico
Nivel concienciaNivel conciencia • Respuesta verbalRespuesta verbal
• Respuesta MotoraRespuesta Motora
• Apertura ojosApertura ojos
Score Glasgow
Apertura de Ojos
Respuesta Respuesta
MotoraMotora
Respuesta Respuesta
VerbalVerbal
• Espontánea Espontánea 4 4
• A la voz A la voz 33• Al dolor Al dolor 22• Sin respuesta Sin respuesta 11• Normal Normal 55
• Inapropiada Inapropiada 44• Desorientada Desorientada 33• Incomprensible Incomprensible 22• Sin respuesta Sin respuesta 11
• Obedece órdenes Obedece órdenes 66• Localiza el dolor Localiza el dolor 55• Retira al dolor Retira al dolor 44• Flexión MS- Extensión MI Flexión MS- Extensión MI 33
• Extensión MS y MI Extensión MS y MI 22• Sin respuesta Sin respuesta 11
ESCALA DE GLASGOW (> 5 años)
Puntuación Total 3 - 15Puntuación Total 3 - 15
Niño < 5 añosNiño < 5 años
• Balbuceo-palabras y frasesBalbuceo-palabras y frases adecuadas-Sonríe-lloraadecuadas-Sonríe-llora• Irritable-palabras inadecuadasIrritable-palabras inadecuadas• Llanto y grito exageradoLlanto y grito exagerado• Gemido-Gruñido al dolorGemido-Gruñido al dolor• Sin respuestaSin respuesta
• Movimientos normales para la edadMovimientos normales para la edad• Retirada al tactoRetirada al tacto
SCORE DE GLASGOW: Valora severidad TCSCORE DE GLASGOW: Valora severidad TCPuntajes útiles en la Atención InicialPuntajes útiles en la Atención Inicial
15:15: Ojos abiertos - Habla y se mueve Ojos abiertos - Habla y se mueve normalnormal
4 - 8 : No abre ojos. 4 - 8 : No abre ojos. No logra articular No logra articular palabrapalabra (puede emitir gemidos o sonidos) (puede emitir gemidos o sonidos) Movimientos incoordinadosMovimientos incoordinados
9 - 13:9 - 13: Abre ojos al estímulo. Abre ojos al estímulo. HablaHabla (incoordinada y/o desorientada) (incoordinada y/o desorientada) Movimientos coordinados - Localiza Dolor. Movimientos coordinados - Localiza Dolor. No siempre obedece órdenesNo siempre obedece órdenes
3:3: Ante ningún estímulo:
No abre los ojosno emite sonido
no se mueve
Trauma leve: Glasgow 14-15Trauma leve: Glasgow 14-15
TC moderado: Glasgow 9-13
TC Grave: Glasgow < 9TC Grave: Glasgow < 9
PupilasPupilas
Movimientos oculares Movimientos oculares (espontáneos – Inducidos)(espontáneos – Inducidos)
Reflejos (Reflejos (Osteotendinosos- Superficiales - Tronco) Osteotendinosos- Superficiales - Tronco)
TRAUMA DE CRANEO: TRAUMA DE CRANEO: Examen NeurológicoExamen Neurológico
Nivel concienciaNivel conciencia
SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE ALARMA NEUROLÓGICOS EN EL TCNEUROLÓGICOS EN EL TC
• Glasgow < 12Glasgow < 12• Asimetría motoraAsimetría motora• ConvulsiónConvulsión• Pupilas: Pupilas: AsimétricasAsimétricas((diferencia diferencia > > 1 mm)1 mm)
Respuesta a la luzRespuesta a la luz negativanegativa
Niño con Trauma de Cráneo en Sala EmergenciaNiño con Trauma de Cráneo en Sala Emergencia
Examen
Físico
Historia del trauma
Examen Neurológico
Exámenes Complementarios?Exámenes Complementarios? LaboratorioLaboratorioImágenesImágenes
Diagnóstico por Imágenes en Trauma de Cráneo
¿Cuando ?
¿Cuando ?
