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Traumatismo Grave de Traumatismo Grave de CuelloCuello
GandiniGandini Luciano J.Luciano J.TSEMTSEM--Docente Docente
FundaciFundacióón IDEMn IDEMRosario, ArgentinaRosario, Argentina
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TRAUMATISMO DE CUELLOTRAUMATISMO DE CUELLO
PocasPocas emergenciasemergencias presentanpresentan el el desafiodesafio queque presentanpresentan los los traumatismostraumatismos de de cuellocuello
VVííaa AAéérearea
LesionesLesiones GrandesGrandes VasosVasos
LesiLesióónn espinalespinal
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LESIONES GRANDES VASOSLESIONES GRANDES VASOS
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LESIONES ESPINALESLESIONES ESPINALES
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““CARGAR Y LLEVARCARGAR Y LLEVAR””
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““ EMPAQUETAREMPAQUETAR””
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INMOVILIZACIINMOVILIZACIÓÓN N ESPINALESPINAL
SELECTIVASELECTIVA
¿¿ El El FuturoFuturo……??
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¿Por que inmovilizamos?Por que inmovilizamos?
Para brindarle al paciente un cuidado efectivoPara brindarle al paciente un cuidado efectivoReduce el riego de lesiones futurasReduce el riego de lesiones futuras““ esa es la forma en que siempre se ha estado esa es la forma en que siempre se ha estado haciendohaciendo””No renegar con litigiosNo renegar con litigios
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La inmovilización espinal esta basada
muchas veces solo en elmecanismo de lesión
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La inmovilización puede causarle uninnecesario disconfort al paciente
Pressure sores related toimmobilisation. The elderlypatient shown here diedprincipally because of theconsequences of his deepand extensive pressure ulcer. He had no spinal injury. Theapplication of a spinal boardand prolonged supinepositioning were importantrisk factors
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10 complicaciones de la inmovilización espinal
Clinical reviewSpinal immobilisation for unconscious patients withmultiple injuriesC G Morris, E P McCoy, G G Lavery
BMJ VOLUME 329 11 SEPTEMBER 2004 bmj.com
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NNational ational EEmergency mergency XX--radiography radiography UUtilization tilization SStudy ( 1998) tudy ( 1998) EstudioEstudio multicentricomulticentrico con con 34,069 34,069 pacientespacientesSe Se evaluoevaluo la la posibilidadposibilidad de de identificaridentificar pacientespacientescon lesion cervical con lesion cervical queque no no necesitabannecesitabanradiografiasradiografias, , mediantemediante un un examenexamen clinicoclinico
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NEXUSNEXUS
Criterios ClCriterios Clíínicos:nicos:
Mecanismo de lesiMecanismo de lesióón significativo o desconocidon significativo o desconocidoNivel de conciencia alterado ( GSC menor 15)Nivel de conciencia alterado ( GSC menor 15)Presencia de una lesiPresencia de una lesióón mayorn mayorDolor cervicalDolor cervicalSensibilidad en la lSensibilidad en la líínea media columna cervicalnea media columna cervicalDDééficit neurolficit neurolóógicogicoDolor al movimiento del cuelloDolor al movimiento del cuello
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Mecanismo de lesiMecanismo de lesióón significativo o n significativo o desconocidodesconocido
Impacto violento a la cabeza, cuello, torso o Impacto violento a la cabeza, cuello, torso o pelvis.pelvis.AceleraciAceleracióón o desaceleracin o desaceleracióón repentina del n repentina del cuello.cuello.CaCaíídas mayores a 3 das mayores a 3 mtsmts. ( pacientes mayores 65 . ( pacientes mayores 65 aañños caos caíídos de la cama o de su propia altura)dos de la cama o de su propia altura)EyecciEyeccióónnAccidentes buceosAccidentes buceosPerdida de la conciencia de causa desconocidaPerdida de la conciencia de causa desconocida
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La presencia de un mecanismo de La presencia de un mecanismo de lesilesióón significativo no demanda una n significativo no demanda una
inmovilizaciinmovilizacióón cervical completa, n cervical completa, pero debe alertar al parampero debe alertar al paraméédico que dico que evaluevaluéé cuidadosamente al paciente cuidadosamente al paciente
en busca de una posible lesien busca de una posible lesióón n cervicalcervical
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Nivel de conciencia alterado:Nivel de conciencia alterado:
El paciente debe estar calmo, cooperativo, El paciente debe estar calmo, cooperativo, sobrio y alerta.sobrio y alerta.Condiciones medicas pueden alterar el estado Condiciones medicas pueden alterar el estado de conciencia.de conciencia.IntoxicaciIntoxicacióón:n:
Alcohol, drogas, medicamentos.Alcohol, drogas, medicamentos.
