TRAUMATISMOS
PÉLVICOS
enfoque en Urgencias
Caso clínico
1. Varón de 30 años que sufre
caída con aplastamiento de la
región pélvica
2. A su llegada consciente y
orientado, hemodinámicamente
estable. Refiere dolor en región
pélvica izquierda
Evolución clínica
1. Se realiza interconsulta a Traumatología y Urología
2. Presenta imposibilidad para la micción espontánea realizándose punción suprapúbica para la evacuación
3. 5 horas después de su llegada presenta hipotensión y datos de hipoperfusión, en hemograma se aprecia descenso del hematocrito
4. Se diagnostica shock hipovolémico precisando reposición de volumen con sangre , cristaloides y aminas hasta su estabilización
Introducción
1. La mayoría son por accidentes de tráfico, atropellos , caídas de altura y
aplastamientos
2. Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad de 10-20%.
En traumatismos abiertos excede del 50%
3. Las causa de muerte son: shock hipovolémico, fallo multiorgánico y
sepsis.
Clasificación
1. Marvin Tile. Toronto. 1987
- Considera el mecanismo productor así como la dirección de la energía
cinética que provocó el traumatismo.
- Se dividen en estables e inestables
2. Tile A :
Estables. Generalmente no requieren tratamiento
1. Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de la espina o la tuberosidad isquiática
2. Tile A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento
3. Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano
Tile B: Inestabilidad rotacional
Estabilidad vertical
1- Tile B1: Libro abierto, rotación externa
2- Tile B2: Compresión lateral, rotación interna
B2.1: Ipsilateral
B2.2: Contralateral (asa de balde)
3- Tile B3 : Bilateral
Tile C: Inestabilidad rotacional y
vertical
1- Tile C1: Unilateral-C1.1: Fractura del ileon-C1.2 : Disyunción sacroilíaca-C1.3: Fractura del sacro
2- Tile C2: Bilateral
3- Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo
Diagnóstico
Antecedentes:
1. Mecanismo de lesión, localización del dolor.
2. Sospecharlo en pacientes inconscientes que han sufrido traumatismos
de alta energía
Inspección:
1. Buscar edema perineal y pélvico, equimosis, laceraciones y
deformidades.
2. Hematomas por encima del ligamento inguinal o sobre el escroto.
3. Examinar las zonas sacrococcigeas
Palpación:
1. Buscar irregularidades óseas
2. Examinar la integridad del anillo pélvico
Tacto rectal:
