TRAUMA TORÁCICO Y CARDIACO
Dra. Yaribeth Jaén
Médica Interna – HST
Dra. Rose Mary Arosemena
Médica Externa - HST
INTRODUCCIÓN
Causa fundamental de muerte en un 25% de los traumas.
Contribuye a la mortalidad en otro 25 – 50%. Etiología fundamental: accidentes de
tránsito. La gran mayoría son Cerrados.
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.
TRAUMA DE TÓRAX
•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo
TRAUMA
TRAUMA DE TÓRAX
TRAUMA CERRADO (CONTUSO)
Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.
TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)
Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.
ABIERTO O PENETRANTE1) Son el resultado de heridas punzocortantes y por
arma de fuego2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se
manifiestan en minutos a horas 3) el Dx raramente es un problema
CERRADO O CONTUSO4) Las heridas no se evidencian fácilmente, y es
posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 h
5) El Dx a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS
Hipovolemia
Alteración V/Q
Mala ventilaciónDisminució
nconciencia
Hipoperfusion acumulo de acido
láctico elevación
CO2
MANEJO INICIAL
REVISION PRIMARIA: • A: Vía aérea con control de la columna
cervical.• B: Ventilación y oxigenación (breathing).• C: Tratamiento del shock y control de la
hemorragia.• D: Rápida valoración neurológica.• E: Exposición total del paciente con control
de la hipotermia.
TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax Inestable
Hemotorax masivo
Taponamiento Cardiaco
REVISION SECUNDARIA • Valoración completa del paciente mediante
Examen Físico completo, búsqueda de lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar:
1. Contusión Pulmonar2. Ruptura de Aorta y grandes vasos3. Ruptura Traqueobronquial4. Ruptura Esofágica5. Hernia Diafragmática6. Contusión Miocárdica7. Obstrucción de vía aérea baja
LESIONES DE PLEURA Y PULMONLAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES FISIOLOGICAS POR MEDIO DE 3 MECANISMOS
1) Problemas del espacio pleural que interfieren con la función pulmonar
2) Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón
3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de carbono
HEMOTORAX
La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente
traumatizado puede ser secundaria a:
Lesión parénquima pulmonar
Lesión vasos hilio pulmonar
Lesión cardiaca
Lesión grandes vasos
Vasos intercostales
Arteria torácica interna
HEMOTORAX MASIVO
Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos de la reja costal.
disnea
Inconsiente o agitado
taquicardiaMatidez a la percusion
Inestabilidad hemodinamica
Menos de 200 cc: No se visualizan
200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.
500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.
El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.
DIAGNOSTICO Al contrario de Neumotorax
donde la medida de su tamaño es subjetiva, el Hemotorax puede ser cuantificado con bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax
HEMOTÓRAX
TORACOTOMIA
Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg) Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh) Hemotórax creciente en RX Hipotensión persistente a pesar de tto.
adecuado, tras descartar otras fuentes Descompensación tras resucitación inicial sin
otra causa evidente
TX HEMOTORAX
M anejo C oservador
Grado 1
R x 6h rs.N o rm al= sa lida
S i nu evo d erram e o to racocentes is> 500cc T oracostom ía
Toracocentesis
Grado 2
Toracotom ía
Grado 3
Hem otórax
NEUMOTORAX
El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio
pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.
Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y ESPONTANEO
NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO
• Por maniobras diagnosticas o terapéuticas
• Catéter central
• Biopsia pleural
• Toracocentesis
• PAAF.
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
• Presencia o no de Herida penetrante.
• Cursa con hemorragias.
• Fx. Costal.
• Ruptura de tráquea o esófago.
• Herida en tórax abierta.
• Barotrauma
NEUMOTÓRAX ESPONTANEO
• Primario: Bulla enfisematosa subpleural.
• Secundario: asociado a patologías pulmonares
• (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)
NEUMOTORAX A TENSION
El Neumotorax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida.
Que da lugar a una acumulación de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presión positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmón.
TRATAMIENTO
DESCOMPRESION INMEDIATA TUBO DE TORAX
Aguja en 2 espacio
intercostal con línea medio clavicular
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión Torácica
NEUMOTORAX ABIERTO
Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.
Cuando hay herida de la
traquea
Herida del bronquio principal
Defecto grande en el
parenquima pulmonar
El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande.