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Presencia de una lesiPresencia de una lesióón mayor n mayor asociada asociada
Distracting InjuryDistracting Injury : : Cualquier lesiCualquier lesióón que produce un n que produce un dolor tal que hace que el paciente pueda apreciar otras dolor tal que hace que el paciente pueda apreciar otras lesioneslesiones
T.E.CT.E.CFractura de huesos largosFractura de huesos largosGrandes laceracionesGrandes laceracionesDolor abdominal o pDolor abdominal o péélvico.lvico.Quemaduras.Quemaduras.Problemas mProblemas méédicos:dicos:
Dolor precordialDolor precordialDificultad respiratoriaDificultad respiratoria
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Dolor en la columnaDolor en la columna
El El paciente refierepaciente refiere dolor en la columna a nivel dolor en la columna a nivel dorsal y cervical.dorsal y cervical.
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Sensibilidad en la columnaSensibilidad en la columna
El paciente El paciente tienetiene sensibilidad o dolor a la sensibilidad o dolor a la palpacipalpacióón de la columna cervical o dorsaln de la columna cervical o dorsalSi al examen fSi al examen fíísico revela:sico revela:
HematomasHematomasEquimosis, edemasEquimosis, edemasAbrasionesAbrasionesDeformidadDeformidad
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DDééficit neurolficit neurolóógico subjetivogico subjetivo
El El paciente refiere:paciente refiere:
HormigueosHormigueos
PinchazosPinchazos
Perdida de fuerza o habilidad en alguno de sus Perdida de fuerza o habilidad en alguno de sus miembrosmiembros
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DDééficit Neurolficit Neurolóógico Objetivogico Objetivo
ImposibilidadImposibilidad de mover algde mover algúún miembron miembroFlacidezFlacidezReflejos nerviosos anormalesReflejos nerviosos anormales
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Dolor al movimiento del cuelloDolor al movimiento del cuello
Si todas los hallazgos previos fueron negativosSi todas los hallazgos previos fueron negativos, , el paso final es indicar al paciente que mueva el el paso final es indicar al paciente que mueva el cuello, sin asistencia externa.cuello, sin asistencia externa.Si el paciente tiene algSi el paciente tiene algúún n dolor o molestiadolor o molestia al al realizarlo, se debe inmovilizar completamente al realizarlo, se debe inmovilizar completamente al mismo.mismo.
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NEXUSNEXUS
De De 34.06934.069 pacientes, por medio de este examen, pacientes, por medio de este examen, se identificaron a se identificaron a 810810 de de 818818 que tenia lesique tenia lesióón n espinal comprobable por radiografespinal comprobable por radiografííaa
El El 99,8%99,8% de los pacientes con leside los pacientes con lesióón cervical n cervical fueron identificadosfueron identificados
Hoffman, J.R., Wolfson, A.B., Todd, K., Mower, W.R., “Selective cervical spine radiography in blunt trauma: Methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS),” Annals of Emergency Medicine . 32(4):461-9, 1998.
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¿¿ Se podrSe podríía usar este a usar este examen en el examen en el
prehospitalario?prehospitalario?
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Alteración estado mental
Evidencia de intoxicación
Lesión mayor asociada dolorosa
Déficit neurológico
Dolor o sensibilidad en la columna
INDICATIONS FOR PREHOSPITAL SPINAL IMMOBILIZATIONRobert M. Domeier, MD, for the
Standards and Clinical Practice CommitteeNational Association of EMS Physicians
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Prehospital clinical findings associated with spinal injury.Someier RM, Evans RW, Swor RA, Rivera-Rivera EJ, Frederiksen SM.