1. Palpación de una prominencia ósea o un hematoma
2. Presencia de sangre en el meato uretral indica lesión urológica
3. Exploración neurológica periférica
4. Valoración de pulsos periféricos
5. En mujeres el tacto vaginal para valorar posibles fracturas abiertas
Diagnóstico radiológico
Rx pelvis AP: Se debe realizar en todo paciente con un traumatismo de
alta energía
SIGNOS RADIOLÓGICOS DE INESTABILIDAD
1. Desplazamiento mayor de 0,5 cm. de la articulación sacroilíaca posterior
2. Fractura por avulsión de las apófisis transversas de L5 o de la
tuberosidad isquiática
3. Disyunción de la sínfisis del pubis superior a 2,5 cm.
4. Incongruencia de la línea foraminal del sacro
Proyección caudal (inlet)
Ayuda a determinar los desplazamientos
de las articulaciones sacroilíacas, así
como del cuerpo y alas del sacro
Proyección Cefálica (outlet)
Ayuda a determinarlos desplazamientos
verticales, la discrepancia de los miembros
inferiores y las fracturas del arco anterior
y foraminales del sacro
TAC : Permite mejor definición de la lesión
Complicaciones
de las fracturas de pelvis
1. Hemorragia retroperitoneal
2. Rotura vesical
3. Lesiones de uretra
4. Fracturas abiertas
5. Lesiones nerviosas
6. Lesiones rectales y perineales
Hemorragia
retroperitoneal
1. Es la complicación más frecuente
y la principal causa de muerte en
estos pacientes
2. Debemos sospechar la existencia
de hematoma retroperitoneal en
todo paciente politraumatizado
con fractura de pelvis
Hemorragia retroperitoneal (II)1. No se ha encontrado correlación entre el tipo de fractura y el daño
vascular, si bien son las fracturas inestables con desplazamiento superior a 0,5 cm. las que asocian más severas hemorragias
2. Necesitan estrecho control de su situación hemodinámica
3. No deben ser manejados mediante cirugía, ya que la apertura del retroperitoneo aumenta la hemorragia, con pocas posibilidades de conseguir hemostasia
Rotura vesical
Signos clínicos de sospecha:
1. Hematuria
2. Masa suprapúbica
3. Dificultad o imposibilidad para la micción
4. Datos de irritación peritoneal
El diagnóstico es por cistografía
Rotura de uretra
SIGNOS
DE SOSPECHA
1. Sangre en el meato uretral
2. Orina hematúrica
3. Dificultad o imposibilidad para la
micción
4. Distensión vesical
5. Dificultad para el sondaje uretral
6. Elevación de la próstata en el tacto
rectal (La rotura produce un
hematoma que desplaza la próstata
palpándose una masa de consistencia
blanda)
Rotura de uretra (II)
1. Ante la sospecha de lesión uretral se realizará una uretrografía y
cistografía retrógrada
2. No sondar al paciente, ya que podemos convertir una rotura parcial en
completa
3. Si fuese necesario el drenaje vesical se recurrirá al drenaje
suprapúbico
Fracturas abiertas
1. Comunicación directa entre el lugar de la fractura y una herida de la piel, el recto o la vagina
2. Para su diagnóstico es necesario tacto rectal y vaginal cuidadoso , para no producir yatogenia con las espícula óseas
3. Elevada mortalidad por el riesgo de infección
4. Las heridas perineales requieren un agresivo desbridamiento y en las heridas de recto hay que hacer una colostomía de descarga
Lesiones nerviosas
1. Se puede afectar a cualquier nervio del plexo femoral y lumbosacro. Se afectan con más frecuencia las raíces L5-S1
2. En todos los pacientes explorar los nervios ciáticos, femoral y obturador
3. La lesión más frecuente es la neuroapraxia por contusión o elongación neural
Tratamiento
Objetivos en Urgencias
1. Reconocer al paciente en shock hemorrágico e iniciar precozmente
la resucitación
2. Tener en cuenta que la lesión del arco posterior puede producir un
hematoma retroperitoneal
3. Identificar al paciente que tenga un sangrado intraabdominal y
pueda necesitar una laparotomía
4. Estabilización de la fractura
5. Angiografía ¿cuándo?
Pantalón neumático antishock
1. En los pacientes con shock hipovolémico debido a hematoma
retroperitoneal es útil para control del sangrado mientras se realiza
traslado a un centro hospitalario
2. Contraindicado en focos hemorrágicos por encima del diafragma
3. La retirada debe ser gradual
Estabilización de las fracturas
Fijación Externa
1. Fácil y rápida instalación
2. Disminuye el sangrado
3. Alivia el dolor
4. Facilita la movilización del paciente
Estabilización de las fracturas (II)
Indicaciones osteosíntesis
1. Asociación a fracturas de cotilo
2. Disyunción pubiana
3. Gran desplazamiento
4. Exposición posterior
Arteriografía - Embolización selectiva
del vaso sangrante
1. Método más eficaz para el control de la hemorragia retroperitoneal
2. INDICACIONES:
-Necesidad de transfundir más de 4 concentrados de hematíes en las
primeras 24 h
- Más de 6 en 48 horas
- Aparición de gran hematoma pélvico en TAC
-Inestabilidad hemodinámica y lavado peritoneal negativo
-Hallazgo en laparotomía de un hematoma retroperitoneal grande y
progresivo
Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica
Tratamiento
FracturaEco portátil
Lavado peritonealFijación externa
Negativa
Arteriografía
Embolización
Líquido
libre
Laparotomía
Hematoma
retroperitoneal
Tto lesiones
abdominales