● Para saber si existe una Para saber si existe una FracturaFractura
Hematoma Hematoma ExtraduralExtradural
Fracturas en Zonas de Mayor riesgo de Hemorragia Cerebral: Meníngea Media
→→ TACTACTC Leve:↑TC Leve:↑ 20% 20% posibilidad Hemorragia ICposibilidad Hemorragia IC
Fracturas en Zonas de Mayor riesgo de Hemorragia Cerebral: Seno longuitudinal
● Para saber si existe una Para saber si existe una Fractura Fractura : : →→ TACTAC
Hematoma Hematoma ExtraduralExtradural
● Para saber si existe una Para saber si existe una Fractura Fractura : : →→ TACTAC
Zonas de Mayor riesgo de Hemorragia Cerebral:
Seno Transverso
• Para diagnosticar F. HundimientoHundimiento → TAC
Hematoma Hematoma ExtraduralExtradural
● Para saber si un cuerpo extraño es IntracerebralIntracerebral o No
● Para saber si un cuerpo extraño es IntracerebralIntracerebral o No
● Para saber si un cuerpo extraño es IntracerebralIntracerebral o No
• Diagnosticar CE intracerebral
En un TC La Rx con Fractura sirve para :En un TC La Rx con Fractura sirve para :● Definir conductas Diagnósticas: TACDefinir conductas Diagnósticas: TAC
● Definir destino del paciente: HospitalizaciónDefinir destino del paciente: Hospitalización
● Sospechar MaltratoSospechar Maltrato
Niño con TC asintomático con Fractura y
menos de 24 hs evolución
TACHospitalización
La Rx sin Fractura: La Rx sin Fractura: No sirve para definir No sirve para definir • Severidad del TCSeveridad del TC• DestinoDestinodel pacientedel paciente
¿Cuando ?
Lesión en Calota craneana:
•Excoriación
• hematoma
•herida
•Hundimiento
• Lactantes < 1 año
Cuando No hay indicación Inicial de TACCuando No hay indicación Inicial de TAC
•Sospecha de Maltrato
Se sospecha o se quiere Descartar Fractura
Localización de Localización de cuerpos extraños cuerpos extraños
enclavados o enclavados o proyectiles (intra proyectiles (intra o extracraneal) o extracraneal)
•Circunstancias o enfermedades con mayor susceptibilidad a presentar Circunstancias o enfermedades con mayor susceptibilidad a presentar fracturas: craneotomía previa, Shunt de derivación ventricular previo, fracturas: craneotomía previa, Shunt de derivación ventricular previo, ontogénesis imperfectaontogénesis imperfecta
Solo en Solo en Trauma leveTrauma leve
¿Signos Clínicos de FBC?¿Signos Clínicos de FBC?
TACTAC
Pérdida conocimiento: pos intervalo lúcido o > 1m’ lactante yPérdida conocimiento: pos intervalo lúcido o > 1m’ lactante y
>10m´niño >>10m´niño >
Foco neurológico Foco neurológico
Convulsión pos traumaConvulsión pos trauma
Vómitos y/o cefaleaVómitos y/o cefalea persistente persistente
(> 6/H-> 6 hs. )(> 6/H-> 6 hs. ) Trauma abierto-Trauma abierto-
penetrante penetrante
Glasgow inicial = o < 9, o < 14 que no mejora en 1 h. Glasgow inicial = o < 9, o < 14 que no mejora en 1 h.
FracturasFracturas
Considerar TAC con:Considerar TAC con:MMecanismo de injuria crítico o ecanismo de injuria crítico o
significativosignificativo Otro trauma que requiere Otro trauma que requiere
cirugía urgentecirugía urgente
Paciente intoxicado (alcohol-Drogas) Paciente intoxicado (alcohol-Drogas) Barrera lingüísticaBarrera lingüística Retraso sicomotor Retraso sicomotor
Sospecha de MaltratoSospecha de Maltrato
•Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica
Glasgow 12, aplastamiento por pileta lavarGlasgow 12, aplastamiento por pileta lavar
Glasgow 15, caída de cucheta Glasgow 15, caída de cucheta
Glasgow 15, caída de patineta impacto frontalGlasgow 15, caída de patineta impacto frontal
Hematoma Hematoma ExtraduralExtradural
Glasgow 15, conductor de bici atropellada Glasgow 15, conductor de bici atropellada
9 m, Glasgow 15, caída de cama, sin signos de alarma
6 meses, caída de brazos con impacto frontal hace 6 hs vómitos desde el momento del trauma, Glasgow 15
12 años, Glasgow 15, bala con entrada en orbita sin salida, sin signos de alarma
Niño con Trauma de Cráneo en Sala EmergenciaNiño con Trauma de Cráneo en Sala Emergencia
Examen
Físico
Historia del trauma
Examen Neurológico
Exámenes ComplementariosExámenes Complementarios
Trauma Quirúrgico?Trauma Quirúrgico?