St. Joseph Mercy Hospital, Ann Arbor, MI, USA. [email protected] Emerg Care. 1997 Jan-Mar;1(1):11-5.
“ Prehospital documentation of altered mental status, neurologic deficit, evidence of intoxication, spinal pain, or suspected extremity fracture was found for every patient with a cervical injury,”
Los pacientes con lesión cervical, presentaban:
Alteración del estado de concienciaDéficit neurológicoIntoxicaciónDolor columnaFractura extremidad
1992 a 1993fueron evaluadosse analizaron346 pacientes
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The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury. Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Hancock JB, Fales W, Krohmer J, Frederiksen SM, Shork MA University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital Emergency Medicine Residency, Ann Arbor, USA. [email protected]
Prehosp Emerg Care 1999 Oct-Dec;3(4):332-7
Sobre 6.500 pacientes hubo solo 209 (3.2%)de lesiones espinales.
Total de 209 (3.2%) de lesiones espinalesidentificadas.
El examen clinico identifico al 97 of 100 (97%) lesiones en el grupo de alto riesgo y 102 de 109 (94%) el el grupo de bajo riesgo.
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8,975 pacientes fueron incluidos
295 tuvieron una lesión espinal(3.3%)
Se realizo inmovilización espinal a 280 (94,9%)
Multicenter Prospective Validation of Prehospital Clinical SpinalClearance CriteriaRobert M. Domeier, MD, Robert A. Swor, DOUniversity of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical CareOctober 2002
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EstudioEstudio sobresobre un total de un total de 10.92410.924 pacientespacientes352 352 pacientespacientes tuvierontuvieron unauna lesion lesion espinalespinal(3,2%).(3,2%).326326 pacientes fueron inmovilizados en el pacientes fueron inmovilizados en el prehospitalario.prehospitalario.Efectividad del Efectividad del 92,6 %92,6 %
Academic Emergency Medicine Volume 9, Number 5 424-425, © 2002 Society for Academic Emergency Medicine
Prospective Performance Assessment of an OutProspective Performance Assessment of an Out--ofof--hospital Protocol for Selective Spine Immobilization hospital Protocol for Selective Spine Immobilization Using Clinical Spinal Clearance CriteriaUsing Clinical Spinal Clearance Criteria
Robert M Robert M DomeierDomeier and Shirley M and Shirley M FrederiksenFrederiksenSaint Joseph Mercy Hospital: Ann Arbor, MISaint Joseph Mercy Hospital: Ann Arbor, MI
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Puede ser identificado un grupo de pacientes con bajo riesgo de tener lesiones espinales por medio de el interrogatorio
Estos pacientes no necesitan inmovilización espinal.
Risk assessment for spinal injury after traumaJim Wardrope, G Ravichandran and Tom Lockerdoi:10.1136/bmj.328.7442.7212004;328;721-723 BMJ
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June 2001 • Volume 37 • Number 6
Can an out-of-hospital cervical spine clearance protocol identify all patients with injuries? An argument for selective immobilizationGeoffrey Stroh, MDDarren Braude, MD, EMT-P
1990-1996504 pacientes llegaron al hospital495 fueron inmovilizados en el prehospitalario usando la
criteriaEl protocolo de inmovilizacion selectiva de
Fresno/Kings/Madera EMS es un es sensible en un 99% (95% CI, 97.7% to 99.7%) identificando a pacientes que deben recibirinmovilizacion espinal
Los pacientes que no fueron identificados se ubicaban en los extremos de las edades
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1. Dolor o sensibilidad en la columna ( se incluyen todos los dolores del cuello con antecedentes de trauma)
2. Trauma multiorgánico significativo3. Significativo trauma en cara o cabeza4. Parálisis o debilidad en alguna extremidad,
luego de un trauma.5. Perdida de la conciencia causada por trauma
Alteración estado mental ( drogas, alcohol)
FRESNO COUNTY EMS POLICY #530 *XII. SPINAL IMMOBILIZATION
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¿¿Que pasa con los pacientes Que pasa con los pacientes inconscientes?inconscientes?