TRATAMIENTO
Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor
posible, la administración cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la
ventilación.
Ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos.
TAPONAMIENTO CARDÍACO
Ocupación aguda de la cavidad
pericárdica, debida a trauma cardíaco
penetrante o cerrado.
El resultado inmediato es
hipotensión si el grado de compresión
cardíaca es significativa.
La pericardiocentesis con aguja puede ser como una maniobra
temporal para descomprimir
parcialmente la cavidad pericárdica.
El mejor abordaje terapéutico es la
cirugía definitiva, si se considera la
existencia de una herida cardíaca.
PATOFISIOLOGÌAACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO
COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA
DERECHA
DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO
DEL VOLUMEN SISTOLICO
DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA
DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO
GASTO CARDIACO
HIPOTENSION
ACIDOSIS METABOLICA
ISQUEMIA MIOCARDICA
HIPOTENSIÓNRUIDOS
CARDIACOS VELADOS
DISTENCIÓN DE LAS VENAS DEL
CUELLOTRIAD
A DE
BECK
TAPONAMIENTO CARDIACO
SOLO PRESENTE DE 10 -40 %
OTROS SIGNOS: • ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL
CUELLO• CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO• PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A
10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)
TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O VOLET
COSTALFractura de tres o mas arcos costales en mas de un punto, da como resultado que una parte de la pared torácica, generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incoordinado con el resto.
Accidente de tránsitoMortalidad de 6 – 50%Mortalidad asociada a la lesión toracopulmonar es menor.
• Dolor toracico (↑ respiración, tos y compresion directa)
• Respiracion entrecortada y superficial
• taquipnea, hipotension, cianosis, movimiento asincrónico de la pared durante la respiración.
TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O VOLET COSTALTRATAMIENTO:
Drenaje pleural en presencia de neumotórax, hemotórax.
Reposición de liquido (evitar sobrecarga)
Analgesia mediante bloqueo nervioso intercostal (metadona 4-6mg cada 6-8hs o fentanes 50mcg/hora en perfusión)
sonda nasotraqueal Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o
mayor 80mmHg (O2 suplementario)
Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica: Frecuencia respiratoria mayor de 30x PaO2 menor de 60mmHg con cualquier aporte de O2 PaCO2 mayor de 50mmHg Shock, lesión neurológica.
Indicaciones para la practica de una traqueostomia: Fractura grave maxilofacial Obstrucion de la via aerea superior que requiera unacceso mas distal a la
misma. Ventilacion mecanica de mas de tres semanas de duracion.
Indicaciones para la fijación quirúrgica del tórax inestable: Inestabilidad severa de una parte extensa del torax Necesidad quirurgica (lesion órganos intratoracicos) reparación simultanea Dolor severo (fracturas)
– Factores de peor pronostico
TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL
Tratamiento
COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAXINDICACIONES PARA
TORACOSTOMÍA:
1. Drenaje de Neumotórax Espontáneo Traumático IatrogénicoSecundario a entidades como:
Ruptura Esofágica Ruptura de caverna o neumatocele
2. Drenaje de hemotórax, hidrotórax, o quilotórax.
3. Drenaje de empiema pleural. 4. Drenaje postoperatorio de toracotomía.
TORACOSTOMIA
Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica.
Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.
Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.
TORACOSTOMIA
CUANDO SE RETIRA EL TUBO DE TORAX?
Cuando exista lo siguientes criterios nos ayudan a definir la conducta para retirarlo:Expansión pulmonar al momento de
auscultarOscila menos de 2 cm el tubo de tóraxRx de tórax= se ve buena expansión.
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES Y OTRAS
Problema para dx, sin la urgencia del grupo previo.
Es posible efectuar exámenes complementarios( placa de tórax pie, GSA, EKG)
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES Y OTRAS
Contusión pulmonar
Lesión de árbol traqueobronquial
Contusión miocárdica
Ruptura traumática de aorta
Hernia diafragmática
Ruptura esofágica
Fracturas costales, esternón y escápula.
1. CONTUSIÓN PULMONAR
Todo trauma torácico severo se asocia a esto.
Insuf. respiratoria puede estar enmascarada.
Pctes con hipoxia significativa intubados y ventilados en la 1ra hora.
Monitoreo: oxímetro de pulso, EKG, GSA, ventilación apropiada.