LaboratorioLaboratorioImágenesImágenes
De Urgencia y Absoluto:De Urgencia y Absoluto:
Signos TAC
Localización Hematoma ? Signos clínicos de Signos clínicos de ↑↑PIC de rápido PIC de rápido progresoprogreso
HundimientosHundimientosRelativo y/o Relativo y/o diferido:diferido: Otras hemorragiasOtras hemorragias
● Trauma expuesto o abiertoTrauma expuesto o abierto Hemorragia intracerebral con efecto de masa:Hemorragia intracerebral con efecto de masa:
Hematomas ExtraduralesHematomas Extradurales
Niño con Trauma de Cráneo en Sala EmergenciaNiño con Trauma de Cráneo en Sala Emergencia
Examen
Físico
Historia del trauma
Examen Neurológico
Exámenes Complementarios ?Exámenes Complementarios ?
Hospitalización? Donde?Hospitalización? Donde?
LaboratorioLaboratorioImágenesImágenes
¿Hospitalización
Del
Trauma Cráneo ?
Trauma leve: Trauma leve: Glasgow 14-15Glasgow 14-15
Trauma Moderado: Trauma Moderado: Glasgow 9-13Glasgow 9-13
Trauma Grave: Trauma Grave: Glasgow <9Glasgow <9
Trauma Leve
Trauma de gran impactoAntecedentes “Signos alarma”
Control en Sala Control en Sala Observación en el DE (6-8hs):Observación en el DE (6-8hs):
Hospitaliza:Hospitaliza: Fractura o TAC anormalFractura o TAC anormalContinua sintomático luego de observación DEContinua sintomático luego de observación DE Mecanismo entidad grave o desconocido (Maltrato?)Mecanismo entidad grave o desconocido (Maltrato?) Convulsión/Foco neurológicoConvulsión/Foco neurológicoPérdida conocimiento (> 1m’ lactante->10m´ niño >)Pérdida conocimiento (> 1m’ lactante->10m´ niño >)
Trauma moderado
Glasgow > 9 < 14Glasgow > 9 < 14
Examen físico completo Examen físico completo (Observación y palpación cabeza)(Observación y palpación cabeza)
A: Vía áerea permeableB: oxígeno 100% (Saturación >90%) Sonda gástrica
C: vía EV Sol. Salina(TA y volemia N) PreHospital?
D:neurológico: pupilas?
E: exposición (lesiones asociadas)
Evolución Evolución Glasgow ?Glasgow ?
QuirófanoQuirófano
Hallazgos ?Hallazgos ?
UTIUTI
UCIUCI
Sala GeneralSala General
TAC
Que hacemos SE ?Que hacemos SE ?Que Imágenes pedimos?Que Imágenes pedimos?HospitalizamosHospitalizamos
Glasgow < 9Glasgow < 9 A:A: Vía áerea permeableB:B: ventilación y oxigenación
adecuada (Saturación >92%) Intubación TraquealIntubación Traqueal- PreHospital??
Sonda gástrica
C:C: vía EV Sol. Salina(TA y volemia N
D:D:neurológico: pupilas?
Trauma graveTrauma grave
Que hacemos SE ?Que hacemos SE ?
E: exposición (lesiones asociadas)
Bradicardia/HipertensiónBradicardia/Hipertensión Postura en extensión o flacidezPostura en extensión o flacidez
Cambios pupilares: pupila asimétrica Cambios pupilares: pupila asimétrica dilatada, no reactiva o midriasis bilateraldilatada, no reactiva o midriasis bilateral
Descenso del glasgow agudoDescenso del glasgow agudo
Signos de herniación cerebral(enclavamiento) inminente?
Trauma graveTrauma graveQue Imágenes pedimos?Que Imágenes pedimos?
TAC
UTI
Quirófano
HospitalizamosHospitalizamos
“ “El trauma de Cráneo es un El trauma de Cráneo es un proceso evolutivo”proceso evolutivo”
Una TAC inicial normal no Una TAC inicial normal no
descarta complicaciones tardías descarta complicaciones tardías
Para valorar si la solicitud de Para valorar si la solicitud de una TAC fue correcta:una TAC fue correcta:
Hay que valorar si existió Hay que valorar si existió indicación válida para la mismaindicación válida para la misma
No si la TAC es Patológica o NoNo si la TAC es Patológica o No
Durante las primeras 72 hs. Durante las primeras 72 hs.
La asignación de un grado La asignación de un grado “ “Leve”Leve” o o
““Moderado”Moderado”
No es Nunca y de ningún No es Nunca y de ningún modo Definitivamodo Definitiva
En todo trauma de En todo trauma de cráneo hay que llamar cráneo hay que llamar al neurocirujanoal neurocirujano
Todo está bien, en la Rx de Todo está bien, en la Rx de cráneo no se observa cráneo no se observa fracturafractura
““Ya se le colocó un Decadrón”Ya se le colocó un Decadrón”
El niño no debe (ni puede) dormirse después El niño no debe (ni puede) dormirse después de un trauma de cráneode un trauma de cráneo
Glasgow 15, aplastamiento por TV
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