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Medline 1960-2004,Embase, PubMed, and the CochraneLibrary.
BMJ. Búsqueda
Bibliográfica
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Objetivos: Cuantificar el efecto de diferentes métodos de inmovilización espinal
Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care SteeringCommittee. Inmovilización espinal para los pacientes traumatizados (Revisión Cochrane traducida). En: La Cochrane Library plus en español, número 3, 2004. Oxford, Update Software Ltd.
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No encontramos ningún ensayo con asignación al azar controlado que cumpliera los criterios de inclusión.
Se necesitan estudios prospectivos grandespara convalidar los criterios de decisión para la inmovilización espinal en pacientes traumatizados con riesgo alto de lesión espinal.
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© 2001 The Section on Disorders of the Spine andPeripheral Nerves of the American Association ofNeurological Surgeonsand the Congress of Neurological Surgeons.September 20, 2001
PRE-HOSPITAL CERVICAL SPINAL IMMOBILIZATION FOLLOWING TRAUMA
Revisar el uso y la efectividad de la inmovilización espinal en el ámbito
prehospitalario
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Se realizó una búsqueda electrónica de literatura en la Biblioteca Nacional de Medicina de 1966 al 2001
Sobre un total de 100 artículos
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“ El movimeinto patologico de la columna cervical lesionada puede crear o exacerbar una lesion en la medula espinal o en los nervios ”
(36,37,38,65,70,91)
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“ Esto justifico el uso de la inmovilización espinal para pacientes traumatizados que tiene una lesión cervical considerable o que tuvieron un mecanismo de lesión que puede ser indicio de lesión en la columna cervical ”
(2,25,33,31,38,65,70,71,73,95,101)
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“… no hay evidencia medica clase I o II que valide la inmovilizacion espinal en todos los pacientes que sufren un trauma. ”
(2,25,30,38,40,46,48,65,66,70,92)
“…miles de pacientes traumatizados son tratados con inmovilizacion espinal cada año, pero pocos de ellos tendran lesiones o inestabilidad en la columna.”
(37,71,79)
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“…la inmovilización espinal ha sido instituida en el manejo prehospitalario sin soporte de evidencia científica de rigurosos ensayos clínicos Por razones practicas y éticas, es imposible obtener informacion en en estudios en la actualidad.”
“Muchos SEM emplean protocolos clinicos para ayudar a saber a que pacientes deben ser inmovilizados luego del.(4,41)”
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“Domeier en un estudio prospectivo multicentrico sobre 6.500 pacientes traumatizados encontro que la aplicación de los criterios clinicos eran predictivos en la mayoria de los pacientes que tenian una lesion espinal que requeria inmovilizacion.(30,31,33) “
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Mientras se esperan futuros ensayos, la estudios clase III disponibles avalan el uso de la inmovilización espinal para todos los pacientes traumatizados, con una potencial lesión espinal
“ Un protocolo de confianza para el campo
prehospitalario, para ser aplicados con los pacientes con lesiones espinales potenciales debe ser desarrollado.”
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Controversies in Shock and Trauma Controversies in Shock and Trauma ManagementManagement
Will ChapleauWill Chapleau EMTEMT--P, RN, TNSP, RN, TNSChiefChief
Chicago Heights Fire Chicago Heights Fire DepartmentDepartment
Chicago Heights, IllinoisChicago Heights, [email protected]@aol.com
EMS EXPO 2001May 31 - June 2, 2001
New Orleans, Louisiana, USA
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Does it help?Does it help?
Does it harm?Does it harm?
Can we be more discriminate without Can we be more discriminate without missing patients?missing patients?
Studies have had some mixed Studies have had some mixed resultsresults
Spinal ImmobilizationSpinal Immobilization
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PHTLS calls for PHTLS calls for ““Indications for Spinal Indications for Spinal ImmobilizationImmobilization””More scientific informationMore scientific information
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