2. LESIÓN DE ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Lesión traqueal:1. Se debe a trauma penetrante o cerrado
2. Triada de fractura de laringe: ronquera, enfisema subcutáneo y crépitos.
LESIÓN DE ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Lesión bronquial1. Rara, pero potencialmente fatal. 2. Lesión ocurre a 2-3 cm de la carina. 3. Hemoptisis, enfisema subcutáneo y
neumotórax a tensión con desviación de mediastino
Dx Broncoscopia. Intervención quirúrgica inmediata.
3. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA
Resulta de trauma torácico cerrado.
Malestar atribuido a contusión de pared
torácica o fracturas del esternón y/o costillas.
Dx: inspección.
Clínicamente: hipotensión, anormalidad en la
conducción y motilidad del miocardio.
Potencialmente mortales.
CONTUSIÓN MIOCÁRDICA.
Hay cambios anormales en el EKG1. Contracciones ventriculares prematuras2. Taquicardia sinusal inexplicable3. Fibrilación auricular4. Bloqueo de rama derecha 5. Alteración del segmento ST
Riesgo de sufrir arritmias súbitas en las primeras 24 horas.
4. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Causa más común de muerte súbita
90% mueren en la escena, y el otro 10% que
llega al cuarto de urgencias y se realiza el
diagnóstico fallecen.
Ocurre mayormente en la unión con la arteria
subclavia izquierda en la inserción del
ligamento arteriosum
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Síntomas y signos no específicos. Historia de desaceleración rápida, hallazgos
radiológicos + arteriografía diagnóstico.
Signos radiológicos:1. Ensanchamiento del mediastino2. Obliteración del botón aórtico3. Desviación de la tráquea a la derecha4. Depresión del bronquio principal izquierdo 5. Hemotórax izquierdo6. Fractura de 1ra o 2da costilla u omóplato.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
Otros métodos diagnósticos:1. Angiografía elección.2. Eco cardiograma puede ser útil3. Tomografía helicoidal de tórax.
Tratamiento: reparar aorta o resecar área traumatizada y colocar injerto.
5. HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Ocurre mayormente del lado izquierdo
Trauma cerrado produce herniación de
intestino, estómago, colon, bazo.
Trauma penetrante produce pequeñas
perforaciones que pueden tardar años en
aparecer.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Laceración izquierdo: colocar tubo nasogástrico y ver Rx.
Si el dx no es claro, estudio contrastado esofagogastroduodenal.
Laceración derecha: diafragma elevado en placa tórax.
Tratamiento: reparación.
6. RUPTURA ESOFÁGICA
Usualmente producida por trauma penetrante. Son raras.
Sospechar: Neumotórax o hemotórax izquierdo sin fracturas costales, historia de trauma severo esternal o epigastrio, tubo torácico aparece contenido intestinal.
Tratamiento: drenaje pleural y mediastino + toracotomía.
7. FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN Y ESCÁPULA
Costillas 1-3: fractura de estas costillas y
esternón sugieren lesión de gran magnitud.
Mortalidad 35%. Quirúrgico obligatorio.
Esternón y escápula: trauma directo.
Considerar lesiones cardiacas.
Costillas 4-9: más frecuentes. Fracturas
costales en jóvenes sugieren mayor
transferencia de fuerza que los de mayor
edad.
FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN Y ESCÁPULA
Sospechar: dolor localizado, a la palpación, crepitación o deformidades visibles.
Tratamiento: 1. Analgesia 2. Soporte ventilatorio de ser necesario. 3. Contraindicado: mallas adhesivas,
cinturones costales o fijaciones externas.
RESUMEN
El trauma torácico esta presente en un gran número de traumatizados
Conlleva una morbilidad importante. Medidas simples como colocar un tubo de tórax,
pueden salvar vidas. La valoración sistémica del traumatizado es la
base de su adecuado manejo.
BIBLIOGRAFÍA
Cortes F, Buitrago F. Trauma de torax. Rev Fac.Med 2001; 48:35-44.
APARICIO RODRÍGUEZ, Rodrigo./ Trauma torácico./ Universidad Católica de Chile./ Programa de Medicina de Urgencias./ 2002.
Capítulo 4 Trauma Torácico. En ATLS. En línea: revisado 11/1/2011. Disponible en: http//:www.atls.org
¡GRACIAS!
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